太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险是什么险种?

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2018带终身的重疾险

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S某某向本院提出诉讼请求:1.依法调解或判决被告按保险合同的约定向原告支付保险金310000元;2.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由:2018年12月7日,原告S某某的*儿S某某为原告在被告处投保:1.主险:太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险,基本保额:110000元,保险年限:保终身,交费年期:20年,标准保费:4367元,交费方式:年交。2.主险:太平爱无忧综合意外伤害保险,基本保额:0元,保险年限:1年期,交费年期:1年期,标准保费:150元,交费方式:年交。3.主险:太平康悦医疗保险,基本保额:-,保险年限:1年期,交费年期:1年期,标准保费:1618元,交费方式:年交。上述保险合同编号:008,保险费合计6135元,保单合同生效日期:2018年12月8日零时。2018年12月18日,原告S某某的*儿S某某为原告在被告处投保:1.主险:太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险,基本保额:200000元,保险年限:保终身,交付年期:20年,标准保费:7940元,交费方式:年交。2.主险:太平特定恶性肿瘤药品费用医疗保险,基本保额:500000元,保险年限:1年期,交费年期:趸交,标准保费:0元,交费方式:趸交。上述保险合同编号:008,保险费合计:7940元,保险合同生效日期:2018年12月19日零时。上述两份保险合同的第三十三条重大疾病的种类及定义中均约定"系统性红斑狼疮"属于保险责任范围。2019年10月19日,原告因病入住临沂市人民医院就医治疗,后被诊断为系统性红斑狼疮,原告要求被告理赔,2019年11月25日被告作出理赔结果通知书,没有正当理由拒不同意理赔,故原告诉至法院,请求法院依法查明事实,维护原告合法权益,支持原告诉讼请求。

太平人寿临沂支公司辩称,一、原告在投保前多次因系统性红斑狼疮等疾病进行治疗,而在投保时未如实告知,足以影响我公司承保决定,根据保险法第十六条规定,我公司拒赔的结论(解除保险合同并退还保费)符合法律规定。2018年12月8日,原告在我公司进行投保,而2012年5月12日以及2017年至2018年12月期间多次因干燥综合征、系统性红斑狼疮等疾病在医院进行治疗,投保时未如实告知,事实明确。二、根据目前证据材料,原告所患系统性红斑狼疮等疾病不符合保险合同约定初次确诊的情形。依据保险合同约定我公司只给付"初次确诊"的疾病保险金。原告在投保前因系统性红斑狼疮等进行治疗,其不属于保险责任中关于"初次确诊"的约定,我公司不应予以赔付。三、根据目前证据材料,原告所患系统性红斑狼疮等疾病不符合保险合同约定的系统性红斑狼疮一(并发)Ⅲ型或以上狼疮性肾炎的情形。根据保险合同约定本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏(经肾脏活检确认的,符合W0诊断标准定义Ⅲ型或Ⅲ型以上狼疮性肾炎)的系统性红斑狼疮。其他类型的红斑性狼疮,如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围内。显然根据原告提供的病历材料,其所患疾病情况并未涉及肾脏,不符合保险条款约定的重大疾病情况,我公司不应予以赔付。根据福禄康瑞保险合同条款的约定,如果给付了重大疾病的保险金,本合同将终止,故原告不能既要求赔付又要求继续履行合同。

本院经审理认定事实如下:2018年12月8日,S某某在被告太平人寿临沂支公司处投保人身保险一份,保险合同编号为:008,约定被保险人为S某某,险种包含:1.太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险,保险金额11万元,保险年限终身,交费年期20年,标准保费4367元,交费方式年交;2.太平爱无忧综合意外伤害保险,基本保险金额为计划1,保险年限和交费年限均为1年,标准保费150元,交费方式年交;3.太平康悦医疗保险,基本保险金额计划3,保险年限和交费年期均为1年,标准保费1618元,交费方式年交。合同生效日为2018年12月8日零时,首期保费合计6135元,保险费交费日为12月8日。投保单询问事项第2项记载有"您是否正在或准备接受药物治疗、手术或其他治疗?若'是',请说明药物或手术名称:否请说明您经常就诊的医院名称:临沂医院,最末一次就诊时间:2018年3月临床诊断:子宫肌瘤"。被保险人处记载为"是",投保人处记载为"无"。第4项记载有"在过去五年中,您是否曾接受下列检查并发现异常:X线、CT、MRI、心电图、病理、血液、尿液、超声波、内窥镜或其他检查?在过去五年中,您是否曾经接受诊疗、外科手术、住院治疗?",在被保险人栏中记载为"否"、投保人栏中记载为"无"。第7项记载有"您是否曾经有下列症状,曾被告知患有下列疾病或接受治疗下列疾病:……关节红肿或变形、关节疼痛、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、其他类型关节炎、……系统性红斑狼疮……",在被保险人栏中记载为"否"、投保人栏中记载为"无"。第11项记载有"上述问题中如有任何回答为'是'者,请详细说明原因、时间、病情、治疗情况及医院和医生名称:5年前在省立医院住院2天,2018年在临沂肿瘤医院住院2天,治疗子宫肌瘤。"被保险人处记载为"是",投保人处记载为"无"。电子投保确认书中由S某某在投保人签名处签字确认,S某某在被保险人签名处签字确认,保险公司工作人员T某某在代理人签名处签字确认。

