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为何保户时常被拒赔 掀开重大疾病保险的内幕
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为何保户时常被拒赔掀开重大疾病保险的内幕　为何保户时常被拒赔掀开重大疾病保险的内幕重大疾病险的保费一般在每年4000元左右，人们交这么多钱，就是希望在身患重大疾病时获得“雪中送炭”般的理赔款，但保险公司的答复却常常是拒赔。《科学投资》通过对数位医学专家和业内人士的采访，揭开了重大疾病保险的七宗罪。　　在很多家庭的理财规划中，健康险特别是重大疾病险都是必不可少的险种，人们都希望通过这种方式提前为自己添一份保障。但是，保险产品的一个主要特点就是权责条款专业性极强，价格构成复杂，特别是重大疾病保险对于理赔的认定上有许多专业的医学术语，普通人根本不可能读懂。而有些保险公司的保险条款，却利用这一点，把重大疾病险变成了实际意义上的“死亡险”。也就是说，除非投保人死亡，否则根据报单中的免赔条款，保险公司根本不可能对患者进行赔偿。　　《科学投资》通过对数位医学专家和业内人士的采访，揭开了重大疾病保险的数宗罪，希望投保人在弄清以下问题后再投保，以免掉入保险公司的免赔陷阱。　　大病险第一宗罪：　　按身故而不按大病赔偿　　太原市民董国柱就遇到了这样一件事，他的妻子王绒线2003年4月患脑干出血送到医院当天就去世了。悲伤之余，让董国柱略感欣慰的是，他的妻子2000年就在太平洋保险公司太原分公司购买了一份长健医疗保险。妻子去世后，经过向医生咨询，董国柱了解到，脑干出血属于脑中风的一种，而脑中风恰恰就是保险合同中列出的12种重大疾病之一，按照他的理解，这就意味着对于妻子的病逝，保险公司要按重大疾病来给予赔偿金。按照保险合同的约定，对重大疾病赔付的保险金额应为3万元。　　但是，当董国柱去领保险金时，保险公司却只同意支付6000元的身故保险金。保险公司认为，合同条款中对脑中风有明确的定义，脑中风是指因脑血管的突发病变，导致脑血管出血、脑血栓形成和脑栓塞、脑梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生6个月后，经保险人认可的医疗机构脑神经专科认定，仍遗留下列障碍者：1、植物人状态；2、一肢以上机能完全丧失；3、两肢以上运动或感觉障碍而生活无法自理。也就是说，要想按脑中风理赔，必须同时满足这3个条件，并且要达到指定的6个月时间，而被保险人王绒线的情况显然不符合保险条款中脑中风的条件。因而不属于重大疾病，按照合同的规定，只能按身故给付保险金6000元。　　在很多保险公司的身故保险金赔付金额规定上，多数公司都规定按照保险金额赔付，但是也有一些公司把“身故保险金”规定为：退还已缴的保险费。如果相同保额、相同价格，身故不赔保额，而是退费的话，就等于在客户应享有的三项保险责任中凭空抽掉了“身故”一项，这对投保人来说，明显属于不公平条款。　　大病险第二宗罪：　　手术方式不符合现行情况　　日，董宏思打了一年的官司终于胜诉，并从中国人寿保险股份有限公司昆明分公司拿到了10万元的重大疾病保险金。2005年1月，42岁的董宏思患上“急性坏死性胰腺炎”，在昆明医学院第二附属医院接受了“插管引流”手术，花去治疗费3万多元。出院后，董宏思想起自己两年前曾购买了人寿保险公司的“国寿康宁重大疾病保险”，保险费每年5010元，保额为10万元。而他得的“急性坏死性胰腺炎”正是保险上约定的21种重大疾病之一。于是他就向保险公司提出了理赔申请，然而保险公司却拒绝赔付。　　对董宏思的质疑，保险公司的解释是：“根据保险条款规定，关于急性坏死性胰腺炎给付标准为：诊断为急性坏死性胰腺炎；需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。被保险人此次出险未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗，尚未达到条款中的给付条件，建议暂不予赔付重大疾病保险金。”　　而董宏思的主治医生则表示，目前临床上急性坏死性胰腺炎的治疗有保守治疗和手术治疗两种方式。对病情严重的病人要进行手术治疗，目前手术治疗主要采取的是引流。灌注加引流实际就是一种清除手术。但是这一解释没有得到保险公司的认可，保险公司坚持认为“引流”和“坏死组织清除”是两种手术，依然拒绝赔偿。　　虽然董宏思的官司胜诉了，但目前各保险公司的重大疾病险中仍然充斥着类似条款，条款要求患者必须按条款要求的手术方法治疗，才可以得到赔付，但其中很多都是过时的治疗方式。