在国内惠民保产品中，沪惠保创下多个行业之最。处于新的投保窗口期之下，沪惠保产品方案亦发生变化，这也是惠民保产品如何可持续性发展的一个缩影，惠民保类产品还在探索过程中

“网红”保险产品上海城市定制型商业补充医疗保险（下称“沪惠保”）已上线一年，在新的投保窗口期之下，正悄然生变。

5月12日，《财经》记者由多位业内人士处获悉，2022版沪惠保方案目前正在报批，责任和价格都会微调。其中，价格计划微调至120元左右，责任保障方面将有所扩展，具体方案将在5月至6月落定，但仍需根据疫情情况确定。

当前惠民保采取一城一策的发展方式，2021年4月27日，2021版沪惠保正式发布。据分析，沪惠保首年参保人数超 739 万人，参保率达 38.49%，创下国内惠民保多个行业之最。沪惠保官方披露的数据显示，自2021年7月至2022年2月，上海沪惠保保障生效8个月以来，累计赔付5.24亿元。

2021年沪惠保的投保时间窗口期为4月27日至6月30日。从时间上看，2022年的沪惠保投保时间较去年已有所延迟。

作为惠民保中颇具代表性的产品，多位参与惠民保产品的业内人士关注的是，沪惠保方案的调整原因，以及这一切口背后惠民保产品未来如何可持续性和健康发展。

一位深度参与惠民保设计的业内人士对《财经》记者坦言，沪惠保方案调整不一定会带来“跟风”效应，惠民保一城一策，不光要考虑属地化因素、亦需兼顾普遍性，每个城市的特点和情况不同，还需要根据各地医保情况、医疗水平等来决定。

但考虑到长期影响，一位资深业内人士亦指出，目前惠民保发展处于摸着石头过河的阶段。未来，惠民保产品通过先试点，再采取根据价格、责任等具体实施情况进行调整的策略也属正常。

2021年4月，由于不限年龄、户籍、职业和健康状况，但凡在上海缴纳医保居民均可投保，惠民、投保便利性特质，沪惠保登上热搜榜。

沪惠保发布时的产品方案是，115元/年，不限年龄、不限户籍、不限健康状况、不限职业，凡是上海基本医保参保人（包括上海市职工医保、城乡居民医保参保人员）均可购买，具体保障责任主要包括特定住院自费医疗保险金、特定高额药品费用保险金、质子和重离子医疗保险金这三部分。承保生效日期为2021年7月1日，保障期限1年，第二年需重新投保。

据沪惠保官方披露，2021版沪惠保总参保人数超739万，对比北京、广州、深圳，沪惠保创下“城市定制型商业医疗保险”首年参保人数之最，首年参保率高达38.49%。

因此，沪惠保产品方案的调整亦被多方所关注，针对此次产品方案的调整，据一位知情人士表示，2022版沪惠保价格上涨幅度较小，主要系保障责任内容方面有所扩展。

据多位业内人士分析，参保率、续保率和赔付率是惠民保类产品是否能够可持续发展的三项核心指标。

对于沪惠保的续保情况，一位曾参与沪惠保设计的险企高管指出，目前没有经验数据可参考，但是从其他地方的经验数据来看，续保率差异较大，并不如我们想象中乐观。

赔付率方面，一位接近参与沪惠保深度设计的知情人士对《财经》记者透露，沪惠保存在潜在的超赔付风险。

但与此同时，一位接近沪惠保特药机构提供商产品经理对《财经》记者指出，对于沪惠保方面的赔付情况，其认为还是在可控范围之内。该人士指出，因为已病人群包含其中，赔付的分布理论上不会按时间均匀分布，已病人群更倾向于尽早加入和赔付。

据上海银保监局披露数据显示，自2021年7月至2022年2月，沪惠保累计赔付5.24亿元，为9万人次上海市民减轻了医疗费用负担。同时，3月至4月期间，沪惠保理赔、咨询等各项服务平稳有序。平均理赔结案时间保持在2.7天，理赔结案率保持在99.8%。

上海市卫生和健康发展研究中心卫生绩效评价研究室主任王力男表示，高赔付金额是可控、可预见的“返利于民”。高赔付金额之于政府定制的惠民保，是一项必须达成的目标。

超过1亿人参与的惠民保产品已经历一个保单周期，在续保节点上的变化备受关注。

针对沪惠保的变化，据上述深度参与惠民保人士分析，由于沪惠保创下多项行业之最，涉及的点滴变化均被视为“风向标”。

但沪惠保的独特性亦很明显，上述深度参与惠民保设计的业内人士分析，上海沪惠保是首款聚焦自费的惠民保，各个城市也并非跟着上海惠民保一样去聚焦自费，还是要根据各地本身医保情况和医疗水平来确认责任。

除沪惠保外，多地“惠民保”此前均进行了调整迭代，涉及到的有保费变化、有投保范围、免赔额、保障责任等方面的变化。例如，“广州惠民保”升级版扩大了参保人群，“韶关市民保”的特药种类增至36种等。

