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《中华人民共和国残疾人证》申请表
证号:
江西 省 赣州 市 宁都 县 卡号: 寸
近期
半身
免冠
彩照
(贴照片处)
编号:
申请人基本情况 姓 名
性 別 民族 婚否
出生日期 籍贯 文化程度
身份证号
现 住 址
邮 编 联系电话
户口类别 1、农业 2、非农业
申请人其它信息 工作单位 职业工种
单位性质 是否鍢利企业 1、是 2、否
经济状况 家庭人均月收入 元/月本人月收入 元/月
特 长 家庭残疾人数 人
需 求
享有何种救助
监护人 姓 名 与其关系
身份证号 联系电话
家庭其他成员情况 与申请人关 系 姓 名 身 份 证 号 单位与职务 备注
证件申请类型 1、新申请 2、换领申请 3、补办申请
申请理由 申请人单位意見
(单位盖章)
申请人签名: 年 月 日 年 月 日。