比如，某外资保险公司大病险的条款有这样的规定，“癌症:……任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理依据……”但医生解释说，现在癌症的病理诊断全都是依靠组织涂片检查和穿刺活检结果，如果不包括这两种，那就只能切样检查，但是这种检查方法就排除了现在发病率比较高的癌症(例如肺癌，胃癌，食道癌等等)以及中早期癌症，也就是说　　，患者只能捱到晚期再去医院检查，否则就得不到保险公司的赔偿。　　何先生投保了40万元的一款重大疾病保险，年缴保费近8万元。两年后，左肾因患癌症被手术切除，索赔时，保险公司却表示不能给付，理由很简单：条款约定的身体全残是指身体完全永久性残废。因左肾疾病导致的左肾缺失并不符合身体全残的范畴，两个肾都失去了才符合。但是如果两个肾都失去了，也就意味着被保险人死亡，重大疾病险也就失去了意义。　　大病险第三宗罪：　　虚假保险责任　　很多保险公司在保险责任外还有额外责任，以此使投保人误以为额外责任越多买得越值，实际上其中很多额外责任并无实际意义。比如，有些保险公司把“大病后豁免未交的各期保险费”算作“另一条保险责任”。而重大疾病理赔后，合同责任已经终止，保险公司不再负担任何保障，投保人也不再负有交保险费的义务，哪里用得着豁免未交的各期保险费呢？　　此外，还有一些保险公司将“全残责任”也列入“全额给付保险金”的范畴，对“全残”没有概念的客户一定会觉得这条责任很优惠。其实，在疾病保障种类超过17种的大病条款中，均已将全残责任拆解为“失聪、失明、失语、瘫痪”等等诸条，分散隐蔽于“n种大病”之中，在保险责任中，再单独提出“全残”赔付，纯属假慈悲了。　　不过，重大疾病保险中也有一些有价值的额外责任。如生命尊严提前给付和自动垫缴保费条款的规定。生命尊严提前给付是指当投保人患有终末期疾病，存活期在一定期限以内时，可以按照保额给付保险金。也就是相当于将有限的大病保障范围扩大到无限，不论所患疾病是否属于保障的大病范围，只要医院证明此人“不久于人世”，就可以申领保险金。而自动垫缴保费条款，则规定在投保人如果遇到出差等情况而不能及时交纳保费时，保险效力可延续到续缴保费时。　　大病险第四宗罪：　　种类虚增不全赔　　现在各大保险公司为了争夺客户，在重大疾病险包括的种类上大做文章，有10种的、有30种的、有40种的，最多的甚至宣称有500多种。投保者当然觉得保的疾病越多越好，但实际上并非如此。　　霍先生于2003年不幸身患右肾上透明细胞癌，及时住院并进行了右肾切除手术。住院期间，龚先生向保险公司报案后却遭到拒赔，理由是该病不在500多种病例之列。而另一家公司仅列有10种病例的明细中，只用“癌症”(原位癌除外，原位癌一般多指癌变仅限于粘膜或皮肤表皮的鳞状上皮内，尚未破坏基底膜的癌。原位癌属于早期癌，经手术和中医药治疗后，大部分患者可完全康复)一词就已将包括“右肾上透明细胞癌”在内的所有癌症都纳入了保障范围。由此可见，保险条款上列明所保的病种越多，未必就意味着保障范围越广。　　在赔付额度上，各公司的规定也有不同。大多数公司都是按照保额或保额的倍数来赔付的。但也有保险公司将大病区分为两大类——罹患“一类大病”赔付保额的80%，罹患“二类大病”赔付20%。也就是说，当投保人被诊断为大病后，在其他公司可以获得20万元的一次性赔付，而在这家公司只能获得16万元，其余的4万元要等投保人再患上另一种“二类大病”后才能赔付。　　大病险第五宗罪：　　诱导投保人买短期险　　大病险有两种：消费型和累积型。消费型是指如果一年内不出意外，钱就算白花了；而累积型则是每年交一定金额，连续交很多年，保障也是连续的。通常到很高的年龄(比如88岁)，如果这期间得了保险规定的大病，就按投保金额赔付，保险合同就中止了；如果到时没病，保险公司将返还投保人的保险金。　　正因如此，消费型和累积型相比，保费要便宜不少。很多代理人会以此为由诱惑投保人投消费型大病险。虽然一年期的险种看似保费低廉，但没有太多实质的保障意义。如果每年续保，由于大病险的费率是随年龄增大而增加的，显然投保人的投入更多了。而长期的大病险一般是按照你开始投保那年对应的费率，每年均衡缴纳。年纪越轻，投保人要缴的保费越低。　　以保额20万元为例，薛女士34岁时续保，仅需保费1040元，44岁时再续保时，保费就已增至1780元，而在45岁续保，保费已激增至4220元。投保人如果长年累月地投保消费型重大疾病险，总的保费支出实际上要远高于购买累积型重大疾病险。仍以薛女士为例，如果她想要在50岁之前一直拥有20万元的重大疾病保险保障，按短期型算，每5年续保一次，每次续保5年，共需缴纳保费9.5万元。而按长期型算，可在30岁时一次性投保，20年限缴，缴纳保费总额仅为5.2万元。　　大病险第六宗罪：　　附加大病险费用高　　现在保险公司有时会推出作为附加险投保的大病保险，这些附加险保费相对便宜，但是作为这种附加险对应的主险的责任却不一定是投保人需要的，而且这些主险与附加险的组合之间往往要符合一定的比例关系，所以算到最后，交费还要比单独做主险更高。　　另外很多保险公司推出了分红型的重大疾病险，也要比不分红型费用高。