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很愤怒刚学习不久，没法学啊要考试了，急死我了这次就不告诉你们老板了，限你们赶紧弄好算了，麻木了当前位置：
超出工伤保险报销范围的医疗费如何承担
作者：谢义克&&发布时间： 09:57:23
　　《工伤保险条例》规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。但是，对于工伤职工在就医过程中产生的超出上述“三目录”范围的医疗费却没有明确规定具体的处理方法，如何确定超范围医疗费的支付主体和支付范围往往导致司法实践中的不同审判结果。
　　一、意见分歧之所在
　　对于工伤保险基金未报销部分医疗费的承担主体，有下列不同意见：一、超范围的医疗费应当由劳动者自己承担。无论用人单位是否为职工缴纳工伤保险费，职工遭受事故伤害或患职业病应当按照《工伤保险条例》的规定享受相应的工伤保险待遇。国家建立工伤保险等社会保险制度，只是保障公民在工伤等情况下有依法从国家和社会获得物质帮助的权利，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。鉴于我国目前的经济发展水平、社会保障程度和工伤保险基金承受能力与其他发达国家尚有差距的现状，国务院社会保险行政部门在会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门对工伤职工可以享受的医疗待遇标准时确定了一定范围，即上述“三目录”的规定。日后，随着社会经济发展水平的提高，工伤保险待遇的涵盖范围也会与之相匹配，但依据目前的客观现实，工伤职工可以享受的工伤保险待遇应当以《工伤保险条例》为限。此外，对于工伤职工在就医过程中产生的超范围费用，大多是由于医院超规格使用药品或诊疗项目产生。根据“谁受益，谁负担”原则，也理应由劳动者个人承担。二、超范围医疗费应当由用人单位全额负担。《工伤保险条例》制定的目的是分散企业的社会责任而非免除，工伤职工基于工伤产生的医疗费用均应由用人单位负担。工伤保险待遇实行无过错原则，用人单位应当对因工伤事故造成职工的损害负赔偿责任。其次，工伤职工是在为用人单位提供劳动过程中遭受事故伤害或患职业病，劳动者已经因此造成个人伤残，倘若再由劳动者负担超出目录范围的医疗费，显然与法律倡导的公平原则相违背，劳动者可能因无法负担医疗费造成不可估量的后果。三、对于因治疗工伤合理、必须的医疗费用由用人单位或工伤保险基金负担，劳动者或用人单位要求使用目录外药品或诊疗项目的，由要求方负担。未获得用人单位或劳动者同意擅自使用的，由医疗机构负担。对此，笔者同意第三种意见。
　　二、路径选择和价值判断
　　首先，工伤保险责任与工伤赔偿责任的区别。工伤职工发生工伤事故后，对因此造成劳动者全部损失的赔偿，属于工伤赔偿责任。工伤保险责任是指应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。对于两者之间的关系，各国立法例规定不同。德国法实行工伤保险责任完全替代工伤赔偿责任的模式，职工发生工伤后，仅能请求工伤保险给付，不能依侵权行为的规定向加害人请求损害赔偿；英国法对此实行兼得模式，职工发生工伤后，可以同时取得加害人的损害赔偿和工伤保险给付；日本法实行补充模式，职工发生工伤后，其既可以要求加害人进行赔偿，也可以要求工伤保险给付，但其最终取得以其实际受损为限，不能超过其实际损失。我国有关工伤保险制度实用的原则未作明确说明，超出工伤保险报销范围的医疗费明显属于工伤赔偿责任而不属于工伤保险责任。如果采用替代模式，劳动者超出工伤保险报销范围的医疗费就不应当再要求用人单位给付。反之，若采用兼得或补充模式，工伤职工因治疗工伤产生的全部医疗费用均不应由劳动者个人负担。兼得模式下工伤基金支付范围内的工伤医疗费不影响劳动者基于实际产生的医疗费用向用人单位全额主张。补充模式下，以劳动者实行产生的医疗费用，工伤保险基金报销范围外的部分应当由用人单位负担。司法实践中，人民法院多采用就医疗费部分的补充模式和其他部分的兼得模式。可见，我国并未适用德国法采用的工伤保险责任完全替代工伤赔偿责任的模式，用人单位通过工伤保险基金旨在分散企业用工责任的风险而非免除。