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什么事大额医疗保险
[导读]：大额医疗保险是在参加基本医疗保险的基础上，由用人单位按本单位职工和退休人员缴费基数的1%，职工和退休人员个人每人每月按2元钱缴纳大额医疗保险费。参加基本医疗保险市级统筹的用人单位及职工和退休人员，在参加基本医疗保险的同时，应当参加大额医疗费互助保险。
　　目前，社会生活节奏快，个人压力大，疾病发生率也普遍升高，这就体现了医疗的重要性。大额医疗保险是在基本医疗保险的基础上的补充，对支付大病、重病医疗费用有着重要的作用。　　大额医疗保险是在参加基本医疗保险的基础上，由用人单位按本单位职工和退休人员缴费基数的1%，职工和退休人员个人每人每月按2元钱缴纳大额医疗保险费。参加基本医疗保险市级统筹的用人单位及职工和退休人员，在参加基本医疗保险的同时，应当参加大额医疗费互助保险。职工和退休人员缴纳了大额医疗保险费的即享受大额医疗保险待遇，发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用时由大额医疗保险支付其医疗费用。大额医疗保险支付医疗费用的范围同基本医疗保险相同。　　很多人都会想，既然是预防以后得大病时经济上有所保障，那当然购买保障范围多的品种比较好。目前市场上的重疾险保障疾病已从数种增加到数十种不等，许多保险公司经常会在宣传时强调保障疾病的种类。但事实上，对个人而言，并非保险责任的范围越广越好。　　重疾险的保险费是保险精算师按照该险所含各种疾病的发病比率等各种指标综合得出的，保障的病种越多，保费自然越高。对于具体的投保人来说，有些疾病的发生率几乎为零，或者他们原先购买的意外险中已经能够保障到的某些创伤类疾病，那么就没有必要花钱再去购买有交叉保障项目的重疾险。共有3页 &&1&&&&
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邮编网 www.youbian.com重庆市城镇职工医疗保险政策解读
目前，我市城镇职工医疗保险分为两种参保形式：一是随用人单位参加城镇职工医疗保险（以下简称单位职工医保）；二是以个人身份参加城镇职工医疗保险（以下简称个人职工医保）。
第一部分：随用人单位参加城镇职工医疗保险
一、单位职工医保的参保范围是什么？
单位职工医保的参保范围为，我市所有用人单位及其在职职工、退休人员。
二、单位职工医保的缴费标准是多少？
医疗保险费包括职工基本医保费和大额医疗互助金两部分。
（一）职工基本医保费：
1.单位按本单位缴费基数的8％缴纳；
2.在职职工按本人缴费基数的2％缴纳。
单位缴费基数为个人缴费基数之和。
（二）大额医疗互助金：
1．在职职工由用人单位按其本人基本医保缴费基数的1%缴纳；退休人员由用人单位按本单位在职职工基本医保平均缴费基数的1%缴纳。
2．退休人员和在职职工每人每月缴纳2元。
三、用人单位及职工如何缴纳医疗保险费？
参保单位及其职工应缴的医保费每月20日前由单位通过地税部门征缴，其中职工个人应缴的医保费由单位按月从职工的工资收入中代扣代缴。随用人单位参加职工医疗保险的参保人员，按规定办理退休时，其基本医疗保险缴费年限男应满30年、女应满25年，其中本人在我市参加职工医疗保险实际缴费年限满10年，可享受退休人员基本医疗保险待遇。
四、参保缴费后何时可以享受医疗保险待遇？
参加医疗保险的单位，其职工和退休人员应全员参加医保。按规定缴纳医疗保险费后，职工和退休人员从完清缴费的次月1日起享受医疗保险待遇。
五、医保费用出现欠费后，对医保待遇有什么影响？
用人单位及其职工欠缴医疗保险费的，从欠费的次月1日起暂停享受医疗保险待遇。用人单位及其职工在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的，按规定支付有关医疗保险待遇；超过3个月足额补缴的，从缴清医保费的次月1日起享受医保待遇。欠费到补清期间，参保人员个人账户资金按规定补计；发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，对职工造成的损失，由用人单位承担。
六、参保职工可享受哪些医保待遇？
有3方面的待遇：一是个人账户；二是住院报销；三是特殊疾病门诊报销。
七、单位职工医保个人账户可划入多少钱？
个人账户划入标准：职工个人缴纳的基本医疗保险费全额划入本人个人账户（即社保卡上）；用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入职工和退休人员个人账户：
（1）35岁以下的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.3％划入；
（2）35岁至44岁的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.5％划入；
