保险法司法解释 二 第十条 哪些属于 禁止性规定

关于免责条款的明确说明义务具体规范见最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条 保险合同订立时，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。

自2009年10月1日起施行） 第一章 总 则 第一条 〔立法宗旨〕为了规范保险活动，第一条 为了规范保险活动，保护保险活动当事人的合法权益，加强对保险业的监督管理，【简评】立法宗旨中增加了“第二条 〔保险概念〕本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第三条 〔空间效力〕在中华人民共和国境内从事保险活动，第四条 〔合法原则〕从事保险活动必须遵守法律、行政法规，【对照】第四条 从事保险活动必须遵守法律、行政法规，【简评】本条增加了保险活动必须“原则的规定。为了更完整的表述保险合同订立遵循自愿原则，第五条 〔诚实信用原则〕保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第六条 〔保险业务主体〕保险业务由依照本法设立的保险公司以及法律、行政法规规定的其他保险组织经营，其他单位和个人不得经营保险业务。【对照】第六条 经营商业保险业务，必须是依照本法设立的保险公司。其他单位和个人不得经营商业保险业务。【简评】本条放宽了从事保险业务的经营主体，还包括法律、行政法规规定其他保险经营组织。第七条 〔强制境内保险〕在中华人民共和国境内的法人和其他组织需要办理境内保险的，应当向中华人民共和国境内的保险公司投保。第八条 〔分业经营〕保险业和银行业、证券业、信托业实行分业经营、分业管理，保险公司与银行、证券、信托业务机构分别设立。强调了保险业应当与其他金融业分业经营。第九条 〔监督管理机构〕国务院保险监督管理机构依法对保险业实施监督管理。派出机构按照国务院保险监督管理机构的授权履行监督管理职责。【对照】第九条 国务院保险监督管理机构依照本法负责对保险业实施监督管理。规定国务院保险监督管理机构可以根据履行职责的需要设立派出机构。第二章 保险合同[*2]第一节 一般规定 第十条 〔保险合同、投保人和保险人概念〕保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十一条 〔自愿订立保险合同原则〕订立保险合同，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。【对照】第十一条 投保人和保险人订立保险合同，应当遵循公平互利、协商一致、自愿订立的原则。第十二条 投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。保险标的是指作为保险对象的财产及其有关利益或者人的寿命和身体。第五十二条 人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。本节中的人身保险合同，第三十三条 财产保险合同是以财产及其有关利益为保险标的的保险合同。本节中的财产保险合同，（1）条文内容上将旧法第52条、第33条中关于人身保险合同、财产保险合同的概念纳入进来；（2）对被保险人的概念作出解释；（3）明确了人身保险合同和财产保险合同对保险利益界定的时间标准，人身保险合同强调在“投保人订立保险合同时”对被保险人应当具有保险利益，财产保险合同强调在“保险事故发生时”对保险标的有保险利益。第十三条 〔保险合同的成立、生效〕投保人提出保险要求，保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。经投保人和保险人协商同意，也可以采取前款规定以外的其他书面协议形式订立保险合同。（1）保险合同成立条件比原规定要简单、宽松，只要投保人提出保险要求，保险人愿意承保，保险合同就成立。删除了原保险合同成立需要当事人就保险条款达成协议的要求；（2）增加了保险合同当事人可以协议对合同效力附条件或附期限的规定。第十四条 〔保险合同成立后双方义务〕保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十五条 〔投保人的法定合同解除权〕除本法另有规定或者保险合同另有约定外，投保人可以解除合同，【对照】第十五条 除本法另有规定或者保险合同另有约定外，投保人可以解除保险合同。第十六条 除本法另有规定或者保险合同另有约定外，保险合同成立后，保险人不得解除保险合同。第十六条 〔投保人的如实告知义务及对保险人救济的限制〕订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人因重大过失未履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。保险人对解除合同前发生的保险事故，仍应当退还保险费，（3）增加了保险人在订立保险时，就已经知道投保人未如实履行告知义务，而保险人仍然愿意承保的，保险人不享有法定合同解除权，并且对发生的保险事故需要承担保险责任；（4）对保险人合同解除权的行使作了时间限制。该条的立法精神是加强了对投保人、被保险人利益的保护，限制了保险人的法定解除权，从而整体使保险合同双方当事人利益更趋于平衡。第十七条 〔格式条款、免责条款的说明义务〕订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；【对照】第十八条 保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，【简评】本条增加对保险人提供的格式条款的说明义务。进一步完善了对保险人免责条款的提示和明确说明义务。第十八条 〔保险合同内容〕保险合同应当包括下列事项：（二）投保人、被保险人的姓名或者名称、住所，投保人和保险人可以约定与保险有关的其他事项。受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。(二)投保人、被保险人名称和住所，以及人身保险的受益人的名称和住所；(四)保险责任和责任免除；(九)保险金赔偿或者给付办法；【简评】本条对保险合同内容规定无大的变化，增加了受益人、保险金额的概念。第十九条 〔无效的格式条款〕采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。【简评】明确了保险人提供的无效格式条款情形，第二十条 〔保险合同的变更〕投保人和保险人可以协商变更合同内容。【对照】第二十条 投保人和保险人在前条规定的保险合同事项外，可以就与保险有关的其他事项作出约定。变更保险合同的，应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。投保人和保险人经协商同意，可以变更保险合同的有关内容。第二十一条 〔保险事故发生后的及时通知义务〕投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。【对照】第二十二条 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，投保人可以为被保险人。应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。明确了保险人要求投保人、被保险人或者受益人补充有关的证明和资料必须一次性通知，防止保险人借故推延承担保险责任。第二十三条 〔保险人理赔的程序和时限〕保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。明确了保险人在收到赔偿或者给付保险金请求后的核定时间，首先依据保险合同确定；在保险合同没有约定的情况下，第二十四条 〔拒绝理赔通知、说明义务〕保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，【对照】第二十五条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，对不属于保险责任的，应当向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书。明确了保险人拒绝理赔通知的发出时间，防止保险人拖延，耽搁被保险人、受益人寻求权利救济。第二十五条 〔保险人的先行赔付义务〕保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；【对照】第二十六条 保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。在保险人先予赔付数额上用语有变化，可以确定的数额”可以确定的最低数额“第二十六条 〔请求理赔时效〕人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人”向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年。出赔偿或者给付保险金请求的，并不退还保险费。投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任；不退还保险费。保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人、被保险人或者受益人有前三款规定行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。第二十八条 〔再保险业务〕保险人将其承担的保险业务。

