日前，在对一起修车纠纷的追踪采访中记者发现，一些汽修厂与个别人员打着为客户着想的幌子，相互勾结，利用扩大车损甚至假造事故恶意骗保，已形成了行业“潜规则”。对此，行业、各相关执法部门及相关车主都应予以足够重视。

读者反映 理赔不成到底该怨谁？

“有件事我越想越觉得冤枉，请给评评理，我到底该怎么办？”日前，读者吕先生向本报新闻热线反映，“5月3日上午，我驾车出行期间发生了交通事故，造成对方车辆左侧叶子板、倒车镜、车门等部位不同程度的损伤。经交警大队认定，我对此次事故负全责。经过协商，我按照对方车主的意愿去了他购车的4S店，我投保的保险公司定损员对车损情况进行了勘查和拍照。在协商定损过程中，4S店出具了总金额为16000余元的报价单，其中包括后车门的更换费用，但此方案并未被我方保险公司定损员认可。他提出，按照相关行业标准，对方车辆的后车门只属于维修范围，没必要进行更换，而两个维修方案的差额为3000元。因此，当天双方没能达成维修协议。” 吕先生说，5月7日他接到保险公司电话，说该公司已与4S店达成协议，同意按该公司的方案执行，总费用为13000元，但理赔时要把所有更换后的残值都交给保险公司。“但当我到达4S店后，对方车主仍坚持必须更换只有轻微划痕的后车门。为了尽早解决问题，我答应了对方的条件，并把16000元的全款打进了4S店账户。当时我考虑，到了理赔的时候，我把所有残值都交给保险公司，或许那多出来的3000元还有商量。”

然而，“5月17日，当我把维修票据和倒车镜、前后门等残值交给保险公司时，该公司查验后提出，他们有充足的证据证明我上交的后车门并非来自对方事故车辆，而实际上对方车辆的后车门只是进行了维修，并没有更换。也就是说，4S店给出的残值是假的。看过保险公司的证据后，我发现手中的车门果然不是那辆事故车的。于是我找到4S店要求退还剩余的3000元，但接待人员不仅不给明确解释，还一再强调让我去找对方车主要说法。修车的钱是我出的，该换的车门却没有换，还不给说法，4S店这么做，太不讲道理了吧！”吕先生说，“对于这件事，我的朋友们都说4S店应该退钱，有个朋友还分析说，我之所以吃亏的主要原因是那家4S店跟保险公司的关系‘没到位’。”

记者调查 保险、4S店各说各理

接到吕先生反映后，记者先后与相关保险公司及4S店取得了联系。该保险公司相关负责人介绍，根据相关行业标准，事故车的后车门确实达不到更换的要求，但是吕先生交纳全额维修费后，该公司定损员转天也就是5月8日再次到4S店对车辆修复情况进行了回访。“回访中我们发现，这辆事故车正在维修过程中，而且该车后车门正处于做完钣金、打过腻子后等待喷漆状态。对此，我们有现场照片为证。”该负责人还说，“吕先生提供的后车门残值与原事故车门有明显不同之处，其中连应该有的擦痕都没有。”

同时，4S店负责人也给出了自认为合理的解释：“首先，我们服务的对象是事故车主，吕先生只是替车主交钱，所以有什么问题，他应该找车主交涉。其次，在此次维修中，我们确实是为车主提供了16000元的全值服务，而且没有从中获取任何不应得的利益。所以，我们不能退钱。”在此次维修过程中，店方到底提供了什么服务？对于记者的提问，该负责人表示此为“客户隐私，不方便透露”。

对于上述结果，吕先生认为，保险公司严格执行行业标准无可厚非，问题就出在事故车主与4S店达成了某种“默契”，正是这种“默契”，给他造成了3000元的损失。既然维修费是他出的，他就应该有知情权，而且4S店在其中负有不可推卸的责任，被多收的3000元理应退还。他表示接下来将通过向有关部门投诉甚至到法院起诉的方式维护自己的合法权益。

追踪采访 “再撞一下不就行了嘛！”