（3）45岁以上的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.7％划入；
（4）退休人员按本单位在职职工人均缴费基数的4％划入。从日起，对用人单位只有退休人员，没有在职职工的，其退休人员个人账户按上年度我市社平工资的60%的4％划入。
（5）一次性趸缴余命医疗费的国有关闭破产企业退休人员及国有企业大龄下岗职工，其个人账户按上年度我市社平工资的60%的4％划入。
八、个人账户在哪些地方可以使用？
（1）定点医疗机构的门诊医疗费、住院医疗应由个人承担的费用，定点零售药店购买规定药品的费用。
（2）医保药品目录以外的“国药准字号”药品及医保医疗服务项目目录以外的医疗服务项目。
（3）“卫消进字号”、“卫消准字号”等消杀类产品（如妇科洗液等）；“食药监械（进）字号”、“食药监械（准）字号”、“食药监械（许）字号”等医疗器械（如体温计、血糖试纸、血压计、轮椅等）。
（4）购买、注射疾病预防接种的疫苗费用（如乙肝疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等，按规定免费的除外）。
（5）健康体检。
（6）可供指定的职工医保参保人员在门诊或住院时使用：对参加城镇职工基本医疗保险的人员因病就诊或住院，本人个人账户资金不足或无余额支付其应自付的门诊或住院医疗费用时，可按规定程序使用其亲属或指定人的城镇职工基本医疗保险个人账户资金。
九、参保职工住院后，医保可报销多少？
参保人员符合医保政策的住院医疗费用按规定由医保基金按比例报销：
十、单位职工医保有多少类特殊疾病？
目前共有21类医保特殊疾病：
恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；糖尿病1型、2型；系统性红斑狼疮；高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；冠心病；风湿性心瓣膜病；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；肝硬化（失代偿期）；再生障碍性贫血；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；结核病；血友病；重度前列腺增生；类风湿关节炎；帕金森病；肌萎缩侧索硬化症；骨髓增殖性疾病；丙型肝炎。
十一、申请办理了医保特殊疾病资格的参保职工选择门诊特殊疾病治疗医院有哪些规定？
申请办理了医保特殊疾病参保人员，其特殊疾病实行门诊定点就医。可在居住地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。
十二、申请办理了特殊疾病资格的参保职工在门诊治疗特殊疾病，医保可报销多少？
申请办理了医保特殊疾病参保人员符合医保政策的特病门诊医疗费用按规定由医保基金按比例支付：
总编辑：涂普健&&&副总编辑：贺宝胜&&&编辑：
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第一部分：城镇职工 　　1. 哪些人应当参加城镇职工医疗保险? 　　凡具有镇宁自治县行政区域内的所有城镇机关、事业单位、企业单位、个体私营企业(以下简称“用人单位”)及其职工，都应当参加城镇职工医疗保险。其中职工是指用人单位在职人员和退休人员，不分农业户籍和非农业户籍。 　　2.如何申报办理参保手续? 　　用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照或成立文件、登记证书或单位印章、职工花名册及其职工身份证复印件，向我县社会保险事业局申请办理社会保险登记，缴纳城镇职工医疗保险费。 　　3.城镇职工医疗保险年度是指哪段时间? 　　城镇职工医疗保险年度是指从当年7月1日至次年6月30日。 　　4.城镇职工医疗保险参保缴费标准如何确定? 　　医疗保险费包括基本医疗保险费和大额医疗保险费或公务员医疗补助费，其标准是实行全市统一费率，具体如下： 　　(1)用人单位应当按月缴纳基本医疗保险费，缴费为8.5%，其中用人单位按县社保局年度核定本单位所有在职人员工资总额的6.5%缴纳;在职人员按县社保局年度核定本人工资额的2%缴纳，由用人单位代扣代缴;退休人员个人不缴费，但每年度须核定本人工资总额。 　　(2)用人单位除公务员(含参公人员)外，所有职工都应当缴纳大额医疗保险费，标准为每人每年60元，其中单位缴纳36元，个人缴纳24元。 　　(3)全体行政机关公务员和参照公务法管理的机关(单位)应当按月为公务员(含参公人员)缴纳公务员医疗补助费，标准为当年度核定用人单位所有在职公务员工资额4.6%，由单位全额缴纳。 　　5.如何缴纳城镇职工医疗保险费? 　　城镇职工医疗保险费不得减免，用人单位应当按时缴纳单位和个人应当缴纳的医疗保险费。 　　