关于《中华人民共和国保险法》23条和25条解释的问题，不懂的别乱说。

没冲突，因为23和25压根就规定的不是一个程序。立法目的--解决索赔难！针对保险公司赔偿请求后长时间拖延，不予理睬的问题。那你就30日内作出核定（注意25条是确定），该不该赔钱。认为应当赔钱的话，如果合同很清楚或者和投保人说好了，可是核定还可能有一个结果！就是保险公司认为不应该赔钱！3天内发拒赔通知，立法目的--解决理赔难（先予赔付条款）。核定确属保险责任：但是保险公司理赔也要有过程啊！保险事故是很复杂的，比如事故认定书、病历，伤残等级、损失鉴定.....这需要投保人提供的，如果60天内没办法确定数额，那就不能找理由在拖延人家了，先把能确定的给了，23条和25条没冲突。23规定的是赔不赔：25规定的是怎么赔（之一），OK让我们举个理解用小例子，张三投个意外伤害险（假设全赔）。张三打电话报险，保险公司派员到医院查病历。30内核定属于保险事故，保险公司说好。

最高法保险法司法解释全文怎么规定免责必须详细说明的

关于免责条款的明确说明义务具体规范见最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条 保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。第十二条 通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。第十三条 保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。

保险法司法解释二第十条中禁止性规定怎样理解

第十条 保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，1、根据保险法17条规定，保险人的说明义务分为一般说明义务与明确说明义务。一般说明义务的对象为格式条款，明确说明义务对象是格式条款中的免责条款，义务内容是提示及明确说明。2、 禁止性规定是命令当事人不得为一定行为的法律规定，属于禁止当事人采用特定模式的强行性规范。行为人违反法律规定，应根据该规定的立法目的收到相应的行政或者刑事处罚，如保险人并未将禁止性规定情形作为免责事由，则禁止性规定的违反不会直接导致免除保险责任的法律后果。禁止性规定是法律的强制性规定，故投保人有主动知道该禁止性规定的义务。

我国保险法规定,哪种情况下保险人享有法定解释权?