2018年12月19日,S某某在被告太平人寿临沂支公司处投保人身保险合同一份,保险合同编号为:008,约定被保险人为S某某,险种包含:1.太平福禄康瑞2018终身重大疾病保险,保险金额20万元,保险年限终身,交费年期20年,标准保费7940元,交费方式年交;2.太平特定恶性肿瘤药品费用医疗保险,数量为1份,保险年限1年,交费年期趸交,标准保费0元,交费方式趸交。合同生效日为2018年12月19日零时,首期保费合计7940元,保险费交费日为12月19日。投保单询问事项第2项记载有"您是否正在或准备接受药物治疗、手术或其他治疗?若'是',请说明药物或手术名称:否请说明您经常就诊的医院名称:临沂医院,最末一次就诊时间:2018年3月临床诊断:子宫肌瘤"。被保险人处记载为"是",投保人处记载为"无"。第4项记载有"在过去五年中,您是否曾接受下列检查并发现异常:X线、CT、MRI、心电图、病理、血液、尿液、超声波、内窥镜或其他检查?在过去五年中,您是否曾经接受诊疗、外科手术、住院治疗?",在被保险人栏中记载为"否"、投保人栏中记载为"无"。第7项记载有"您是否曾经有下列症状,曾被告知患有下列疾病或接受治疗下列疾病:……关节红肿或变形、关节疼痛、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、其他类型关节炎、……系统性红斑狼疮……",在被保险人栏中记载为"否"、投保人栏中记载为"无"。第11项记载有"上述问题中如有任何回答为'是'者,请详细说明原因、时间、病情、治疗情况及医院和医生名称:5年前在省立医院住院2天,2018年在临沂肿瘤医院住院2天,治疗子宫肌瘤。"被保险人处记载为"是",投保人处记载为"无"。电子投保确认书中由S某某在投保人签名处签字确认,S某某在被保险人签名处签字确认,保险公司工作人员T某某在代理人签名处签字确认。

2018年12月13日,原告S某某到郯城县第一人民医院接受体检,检查项目包含超声检查、基本查体(血压、脉博、身高、体重、体型)、心电图、尿常规,体检结论为结果正常。

2019年10月19日,S某某因病入住临沂市人民医院治疗4天,诊断病症为关节炎、系统性红斑狼疮,累及器官或系统(观察),干燥综合征\(舍格伦\),脂肪肝。后原告向被告申请理赔,被告于2019年11月25日作出理赔结果通知书,处理结果为:1.保单号:008,福禄康瑞2018险种和爱无忧险种,因投保时未告知事项影响承保决定,依据《保险法》第十六条,自投保之日起解除保险合同(退费);康悦医疗险种,因投保时未告知事项影响承保决定,依据《保险法》第十六条,自本次赔付之日起解除保险合同。2.保单号为:008,超e保2018单人版险种,投保时未告知事项影响承保决定,依据《保险法》第十六条,自投保之日起解除保险合同(退费),本次申请歉难给付。3.保单号:008,福禄康瑞2018险种,因投保时未告知事项影响承保决定,依据《保险法》第十六条,自投保之日起解除保险合同(退费);恶性肿瘤特药险种,投保时未告知事项影响承保决定,依据《保险法》第十六条,自投保之日起解除保险合同(不退费),本次申请歉难给付。双方产生争议,原告诉至本院。

本案在审理过程中,被告主张原告投保前已经患有相关疾病,但投保时并未向其公司如实告知,并提供了下列证据:

1.原告S某某于2012年5月12日到山东省省立医院住院治疗的病历一宗,住院10天,病史记载的出院诊断病症为:干燥综合征,抗着丝点抗体阳性观察,结膜结石(左);入院记录还记载,"主诉:多关节疼痛半年余。现病史:患者于半年余前无明显诱因出现双腕关节、双手各掌指关节、指间关节、双膝关节、双踝关节、双肘关节、双肩关节疼痛不适,……当地医院考虑为'系统性红斑狼疮',……"。