(1)基本医疗保险和公务员医疗补助费：用人单位经办人员须在每月5日前，到县社保局服务大厅(城关镇红岩山路人社局二楼)核定本单位当月基本医疗保险和公务员医疗补助费金额后，持县社保局出具《社会保险核缴通知单》到指定银行缴纳基本医疗保险费、公务员医疗补助费。用人单位经办人员缴纳基本医疗保险费、公务员医疗补助费后，须在当月10日前凭指定银行进账单到县社保局二楼服务大厅开具贵州省社会保险基金专用收据。 　　用人单位职工享受基本医疗保险待遇和公务员医疗补助时间，是从用人单位缴费时间开始计算。用人单位缴费时间是县社保局开具贵州省社会保险基金专用收据时间。若用人单位在规定时间内不到县社保局开具贵州省社会保险基金专用收据，致职工不能享受住院、划个人账户、公务员基金二次报销补助等待遇的，用人单位负责由此造成的一切后果。 　　(2)大额医疗保险费：用人单位必须在每年6月30日前缴清下年度大额医疗保险费。若用人单位未在规定的时间内缴纳，致使年度内参保人员超过基本医疗保险最高支付限额(80000元)的医疗费用不能报销的，参保单位负责由此造成的一切后果。 　　6. 用人单位职工什么时侯开始享受城镇职工医疗保险待遇? 　　用人单位向县社保局按时足额缴纳用人单位和职工应缴纳的医疗保险费后，其职工从用人单位足额缴纳医疗保险费的次月起按规定享受医疗保险待遇。 　　7.用人单位职工什么时侯发生的住院医疗费用才能纳入医疗保险基金支付? 　　职工入院时间须在用人单位向县社保局足额缴纳用人单位和职工应缴纳的医疗保险费后的次月，发生的医疗费用医疗保险基金才能支付。 　　8.单位是否按时足额缴纳城镇职工医疗保险费以什么为凭证? 　　以县社保局开具的贵州省社会保险基金专用收据为凭证。 　　9.城镇职工医疗保险待遇包括哪些? 　　医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大额医疗保险待遇/公务员医疗补助。 　　(1)基本医疗保险待遇：主要包括基本医疗保险基金为职工建立的个人账户和基本医疗保险统筹基金支付职工住院医疗费用、特殊门诊费、特殊慢性病门诊补助。 　　(2)大额医疗保险待遇：指大额医疗保险基金支付非公务员超过基本医疗保险最高支付限额的符合规定的医疗费用。 　　(3)公务员医疗补助待遇：指公务员医疗补助基金支付公务员超过基本医疗保险最高支付限额的符合规定的医疗费用、公务员住院二次补助、按规定划入公务员基本医疗保险个人账户的资金。 　　10.城镇职工基本医疗保险基金包括哪些资金? 　　基本医疗保险基金包括职工个人账户资金和基本医疗保险统筹资金。 　　11.什么是城镇职工基本医疗保险统筹基金? 　　基本医疗保险统筹基金是指镇宁自治县行政区域内参加医疗保险的用人单位，单位应缴纳的基本医疗保险费划入职工个人账户后的余额。 　　12.什么是城镇职工医疗保险个人账户? 　　职工医疗保险个人账户是指医疗保险基金为参保职工建立一个用于支付职工在参保统筹区域的定点医院、定点零售药店所发生的符合有关规定的门诊医疗费和药费的个人储存账户。 　　13.城镇职工医疗保险个人账户资金使用，政策上有何规定? 　　职工个人账户的资金归个人所有，它主要用于职工在定点医疗机构或零售药店就医购药的符合政策规定的医药费用或用于职工住院应由个人负担符合规定的医疗费用。若职工在定点医院、定点零售药店就医购药时，所发生的符合有关规定的门诊医疗费和药费超过其个人账户资金，超出的医疗费用由职工自己承担;若职工死亡后，其个人账户有余额，可依法继承。 　　14. 职工医疗保险个人账户包括哪些资金? 　　职工医疗保险个人账户包括： 　　(1)职工个人应缴纳的基本医疗保险费; 　　(2)基本医疗保险统筹基金按规定划入参保人员个人账户的资金; 　　(3)个人账户存储额的利息; 　　(4)依法纳入个人账户的其他资金。 　　15.城镇职工基本医疗保险统筹基金按什么比例划入参保职工个人账户? 　　(1)35周岁(含35周岁)以下的在职人员，按本人核定工资总额的3.3%划入; 　　(2)35周岁至45周岁(含45周岁)的在职人员，按本人核定工资总额的3.5%划入; 　　(3)45周岁至55周岁(含55周岁)的在职人员，按本人核定工资总额的3.8%划入%; 　　(4)55周岁以上的在职人员，按本人核定工资总额的3.8%划入; 　　(5)退休人员，按本人核定工资总额的4%划入。 　　16.什么是城镇职工基本医疗保险统筹基金“起付线”? 　　基本医疗保险统筹基金的起付线是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的住院医疗费用额度，也就是通常所说的进入基本医疗保险统筹基金支付的“门槛”。起付线以下的住院医疗费由参保人员个人负担。 　　17.什么是医疗保险定点医院? 　　医疗保险定点医院是指经卫生行政部门批准取得医疗机构执业许可，并经安顺市人社行政部门审查批准，与本市各县区医保经办机构签订医疗保险定点服务协议的医院。全市所有定点医院大门显眼处均悬挂有城镇居民定点医疗机构牌。 　　18.城镇职工基本医疗保险统筹基金“起付线”标准是多少? 　　