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，并不退还保险费。投保人、被保险人故意制造保险事故的，不承担赔偿或者给付保险金的责任；不退还保险费。投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值。保险人行使合同解除权，第三十六条合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过三十日未支付当期保险费，或者超过约定的期限六十日未支付当期保险费的，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。被保险人在前款规定期限内发生保险事故的，保险人应当按照合同约定给付保险金，但可以扣减欠交的保险费。第三十七条合同效力依照本法第三十六条规定中止的。

最高人民法院在适用保险法的过程中，对于具体应用法律问题所作的解释属于什么解释？

属于司法解释。司法解释就是依法有权做出的具有普遍司法效力的解释。都要对法律做出理解，然后才能够具体适用。必须对法律做出解释，由最高法院对具体适用法律的问题，作出的解释就是司法解释。中国的司法解释有时特指由最高人民法院和最高人民检察院根据法律赋予的职权，对审判和检察工作中具体应用法律所作的具有普遍司法效力的解释。司法解释只能由有权机关做出。司法解释，具有普遍的司法效力，有关司法机关在办案中应当遵照执行。没有法律具体明确规定的，也要严格依照法律的精神和法律的原则作出解释，供审判工作中具体适用。这就是我们对司法解释的一般理解。司法解释的分类：1、全国人民代表大会常务委员会对法律中需要进一步具体明确的问题所做的叫做立法解释。2、最高人民法院、最高人民检察院司法解释。3、国务院及主管部门所做的叫做行政解释。立法解释、司法解释、行政解释。司法解释在司法工作中“具体应用法律”1、对法律规定不够具体明确而使理解和执行有困难的问题进行解释。

最近轻微君手上正在协助理赔，跟进处理一起户外活动险的大额理赔案子，9元保费将要报销理赔5万多，治疗出院后资料都收集齐全并已提交核赔，正在走理赔流程，其中有一个重要环节：理赔调查，包括面谈伤者、走访单位等等环节。

对于99%的保险从业者及消费者而言，理赔调查都是一个谜！

但大家肯定都听说过一句话：只要保险公司想查，没什么是查不出来的。

听起来好厉害的样子！一种现代FBI的既视感！

理赔调查目的是什么？什么样的案件容易被调查？到底查什么？为了避免被查出问题，应该注意什么........

今天分享一位有着10年保险理赔调查经验的理赔专家老师，为我们深度揭秘理赔中最神秘的环节：理赔调查。

哪些理赔案件容易被调查？

在保险公司每年高达上万件的理赔案件中，绝大多数都不会被调查，因为理赔调查需要付出时间、金钱成本，对于一般保险事故简单、理赔金额较小的案件，只要满足理赔条件，都能顺利获赔。

理赔调查主要是为了排除带病投保、故意制造保险事故、编造虚假的事故原因等情况。一般情况下，以下5种理赔案件容易被调查：

投保刚过等待期就因疾病发生的医疗及重疾理赔，保险公司为排除带病投保可能，一定会对案件进行调查。

这种情况常见于津贴型医疗险。被保险人一般会在多家保险公司投保津贴险，通过一年内较为频繁的意外受伤住院，以此获取大量的津贴赔偿。

主要常见于投保两年内的高额重疾险，以及高额且事故蹊跷的意外险，骗保可能性较高。保险公司肯定会持谨慎态度进行调查，还会从财务负债情况去核查客户的投保动机。

4病历上有明显未告知既往病史

如果病历上出现没有如实告知的既往病史，如7年前有过肾病、头晕2年、5年前做过XX手术、几年前体检有过什么异常等，会对既往病史进行核查。

客户如存在骗保或带病投保意图，可能会在不同家保险公司进行投保，在发生理赔事故时，存有多家保险公司同时出险的情况。对于这种案件，理赔调查员会在平台上查询相关信息，深度开展调查工作。