原告对病历的真实性无异议,对证明目的有异议,主张原告患有干燥综合征,在投保时已经告知了被告,保险合同第八页第十一条记载的原告五年前在省立医院住院两天就是治疗该病,只是没有书写名称,原告如实告知被告后,被告书写错误,原告再次向被告说明,被告在自己的电脑系统内进行修正,被告声称干燥综合征不影响投保,最终决定给原告投保。干燥综合征和系统性红斑狼疮都是风湿性免疫系统疾病,而且干燥综合征和系统性红斑狼疮是姐妹病,约有30%的红斑狼疮有继发性干燥综合症并存,被告知道原告患有干燥综合征后,应该会意识到可能患有红斑狼疮,但被告却不去调查原告在省立医院的诊疗情况(或早已调查,装作不知),即便是在总监J某某的一再提醒、追问下,被告仍声称不用提供病历,并同意承保,并且被告故意在保险合同第8页第11条中仅记载"5年前在省立医院住院2天",但却不记载是治疗什么疾病,但对临沂肿瘤医院的治疗却记载比较详细"2018年在临沂肿瘤医院住院2天,治疗子宫肌瘤"。当然该记载也是错误的,因为原告告知的是在临沂肿瘤医院治疗"乳腺病",这一点,在原告提出记载错误后,被告已经在自己的系统中进行了修正。

2.原告在2017年-2018年之间多次因关节炎、系统性红斑狼疮在临沂市人民医院进行治疗的门诊信息照片一宗,主要记载内容为:

(1)病人姓名S某某,生日1968年3月7日,电话183××××0511,住址郯城县,挂号时间:2017年3月7日,门诊诊断为系统性红斑狼疮,累及器官或系统。

(2)病人姓名S某某,生日1969年6月15日,电话183××××0511,住址郯城县,挂号时间:2017年3月31日,门诊诊断为系统性红斑狼疮。

(3)病人姓名S某某,生日1968年4月4日,电话183××××0511,住址郯城县,挂号时间:2017年5月19日,门诊诊断为系统性红斑狼疮,累及器官或系统。

(4)病人姓名S某某,生日1968年4月4日,电话183××××0511,住址郯城县,挂号时间:2017年6月28日,门诊诊断为系统性红斑狼疮。

(5)病人姓名S某某,生日1968年4月4日,电话183××××0511,住址郯城县,挂号时间:2017年6月30日,门诊诊断为系统性红斑狼疮,累及器官或系统。

(6)病人姓名S某某,生日1969年2月1日,挂号时间:2018年7月3日,门诊诊断为干燥综合征。

经本院向临沂市人民医院调查,被告提供的上述门诊信息照片与临沂市人民医院电脑系统保存材料一致。

原告在庭审中对门诊信息照片真实性无异议,主张关于干燥综合征的部分原告已经如实告知,对于时间为2017年3月7日、2017年5月19日、6月28日、6月30日,记载门诊诊断为系统性红斑狼疮累及器官或系统的门诊信息照片,原告需庭后核实。庭审后,原告提供了加盖有"临沂市人民医院门诊部"印章的函一份,记载临沂市人民医院门诊部不负责保管患者S某某的门诊病历,S某某的门诊病历由其自行保管。原告主张临沂市人民医院告知,医院仅负责保管住院病历,不负责保管门诊病历,医院的信息科可能存在部分记录,但并不规范,不完整,故无法提供。原告对2018年7月3日诊断为干燥综合征的门诊信息照片没有异议,并主张门诊信息照片中除2018年7月3日的身份信息与原告相同外(但诊断为干燥综合征),其他均与原告不同。

被告则主张,原告曾于2018年7月3日在临沂市人民医院就诊,治疗干燥综合征,该情况发生在投保前,在投保时未向被告如实告知,属于带病投保,该情况导致其公司做出错误承保的决定,依据保险法规定及合同约定,被告可以解除保险合同,并不承担保险责任;2017年多次就诊记录与2018年就诊记录确实存在于同一人名下,虽生日不一致,但核实该人家庭住址及联系方式均与2018年就诊记录一致,可以确认是同一人,2017年多次就诊治疗系统性红斑狼疮、干燥症的证据进一步证实原告投保前多次就诊治疗本次出险的相关疾病,被告有权解除保险合同并不承担保险责任。