连日来，记者通过对多家汽修厂的实地调查发现，吕先生反映中提到的“潜规则”确实存在。目前，对于一辆中档轿车来讲，整车喷漆的市场价格一般在3000元上下。调查中记者发现，凡是对“熟人”介绍来的客户，修理厂大都对骗保毫不避讳，甚至主动为客户“排忧解惑”。而对于生面孔，修理厂均表现得相当谨慎。

“没问题，4天后提车，包您满意。”在西青开发区附近的一家修理厂，负责人在核实记者确实是经熟人介绍的“朋友”后，对于记者提出的整车喷漆要求当即表态道。

“我的车现在划痕不多，能在保险公司过关吗？”

“这您就甭管了，那是我们的事儿。”对于记者提问，对方一副“你少见多怪”的表情，言下之意，该修理厂与保险公司的关系“特铁”。

个别部位有划痕就能免费整车喷漆，如何顺利通过保险公司的查验？业内人士卢先生道出“玄机”：“没划痕的部位可以制造划痕，然后让保险公司的人来补拍个照片就能蒙混过关，但前提是修理厂和保险公司定损员关系好。” “你们老板不在？我想换保险杠，你能作主吗？”记者驾车来到这家位于小海地的私营修理厂，见到了这里的临时负责人。听说记者是“常客”，还说出了对方老板的姓氏，对记者要更换有擦痕的保险杠要求，这名临时负责人当即表态：“既然跟老板有交情就不用客气，别说是可赔可不赔的，不该赔的我们也有办法。保险杠没坏？再撞一下不就行了嘛，多大点事儿啊！”

对此，一位保险业内人士指出，目前很多修理厂与保险公司人员相互勾结，打着为客户着想的幌子，却人为扩大车辆损坏程度甚至以制造假事故的方式从中牟利，已在一定程度上形成了灰色“产业链”。然而，在这种潜规则下，由于作为受益者的车主即便知道修理厂会借自己的车牟利也不会主动举报，再加上造假行为相对隐蔽，查处难度很大。

相关说法 参与骗保或被追刑责

“近年来汽车保有量持续攀升，修车骗保情况严重，说明行业监管方面存在漏洞，但对于当事车主来讲也并非只赚不赔。”对于车主参与骗保的风险，保险业内人士卢先生指出，“对车主来讲，记录虚增，势必会影响下年度的车险费率。而且，一旦东窗事发，轻者退还非法所得，情节严重的还要追究刑事责任。”

采访中，本市击水律师事务所律师卢彦民律师介绍：“根据我国《刑法》第198条第1款的规定，个人犯保险诈骗罪，数额较大的（10000元以上），处5年以下有期徒刑或者拘役，并处1万元以上10万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处5年以上10年以下有期徒刑，并处2万元以上20万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑，并处2万元以上20万元以下罚金或者没收财产。”

　　随着互联网的发展，保险理赔纠纷案件新类型逐渐增多，相关的法院判决引起了行业内和社会上的普遍关注。就传统保险理赔来说，一些诉讼案件当事人争议较大的法律问题处理规则日渐明晰，正义正以看得见的方式悄然落地。那么，下面是由小编为大家整理的汽车保险理赔经典案例解析，欢迎大家阅读参考。

　　热点1 保险理赔诉讼争议解决规则日渐清晰

　　在保险理赔纠纷诉讼案件中，双方当事人争议较大，意见相左。涉及的法律问题主要有当事人是否履行明确告知义务，保险人如何履行好代位求偿权，退保应退回多少保险费，网络投保如何保障投保人的权益，何种情形下保险公司不承担商业三者险赔偿责任，全车盗抢险的赔偿范围，如何判定车辆自燃，准驾车型不符、车辆未年检引起的理赔纠纷等问题。2016年在最高院和多家中级人民法院发布的典型案例中就涉及到传统保险理赔纠纷的部分法律问题，为类似的案件处理提供了可资借鉴的规则样本，大大增强了法律规则的可预测性和对人们行为的指导性，正义正以看得见的方式悄然落地。

