2021年7月1日，上海沪惠保保障正式生效，大家最关心的问题当属怎么理赔？去哪理赔？今天就和大家聊一聊理赔那些事儿。（在“保气杨小七”公众号后台回复【沪惠保】即可获取参保入口。）

客户可通过以下3种方式申请理赔：

1、客户通过移动端在“沪惠保”公众号和“随申办”自助理赔入口拍照上传各类单证（含亲属带办提交申请功能)进行理赔申请，

2、客户在产品说明书所附特约药房内，可通过店员协助被保险人（含老年人)通过移动端在“沪惠保”公众号和“随申办”自助理赔入口申请理赔并上传各类单证；

3、可通9家商业保险公司服务网点柜面，请求协助理赔申请。

1、特定住院自费医疗费用保险金理赔材料：

（1）医保实时结算的，提供医院出具的医疗费用收费票据；

（2）未实时医保结算的，提供医保结算单原件和医疗费用收费票据复印件；

（3）出院记录或出院小结、费用明细清单；

（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料；

（5）被保险人身份证（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）；

（6）受益人身份证、银行卡复印件。

2、特定高额药品费用保险金理赔材料：

（1）被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

（2）住院病历/出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

（5）免疫组化/基因检测报告

（6）受益人身份证、银行卡复印件

3、质子和重离子医疗保险金理赔材料：

（1）在产品说明书规定的医院就医后，由该医院出具的医疗费用收费票据；

（2）出院记录或出院小结、费用明细清单；

（3）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料；

（4）被保险人身份证（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

（5）受益人身份证、银行卡复印件。

*其他具体理赔材料详见在线理赔的《理赔须知》

1、特定住院自费医疗费用赔付金额=（住院期间发生的经基本医保结算的发票中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料和检查费（不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用）—2万元免赔额）x70%，既往症人群报销比例为50%。年度限额100万，其中单品药品费年度限额30万，单次住院手术材料费年度限额20万元，PET-CT每年仅限一次。

2、特定高额药品费用赔付金额=（21种高额特药费用（上海市公立二级及以上医院门诊部或指定药店购买且符合赔付条件）—0元免赔额）x70%，既往症人群报销比例为30%；年度限额为100万。

3、质子重离子医疗费用赔付金额=（合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及质子重离子放射治疗费用（因为恶性肿瘤在上海市具备质子重离子治疗资质的医疗机构内接受质子重离子治疗的，不包括床位费、化疗费等其他费用）—0元免赔额）x70%，既往症人群报销比例为30%；年度限额为30万。

四、外地/异地就诊的费用是否能够申请理赔？

参保人员在外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若用上海医保卡实时结算的可以理赔；若未用上海医保卡实时结算时，需经过上海基本医保结算后方可申请理赔。特定高额药品费用保险金、质子重离子医疗保险金两项责任不接受外地/异地费用的理赔申请。

五、参加“沪惠保”后，是不是只要生病都可报销？

保单承保生效期是2021年7月1日，保障期限是2021年7月1日-2022年6月30日，符合“沪惠保”保障责任范围内的医疗费用均可报销，2021年7月15日开始接受理赔申请。

六、2万免赔额是发票金额？还是2万自费？

2万元免赔额是指被保险人一年保险期间内自行承担的本合同不予赔付的部分，即被保险人住院期间发生的经基本医保结算的发票中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料和检查费的2万元，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。

七、既往症是什么，如何确定？

既往症人群指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，范围如下：

（1）重症尿毒症透析（血透、腹透）；

（2）肾移植术后抗排异；

（3）恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）;

（4）部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；

（5）上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

投保时确认既往症人群和非既往症人群，按不同比例进行理赔

八、住院最大天数是否有要求？

保险期间内不做限制，被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院，保险公司对其保险期间届满后30日内所发生的住院自费医疗费用，仍按本合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金。次年继续投保本保险的，不受30日限制。

九、当地二级及以上医保定点医院普通住院部是否包含公立和私立？普通住院部是否包含特需病房、ICU？

包括公立，不包括私立；不包括特需，但包括ICU。

十、计算公式有点看不懂，小编可以举个例子吗？

市民张女士以非既往症人群的身份投保“沪惠保”，在保单生效日后，确诊癌症并入院进行治疗，产生费用如下:

首次住院医疗费用为28万，其中医保范围内16.2万。

医保目录外自费(含自费药品、自费检查费、自费手术材料费）共11.8万。

另外，医生建议张女士出院后使用特药进行治疗，费用约30万/年。

张女士通过手机提交“沪惠保”理赔申请，

经保险公司审核后符合理赔规定，按合同约定获得相应赔偿金:

“沪惠保”是在政府的指导下，有上海市医疗保障局会同相关部门与承办公司共同商定的专属上海市的商业补充医疗保险方案，主打惠民、好用、易用！小编真心建议这样的产品人手一份，投它、投它、投它!!!