目前，在一个结算年度内，基本医疗保险统筹基金“起付线”标准为： 　　(1)在统筹区域内定点医院住院的，一级综合性医疗机构(含一级以下，下同)100元，二级综合性医疗机构300元、二级专科250元，三级综合性医疗机构500元。 　　(2)异地安置人员统筹基金起付线标准按在统筹区域内定点医院住院的标准执行。 　　(3)转外就医(转往省内、省外)的，统筹基金起付线标准为：三级医院800元，专科医院600元，二级医院500元。 　　在一个结算年度内第一次住院的起付标准按照上述标准执行，第二次住院减半，从第三次住院开始不设住院起付标准。 　　19. 什么是城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额(简称“封顶线”)? 　　基本医疗保险统筹基金的封顶线就是指统筹基金所能支付的最高额度，即“上限”。 　　20. 城镇职工基本医疗保险统筹基金“封顶线”标准是多少? 　　目前，在一个结算年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付限额为80000元。 　　21.参保人员住院期间使用基本医疗保险“乙类药品目录”药品时，城镇职工医疗保险基金如何支付? 　　参保人员住院期间使用基本医疗保险“乙类药品目录”药品的费用，先由个人自付10%后，再按基本医疗保险统筹基金规定支付。 　　22. 参保人员住院期间使用基本医疗保险“特检特治”项目时，城镇职工医疗保险基金如何支付? 　　参保人员住院期间使用符合《贵州省基本医疗保险诊疗项目范围》和《贵州省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行办法》支付部分费用项目目录的(床位费除外)，先由个人自付10%后，再按基本医疗保险统筹基金规定支付。 　　23.参保人员住院床位费城镇职工医疗保险统筹基金最高支付限额是多少? 　　参保人员发生的住院床位费实行单独核算，对符合《贵州省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行办法》的收费规定，我市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的普通住院床位费最高支付限额为14元/日，参保人员的实际床位费低于基本医疗保险床位费标准的按实际费用支付;高于基本医疗保险床位费标准的，超出部分由参保人员自付。 　　24.城镇职工基本医疗保险统筹基金如何支付职工住院医疗费用? 　　在一个结算年度内，参保人员发生符合报销规定的住院医疗费，住院医疗费数额在起付线至15000元(含15000元)的，基本医疗保险统筹基金支付90%;住院医疗费数额在15000元到80000元(含80000元)的，基本医疗保险统筹基金支付92%。退休人员统筹金支付比例在上述规定比例的基础上提高3个百分点。 　　25.什么是符合规定的住院医疗费用? 　　按月足额缴纳基本医疗保险费、大额医疗保险费、公务员医疗补助费的单位参保人员，因病住院发生的医疗费用中符合国家政策规定的药品目录、诊疗项目目录、服务设施及支付标准，扣除先自付部分后的医疗费用。 　　26.特殊门诊费城镇职工医疗保险统筹基金报销比例是多少? 　　特殊门诊费是指参保人员癌症放疗、化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异药物治疗及治疗相关的门诊费用。 　　参保人员发生的特殊门诊费，扣除自费项目后，统筹基金支付90%，个人自付10%。 　　27.城镇职工大额医疗互助金的最高支付限额和报销比例是多少? 　　按规定缴纳大额医疗保险费的参保人员，在一个结算年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险报销规定的，累计在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至20万元(含20万元)以内的住院费用，支付标准为：8万元至10万元(含10万元)部分，大额医疗互助金支付92%，10万元以上至20万元(含20万元)部分，大额医疗互助金支付95%。 　　28.公务员医疗补助金如何报销公务员的医疗费用? 　　当月及时缴纳基本医疗保险费和公务员医疗补助费的用人单位，公务员发生的属于基本医疗保险统筹支付范围的住院费用。 　　(1)在一个结算年度内，累计超出基本医疗保险统筹金最高支付限额后即实行补助。补助标准具体为：超过基本医疗统筹支付限额8万元后，8万至10万元(含10万元)部分，公务员大病医疗补助支付92%，10万元以上部分，公务员大病医疗补助支付95%。副县级以上的人员，补助比例提高3个百分点。 　　(2)在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险统筹支付范围个人承担住院费用。在职职工补助75%，退休职工补助80%。 　　