而实际上，购买主险最好是买不分红的。因为分红型承诺的红利不是有保证的，只是预期，而且买大病险是为了买保障而不是投资，追求是用最小的花费得到最大的保障，所以多花钱没有必要。　　大病险第七宗罪：　　保险公司随意更改条款　　不少健康险或大病险的格式条款中，均有对大病的范围或保险费率的调整规定。如某人寿公司在重大疾病保险条款中规定：“保险人进行保险金额、重大疾病和重大手术的定义及范围调整后，将按照新的保险金额、重大疾病和重大手术及范围承担保险责任。”　　还有的公司条款中规定：“本公司保留提高或降低保险费率之权利”，这实际上是对客户权益造成严重损害的霸王条款。假设投保人以4000元/年的保费投保10万元保额的大病保险，第二年保险公司就告知：保费上调500元，若继续维持保单效力，就要按照4500元／年交费；而拒绝继续交费，则合同终止。这样无论选择哪种方式，受损失的都是投保人。　　事实上，重大疾病、重大手术范围及保险费率问题是保险合同的核心内容之一，对其进行调整实际上是对合同内容做出了实质性的变更。依照法律规定，重大疾病、重大手术范围及保费率等做出调整前，已签订且尚未履行完毕的保险合同，保险人在按新调整的规定进行变更时，应事先取得投保人或被保险人同意或协商一致，投保人或被保险人有权针对调整后的范围或费率的条款做出是否接受的选择。因此，在投资重大疾病险时，要特别注意合同中是否有类似的条款，如果有，最好舍弃，以免自己的利益遭到侵害。为何保户时常被拒赔掀开重大疾病保险的内幕　为何保户时常被拒赔掀开重大疾病保险的内幕
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[中国人寿营销险种]国寿康宁重大疾病保险(分红型)条款
& & (中国保险监督管理委员会保监复[2002]41号核准备案)第一条 &保险合同构成& & 国寿康宁重大疾病保险（分红型）合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、声明、批注、批单以及相关的投保单、复效申请书、健康声明书和其他书面协议共同构成。第二条 &投保范围& & 凡出生三十日以上、六十五周岁以下，身体健康者均可作为被保险人，由本人或对其具有保险利益的人作为投保人向中国人寿保险公司(以下简称本公司)投保本保险。&第三条 &保险责任开始& & 本合同自本公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单的次日开始生效。除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。第四条 &保险责任& & 在本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人于本合同生效之日起一年内初次发生本条款约定的重大疾病，本公司按所交保费(不计利息)给付重大疾病保险金，本合同终止；被保险人于本合同生效之日起一年后初次发生本务款约定的重大疾病，本公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止．二．被保险人于本合同生效之日起一年内因疾病身故，本公司按所交保险费(不计利息)身故保险金，本合同终止；被保险人因意外伤害身故或于本合同生效之日起一年后因疾病身故，本公司按保险单载明的保险金额给付身故保险金，本合同终止。第五条 &红利事项& & 在本合同有效期内，在符合保险监管部门规定的前提下，本公司每年根据上一会计年度分红保险业务的实际经营状况确定红利分配方案，并向投保人分配红利。投保人在投保时可选择以下任何一种红利处理方式：一、现金领取；二、累计生息：红利保留在本公司，按本公司每年确定的红利累积利率，以复利方式累积若投保人在投保时没有选定红利处理方式，本公司按累积生息方式办理。第六条 &责任免除& & 因下列情形之一导致被保险人身故或发生重大疾病的，本公司不负保险责任：&一、投保人、受益人对被保险人的故意行为；二、被保险人故意犯罪、拒捕、自伤身体；三、被保险人服用、吸食或注射毒品；四、被保险人在本合同生效(或复效)之日起二年内自杀；五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；六、被保险人感染艾滋病病毒（HIV 呈阳性）或患艾滋病（AIDS）期间；七、先天性疾病；八、被保险人在本合同复效之日起一百八十日内因疾病；九、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；十、核爆炸、核辐射或核污染及由此引起的疾病。& & 无论上述何种情形发生，导致被保险人身故的，本合同终止；导致被保险人发生重大疾病的。本公司有权解除本合同。投保人已交足二年以上保险费的，本公司退还本合同的现金价值；投保人未交足二年保险费的，本公司在扣除本合同约定的手续费后，退还保险费。