摘要：从美国长期护理保险产生的背景入手，分析美国选择商业性长期护理保险道路的主要原因。在发展商业性长期护理保险的过程中" />
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美国商业长期护理保险的发展及其启示
　　摘要：从美国长期护理保险产生的背景入手，分析美国选择商业性长期护理保险道路的主要原因。在发展商业性长期护理保险的过程中，研究发现医疗救助计划的挤出效应和超过承受能力的昂贵保费是阻碍商业保险市场拓展的两大因素，总结和分析了美国政府拓展市场采取的一系列措施以及未取得预期效果的原因。最后指出现阶段我国长期护理保障应从发展上实现公共体系与商业模式的整合，发挥市场、政府、家庭三方面的作用，并在经济条件好、老龄化程度高的城市试点长期护理社会保险。 中国论文网 http://www.xzbu.com/3/view-6082011.htm　　关键词：长期护理；商业保险；人口老龄化 　　文章编号：（8-05 中图分类号：F840.6 文献标志码：A 　　一、引言 　　国际上通常把65岁及以上人口占总人口的比重达到7%作为国家或地区进入老龄化社会的标准。根据我国2000年11月底第五次人口普查的数据，65岁及以上老年人口已达8811万人，占总人口的6.96%，说明我国已于2000年正式步入老龄化国家的行列。伴随老龄化而来的，是长期护理需求的增加，建立适合中国国情的长期护理保障制度成为目前我们必须面对的一个重要问题。 　　长期护理保险是指对被保险人因为年老、严重或慢性疾病、意外伤残等导致身体上的某些功能全部或部分丧失，生活无法自理，需要入住安养院接受长期的康复和支持护理或在家中接受他人护理时支付的各种费用给予补偿的一种健康保险。国外长期护理保险采用两种方式：社会保险和商业保险。以色列（1986年）、德国（1995年）、日本（2000年）以及韩国（2008年）实行社会化长期护理保险；法国、美国于20世纪80年代推行了商业性长期护理保险。 　　国内有很多学者提出应首先在我国发展商业性长期护理保险的观点，美国是目前世界商业性长期护理保险最大的市场，因此，有必要对美国的长期护理保险发展历程做充分的研究。在诸多发达国家中，美国为什么选择了商业化的运作模式？我们首先从美国长期护理保险产生的背景入手进行分析。 　　二、美国长期护理保险产生的背景 　　美国的长期护理保险始于20世纪80年代，由护理院保险发展而来。其产生的背景基于以下几点： 　　（一）人口老龄化 　　发达国家中，德国于1932年、日本于1970年、美国于20世纪40年代均进入老龄化社会。在美国，医疗技术的进步，营养和生活条件的改善，延长了人们的预期寿命，老年人口的绝对数和相对数均处于不断增长中。65岁及以上的人口占总人口的比例由1940年的6.86%上升到1980年的11.28%，据预测，到2030年这一比例将达到21.19%（见表1）。其中，85岁及以上的人口占总人口的比例上升更快，由1950年的0.4%上升到1980年的1.0%，预计2030年将达到2.8%。而预期寿命的延长是需要付出代价的，随着个体年龄的增加，发生各种慢性疾病和残疾的概率大大增加，从而导致长期护理需求显著增加。 　　（二）长期护理费用的上升 　　由于人口老龄化产生的长期护理需求的增加，使得长期护理费用不断攀升。作为长期护理费用两大组成部分的家庭护理费用和护理院护理费用均呈快速增长之势，20世纪60年代和70年代二者的年均增长率均达到两位数，超过同期总卫生费用的增长速度（见表2）。1977年，据国家护理院调查的统计，对护理院居住者的收费，65―69岁的老人每月收取656美元，85岁以上的老人依年龄大小，收费在715―755美元之间。到了1985年，据《商业周刊》报道，年收费则上升到了20000美元到50000美元。据《商业周刊》统计，1981年，护理院收费在1666美元/月―4166美元/月之间，而同期从美国教师退休基金会领取年金的退休人员中多数家庭收入约为每月1958美元，每年23500美元。显然，护理院高昂的收费是大多数美国退休家庭所无法承受的。 　　（三）长期护理社会保障不足 　　那么，美国的社会保障体系是否为长期护理付费呢？