(3)癌症放疗、化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异药物治疗及治疗相关的门诊费用，符合基本医疗保险支付范围的由统筹基金支付90%后，国家公务员医疗补助基金按比例给予补助：退休职工补助80%，在职职工补助75%。 　　29.公务员医疗补助金如何补助公务员基本医疗保险个人账户? 　　当月及时缴纳基本医疗保险费和公务员医疗补助费的用人单位，国家公务员医疗补助基金每月按公务员缴费工资额1%比例补助，划入公务员基本医疗保险个人账户。 　　30.如何办理转诊转院 ? 　　参保职工如因病情需要，确需转到安顺市行政区域外上级医院(如贵州省人民医院、贵阳医学院附属医院、遵义医学院附属医院、贵阳市第一人民医院和贵阳中医学院第一附属医院等)进一步诊治，按下面程序办理： 　　(1)、省内转诊转院：参保人员持定点医疗机构开具的转诊转院审批表(经医生开具的转诊单、分管院长签字盖章)到所属医疗保险经办机构审批即可转入审批医院就医。市社保局负责审批安顺市人民医院、302医院、安顺市妇幼保健院、贵医安顺医院提出的转诊转院，目前安顺市社保局委托市人民医院审批;各县区负责审批各县区所属定点医院提出的转诊转院。我县委托县人民医院和县中医院审批。 　　(2)省外转诊转院：先按(1)办理转入贵州省人民医院、贵阳医学院附属医院、遵义医学院附属医院、贵阳市第一人民医院和贵阳中医学院第一附属医院其中一家就医，若确需转外省医疗保险定点医院进一步诊治，由贵州省人民医院、贵阳医学院附属医院、遵义医学院附属医院、贵阳市第一人民医院和贵阳中医学院第一附属医院(只能转往部属中医医院)其中一家医院出具转诊转院证明书(上明确转哪家医院)，经参保人员所在单位同意和县社会保险事业局审核同意后，即可转入审批的医院就医。 　　31.参保职工住院发生的医疗费用如何结算报销? 　　(1)参保职工在安顺市行政区域内的定点医院就医发生符合医保政策的医疗费用，出院时，由定点医院现场减免(报销)。对不符合政策规定的费用，由参保职工用现金与定点医院结清。参保职工必须持《社会保障卡》、身份证就医，以便定点医疗机构核查、结算报销。若参保职工未持《社会保障卡》、身份证就医所致的一切责任由参保职工自己负责。 　　(2)参保职工按转诊转院规定办理转入安顺市行政区域外的定点医院就医发生符合医保政策的住院医疗费用，在治疗结束出院后，凭《社会保障卡》、身份证以及盖有就医医院有效章的医疗费用票据、明细清单(若清单未列清就医项目，需参保人员提供完整住院病历复印件：病历、医嘱、病程记录、护理记录、相关诊诊检查报告单等)、疾病诊断书、出院小结等到县社会保险事业局二楼服务大厅(城关镇红岩山路)申报审核报销。 　　(3)参保职工在安顺市行政区域外的定点医院因急救抢救发生符合医保政策的医疗费用，在治疗结束出院后，凭参保单位有效证明、《社会保障卡》、身份证原件及复印件以及盖有就医医院有效章的医疗费用票据、明细清单、疾病诊断书、出院小结、住院病历复印件(含病历、医嘱、病程记录、护理记录、相关诊疗检查报告单等)等到县社会保险事业局二楼服务大厅(城关镇红岩山路)申报审核报销。 　　32.参保人员在安顺市行政区域内的定点医院住院是否需要预交费用?出院时预交费如何结算? 　　参保人员住院治疗，入院时个人要向定点医疗机构缴纳一定数额的预付金。预付金原则上不得超过所住医院统筹基金起付标准的150%。在住院过程中预付金不够支付个人自付的医疗费用时，定点医疗机构可以按不超过起付标准50%的金额向病人再次收取预付金。重症病人，可根据病情适当增加预付金收取金额。 　　出院时，属个人负担的医疗费用，由本人用预付金与定点医疗机构结算，预付金不够支付的，由本人用现金补齐;预付金有结余的，由定点医疗机构按结余金额退还本人。 　　33.参保人员骗取医疗保险基金如何处理? 　　参保人员弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的，按规定追回骗取的资金，暂停其医疗保险待遇;构成犯罪的，依法追究刑事责任。 　　34.哪些医疗费用医保基金不支付? 　　参保居民在下列情况发生的医疗费用，医保基金不予支付： 　　(1)在非城镇职工定点医疗机构发生的费用; 　　(2)中断缴费期间发生的费用; 　　(3)未按规定办理转院手续，参保居民自行前往安顺市医疗保险定点医院外的医疗机构就诊的费用; 　　(4)在国外或港、澳、台地区治疗的费用; 　　(5)基本医疗保险的用药和诊疗目录外的费用; 　　(6)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目费用; 　　(7)交通事故、医疗事故等就医的; 　　(8)因违法犯罪、酗酒、自杀、自残(精神病除外)就医的; 　　(9)属于工伤支付的医疗费用; 　　(10)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具费用; 　　(11)其他不符合城镇职工基本医疗保险规定支付范围的。 　　