买了随申办的沪惠保之后医保停交了，会被退保吗？值得投保吗？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2022-06-06 10:09 标签： 新农合算不算医保

4月27日“沪惠保”上线后，受到市民群众热烈欢迎和各方积极评价，其背后是多部门加强数据共享、同向发力，实现数据赋能的有益探索和生动实践。

近年来，社会各界十分关注商业健康险的促进发展，人大代表等就推动完善多层次医疗保障体系等方面积极献言献策。今年市人代会期间，15名市人大代表联名提出《关于制定医保专属商业健康保险业务新政前开展调研的议案》，建议在2017年医保个人账户结余资金自愿购买商业医疗保险产品政策基础上，完善相关政策，包括将直系亲属纳入政策范围，提高参保人的健康保障额度，丰富优化专属产品，鼓励开发团体健康险种等。市医保局根据市人大社会委等的指导，对照议案的相关建议，以参保人实际需求为导向，进一步解放思想、开拓创新，在本市原有个人账户购买商业保险政策框架下，会同上海银保监局等部门积极研究，进一步指导商保公司推出了上海城市定制型商业医疗补充保险“沪惠保”。市医保局、上海银保监局、市大数据中心等部门根据市委、市政府《关于全面推进上海城市数字化转型的意见》，坚持人本导向、应用牵引，推动生活数字化转型，指导商保公司合理定价，对投保、理赔、服务等全过程实现数据赋能。

在产品设计上，为惠及到广大市民，特别是收入不高、健康情况较差、年龄较大的人群，市医保局指导商保公司采用基本医保的逻辑，基于历年医疗费用数据，以大数法则平衡必然发生的赔付风险，帮助老人、带病体等最需要的人群得到保障，规避“逆向选择”。在保障范围上，针对既有商保产品缺陷，在精算的基础上将保障内容聚焦于自费医疗费用，在现有基本医保之外，为参保人罹患重病大病再增加一份大额自费医疗费用的商业补充保障，增强家庭抵御高额医疗费用支出风险能力，相对补齐多层次保障体系的短板。

在“沪惠保”定价上，医保部门利用长期积累的相对全量的医疗费用数据优势，在保证数据安全的基础下，帮助商保公司反复修正测算模型，多轮精算，在全体免核保、聚焦高额自费医疗费用的设计理念上，确定首年保费115元，实现较低保费、较高保障，达到价格与可持续的平衡。

在投保阶段，由市大数据中心等部门支持，通过数据交互最大程度地构建出便捷投保的应用场景。“沪惠保”采用在线投保，通过随申办、支付宝、微保、微信公众号和线下等渠道，方便可及。其中既往症的标签，通过投保时授权查询医保大病标记直接获得，以数据调用的形式，解决了人工填报和人工审核的偏差，提高投保体验度，增加准确性。

在后续的理赔和服务中，将通过数据赋能实现共保和统一，推进便捷理赔和服务优化。共保体搭建统一平台，实现投保入口统一、服务统一、咨询投诉窗口统一、理赔管理统一，通过数据交换和共享，既凝聚太保牵头的9家商保公司之力，又实现风险共担，让项目更有持续性。其中，理赔给付一直是投保人关注重点，“沪惠保”按照“最小可用”原则，通过理赔时授权查询医疗费用数据，以数据信息在线验证推进线上快速理赔，总体提升给付体验度。

“沪惠保”推出后得到了议案牵头人、九三学社上海市委常委、金山区委主委张娣芳代表的评价，“这必将推动保险转型，理顺医疗机构与商业保险的关系，促进保障体系更加完善！引导市民理性就医，缓解医疗焦虑，优化营商环境，提升城市吸引力”。人大代表的肯定和赞扬是医保部门继续推动完善工作的动力源泉。下一步，市医保局将会同上海银保监局等部门，继续发挥商保公司的市场主体作用，规范销售，加强理赔监管，指导共保体做好服务，全程跟踪评估，确保“沪惠保”产品的可持续性;也将进一步从参保人的需求出发，持续推动医保数字化转型，让人民群众拥有更多获得感、幸福感。

（作者系市人大代表，上海市医疗保障局局长）

4月27日，让全城翘首期盼的“沪惠保”终于来咯~

说到“沪惠保”，绝对是在上海看病的福音！

作为医保外的有力补充，贴心的“沪惠保”是在市民享受上海医保保障的基础上再进行赔付!