工伤职工发生的事故伤害，归根到底是由于用人单位工业生产的需要使劳动者暴露在风险之中，劳动者提供劳动的受益方也是用人单位，用人单位理应对造成工伤职工的损害承担责任。其次，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条第一款规定，雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。虽然在该条的“但书”部分规定，属于《工伤保险条例》调整的劳动关系和工伤保险范围的不适用本条规定，但笔者认为，平等主体之间的雇佣关系尚且要求雇主承担雇员的人身损害赔偿，作为具有人身隶属性质的劳动关系更应该落实对劳动者的倾斜保护，要求用人单位承担工伤赔偿责任。再次，由用人单位负担赔偿责任，可以促进用人单位对劳动保护的重视，防止或减少安全事故的发生。国家通过确定不同行业的差别费率，划定工伤保险基金与用人单位对工伤保险待遇的支付范围等，均是促进用人单位重视生产安全的重要手段。如果简单地认为用人单位只要依法缴纳了工伤保险费就可以不承担工伤赔偿责任，不仅是对人性价值的敷衍，也与劳动法律法规保护劳动者获得劳动安全卫生保护权利的目的背道而驰。用人单位作为劳动生产的组织管理者，其为降低工伤事故的支出成本，其有能力也有义务通过加强劳动者的安全生产保护和工伤预防等措施，最大程序地控制和防止危险的发生。最后，对工伤职工产生的所有医疗费用也并非一概由用人单位负担。从理论上来说，工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准应当涵盖了治愈工伤的基本需要。工伤治疗所产生的超出工伤保险报销范围的医疗费，应当属于超规格用药或诊疗，理应由要求使用的当事人负担。这也是国家控制治疗成本，保证工伤保险基金持续、有效运转的初衷。但是，对生命的尊重，保障工伤职工依法享有的医疗服务利益才是法律的根本所在，我们不可否认工伤诊疗、药品目录和住院服务标准与医疗水平的发展存在一定的滞后性，工伤职工在治疗工伤过程中的确会因病情需要使用目录外的药品和诊疗项目，所以，因病施治、合理检查用药所产生的医疗费均应当由用人单位或工伤保险基金负担。但对于用人单位或者工伤职工及其家属要求高规格用药或采用诊疗项目超过工伤保险报偿范围的，应当由要求一方负担由此产生的医疗费。定点医疗机构未征得用人单位或者劳动者同意擅自使用目录外药品或诊疗项目的，由定点医疗机构自行承担费用。
　　三、结语
　　工伤保险制度的建立，非人民法院或人力资源与社会保障行政部门一己之力所能为，其又牵涉到卫生行政部门、医院、医疗鉴定机构、食品药品监督管理部门和物价部门等。对于工伤保障诊疗项目目录、药品目录以及住院服务标准的制定应当注意现实需要的发展，考虑工伤职工就医的需求，及时更新目录内容，保障劳动者的就医治疗权利。规范医疗机构的医疗行为，在采用工伤诊疗项目或药品目录外的替代性治疗或药品时，应当严格履行对劳动者和用人单位的告知义务。
来源：南岸法院
责任编辑：宣传处
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工伤用医保卡支付部分不报销 你真的会用社保吗
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你知道吗？关于社保、公积金、租房，还有不少大家不知道的一面。事关每个人的自身权益，不知道可能会吃亏！↓ ↓工伤使用医保卡后支付部分不能报销：有些工作有一定危险性，员工在上班的时候偶然会出现工伤，出现工伤会触及到工伤保险，而与此同时，不少小伙伴在治疗时会用医保，大家需要注意的是：工伤保险和医疗保险属于不同的险种，用医保之后支付部分工伤保险是不能报销的！职工受伤后，应该进行工伤认定，认定后医疗费一切由工伤保险支付，而不是用医保，如果用了医保的话，工伤保险基金不再支付医疗费。不过这并不用影响工伤认定和鉴定，只要是在工作时间、工作地点，因为工作原因受伤，就属于工伤，所以大家如果受伤是属于工伤的话，记得先用现金治疗，然后再申请工伤保险报销。租房不用担心房东卖房：深圳租房的小伙伴多，很多小伙伴租房的时候怕房东一回头就把房子卖了，其实租房也有" 买卖不破租赁 "的原则，也就是房东如果要卖房的话，租户也有权利不搬走。房屋买卖合同不影响租赁合同，只要把合同直接过户到新房东那边就行，房租交给新房东就行，除非他给钱你请你解除原来的租房合同。