35.职工对定点医院使用的药品、诊疗项目和一次性医用材料具有怎样的知情权? 　　定点医院在使用自费药品、诊疗项目、医用材料时，必须征得患者或其家属同意，并在医疗文书上签字。急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续，以便患者或其亲属了解费用开支情况。 　　36.对哪些医疗服务违规行为可举报投诉? 　　(1)定点医疗机构将门诊病人挂名住院或冒名住院套取医疗保险基金的; 　　(2)定点医疗机构\药店将非医疗保险的病种、药品、项目、生活用品等恶意列入医疗保险支付范围，弄虚作假，套取医疗保险基金的; 　　(3)定点医疗机构\药店为提供虚假证明材料,套取医疗保险基金的; 　　(4)定点医院与参保职工共同套取医疗保险基金的; 　　(5)参保职工提供虚假证明材料,套取医疗保险基金的; 　　(6)其他严重违反医疗保险规定和侵害参保职工利益的。关于印发《乌马河区森工系统城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险实_乌马河吧_百度贴吧
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关于印发《乌马河区森工系统城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险实收藏
关于印发《乌马河区森工系统城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险实施办法（试行）》的通知发布时间: 来源:
乌政办发[2011]17号关于印发《乌马河区森工系统城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险实施办法（试行）》的通知区属各单位：
《乌马河区森工系统城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险实施办法（试行）》经乌马河区人民政府十届二十一次政府常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二〇一一年五月二十七日 主题词：卫生
乌马河区人民政府办公室
日印发乌马河区森工系统城镇职工基本医疗保险和大额医疗保险实施办法（试行）
按照国家林业局、财政部《关于做好天然林保护工程区森工企业职工“四险”补助和混岗职工安置等工作的通知》、依据《伊春森工系统医疗保险行业统筹实施方案》、《黑龙江省人民政府办公厅关于进一步推进全省城镇职工基本医疗保险制度改革工作的通知》（黑政办发〔2004〕45号）要求，依据《方案》结合乌马河区森工系统现行医疗保险实际，特制定本实施办法。
一、覆盖范围和统筹层次
乌马河区所属国有森工企业职工及退休人员（包括混岗集体和知青）；已与企业解除劳动关系（享受养老保险待遇）国有森工企业一次性安置退休人员。
已与企业解除劳动关系的国有森工企业一次性安置未退休人员，可参加城镇居民基本医疗保险，退休后自愿选择参加城镇职工（享受养老保险待遇）或城镇居民基本医疗保险。
国有森工企业参加基本医疗保险的职工，统一缴费基数和比例，统一核销标准，统一征缴，统一规范操作程序。
二、医疗保险费的筹集管理
缴费基数和比例。
（一）基本医疗保险费：由国家天保补助、企业自筹和职工个人缴纳三部分组成。缴费基数以森工企业上年度平均工资为基数，根据工资水平变化每年调整一次。在职职工单位缴费比例6%，个人缴费比例2%。退休人员基本医疗保险，由企业缴纳6%，进入个人账户2%，退休人员基本医疗保险个人不缴费。
（二）大额医疗保险费：大额医疗保险是在基本医疗保险的基础上，对患大病、重病的参保职工的医疗费用，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分，实行医疗保险费用补助的一种制度，其作用是缓解部分职工医疗费用个人负担过重的矛盾。
大额医疗费保险基金由用人单位和在职职工及退休人员共同负担，用人单位以参加基本医疗保险人数为计算基数。单位按每人每月9元标准缴费，在职职工和退休人员个人每月按5元标准缴费。
离休人员标准为5000元/人年，其中企业承担1000元/人年，天保补助资金4000元/人年。超支部分由企业承担。
按收支两条线和先缴后补的原则，企业按征缴计划足额缴费后，市医保局下拨天保补助资金。
基本医疗保险基金的征缴管理、监督检查、罚则等，严格执行《社会保险费征缴暂行条例》，基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
三、建立医疗保险统筹基金和个人账户
（一）基本医疗保险基金：由统筹账户和个人账户构成。统筹基金由企业缴纳医疗保险费扣除划入个人账户的剩余部分和天保补助资金构成。
在职职工个人账户由个人缴纳的2%和企业缴纳的医疗保险费按规定划入个人账户部分构成；退休人员个人账户由企业缴纳的医疗保险费按规定划入的2%构成。