第七条 &保险费& & 保险费的交付方式分为趸交、年交和月交三种。分期交付保险费的交费期间分为五年、十年和二十年三种，由投保人在投保时选择。第八条 &首期后保险费的交付、宽限期间及合同效力中止& & 首期后的分期保险费应按照如下规定向本公司交付：一、年交保险费的交付日期为本合同年生效对应日；二、月交保险费的交付日期为本合同月生效对应日。& & 投保人如未按上述规定日期交什保险费的，自次日起六十日为宽限期间；在宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任；超过宽限期间仍未交付保险费的，本合同效力自宽限期间届满的次日起中止。本合同在效力中止期间不享有本公司红利的分配。第九条 &合同效力恢复& & 自本合同效力中止之日起二年内投保人可填写复效申请书，并提供被保险人的健康声明书或本公司指定或认可的医疗机构出具的体检报告书，申请恢复合同效力，经本公司审核同意，自投保人补交所欠的保险费及利息、借款及利息的次日起，本合同效力恢复。自本合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，本公司有权解除本合同。投保人已交足二年以上保险费的，本公司退还本合同的现金价值；投保人未交足二年保险费的，本公司在扣除本合同约定的手续费后，退还保险费。第十条 &如实告知& & 订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知。申请恢复本合同效力时。投保人、被保险人应如实告知被保险人当时的健康状况。投保人或被保险人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或因过失末履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。投保人或被保险人故意不履行如实告知义务的，本公司对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但可以退还保险费。第十一条 &受益人的指定和变更& & 被保险人或投保人可指定一人或数人为受益人。受益人为数人的。可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。被保险人或投保人可以变更受益人，但需书面通知本公司，经本公司在保险单上批注后方能生效。投保人指定或变更受益人时须经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人指定受益人。重大疾病保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理其他指定和变更。第十二条 &保险事故通知& & 投保人、被保险人或受益人应于知悉保险事故发生之日起十日内以书面形式通知本公司，否则，投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使本公司增加的查勘、调查费用，但因不可抗力导致迟延的除外。第十三条 &保险金申请一、在本合同有效期内被保险人初次发生重大疾病的，由被保险人或被保险人授权委托的代理人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提交下列证明、资料：&1．保险合同及最近一次保险费的交费凭证；&2．被保险人的户籍证明与身份证件；&3．本公司指定或认可的医疗机构出具的附有病历、病理检验、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书；如有必要，本公司有权对被保险人进行体检，体检费用由本公司支付；&4．如为代理人，应提供授权委托书、身份证明等相关资料；&5．本公司要求提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明、资料。&二、在本合同有效期内被保险人身故的，由身故保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提交下列证明、资料：&1．保险合同及最近一次保险费的交费凭证；&2．受益人的户籍证明与身份证件；&3．公安部门或县级以上(含县级)医院出具的被保险人死亡证明书；&4．被保险人的户籍注销证明；&5．本公司要求提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明、资料。三、本公司收到申请人的保险金给付申请书及上述证明、资料后，对核定属于保险责任的。本公司在与申请人达成有关给付保险金协议后十日内，履行给付保险金的义务；对不属于保险责任的，本公司向申请人发出拒绝给付保险金通知书。