享受医疗补助和伤残就业补助金不耽误经济补偿:员工在受工伤的时候，可以选择医疗补助和伤残就业补助，医疗补助由工伤保险基金一次性支付，伤残就业补助由用人单位支付，如果用人单位没有缴纳工伤保险，那么这两份钱都由用人单位赔偿。有的小伙伴以为领了这两份补助就可以了，其实还有一份钱你忘了领，那就是经济补偿。经济补偿是用人单位解除或者终止合同时，用人单位向员工支付的经济补偿，这与医疗补助和伤残就业补助是相互独立的，互不影响。所以大家要大胆的维护自己的合法权益！！去世后住房公积金可由继承人提取：之前不少人一直在谈，去世后支付宝里的钱怎么办，其实大家想过没，去世后公积金里的钱呢？职工在死亡或者被宣告死亡的时候，职工的继承人、受遗赠的人可以提取储存余额，如果没有继承人也没有受遗赠人的话，公积金里的余额会纳入公积金增值收益。医保改档次可在 7 月变更：之前不少小伙伴问，可否把自己的三档医保调整为一档。其实根据规定，可以在下一个医疗保险年度进行变更，现在是 2016 年 11 月，下一个医保年度就是 2017 年 7 月所以想要调整医保档次的，就可以在明年的 7 月调整！此外，医保档次调整后次月便可享受调整后档次医保待遇！买房商贷可转为公积金贷款：买房的时候用公积金贷款比商贷实惠太多，在用商业贷款之后，同样可以转为公积金贷款，毕竟能省下不少钱。大致流程如下：确定商转公网点——咨询商转公银行相关事宜（非强制，仅建议）——取得原商贷行同意提前还款——网上预约——到网点提交申请——申请通过——面签——顺位抵押 or 赎楼——交罚息（若无罚息，此步省略）——落实放款条件——放款。社保、公积金、租房等等，都是与大家息息相关的，事先了解清楚，就不怕以后碰到时被人家坑啦！！
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　　【工伤保险报销的范围】
　　工伤职工受到事故伤害后，所在单位在第一时间电话或三日之内以书面形式向工伤经办机构，并填写《工伤职工就医诊治申请表》报经办机构批准。
　　以下各种发生在劳动能力鉴定中心(以下简称市劳鉴中心)核准的工伤医疗期、康复期内的医疗，属于工伤医疗费用报销范围：
　　1、工伤保险参保人在工伤协议医疗机构发生的与工伤相关的门(急)诊、住院的医疗费用。
　　2、工伤保险参保人发生工伤后遵循就近抢救的原则，在非工伤协议医院发生的与工伤直接相关的门(急)诊、住院的医疗费用。即工伤发生当日的门(急)诊、工伤发生当日起7天内的住院费用。
　　3、工伤保险参保人因公出差、公派学习、长驻异地工作，在境内本统筹区外发生的与工伤直接相关的门(急)诊、住院的医疗费用。
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工伤保险报销的范围
工伤保险报销标准终于知道，医保怎样才能报得多了
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终于知道，医保怎样才能报得多了
在北京上班，几乎人人都交纳医保。你可知道，医保该如何报才能申请更多费用，此外，还有哪些人可二次报销医疗费用不封顶？　　对医保了解得越多，你看病就医就越不亏钱！！　　一　　医保如何申请才能报销更多费用　　1员工医保报销范围　　除北京市基本医疗保险19家A类和中医、专科定点医疗机构可直接就医外，参保人可选择4家(其中至少包含1家社区医院)适合自己、方便就医的定点医疗机构。如发生急诊，本地或异地的定点医院均可以报销。　　北京市医保19家A类医院　　中国医学科学院北京协和医院　　首都医科大学附属北京同仁医院　　首都医科大学宣武医院　　首都医科大学附属北京友谊医院　　北京大学第一医院　　北京大学人民医院　　北京大学第三医院　　北京积水潭医院　　中国中医科学院广安门医院　　首都医科大学附属北京朝阳医院　　中日友好医院　　北京大学首钢医院　　都医科大学附属北京中医医院　　首都医科大学附属北京天坛医院　　北京铁路总医院　　北京市健宫医院　　北京市房山区良乡医院　　北京市大兴区人民医院　　北京市石景山医院　　2如何办理医院变更业务　　在职员工通过北京社保平台可以直接办理变更医院，当日办理次日即可生效，办理时间为每月5-25日。员工报给本单位人事部门就可以啦！　　