本案在审理过程中,原告申请证人J某某到庭作证,J某某主要陈述:"时间记不清楚了,以保单为准,S某某闺*S某某是我的VIP客户,她给家人投保的保险都是我给办理的,那一天原告给我打电话说想做一个单子,我后来就去了,我问她住过院吗,她说住过,我说做单子的话得如实告知,得告诉所住医院,提供病历,等公司审核后才能做。我接着给她投保了,所有的问题我都告知公司了,按照流程我告知公司后,公司给我出具问题件,告知我需要调查的材料,我按照公司要求去调取,原告告诉我是在临沂肿瘤医院做过乳腺手术,我给记成了子宫肌瘤,我提供的病历是乳腺做的手术,公司告诉我写错了,公司给打个批单,给更改过来了。原告还告诉我在省立医院住院,什么病我没写,就住了两天,我也告知了公司,写在了保单上,公司让我去肿瘤医院调取病历,但是没有要求我去省立医院调取病历。我又问了运营老师X某某老师,为什么没有要求我提供省立医院的报告,接着他就告诉我,公司叫你提供什么,你就提供什么。调取病例的同时,出具的查体证明,到郯城县人民医院去查体,是X某某带着我和S某某去的,最终的查体结果也是运营老师X某某拿回来的。后来都做完了,提交完病历,查完体,原告属于健康体,公司才给承保的,公司核保通过,接着就缴费了,就投保成功了。""红斑狼疮应该是血液病,但是我给她做的时候没有体现这个病。这个病属于重大疾病,如果有的话,公司也不会审核通过。""保单里面重疾有一百种,查体结果也没有出现红斑狼疮,所以没有必要过度解释这个问题。原告也没有告知我有红斑狼疮,查体结果也很正常。""我是临沂市郯城县支公司的职工,级别是区域总监""我向原告进行了健康问询""原告没有告诉我在临沂市人民医院门诊部多次因红斑狼疮治疗""原告告诉我是口干去省立医院治疗的,没有提供病案""保险单签名的代理人T某某是我丈夫。是我陪访做的单。我老公的每一个单子都是我带着去做的,当时做这个单子的时候他也在保险公司,单子是我签的""我向原告说明过保险合同的内容,投保人和原告都很懂保险,很认可保险"。

原告对证人证言没有异议,但主张证人所说投保人和原告都很懂保险,是指信任保险,在被告处购买了8万多元的保险,并不是指懂详细内容,特别是红斑狼疮。

被告对证人证言没有异议,认可证人系其公司员工。

本院认为,投保人S某某与被告太平人寿临沂支公司签订的保险单号为008、008的保险合同,系双方的真实意思表示,不违反法律法规的强制性规定,为有效合同。

根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

本案争议的焦点为投保人是否存在投保前未如实告知的情形。1.根据山东省立医院住院病历记载,原告于2012年5月12日的半年前出现关节疼痛不适,当地医院考虑为系统性红斑狼疮。两份保险合同第7项均记载有"您是否曾经有下列症状,曾被告知患有下列疾病或接受治疗下列疾病",这一询问事项包含关节疼痛,而投保人和被保险人处均回答为"否""无"。证人J某某陈述"原告告诉我是口干去省立医院治疗的,没有提供病案",可以证实投保人、被保险人未告知关节疼痛这一情形。2.原告认可在2018年7月3日到临沂市人民医院就诊,诊断为干燥综合征,但两份保险合同第2项均记载最末一次就诊时间为2018年3月,第4项均记载有"在过去五年中,您是否曾经接受诊疗、外科手术、住院治疗",被保险人、投保人处均回答为"否""无",第11项仅记载了5年前在省立医院住院2天,2018年在临沂肿瘤医院住院2天,治疗子宫肌瘤(后批改为乳腺疾病),可以认定投保人并没有向被告告知2018年7月3日在临沂市人民医院的诊疗情况。3.证人J某某证实其向投保人、被保险人进行了健康询问,说明了保险合同的内容。4.投保人的如实告知义务,是指对保险人询问和投保单列明的事项,投保人应主动、如实向保险人说明被保险人、保险标的的相关情况。被告未调取原告在省立医院的住院病历这一事实并不能意味着投保人可以不用履行如实告知义务,原告仅告知被告业务员"口干",可以认定其未完全的履行如实告知义务。综合上述情形,可以认定在投保时,针对被告对被保险人的相关询问事项,投保人没有作出完全的如实告知,足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率,被告有权解除合同,不承担给付保险金的责任。

综上所述,原告S某某要求被告太平人寿临沂支公司支付保险金310000元的诉讼请求,不符合法律规定,本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条规定,判决如下:

驳回原告S某某要求被告太平人寿保险有限公司临沂中心支公司支付保险金310000元的诉讼请求。

案件受理费5950元,减半收取计2975元,由原告S某某负担。

如不服本判决,可以在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于山东省临沂市中级人民法院。仅提出上诉而未能在上诉期满后七日内预交上诉费用的,视为自动撤回上诉。

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