美国的社会保障制度在强调政府主导责任的同时，重视市场化力量，在现实中形成了保障对象的选择性、条件苛刻和低水平的特点，反映在长期护理的社会保障方面也是如此。 　　在美国，为正式的长期护理付费的公共医疗资金主要来源于两个方面：医疗照顾计划（Medicare）和医疗救助计划（Medicaid）。美国于1965年推出了这两项计划。医疗照顾计划是一项社会医疗保险制度，主要为65岁以上老人或残障者提供保障，只为专业护理费用支付数额有限的津贴，不包括监护护理和非专业护理服务，承担最高达100天的专业护理费用，前20天给付全额，后80天作适当扣除给付。由此可见，医疗照顾计划是为急性医疗护理而设计，仅覆盖有限的长期护理费用。 　　医疗救助计划（Medicaid）是对低收入人群提供的社会救助性质的医疗服务，由联邦政府和州政府共同承担，联邦政府出资55%，州政府支付45%的经费。该计划限制选择护理机构的自由，仅保障部分长期护理费用，救助对象仅限于生活水平在州贫困线以下的人，申请医疗救助计划，必须符合苛刻的收入与资产限制条件，收入与资产超过规定者若想得到医疗救助，必须是由于支付高昂的护理费而导致家产消耗殆尽并符合低收入家庭医疗救助计划的规定，或者把超过规定的收入与资产上交。由此可见。医疗救助计划提供的长期护理保障针对低收入人群设计，普通人只有在因支付长期护理费用发生破产后才可以得到相应的社会保障。 　　（四）商业健康保险市场的发展 　　那么，在商业长期护理保险发展之初，商业健康保险的市场基础如何？美国是一个高度市场化的国家，在健康保险方面亦是如此。在发达国家中，美国是唯一没有提供全民医保的国家，它只对老年人、残疾人、穷人、儿童、现役军人、退役军人等特殊群体提供公共医疗保险计划，而其他人的医疗保障完全由市场解决。美国的商业健康保险，大体有三种运营方式：一是由私营商业健康保险公司经营的健康保险计划；二是由非营利性组织“蓝十字”和“蓝盾”经营的健康保险计划；三是由健康维护组织等预付群体行医组织经营的健康保险计划，即管理式医疗。1847年，费城健康保险公司最早在美国提供商业健康保险；1958年，有75%的美国人投保了不同形式的商业健康保险。至1983年底，已经有19200万人――美国非慈善人群的83%参加了一种或多种形式的商业健康保险，包括86%的65岁以下的人约17600万人，60%的65岁及以上的老年人近1600万人。有800多个私营保险公司开展个体和/或团体健康保险，1983年底服务面已达11100万人。商业健康保险市场的发展为商业长期护理保险打下了良好的市场基础。
　　综上所述，在社会保障提供方面市场化的理念，以及坚实的商业健康保险市场基础是美国选择商业性长期护理保险道路的主要原因。美国在选择了商业化的道路之后，其发展是否一帆风顺？ 　　三、美国长期护理保险市场的发展 　　（一）美国长期护理保险市场的发展历程 　　美国的长期护理保险始于20世纪80年代，由护理院保险发展而来，最初只提供护理院护理的保障。1980年，商业保险仅支付了护理院护理费用的1.5%。1985年，1%到2%由护理院服务产生的费用由商业保险支付，只有不到2%的65岁及以上的老年人得到长期护理保险的保障，不到25家保险公司从事长期护理保险的经营。到1986年，美国经营长期护理保险的公司发展到30家（党俊武，2007），长期护理保险的销售数量总计不到10万份。 　　1986年，美国保险监督官协会（NAIC）制定了长期护理保险示范法，规定了保单的最低标准和投保方应享有的权利。长期护理保险法律的出台，对市场的发展产生了较大的助推作用。至1990年末，共售出超过190万份长期护理保险，据估计有10%～40%的老年人能负担得起长期护理保险，其中约不到5%的老年人购买。团体长期护理保险从1987年几乎为零起步，1990年当年，有105位雇主为约70万名雇员提供长期护理保险。这类团体保险的特点是雇主一般不为雇员买单，但雇员可享受团体保险费率优惠。截至1990年底，共销售13.5万份团体长期护理保险，占总销售数量的7%。截至1996年底，共售出不足500万份保险。 　　