四、被保险人对本公司请求给付重大疾病保险金的权利自其知道或应当知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭；身故保险金受益人对本公司请求给付身故保险金的权利自其知道或应当知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。第十四条 &借款& & 在本合同有效期内，如果本合同当时已经具有现金价值，投保人可以书面形式向本公司申请借款，但最高借款金额不得超过本合同当时的现金价值扣除欠交保险费、借款及利息后余的百分之七十，且每次借款期限不得超过六个月。借款及利息应在借款期限届满日偿还。未能按期偿还的，则所有利息将被并入原借款金额中，视同重新借款。当本合同当时的现金价值不足以抵偿欠交的保险费、借款及利息时，本合同效力中止。第十五条 &欠款扣除& & 本公司在给付保险金、派发红利、退还本合同现金价值或保险费时，如投保人有欠交保险费或保险单借款未还清者，本公司有权先扣除欠款及其应付利息。第十六条 &合同内容变更& & 在本合同有效期内，投保人可填写变更申请书提出变更本合同的有关内容，经本公司审核同意后，由本公司出具批单，或与投保人订立变更的书面协议。第十七条 &住所或通讯地址变更& & 投保人的住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知本公司。投保人未以书面形式通知的，本公司按所知最后的投保人住所或通讯地址发送有关通知。第十八条 &年龄计算及错误处理& & 被保险人的投保年龄按周岁计算。投保人应在投保本保险时将被保险人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误，本公司按照下列规定办理：一、投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，公司可以解除本合同，并在扣除本合同约定的手续费后向投保人退还保险费，但是自本合同生效之日起逾二年的除外。二、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费及利息，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例给付。三、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司应将多收的保险费无息退还投保人。四、如果因申报的被保险人年龄不真实导致红利分配不足，本公司将不予任何补偿；如果实际分配的红利超过根据其真实年龄所应分配的红利，本公司有权追回超额部分的红利。第十九条 &投保人解除合同的处理& & 本合同成立后，投保人可以要求解除本合同。投保人要求解除本合同时，应填写解除合同申请书，并提交保险合同、最近一次保险费交费凭证和投保人的户籍证明与身份证件。本合同自本公司接到解除合同申请书时终止。投保人于签收保险单后十日内要求解除本合同的，本公司退还已收全部保险费，但经本公司体检的，本公司有权扣除体检费。投保人于签收保险单后十日后要求解除本合同，已交足二年以上保险费的，本公司退还本合同的现金价值；投保人未交足二年保险费的，本公司在扣除本合同约定的手续费后，退还保险费。第二十条 &争议处理& & 本合同争议的解决方式，由当事人在合同中约定从下列两种方式中选择一种：一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交保单签发地仲裁委员会仲裁；二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向保险单签发地有管辖权的人民法院提起诉讼。第二十一条 &释义& & 本条款有关名词释义如下：生效对应日：生效日每年(月)的对应日为本合同每年(月)的生效对应日。会计年度：自公历一月一日起至十二月三十一日止。艾滋病：是指获得性免疫缺陷综合症(AIDS)。艾滋病病毒：是指人类免疫缺陷病毒 (HIV)。获得性免疫缺陷综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血清学检验中HIV抗体呈阳性，则可认定为感染艾滋病病毒或患艾滋病。意外伤害：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。不可抗力：是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。利息：是指补交保险费或借款的利息，按补交保险费或借款的数额、经过日数和利率依复利方式计算。利率由本公司每年度公布一次。手续费：是指每张保险单平均承担的营业费用、佣金以及本公司对该保险单已承担的保险责任所收取的费用总和。先天性疾病：指被保险人一出生时就具有的疾病(病症或体征)。