　　典型案例一：豪车运输途中烧毁保险公司代位求偿200万胜诉

　　日前，两辆满载豪车的物流运输货车在途中失火，包括保时捷卡宴、宝马740、奥迪Q6、Q5等在内的几辆豪车被烧毁，保险公司在向被保险人理赔后，将物流公司起诉至人民法院，要求行使保险人代位求偿权。

　　原告某保险公司起诉称，因被告某物流公司承运的两辆载满汽车的物流运输货车，在沪昆高速上发生燃烧事故，造成了投保人委托被告某物流公司运输的商品车保时捷卡宴、宝马740等车辆被烧毁，该商品车已在原告公司投保，原告在向被保险人理赔后，现向被告行使代位求偿权，诉至法院请求判令被告向原告支付车辆损失费元。

　　被告某物流公司辩称，在运输过程中确实发生了货车起火事故，但这是不可抗力，不是我方主观故意所为，而且我方也在另一保险公司投保，故我方现在没有支付义务。而且被告不是本案的承运人，被告将车辆运输工作委托给第三方魏某所属的一物流公司运输。故不同意原告的诉讼请求。

　　法院经审理认为，因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。法院认为，由于某汽车公司与某物流公司存在直接的运输合同关系，某保险公司在履行理赔义务后依法取得了某汽车公司相应的'权利，其有权依据运输合同直接向某物流公司主张赔偿。某物流公司在承担赔偿责任后，其与第三方之间的关系可以另行解决。最后法院判决被告某物流公司给付原告某保险公司赔偿金元。

　　典型案例二：老年代步车发生交通事故担多少责?

　　梁某看望完住院的老伴，骑着老年代步车刚从医院出来就被一辆小客车撞伤，后经鉴定构成八级伤残。因梁某所骑的老年代步车经鉴定为三轮摩托车属于机动车，而梁某却没有摩托车驾驶证，已构成无证驾驶机动车，故交警认定梁某负事故的次要责任，小客车驾驶人负事故主要责任。

　　梁某将小客车驾驶人及小客车投保交强险的保险公司起诉到地区法院，梁某认为其骑的老年代步车是非机动车，自己不应负事故责任，应由小客车驾驶人负事故全部责任，故要求小客车驾驶人与保险公司赔偿其各项损失共计20余万元。

　　法院经审理认为，梁某所骑的老年代步车为电动三轮车，车辆经过鉴定已达到《机动车运行安全技术条件》关于“摩托车”的规定，属于机动车，而梁某没有摩托车的驾驶资格，属于无证驾驶机动车，交警认定其负事故次要责任，故法院认定保险公司在交强险限额内先行赔偿梁某的损失，对于梁某超出交强险的损失，由小客车驾驶人承担70%的赔偿责任，而梁某自己也要自行负担30%的损失。

　　热点2 互联网的发展引发保险理赔新案件

　　随着互联网时代的快速到来，出现了一些保险理赔新案件。例如，互联网保险方面，出现高现金价值业务、保险公司跨界业务、非法经营互联网保险业务等问题亟需进行整治。网约车服务发展迅猛，消费者可以通过手机等智能设备，登陆网约车平台，预约代步工具。随之而来的车辆行驶的危险性有所增加，就涉及到车辆营运风险的分担问题。相关的还有网约车驾驶人的监管及乘客的安全意识的提高等问题。

　　典型案例：网约车出事故，网约车平台需要担责。

　　2016年6月17日，在北京市海淀区小营西路毛纺路东向西，廖某驾驶小客车在由东向西行驶，因机动车道上因车辆拥堵停驶等待过程中，自行车行驶人秦某亦由东向西行驶过廖某车辆右侧时，廖某车内乘客颜某开启右后车门与秦某发生碰撞，造成秦某人身及财产损害。该事故经公安机关交通管理部门认定廖某负全部责任。秦某诉至法院，请求法院判令廖某、廖某车辆的保险公司及网约车平台公司、乘车人共同承担赔偿责任。