3医保报销比例是多少　　职工医保门诊报销比例　　城镇职工医保住院费用报销比例　　▲起付标准：一个医疗保险年度内，第一次住院的起付标准为1300元，第二次及以后均为650元；　　▲报销比例：采取分段计算、累加支付的办法，支付比例按医院级别分别计算；　　▲支付限额：基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额为10万元，大额互助资金累计最高支付限额20万元，共30万元。　　城镇居民报销比例　　新农合报销比例　　大学生报销比例　　大学生参加城乡居民基本医疗保险，以当年7月1日至次年6月30日为一个保险年度，基本医疗保险待遇从7月1日起生效，并按未成年人医疗保险规定报销医疗费用。　　门诊报销比例　　1医疗费用不满1000元的部分，报销35%　　2医疗费用在1000元(含1000元)以上，不满5000元的部分，报销45%　　3医疗费用在5000元(含5000元)以上，不满10000元的部分，报销55%　　4医疗费用在10000元(含10000元)以上的部分，报销65%　　住院报销比例　　1医疗费用不满10000元的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，报销比例分别为55%、65%和75%　　2医疗费用在10000元(含10000元)以上的部分，不满20000元的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，报销比例分别为60%、70%和80%　　3医疗费用在20000元(含20000元)以上的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，报销比例分别为65%、75%和85%　　4什么是特殊病如何就医　　医保特殊病种　　恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗　　肾透析　　肾移植术后抗排异治疗　　血友病　　再生障碍性贫血　　肝移植术后抗排异治疗　　肝肾联合移植术后抗排异治疗　　心脏移植术后抗排异治疗　　肺移植术后抗排异治疗　　患以上疾病的参保人员如需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。　　这九种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。　　发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。　　此外，只有选择的那家医院发生的门诊相关费用可按住院报销，其它医院或不相关药费都不能报。但住院时，无论在哪家医院，全年都只算一个周期，只交一次起付线。　　5常被误以为可报销的费用　　▲挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、特需医疗服务、健康体检费；医疗咨询、医疗鉴定、床位费、救护车费、近视眼矫形术、磁疗、美容整形、不育(孕)症、性功能障碍等医保不予报销。　　▲在境外就医的，包括国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的，医保不予支付。　　6报销流程是什么　　需提供报销票据及材料　　1门(急)诊：收据、药品处方、检查治疗费明细　　2住院费用：收据、费用清单、结算单、医学诊断证明　　3各种检查化验报告单都必须附明细　　报销提示　　1医保已实时结算的费用报销需填写《保险金给付申请书》，索赔金额按收据个人自付包括(自付一、自付二)累计计算。医疗费累计超过1万元以上需提供身份证复印件　　2由于年底报销人员较多，可分散到年中随时报销，务必当年内报销　　7报销的药费如何支付给本人　　在职人员由医保支付到单位财务账户，由单位财务支付本人，退休人员由医保支付到本人银行卡中 (不限制银行哟) 。　　