基本医疗保险费除个人缴纳的2%划入个人账户外，按45岁以下（含45岁）和45岁以上两个年龄段，以单位缴费基数为计算基数，分别以0.6%和0.8%不同比例划入个人账户。退休人员的个人账户按2%比例划入。
职工的年龄确定，以上年度12月31日年龄计算值为准，年初一次性核定。当年个人账户划入比例不做变动，在下一年度核定时统一调整。
个人账户本金和利息归个人所有，可以转移、结转使用和继承。职工工作变动时，凭有关证明到社会医疗保险经办机构办理医疗保险转移或注销手续。职工调离本单位或本地区，凭调转证明到社会医疗保险经办机构办理注销、转移手续，结余的个人账户资金可随同转移或一次性发给职工本人。办理手续时应核对其医疗保险费的缴纳情况，凡有欠缴、漏缴医疗保险费的，应由原用人单位缴清。
因辞职、辞退、除名、劳改、劳教、自动离职、入伍参军等原因，职工与用人单位终止或解除劳动关系时，由用人单位在劳动关系终止或解除劳动关系生效后5个工作日内到社会医疗保险经办机构办理备案手续，经办机构要为其保留医保关系到下一个缴费期，注销后个人账户的结余资金一次性发给本人。职工死亡后，其个人账户结余资金可按《继承法》的有关规定继承。
（二）大额医疗补助基金：区医疗保险经办机构负责对大额医疗保险统筹基金的筹集管理和使用。
大额医疗保险基金要单独建账，单独核算，不得挤占挪用。
大额医疗补助最高支付限额，以参保人员按一个自然年度计算。
参加城镇职工基本医疗保险的参保单位必须同时参加大额医疗保险。
四、就诊管理
参保人员持统一制发的《社会保障卡》就医。
参保职工就诊实行处方限量制度：门诊处方实行限额管理，门诊用药量为急诊3日量，慢性病7日量，出院病人带药量不超过7日量，不得带针剂。就诊职工在所开**使用期内，不得重复就诊、重复开药。参保职工也可持定点医疗机构医师开具的处方到定点药店购药。凡超时超量或与病情不相符合的**费用，医疗保险基金不予支付。
定点医疗机构要在患者出院证上准确填写疗效情况，杜绝重复住院、冒名顶替、挂床住院。要严格执行特殊检查、特殊治疗、转诊转院申请、**管理范围等项管理制度，为参保职工提供高质量的医疗服务。要将所开的**及所做的各项检查治疗，记录在病人门诊病历及住院医嘱上。
参保人员确需转往外地确诊治疗的，须由统筹地区定点医疗机构提出转院申请，经当地医疗保险经办机构同意逐级转诊治疗。
参保人员因紧急抢救治疗在非定点医疗机构住院的，要在3日内报告，病情严重的，在7日内报告。由参保人员所在单位持报告单到医保经办机构备案，不备案的，医疗费不予核销。参保人员病情稳定后，要及时转入定点医疗机构治疗。
五、医疗保险基金的支付
基本医疗保险（统筹基金、个人账户基金）、大额医疗保险、离休人员医疗保险待遇的支付，按照各自支付范围，分别管理，分别核算，不得互相挤占。
医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店协议管理，统一实行计算机联网结算方式，参保职工患病就医必须携带《社会保障卡》，到定点医疗机构就诊或凭处方到定点零售药店购药。
在企业和个人按时足额缴纳医疗保险费前提下，须由统筹基金和个人账户支付部分，由定点医疗机构和定点零售药店先行垫付后，经办机构按季与定点医疗机构和定点零售药店统一结算。定点医疗机构和定点零售药店每季向经办机构报送上一季度参保人员发生医疗费用支出情况的有关报表及结算单据，医保经办机构根据审核情况进行结算，并按10%的比例扣除预留金，年末考核后再予以拨付。
参保人员门诊治疗时，个人账户不足支付的，由参保人员以现金方式自行结算。在定点医疗机构住院时发生的费用，须个人负担的部分（不包括个人账户支付部分），由个人与定点医疗机构进行结算。应由医保基金承担部分由定点医疗机构垫付，每季经医保经办机构审核后，直接与垫付基金的定点医疗机构结算。
参保人员在非定点医疗机构急诊、因公出差患病、转诊转院、异地居住、常驻外地等情况发生的治疗费，先由个人垫付，待医疗结束后，凭有效票据等相关材料经医保经办机构审核后，按规定给予核销。
六、医疗保险待遇
（一）基本医疗保险。个人账户支付范围：门诊医疗费、定点零售药店的药费，超支自付。
统筹账户基金支付范围：用于支付起付标准以上、最高支付限额以下的住院费用。单项、单次百元以上的特殊检查和特殊治疗的医疗费用，以及指定的在门诊治疗特殊疾病的医疗费用。
统筹基金起付标准的确定。统筹基金的起付标准按一次性住院核算，一级医院起付标准为300元、二级医院400元、三级医院500元。职工在一个年度内多次住院，统筹基金起付标准依次递减100元，递减到100元为止。起付标准以下的医疗费用，由职工个人自付。
基本医疗保险统筹基金最高支付限额为2万元/人/年（以一个自然年度计算）。超过最高支付限额部分的医疗费用符合基本医疗保险支付范围，进入大额医疗补助，支付比例为70%，个人负担30%。大额医疗补助年最高支付限额为4万元。