浙江省也曾在2021年10月为提高惠民保赔付率更改过一次方案，方案中提出各市医保局要及时知道商业保险承办公司根据投保率、赔付进度、约定赔付比例等因素，按实际资金赔付要达到协议赔付率90%以上，待遇覆盖面达到一定比例的要求，及时调整赔付责任和起付线。

据一位地方医保局官员透露，考虑到政策的连续性和不给消费者端增加负担，去年我们这里涉及的惠民保产品价格并未改变。考虑到物价上涨、医疗费用等自然增长因素，我们提出通过提高参保率来解决费用自然上涨等问题，政府应责无旁贷要承担起惠民保的动员力度。

在赔付率方面，上述医保局官员指出，如果真的出现赔付穿底现象，我们将在以后的年度及时作出调整，通过缩小分子或者做大分母等形式进行动态调整。我们也在研究如何更科学合理确定产品走向，虽然我们设置“零门槛”进入，但是未来或将对投保人进行分类赔付。

思派健康副总经理陈明东曾在接受媒体采访时表示，短期内，惠民保不会涨价。但从长期看，售价在70元左右的惠民保产品，价格上涨压力相对小一些；而售价在150元左右的惠民保产品一旦提价，可能每年会涨价10%至20%，甚至30%。

他进一步分析，“售价70元左右的惠民保产品，它的特点是涵盖医保内的费用和目录外的特药使用。售价150元左右的惠民保产品，特点是涵盖医保外的自费住院医疗。医保外自费部分属开放式体系，一旦有新的医疗技术上市都会自动纳入，相关治疗费用也无法把控。由于这部分资金不在医保报销范围内，保险公司在运营过程中也不具备管理医保外自费部分的能力，可能需要依托涨价维持项目运营。这也导致两种产品将会有两种截然不同的发展态势。”

中国银保监会政策研究局负责人叶燕斐曾在2021年10月21日国新办新闻发布会上表示，整体而言，目前大多数城市定制型医疗保险项目还处于启动阶段，还未经历完整的保险期间。这个业务赔付率受项目赔付条件设置、当地基本医保政策和参保率影响较大，目前赔付风险暴露尚不充分，不排除部分地区将来可能还出现亏损，这是探索的一个过程。

叶燕斐指出，下一步，银保监会将继续支持商业保险机构通过多样化的产品服务满足人民群众多层次、个性化的健康保障需求，严格督促保险机构科学制定保障方案，科学测定费率水平，加强业务的回溯。同时，持续关注各地项目和经营情况，对盲目抢占市场、扰乱市场秩序、损害消费者权益的行为采取坚决的监管措施。

对于惠民保的未来发展，上海对外经贸大学教授郭振华对《财经》记者直言，“相对来看，惠民保追求价格低，这导致消费者对其效用感知有限，从需求角度来看，未来惠民保发展空间或并不大。”对于惠民保如何突破瓶颈，郭振华表示，提高价格、升级保障，或进入医保缴费，医保买单，否则惠民保只能成为险企发展商业健康险的一种借力方式。

公开数据显示，截至2021年年末，全国28个省区市推出177款惠民保产品，1.4亿人次参保。历经两年推广，各地惠民保参保率水平也多有差异。

（作者为《财经》记者）

2022版沪惠保预约投保通道即将开启。

5月25日，澎湃新闻获悉，2022年度上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”预约投保将从5月25日10时正式开始，保费为129元/年，较去年的115元/年有所上涨。参保人群新增了新市民群体，保障责任也有所升级。

有知情人士向澎湃新闻表示，2022年版“沪惠保”从5月25号开始预约投保，正式开始日根据疫情安排估计在6月份，预投保时就扣款。承保生效日期是与去年相同，为7月1日，保障期限1年。

预约投保期内，消费者可通过“沪惠保”公众号、随申办、支付宝、微保等多种方式进行预约投保，支持上海医保历年账户余额、微信、支付宝、云闪付等进行交费。

2022版“沪惠保”依然由太保寿险上海分公司首席承保，上海分公司、新华人寿上海分公司、平安养老上海分公司、人保健康上海分公司、泰康养老上海分公司、平安健康险上海分公司、太平养老上海分公司、建信人寿上海分公司等共同承保。药品服务支持方为上药控股·镁信健康和·寰汐健康。

具体来看，在参保人群上，2022版“沪惠保”将“新市民”纳入，明确除了全体参加上海市基本医保的在保人员、参加上海市市民社区医疗互助帮困计划的人员外，在上海部分大型企业（试点物流配送、外卖快递等保供平台企业）工作并参加当地基本医疗保险的务工人群也可参保。与之前相同，“沪惠保”免体检，既往症可承保可赔付。

在保障责任方面，2022版“沪惠保”的保险责任由2021年的三项责任增加为五项责任。原有的特定住院自费医疗费用保险金、质子重离子医疗保险金保持不变，国内特定高额药品费用保险金药品种类由21种增加为25种，同时增加了海外特殊药品费用保险金（15种）和CAR-T治疗药品费用保险金（2种）两项责任。