　　法院结合查明的事实及双方的意见认为，赔偿的主体系本案争议的焦点，首先“网约车”作为以家庭自用车辆进行营运的形式，在交通事故中造成他人人身、财产损害的,交强险、三者商业险是否应当承担赔偿责任;其次，网约车驾驶人及网约车平台的营运人应如何承担责任;再次，乘客在乘坐车辆过程中，因过错造成他人人身，财产损害的是否应当承担赔偿责任。

　　法院根据事故发生的原因力及避免危险发生的控制力等确定，颜某与滴滴出行公司对超出交强险部分各承担50%的赔偿责任。判决交强险保险公司在交强险范围内赔偿乘客秦某医疗费、营养费等1.3万余元; 颜某与滴滴出行公司分别赔偿秦某4000余元。

　　该法院判决在社会上引起了较大反响，在保险业内引起广泛关注，有关专家就网约车保险提出了建议。

　　热点3 打击保险欺诈多措并举

　　保险欺诈是保险业重点打击对象，多家保险公司联合公安等部门共同开展反保险欺诈工作。车险以外，健康险也是骗赔案的多发区。据了解，在投保客户中，存在带病投保而不如实告知的情况，出险后有的还与医院串通进行多报销，市场上还曾出现重疾患者在出险前在多家保险公司购买大额重疾险，存在骗保嫌疑。2016年新年伊始，中国保监会发布了《中国保监会关于印发车险反欺诈数据规范的通知》，从顶层设计的角度，为车险反欺诈数据规范和采集工作指明了方向。中国保险信息技术管理有限责任公司将按照统一的数据规范，向全国各保险公司采集车险反欺诈数据，建设“车险反欺诈信息系统”。全国范围内利用车险信息共享的“大数据”优势联合打击车险欺诈行为的大幕正式拉开。

　　保监会还推出了车险反欺诈数据规范，包括《车险反欺诈数据元》和《车险反欺诈代码集》。推动保险业运用信息技术防范保险欺诈风险，提高车险反欺诈信息数据的规范性、准确性和完备性，保监会多地市开展专项行动，重点防范打击故意制造保险事故或伪造保险事故、伙同汽修厂夸大事故损失、故意提供虚假证明文件、先出险后投保、顶包欺诈等五类常见车险诈骗行为。

　　大数据不仅提高了保险业经营服务效率，也成为保险业防范违法违规行为的重要武器。11月21日，中国保信联手蚂蚁金服共同防范保险欺诈，并将以车险和健康险为突破口，建立反欺诈平台。

　　典型案例：酒驾调包被查企图骗赔被拘

　　某日，一保财险理赔人员与当地公安局派出所民警紧密配合，成功查获一起酒驾调包肇事逃逸保险骗赔案，案值近13万元。

　　当天夜晚11时许，95518接到许某报案，称其当晚10点20分左右，驾车行驶在高架桥岔路口70M处，因对面驶来的一辆商务车大灯太亮，视线在强光照射下模糊不清，为避免迎面碰撞，凭感觉往右猛打了一把方向不幸撞断了道路右侧护栏，造成护栏和本车受损。许某告知95518，当地派出所民警已到达现场，正在处理事故。海盐人保财险理赔查勘员小范接到查勘指令后，随即联系报案人许某核实情况，并驱车赶往出险地。

　　在事故现场，小范发现受损的是一辆奔驰轿车。根据许某的陈述，小范了解到，许某不是车主，车主是鲁某，许某与鲁某是连襟关系，车是许某向鲁某借用的，他是送朋友回家的途中发生了交通事故。从许某的陈述和车辆碰撞的痕迹来看，此案似乎并没有什么问题，按照正常手续，经许某同意，小范通知修理厂值班人员将车拖至修理厂，第二天对车辆进行估损。