本文由沪惠保投保答疑小助手（ran688ran）编辑！

时间： 15:53:36 作者：招商信诺 浏览次数：

摘要：沪惠保作为一款高性价比、补充医保的保险，对年龄、职业、户籍、健康状况都没有要求，它门槛低，保障高，但是必须要有上海基本医疗保险才可以购买。那么，它和医保有什么区别呢？一起来了解看看。

“沪惠保”将关闭投保和退保功能

还未投保的市民们，抓紧这最后的时间！

“沪惠保”保障正式生效！

在进入保障期后，对于大家关心的问题：

请看来自沪惠保官方的解答

今年“沪惠保”保障概要

对于理赔事宜，还不清楚的你往下看 ↓

Q1、参加“沪惠保”后，是不是只要生病都可报销？已经患病的，参保后相关治疗费用可以报吗？

沪惠保保单承保生效期是2021年7月1日，保障期限是2021年7月1日-2022年6月30日，符合“沪惠保”保障责任范围内的医疗费用均可报销。已经患病的相关治疗费用可以报销，按投保时约定的人群按比例赔付。

Q2、外地/异地就诊的费用是否能申请理赔？

参保人员在外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若用上海医保结算的可理赔；若未用上海医保结算的，需经上海基本医保结算后方可申请理赔。

① 特定住院自费医疗费用赔付金额=（住院期间发生的经基本医保结算的发票中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料和检查费－2万元免赔额）×70%，既往症人群报销比例为50%。年度限额100万，其中单品药品费年度限额30万，单次住院手术材料费年度限额20万元，PET-CT每年仅限一次。

② 特定高额药品费用赔付金额=（21种高额特药费用－0元免赔额）×70%，既往症人群报销比例为30%；年度限额为100万。

③ 质子、重离子医疗费用赔付金额=（合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及质子重离子放射治疗费用－0元免赔额）×70%，既往症人群报销比例为30%；年度限额为30万。

市民X女士以非既往症人群的身份投保“沪惠保”，在保单生效日后，确诊癌症并入院进行治疗，产生费用如下：

首次住院医疗费用为28万，其中

（1）医保范围内16.2万，按在职职工住院报销85%的比例经基本医保报销后，X女士需要自负2.43万元，这部分不在“沪惠保”保障范围；

（2）同时需要自费11.8万元，这部分费用属于“沪惠保”保障范围。

另外，X女士出院后使用“沪惠保”药品目录内特药进行治疗，费用30万/年。

X女士通过手机提交“沪惠保”理赔申请，经保险公司审核后符合理赔规定，按合同约定活动约定获得相应赔偿金

（1）责任一：特定住院自费医疗费用保险金

（2）责任二：特定高额药品费用保险金

特药费用=（30万-0元免赔额）*70%=21万元

综上：花115元购买的“沪惠保”，可获得赔付：6.86万+21万=27.86万元

（注：案例所有内容为假设，仅根据上海本地政策予以举例说明）

Q4、沪惠保住院自费免赔额是每次还是每年？住院自费免赔额2万元怎么计算？

年度免赔额是指每年，而非每次住院。2万元免赔额是指被保险人住院期间发生的经基本医保结算的票据中自费医疗费用中的药品费、手术材料和检查费的2万元，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。

X女士以非既往症人群的身份投保“沪惠保”，在保单生效后，因腰椎、双下肢多处骨折住院手术治疗。

其中包括伙食费：661.8元、床位费：310元、手术材料费：元。

扣除伙食费、床位费不属于保障责任范围的费用，

Q5、如果同时买了沪惠保、商业医疗保险，理赔怎么算？

沪惠保是医疗保险产品，适用费用补偿原则，保险公司在保险责任范围内承担保险责任，但若被保险人已从任何其他途径获得对应费用补偿，保险公司按照保险责任标准计算的给付金额和被保险人获得补偿后的医疗费用余额中的较小者给付保险金。

X先生以非既往症人群的身份投保“沪惠保”，在保单生效后，因肺癌在医院行恶性肿瘤切除术（保单年度第一次住院）。

出院自费总费用为6.2万元（自费项目为：医疗器械、药品费），其他商保赔付5万元。

综上：根据医疗费理赔补偿原则，沪惠保理赔赔付1.2万元（取上述2项计算小值）。

Q6、A先生因为癌症在投保时被判定为既往症，如果7月1日保单生效后，因为心脏病安装起搏器产生的住院自费费用，“沪惠保”按哪个比例赔付？

既往症人员是个人属性，在投保时即确定合同生效后的赔付比例，因此A先生的赔付比例与理赔时所患的疾病无关，住院自费医疗责任按50%赔付。

Q7、H女士 2021 年 4 月 27 日投保了“沪惠保”，投保时系统判 断属于非既往症。2021年6月27日(“沪惠保”合同生效前)，C小姐被确诊癌症，7 月 2 日住院手术，其产生的住院自费费用， 按既往症赔付还是非既往症赔付？

按投保时系统确定的非既往症70%比例赔付。

Q8、如果使用的工伤保险，那“沪惠保”能否理赔？

工伤保险、医疗保险的保障范围是区分的。“沪惠保”衔接基本医疗保险，是在基本医疗保险报销基础上进行的补充报销。所以，如果用户无法在基本医疗保险中报销，那么“沪惠保”也不会报销。

至此，还未投保的市民们抓紧最后的时间！

投保通道于今天下午17时起关闭

明天起，便可登录“随申办市民云”APP——点击“我频道”——“我的保单”（查看已生效保单）

原标题：《【重要提醒】沪惠保投保通道今天17点将关闭！附：后续理赔事宜》