在理赔审核过程中存在疑点的案件，保险公司对金额大小、调查成本等进行评估后启动调查程序。调查的方向主要是两点：

一，投保时是否如实告知：主要针对职业、健康状况、家庭财务等进行核实；

二，本次出险是否符合理赔条件：既往未告知疾病与本次疾病有无关联性？本次保险事故的发生是否合情合理？是否存在条款免责，比如自杀、自残、无有效两证、酒驾毒驾等情况。

专业的理赔调查人员，都有非常丰富的反保险欺诈理论和实践经验，并且有强大的人脉关系网络，那句“想查都能查到”并不是空穴来风，常见的理赔调查方式有7种：

调查人员与被保险人、投保人及案件相关人员进行面对面交流，了解投保、案件全过程以及各种细节方面；

走访被保人的生活环境，包括小区、单位、药房等，向被保人的亲友、同事、邻居了解情况。

不止是本次出险的就诊医院，保险公司还会对出险人的工作地、居住地可能就诊的医院进行排查；

根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十九条的规定，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

在这里大家可以看出，保险公司如需调查被保险人在医院的就诊记录，是可以查询很长的时间，这里提醒，投保时千万要如实告知，不要存侥幸心理！

调阅既往医保卡使用情况，包括药店购药记录、医院就诊记录等；

包括医院和专业体检机构的报告，尤其重视单位每年的例行体检；

包括公安局、村卫生站、疾控中心、计生委、普查记录等；

同业保险公司理赔咨询、委托第三方调查机构核实情况。

李某在短时间内为自己连续投保多份重疾险，保额合计50万元。刚过合同约定的等待期，李某就因诊断出慢性肾脏病5期向保险公司申请理赔。

连续投保，且刚过等待期就出险，带病投保可能性高，属于保险理赔调查范围。

为核实客户既往身体情况，BIN老师制定的调查计划为：

（1）面访客户，核实其就诊情况、索要首次就诊病例、单位体检记录等；

（2）核查本次住院病史，了解整个发病过程；

（3）排除可能就诊医院，核查其可能就诊记录；

（4）走访单位的领导及同事，核实其既往考勤情况、身体健康情况及既往体检情况；

（5）核查可能就诊的体检单位。

通过走访发现，李某在老家及工作地有两套身份证，即为“双重身份”，投保前，李某使用老家身份证已经在当地医院进行肾脏透析治疗。

因该案证据确凿，李某投保产品时未履行如实告知义务，严重影响了保险公司的承保决定，故根据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，本次做拒付解约不退费处理。

总结起来，主要3点注意事项，给大家提个醒！

一定要如实告知！即便保险公司的理赔尺度会随着公司经营等情况动态进行变化，有时理赔比较宽松，然而一经调查出投保人涉及故意未如实告知的情况，保险公司不但不予理赔，而且还不会退还保费。

一定注意，就医时明确告知医生，自己有商业保险，让医生书写病历时一定要用词严谨。比如在2月份过年的时候，客户描述病情为反复眩晕3月余，因涉及跨年，医生可能会描述成1年前，该情况极易触发未如实告知，切记须引起医生重视。

不要存任何侥幸心理，被保人的医保卡外借给家人开药很常见，比如代开治疗冠心病、糖尿病、高血压等药物。然而保险公司通常就会默认是被保险人得病了，一旦被理赔调查发现投保前的开药记录，在后期理赔过程中容易出现无法正常理赔的情况，可能会产生一系列纠纷。

作为保险公司理赔处理的一环，保险调查具有强大的震慑功能，对内通过调查能减少与制止公司可能出现的“错赔”、“滥赔”和“惜赔”现象，对外可以对居心不良、动机不纯的人产生威慑作用。

毕竟恶意骗保、带病投保多了，将增加保险公司的理赔成本，长此以往，将会助长保费整体上涨，损害大多数善良保险消费者的利益。

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