这些疾病是指因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。战争：是指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治目的、经济目的而进行的武装斗争。以政府宣布为准。军事冲突：国家或民族之间在一定范围内的武装对抗。以政府宣布为准。暴乱：破坏社会秩序的武装骚动。以政府宣布为准。重大疾病：是指下列疾病或手术之一：&1，急性心肌梗塞(注释1)；&2．脑中风(注释2)；&3．慢性肾功能衰竭(注释3)；&4．恶性肿瘤(注释4)；&5．急性重症肝炎(注释5)；&6．急性坏死性胰腺炎(注释6)；&7．深度昏迷(注释7)；&8．严重脑损伤(注释8)；&9．帕金森氏症(注释9)；10．阿尔兹海默氏症(注释10)；11．良性脑瘤(注释11)；12．多发性硬化症(注释12)；13．重症肌无力(注释13)；14．再生障碍性贫血(注释14)；15．瘫痪(注释15)；16。双目失明(注释16)；17．肢体缺失(注释17)；18．严重烧伤(注释18)；19．冠状动脉搭桥手术(注释19)；20．主动脉手术(注释20)；21．重大器官移植手术(注释21)。注释：1.急性心肌梗塞：是指由于冠状动脉阻塞，血流终中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血，导致部分心肌不可逆转的坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：&(1)进行性的和特征性的心电图异常变化显示急性心肌坏死；&(2)血清心肌酶活力异常增高；&(3)剧烈持久的胸骨后疼痛病状。心绞痛不在本合同的保险责任范围之内。2.脑中风指因脑血管的突发病变导致脑血管出血，栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生一百八十日后，经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者：&(1)植物人状态；&(2)一肢以上机能完全丧失；&&(3)两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者；所谓无法自理日常生活，是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，经常需要他人加以扶助之状态。&&(4)丧失言语或咀嚼机能。言语机能的丧失是指因脑部言语中枢神经的损伤而患失语症。咀嚼机能的丧失是指由于牙齿以外的原因所引起的机能障碍，以致不能做咀嚼运动，除流质食物以外不能摄取食物之状态。&3.慢性肾功能衰竭：是指由于各种原因造成的双侧肾实质性慢性且不可复原的衰竭而必须接受了为期半年以上的定期透析治疗。&4.恶性肿瘤：指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国际卫生组织“国际疾病和死因分类标准”归属于恶性肿瘤的疾病。以下疾病不在本合同的保险责任范围之内：&(1)第一期何杰金氏病；&(2)慢性淋巴性白血病；&(3)原位癌；&(4)恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌。5.急性重症肝炎：是指由病毒性肝炎引起的肝脏亚广泛至广泛性坏死并导致肝功能衰竭.其诊断标准必须包括以下全部四项：&(1)肝脏急速萎缩；&(2)坏死区域含盖整个肝叶，只存留胶原网状结构；&(3)肝功能检验急速异常的退化；&&(4)肝性脑病。6.急性坏死性胰腺炎：是指由本公司认可的专科医师确诊为急性坏死性胰腺炎，需进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。因酒精中毒引起的急性坏死性胰腺炎不在本合同的保险责任范围之内。7.深度昏迷：是指生命体征存在而意识丧失，对外界各种刺激均无反应，使用生命维持系统持续超过九十六小时。因酒精或药物滥用所导致的深度昏迷不在本合同的保险责任范围之内。8.严重脑损伤：是指因意外伤害造成颅脑外伤，CT或核磁共振显示有局灶性脑损伤或弥漫性颅脑损伤，脑组织内有占位性出血灶，虽经开颅手术治疗后，仍存在神经受损所造成的永久完全的功能性障碍。此情况须经本公司认可的神经专科医师确诊。9.帕金森氏症：是指因脑干神经、神经节变化而造成中枢神经渐进性退行性的一种疾病，须经本公司认可的神经专科医师确诊，其诊断必须同时具有下列情况：&(1)药物治疗一年以上无法控制病情；&(2)有进行性机能障碍的临床床表现；&(3)患者无能力自行做三项或更多的日常活动如沐浴、更衣、如厕、饮食、坐椅、起立或卧床、起床等动作。因药物或毒性引起的帕金森氏症不在本合同的保险责任范围之内。10．阿尔兹海默氏症：是指慢性进行性脑变性所致的痴呆。