　　次日中午12时左右，小范接到派出所民警电话，民警告知他，经调取当天事发路段的监控录像，晚上10时至11时并没有如许某所说的商务车经过，事发时，奔驰车呈现明显加速和方向打偏的状况，此案可能有假。得知这一消息，小范立即通知修理厂暂停拆卸受损车辆，并与民警商量调查方案。下午，许某被传唤至派出所，民警向其出示了监控录像资料和事发当时他与鲁某的通话记录，在证据和政策攻心下，许某交代了替酒后驾车肇事逃逸的鲁某“顶包”，企图编造谎言掩盖酒驾事实从而骗取保险赔款的违法经过。真相大白后，鲁某和许某分别受到拘留处罚，该保险索赔案件也被注销。

　　热点4 保险消费者权益得到更好保护

　　今年以来，保险消费者权益得到更好保护。

　　7月26日，为保护保险消费者合法权益，方便群众理赔，避免出现保险公司在意外险理赔过程中要求理赔当事人提供“非打架斗殴受伤证明”等不合理证明资料的问题，中国保监会发布了《关于进一步规范保险理赔服务有关事项的通知》。

　　10月13日，互联网保险方面，中国保监会联合十四个部门印发了《互联网保险风险专项整治工作实施方案》，重点对高现金价值业务、保险公司跨界业务、非法经营互联网保险业务这三大“乱象多发地”进行整治。

　　11月14日，为进一步推进保险纠纷诉调对接机制建设，充分发挥该机制的功能与作用，最高人民法院与中国保监会联合发布《最高人民法院、中国保险监督管理委员会关于全面推进保险纠纷诉讼与调解对接机制建设的意见》。主要从加强平台建设、规范运作程序、创新工作机制、强化措施保障、加强引导与宣传教育等方面对保险纠纷诉调对接机制建设进行规范。

　　多家公司积极响应，纷纷表示愿意将更多的保险赔案转由调解解决。在总部层面的则确定了由法律合规部门负责平台的搭建和对系统内此项工作的指导，相关的承保、理赔及业务处理部门配合;在分公司层面则是确定了相应的岗位和人员，并开展了必要的培训。从保险公司一方来说主要就是减少被保险人的举证要求，简化调解的流程，缩短纠纷处理的时间等。相信经过业内人士的多年努力，诉调对接机制将对保险法治进步起到积极而深远的影响。

　　典型案例：运用合理期待原则调解重大疾病保险合同纠纷

　　2004年4月28日，投保人王某以自己为被保险人投保了一份H保险公司的重大疾病保险，保险金额为20000元，受益人为其儿子王某某，合同生效日为2004年5月1日。

　　2015年5月5日，被保险人被首都医科大学附属安贞医院诊断为主动脉瓣狭窄伴关闭不全并伴有升主动脉扩张，后在安贞医院进行了主动脉瓣机械瓣膜置换术。出院后被保险人向H保险公司申请重大疾病保险金理赔，H保险公司以被保险人进行的主动脉瓣机械瓣膜置换术非开胸手术为由拒付重大疾病保险金。被保险人不服拒赔决定，认为保险公司仅以手术方案是否经过开胸或者开腹来决定该疾病是否为重大疾病不符合消费者投保目的，向河北省保险行业协会消费者权益保护中心投诉。

　　消保中心接到投诉后，积极联系H保险公司，H保险公司认为王某进行的主动脉瓣机械瓣膜置换手术，未实施开胸故该疾病不在重大疾病保险保障范围内。消保中心人民调解员走访其他会员公司，征询法院等司法机关意见，形成了调解方案，综合认定，王某所投保险为重大疾病保险，而不是重大疾病治疗方式保险，以被保险人投保时的手术方式来界定被保险人是否在重大疾病保险保障范围内，不符合医学发展的客观规律。因此，当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以被保险人对于合同缔约目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。H保险公司以合同约定手术方式来判断是否为重大疾病有失公平，H保险公司认可消保中心的调解方案和理赔思路，认为随着医疗水平的提高，保险条款亦应符合现代医疗发展的规律和治疗方式，遂与保险消费者达成了调解协议，并在短期内积极理赔，补偿消费者在此次手术中的重大损失。

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