8北京医保个人账户如何划入金额　　在职人员个人账户划入金额　　135岁以下(不含35岁)=个人账户(2%)+单位账户(0.8%)=缴费基数*2.8%　　235岁(含)-44岁(含)=个人账户(2%)+单位账户(1%)=缴费基数*3%　　345岁(含)以上=个人账户(2%)+单位账户(2%)=缴费基数*4%　　退休人员个人账户划入标准　　170岁以下的退休人员=每月划入100元(扣除大额互助3元后，实际为97元)　　2满70岁以上的退休人员=每月划入100元(扣除大额互助3元后，实际为97元)　　二　　哪些人可二次报销医疗费用不封顶　　北京市人社局出台《关于做好城镇居民大病保险工作的通知》，明确参加本市城镇居民医保的4类人将可二次报销6项个人自付的医疗费，包括报销比例以外个人负担部分、起付线以下、封顶线以上医疗费、药品和诊疗项目目录中乙类应先行负担的费用等。　　1四类人纳入报销范畴　　本市城镇居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度，大病保险报销一年度结算一次。　　本次出台的大病保险的保障对象是参加本市城镇居民基本医疗保险的人员，主要是四大类人员:　　(1)学生儿童(2)城镇老年人(3)无业居民(4)残疾人　　参保人员享受当年城镇居民基本医疗保险待遇后，个人自付医疗费用（已享受民政部门医疗救助金额做相应扣减）超过上一年度本市城镇居民人均可支配收入的部分，纳入大病保险支付范围。　　2必须是自付医疗费用　　（1）本市人社部门强调，目前城镇居民大病保险只能二次报销有关的自付医疗费用，自费医疗费用则不能二次报销。　　（2）自付医疗费用是指北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录等三个目录内个人应当按比例负担的医疗费用。　　（3）自费医疗费用则是指使用目录以外的药品、项目，个人应当负担的医疗费用。　　（4）大病保险支付范围包括个人先行负担部分以及超封顶线部分，目前自费药、自费项目则均不能报销。　　36项费用可二次报销　　据介绍，纳入大病保险报销范围的个人自付医疗费用包括6项：　　（1）城镇居民基本医疗保险基金起付标准以下的医疗费用；　　（2）城镇居民基本医疗保险基金起付标准以上至最高支付限额以下按照比例应当由个人负担的医疗费用；　　（3）检查、治疗项目中使用大型医用设备及单项费用在200元（含）以上应当由个人先行负担的医疗费用；　　（4）基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围中的乙类应当由个人先行负担的医疗费用；　　（5）《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的乙类药品应当由个人先行负担的医疗费用；　　（6）城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上参照城镇居民基本医疗保险基金支付规定可纳入报销范围的医疗费用以及符合上述3、4、5三项的医疗费用。　　4超5万元再报60%不封顶　　过去　　过去由于北京居民医保（包括一老、一小、无业居民）的报销封顶线只有17万元，一些居民一旦得了白血病、恶性肿瘤等大病，医保报销之后家庭还是背负着沉重的医疗负担。　　一些困难家庭在花满了当年的报销额度之后，自付费用仍然较高，只好暂缓治疗，等待下一年有报销额度之后再继续看病。　　现在　　大病保险报销按照上不封顶的原则设计，城镇居民大病保险实行“分段计算、累加支付”，门诊和住院费用都纳入大病医保的报销范围累计计算。　　起付线以上累加5万元以内的个人自付医疗费用，由大病保险基金报销50%；超过5万元以上的个人自付医疗费用，由大病保险基金报销60%，不设封顶线。　　5每年4月打入参保存折　　（1）为方便参保者， 大病医保患者再次报销医药费时，不用自己申报，由全市医保、社保经办机构通过医保信息系统，自动审核办理，符合大病保险报销条件的参保者只需要等经办机构的通知即可。　　（2）今后各区医保经办机构将于每年2月15日开始对上一年度大病保险费用进行审核、信息比对、医疗救助扣减等工作。　　（3）4月，由区县社保经办机构向参保人支付大病保险报销费用。　　（4）大病报销费用将打入参保人缴费扣款的银行存折中。　　（5）对部分没有缴费存折的参保人，社保经办机构将把报销费用打到参保人户籍所在地社保所，并由社保所通知参保人及时领取。领取时要携带居民身份证或户口本、社会保障卡。　　本文为头条号作者发布，不代表今日头条立场。
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