主要表现为个人生活完全不能自理，包括食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居步行、入浴等日常生活皆不能自理，而需要由他人扶助，须经本公司认可的精神科专科医师确诊，并经脑断层检查扫描或核磁共振检查确认有广泛的脑皮质萎缩。因滥用药物、中毒、饮酒、吸毒或感染艾滋病导致的痴呆以及神经官能症、精神病不在本合同的保险责任范围之内。11．良性脑瘤：是指由本公司认可的神经专科医师确诊的非恶性但危及生命的脑肿瘤，并引起颅内压增高的一系列表现，如视神经乳头水肿、意识障碍、癫痫发作和感觉功能损害。良性脑瘤的存在须经脑断层检查扫描或核磁共振检查确认。脑囊肿、脑结核瘤、脑肉芽肿和脊髓肿瘤不在本合同的保险责任范围之内。12．多发性硬化症：是指一种中枢神经系统脱髓鞘疾病，造成身体部位不可逆的功能障碍。临床表现为视力受损、截瘫、平衡失调、构音障碍、大小便机能失调等症状，须经本公司认可的神经专科医师确诊，并有CT或核磁共振检查结果诊断报告。所谓身体部位不可逆的功能障碍指初次诊断为功能障碍后需持续一百八十日以上。其诊断必须包含以下全部内容：&(1)由于视神经、脑干和脊髓损伤而导致的临床表现；&&(2)散在的身体损害的多样性；&(3)上述症状反复发作、恶化及神经损伤的病史记录。13．重症肌无力：是指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉，须经本公司认可的神经科医师确诊。其诊断必须同时具有下列情况：&(1)经药物、胸腺手术治疗一年以上无法控制病情。丧失正常工作能力；&(2)出现眼险下垂，或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳，或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象；&&(3)症状缓解、复发及恶化交替出现。临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。14．再生障碍性贫血：是指因慢性永久完全性的骨髓造血功能衰竭而导致的全血细胞减少，经骨髓检查确诊为再生障碍性贫血，且必须接受下列至少一项的治疗：&(1)定期输血(历时九十日以上)；&(2)骨髓刺激性药物(历时九十日以上)；&(3)免疫抑制剂(历时九十日以上)。15．瘫痪：是指由于脑或脊髓疾病或意外伤害而导致肢体机能永久完全丧失，包括两上肢、或两下肢‘或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两关节以上机能永久完全丧失。&机能永久完全丧失是指经六个月以后，经本公司认可的神经专科医师确认其机能仍完全丧失。上肢三大关节包括肩、肘、腕关节，下肢三大关节包括股、膝、跺关节。瘫痪包括双瘫、偏雍、截瘫、四肢瘫。16．双目失明：是指由意外伤害或疾病引起器质性损伤，导致双眼视力永久完全丧失。双目失明包括两眼眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者。最佳矫正视力低于国际标准祝力表0．02，或视野半径小于5度。并经本公司认可的眼科医师出具医疗诊断证明。白内障引起的失明不在本合同的保险责任范围之内。17．肢体缺失：是指因治疗的需要或意外伤害所致，两上肢腕关节以上缺失、或两下肢跺关节以上缺失、或一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失。18．严重烧伤：是指全身皮肤总面积20％以上受到III度烧伤。被保险人自发性或故意行为所致的烧伤不在本合同的保险责任范围之内。19．冠状动脉搭桥手术：是指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路移植手术，经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺血造成心绞痛并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须且已开胸实施的冠状动脉搭桥手术。理殆时必须提供冠状动脉造影报告显示冠状动脉有严重阻塞。冠状动脉支架植入手术、心导管球囊扩张术、激光射频技术等其它非开胸手术不在本合同的保险责任范围之内．&20．主动脉手术：是指因治疗主动脉疾病，经开胸或剖腹手术而进行了主动脉切除术或移植术.外伤所致的主动脉受损的手术、胸主动脉或腹主动脉的分支手术、主动脉瓣膜手术不在本合同曲保险责任范围之内21．重大器官移植手术：是指由于相应的器官功能损害，被保险人接受了心脏、肝脏、肺脏、肾脏、胰脏或骨髓移植手术。其他器官或组织的移植手术不在本合同的保险责任范围之内。
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