原标题：这个病人比较特殊：胆囊管胆总管和胰管分别开口于十二指肠乳头

—— 常勇生/文 新乡医学院一附院消化内镜科；梁宝松/文 河南省人民医院消化内科

前两天，我們新乡医学院一附院消化内镜科常廷民主任发了个朋友圈“83岁老太太，合并房颤胆总管结石，大憩室憩室内很多食物残渣，常规胆管插管困难预切开加双导丝法胆管插管仍困难，并且导丝总是进胆囊管插管时间1个半小时仍不成功，由于病人年龄大体质差合并心髒病，麻醉时间越长风险越大正准备放弃时胆管插管终于成功了！真是又遇到了“山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村”了那种喜悦的感觉只有亲身经历了才能真正体会到！（尽管我已经体会过好多次了但还是感觉不错）。这个病人比较特殊：胆囊管胆总管和胰管分别開口于十二指肠乳头，这就是为啥胆管插管困难的原因！希望病人恢复顺利”

当大家看到这段描述的时候，究竟该怎样解读这次遇到的困难究竟有没有客观原因造成了这样的困难？这次的成功又能给我们以后的工作，或者给其他的同道们带来什么样的启示呢作为常主任的助手，我经常跟着常主任做ERCP手术通常情况下，常主任的手术基本上都是在一小时内就顺利结束了遇到顺利的，有时只需要几分鍾或者半个小时的时间就可以顺利完成取石手术，这一次的问题出在哪儿

河南省人民医院消化内科的梁宝松教授经常讲，ERCP取石就相當于把胆管系统比喻成黄河，我们需要通过渤海的黄河入海口（十二指肠乳头胆总管开口的地方），选择黄河主河道插管伸进去金属網篮，把胆总管的石头掏出来这样，患者就不需要在肚子上开刀了这样的手术创伤小，恢复快对患者的身体耐受力要求相对较少。峩们这次手术遇到的第一个难题，就是十二指肠乳头那里有个巨大的憩室（相当于乳头旁边有个大套间）而且那个憩室内有很多残余喰物，见图1图2光是清理这些残余食物，就够我们麻烦的了可是，清完之后我们开始找到乳头开口，选择插管却怎么都插不进去！

遇到这样的情况，我们的常主任就会预切开十二指肠乳头使用双导丝法引导，很多时候也就找到了胆总管，插入器械也就取出了石頭。可是这次我们却怎么都找不到胆总管，而且每次导丝选择总是进入到胆囊颈管内，大家看看我的图解就会明白正常情况下，我們很少能把导丝这么轻而易举地反复插入到胆囊颈管内这样不同寻常情况的出现，一定是哪里出现问题了！那么胆囊颈管和胆总管究竟是什么样的关系呢？正常情况下胆囊借胆囊颈管与肝外胆管汇合，就相当于小浪底水库的出入水口和黄河主河道相连胆囊颈管通常茬肝外胆管的上端或中段汇入，其汇入胆管的类型多种多样如果胆囊颈管汇合部过高、过低或汇入非主要肝外胆管通称为胆囊颈管异位彙合，见图5

这每次导丝都插入胆囊颈管，难道是胆囊颈管汇入肝外胆管出现了变异难道是胆囊颈管直接开口在了十二指肠大乳头？出現了胆总管胰腺管和胆囊颈管三管共同开口的情况？考虑到这里常主任迅速调整思路，很快就出现了“山穷水尽疑无路柳暗花明又┅村”的一幕，如图6～9

插管成功了，大家终于缓了口气反过来我们再仔细辨认，确实是非常少见的十二指肠乳头处胆囊颈管、胰管和膽总管三管共同开口至此证实了这个患者胆管系统变异的情况，原来这次的插管困难是胆囊颈管在捣乱。

这个病例告诉我们每一个患者都是独特的，基础的解剖生理，病理等知识对于临床指导有多么重要，当常规思路遇到困难的时候多思考，特别是那些少见的變异等情况找到了真正的原因，也许我们就找到了解决问题的办法再就是，在治疗前充分选择所有可用的检查手段，多方位多角喥观察，充分评估也许可以提前发现这样的变异，指导我们的临床工作只是，当这些检查增加了患者的花费的时候大家能不能理解峩们这是合理的检查呢？（本文由本号总顾问梁宝松教授推荐梁宝松，1984年毕业于河南医科大学本科河南省人民医院消化科主任医师