究其火爆的原因在于“沪惠保”具有门槛低、覆盖广、保障全面、支付便捷等几大特点，它与上海市医保现状、医疗水平以及市民保障需求紧密结合，能够惠及上海1900万基本医保参保人。

只要115元/年，就能重点报销各项医疗重大支出分项最高赔付比例达70%。累计报销额度高达230万，补齐医保短板！几乎0门槛就能参保，老少同价且不限病种普惠保障！

“沪惠保”具体有哪些亮点?你符合投保标准吗？TA到底值不值得买？

1.“沪惠保”有什么来头？

4月27日，“沪惠保”官方发布会在中国金融信息中心顺利结束！

点击下载→随申办市民云APP，可用医保卡余额为父母、子女、另一半买“沪惠保”

“沪惠保”是根据上海医疗和生活水平，专为上海定制、紧密衔接社会医疗保险一款商业医疗保险产品，以普惠价格为本市基本医疗保险参保人员提供百万级保险保障和便民化健康服务，提升上海市民的健康保障水平。

“沪惠保”惠及全上海社保居民！

只要你是参加上海市基本医疗保险的在保人员，没有年龄、健康状况、职业等其他条件限制。

2.“沪惠保”和上海基本医保有啥区别？

“沪惠保”仅仅是一款商业医疗保险产品，是对政府举办的基本医疗保险发挥补充保障作用，为本市参保人员大病重病时提供一份额外保障。

3.2021年度沪惠保的销售期和保障期？

2021年7月1日前可申请撤保，7月1日保单生效后不可退保

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4.需要用哪些证件投保“沪惠保”？

全体参加上海市基本医疗保险的在保人员，均可参加该项目均可参加该项目，不限证件类型。

2021年4月27日，专属上海人的“惠民保”——“沪惠保”，已在官方投保渠道之一的“随申办市民云”APP正式上线。通过“随申办市民云”APP参与“沪惠保”投保，为用户保障个人信息安全的同时，亦支持用户实时查询自己的医保金缴纳情况、消费情况。

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1、实名登录“随申办市民云”APP，点击首页的“沪惠保”图标、或点击腰部“沪惠保”图片、或搜索关键字“沪惠保”，点击进入服务页面投保；

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2、人脸验证后，进入参保页面。可查看产品详情、理赔案例及常见问题等信息；

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3、填写投保信息：点击“添加一个被保人”，可同时为家人投保；

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4、确认信息：确认信息并选择支付方式；

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5、支付确认：医保个人账户扣款确认；

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6、支付成功：完成支付后，会显示“支付成功”页面，并同步收到支付成功的短信通知！

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5.如何查询历年医保账户资金？

用“随申办市民云”APP就可查询了。

实名注册并登录“随申办市民云”APP，搜索关键字“医保金”，点击“医保金”进入服务页面，即可查看账号状态、就医记录册、参保办法等医保金基本信息。

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点击“医保金”页面下方的“医保金月度对账单”，可查询每月医保金的缴纳情况和金额。点击“医保就医明细费用”，可查看就医付费信息。

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6.“沪惠保”保障的具体范围有哪些？

生病住院占了医疗花费的大头！而“沪惠保”专门针对重点保障大病住院自费医疗，是基本医疗保险的有效补充。主要涵盖三大保障：特定住院自费医疗费用保险金、特定高额药品费用保险金、质子重离子医疗保险金。

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总累计保障额度高达230万元。其中，100万的特定住院自费医疗，覆盖住院期间各项医保范围外需要自费的检查费、材料费等支出；100万的特定高额药品费，覆盖17个病种21种制定特药费；30万的质子重离子医疗，覆盖因患有恶性肿瘤，质子重离子治疗的医疗费用。

特别是质子重离子医疗项目，价格贵并且不在医保范围内，这也是其他大多数城市惠民保险所没有的亮点之一。

7.既往症人群有哪些？

既往症人群指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，范围如下：

（1）重症尿毒症透析（血透、腹透）；

（2）肾移植术后抗排异；

（3）恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）;

（4）部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）

（5）上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

（1）特定重大疾病：包括肺癌、头颈癌、胃癌、黑色素瘤、食管癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、鼻咽癌、脑瘤、白血病

（2）罕见病：包括法布雷病、黏多糖贮积症（II 型、IVA 型）、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）

9.指定专科医生是什么？

指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

10.第一年理赔了，第二年还能续保吗？

第二年需重新投保，具体政策待官方公布

11.如果保单年度中，医保不缴纳了，之后发生的费用不能医保结算了，就不能进行理赔了吗？

仅住院自费医疗费用不能理赔，该责任必须经上海基本医保结算并扣除 2 万元年度免赔额后的特定住院自费医疗费用进行理赔，特定高额药品费用保险金/质子、重离子医疗保险金两项责任不受影响。

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