住院治疗的参保职工。医疗费用在最高支付限额以下、起付标准以上的，个人也要负担一定的比例。具体比例为：一级医院自付15%、二级医院20%、三级医院25%。退休人员医疗费用个人自付比例按照上述标准相应减少五个百分点。
外转门诊的医疗费用由个人账户支付。住院的医疗费在三级医院住院核销比例的基础上，个人先自付10%后，余下部分按规定进入统筹基金按比例支付。
参保人员外出期间，在异地发生急诊需要治疗的，要在3日内报告参保地医保经办机构，并说明就诊医院及疾病名称等相关信息。急诊住院发生医疗费用，凭异地乡（镇）级以上医疗机构（当地定点医疗机构）出具的医疗费用有效结算单据、用药详单、出院证和病例复印件以及用人单位证明、出差报销凭证复印件，比照外转诊治人员的规定到医疗保险经办机构结算。
异地安置、长期异地居住的退休人员和因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工（不含成建制外设办事机构），可在居住地自行选择两家定点医疗机构（必须是当地医疗保险定点医疗机构）就医，并填写异地人员登记表，报参保地医保经办机构备案。门诊治疗核销个人账户，住院治疗按55%核销。基本医疗保险住院起付标准每次500元，不递减，超封顶线后，享受大额医疗补助。如需要转院，必须通知参保地医保经办机构，并提供其自行选择的定点医疗机构出具的转诊单。异地居住人员定点医疗机构每年年初变动一次，其余时间不得变动。
参保人员退休后，不在原工作地居住，在伊春市内各县（市）、区、局长期居住的，不属于异地居住。因公出国或赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
暴发性、流行性传染病和自然灾害等特殊原因造成的大范围危急重病人的抢救费用，不在医疗保险核销范围。
交通肇事、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、意外伤害等发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
企业和职工必须连续足额缴纳基本医疗保险、大额医疗补助费，中断任何一项缴费时，统筹基金停止支付其所发生的医疗费用，个人账户有节余的可继续使用。单位恢复缴费并补齐欠缴部分后，可恢复医疗保险待遇，但补欠部分按日加收千分之二的滞纳金，滞纳金纳入统筹基金，从缴费次月恢复享受待遇。已参保单位中的未参保职工要求办理参保和已参保单位中的断保人员重新办理参保时，需先补缴医疗保险费。补缴年限按该单位参保时间（参考本人参加工作时间）至未参保职工和断保职工要求办理参保时间连续计算补缴年限，一次性补缴。从缴费之日起，12个月后恢复享受待遇。
已与企业解除劳动关系的国有森工企业一次性安置退休人员，接续养老保险关系的，可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险，选择城镇职工基本医疗保险参保的，缴纳大额医疗补助费，享受大额医疗补助待遇。
已与企业解除劳动关系的国有森工企业一次性安置未退休人员，可参加城镇居民基本医疗保险，退休后接续养老保险关系的，如选择参加城镇职工基本医疗保险，缴纳大额医疗补助费，可享受大额医疗补助待遇。
参保人员调离本市，凭调转证明到医保经办机构办理注销和转移手续，结余的个人账户资金可随同转移或一次性发给参保人员。
（二）离休人员每人每年医疗保险费核定为5000元，超出部分实报实销，由企业承担。
医保经办机构要严格执行基本医疗保险的“三个目录”和甲、乙类**分类管理以及一次性医用材料最高支付限额管理相关规定。
七、职责范围
医疗保险经办机构负责组织实施对所属定点医疗机构、定点零售药店的协议管理。要建立健全财务预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
定点医疗机构和定点零售药店要积极宣传、认真执行职工医疗保险的政策、规定和制度，向参保职工提供合理的就诊、就医、购药等服务，负责参保职工就医全过程各项医疗管理工作的落实。要建立医疗保险窗口，提供“一条龙”式的专项服务，并接受医疗保险部门的指导、监督和检查。定点零售药店要保证参保人员用药的品种和质量，合理控制**服务成本，方便参保人员购药。要配备计算机系统及操作熟练的工作人员，按医疗保险经办机构提供的软件程序和要求，及时准确的提供医疗费用明细清单等相关信息。
审计部门定期对社会医疗保险经办机构的基金使用情况进行审计。对违反基本医疗保险有关规定的，除追回所发生的不合理费用外，由相关部门给予处罚和纪律处分。构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。
八、本办法自日起执行。原《关于印发乌马河区（局）城镇职工医疗保险实施方案（试行）的通知》（乌政办发〔2008〕55号）文件同时废止。
九、本办法实施一年后，根据基金运行情况适时调整。
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