其中，CAR-T（嵌合抗原受体T细胞疗法）近年来备受各界关注。细胞疗法是一种利用人体自身免疫系统进行的个体化治疗方法。嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法是细胞治疗的一种方式，通过白细胞分离，从患者体内提取T细胞（白细胞的一种类型）并对其进行修饰，以便它们能够识别癌细胞上特定抗原，进而做出反应，然后将经基因工程修饰的细胞回输给同一位患者。如此，可以使T细胞可以识别特定肿瘤靶点，激活自身杀伤力杀死肿瘤细胞。

虽然CAR-T使得癌症治疗获得重大突破，但“120万元打一针，2个月癌细胞清零”也足见其价格的高昂。2022版“沪惠保”新增CAR-T治疗药品费用，无疑能缓解部分癌症患者的治疗成本。

谈及2022版“沪惠保”保费微涨，有参与人士此前向澎湃新闻表示，主要是考虑到新增保障责任和医疗通胀等因素。

责任编辑：吴剑 SF031

5月25日，界面新闻记者从“沪惠保”官方获悉，“沪惠保（2022版）于今日全面上线。这是继去年4月上海市推出“沪惠保（2021版）”之后，连续第二年推出由政府部门指导，首席承保、8家商业保险公司共同承办的上海定制型普惠医疗保险。

据界面新闻记者了解，2022版“沪惠保”的免赔额依然为两万元，投保人享有五大项保障责任，包括：（一）特定住院自费医疗费用保险金；（二）国内特定高额药品费用保险金；（三）质子、重离子医疗保险金；（四）海外特殊药品费用保险金；（五）CAR-T治疗药品费用保险金。

“沪惠保（2022版）”的保障范围与去年有所不同。2022年版沪惠保的保险责任由2021年的三项责任增加为五项责任，即原有的特定住院自费医疗费用保险金、质子重离子医疗保险金保持不变，国内特定高额药品费用保险金药品种类由21种增加为25种，同时增加了海外特殊药品费用保险金（15种）和CAR-T治疗药品费用保险金（2种）两项责任。

同时，相比2021年版的115元最高保230万元相比，售价和保额都有所增加，“沪惠保（2022版）”的保费为129元保一年，可获得医保范围外最高310万元的医疗保障。

不同于去年，今年在投保过程中，投保人在确认支付后，会出现弹窗提示被保人有无大病就诊记录，及相应的报销比例，让投保人再次确认自身享受的报销比例等多项内容，了解自身权益。

在投保与保障期限方面，2022年“沪惠保”投保阶段为2022年5月25日起至2022年7月31日；保障期为2022年7月1日0时起至2023年6月30日24时止，不设等待期。

在投保条件条件方面，今年沪惠保的投保对象与2021年基本一致，即上海市基本医保的在保人员（职工医保、居民医保），均可投保“沪惠保”、投保年龄不受限制，且无需提供健康告知或进行体检，上海在职参保人员可选择使用历年账户余额支付，参加城乡居保的人员可以使用其他支付方式在线支付。

除了上述人群之外，今年，沪惠保还新增了新市民等来沪务工人员，扩大普惠型保险产品的供给。

据界面新闻记者了解，如果投保人或家属持有外地医保，且已参加上海市市民社区医疗互助帮困计划，可投保“沪惠保·关爱版”；如果投保人或家属外地医保，且在上海部分大型企业（如物流配送、快递外卖等）工作的务工人员，可由共保体各保司对接企业，在企业提供白名单的前提下，投保“沪惠保·新市民版”。

此外，今年沪惠保的投保渠道依然以线上为主，主要包括“沪惠保”公众号、随申办APP、支付宝、微保小程序、短信链接（含二维码）等。

去年4月推出以来，2021年版沪惠保产品吸引了739多万市民参保，创下“城市定制型商业医疗保险”首年参保人数之最，首年参保率高达38.49%， 人均115元/年的2021版“沪惠保”产品的保费约为8.5亿元。

在上海迎战此轮奥密克戎疫情的3月至4月期间，“沪惠保”电话热线总接听量超过一万件，接通率超过98%，平均理赔结案时间保持在2.7天，理赔结案率保持在99.8%，各类咨询件均已妥善处理，运营平稳。

“沪惠保”公开数据显示，自2021年7月至2022年4月，“沪惠保”共计赔款超过6亿元；赔付人次近10万余；单案件赔付最高金额58.7万元；个人累计赔付最高金额69.68万元；在获得赔付的被保险人中，年龄最大的101周岁，年龄最小的仅1周岁。

在此期间，获得最高赔付的是一位47岁的齐某（男性）。该投保人患有急性复发性胰腺炎住院治疗，2021年参与了“沪惠保”投保，在投保期间申请特定住院自费医疗费用责任，获赔58.71万元。

除此以外，一位年近4岁的朱某小朋友，也是“沪惠保”的获益人。该孩童患有脊髓性肌萎缩症，属于罕见病，治疗这个疾病需要使用昂贵药品，一针要花费55万元。在“沪惠保”投保期间，家人为其申请了特定住院自费医疗责任，已获赔30多万元。