1996年，美国出台联邦健康保险可转移及说明责任性法案（Federal Health Insurance Portability andAccountability Act，简称HIPAA），根据法案条款规定，购买商业长期护理保险的个人和企业，如符合条件，可享受税收优惠。至2002年底，共售出不足900万份保险，总保费收入达到61亿美元，2002年当年支付保险金超过1亿美元，当年新售长期护理保单中有超过28万份属于团体保险，占所有保单的1/3。2004年，长期护理支出有1/3由个人自负，60%由公共部门（主要是Medicaid）承担，仅有4%通过商业保险融资。2006年数据见图1。2008年，65岁及以上的老年人中有12.4%，55岁及以上的人中则有8.8%拥有长期护理保险。2009年长期护理保费总额是105亿美元，占全美人寿保险公司保险费总额5223亿美元的2%左右，在当年新增长期护理保险的销售中，总保费6亿美元中的79%，及365000份保险合同中的58%销售给了个人；当年有效保单中，保费的82%及保险合同中的67%是属于个人保险。 　　（二）美国长期护理保险市场拓展的障碍 　　从美国长期护理保险的发展历程来看，商业长期护理保险经过多年的运作仍然只是一个很小的市场，究其原因，主要有以下两点： 　　1.Medicaid的挤出效应 　　Medicaid是一项公共医疗救助计划，在这项制度下，满足条件的低收入人群可免费获得长期护理保障，对于中高收入人群则在因支付长期护理费用而耗尽资产时提供长期护理保障，相当于是一份源于税收无需额外缴费的长期护理保险，当然，这项保障是低水平的，在现实中存在种种弊端，相对于商业长期护理保险的被保险人，Medicaid制度下的病人很难找到能够接收的护理机构，往往因拖延收治而导致健康状况的恶化，护理的质量也低于私人付费的护理。因此，对于中高收入人群，Medicaid制度相当于是提供了一份低水平保障的保险，只有想要保护自己的私有财产或获得更高护理服务水平的人才有可能购买商业长期护理保险。在这样的情况下，社会救助将很多拥有一定数量财产，本有能力购买商业长期护理保险的人排除在市场以外，挤出了很大一部分对商业长期护理保险的需求。 　　2.保费昂贵超过承受能力 　　根据AHIP（The American’s Health InsurancePlans）分别在1990年、1995年、2000年、2005年实施的调查显示，在1990年有58%、2010年有56%放弃购买长期护理保险者将保费过于昂贵作为主要原因，2010年普通保单年中位数保费见表3。许多参与团体调查者认为美国的中产阶级有购买长期护理保险的需要，但由于无法负担昂贵的保费而选择放弃购买。保单“负担率”用于比较个人支付的保费与预期收回的保险金，计算公式为：负担率=1-预期保险金现值/预期保费现值。据测算，在65岁购买一份典型的长期护理保险，负担率为1美元32美分，即现值1美元的保费仅能收回现值68美分的保险金，而65岁购买的年金寿险负担率则为1美元15到25美分。 　　四、美国长期护理保险市场拓展采取的措施 　　美国虽然是商业化的长期护理保险运作模式，但美国政府一直在探索政府对商业保险有效的支持方式： 　　（一）税收刺激 　　美国1996年出台联邦健康保险可转移及说明责任性法案（Federal Health Insurance Portability and Accountability Act，简称HIPAA），根据法案条款规定，当保单具备“税收优惠资格”，即符合税收优惠条件时，购买商业长期护理保险的个人和企业可以享受税收优惠政策。个人缴纳的长期护理保险的保费可计入医疗费用在税前抵扣。雇主为雇员缴纳长期护理保险的保费，或雇主直接提供的长期护理费用给付，雇主可以享受抵税的优惠，雇员可接受保险给付而不用纳税。从1996年到2008年，美国有21个州实施了税收补贴政策，这些州的税收补贴平均降低了约5%的商业保险的税后价格，50―69岁的个人购买长期护理保险增加了2.7%。这样的税收激励效果大大低于预期，主要有以下原因：首先，购买长期护理保险的多为老年人，而老年人本身由于享受各种免税政策，较少承担纳税义务，税收激励效果有限；其次，按规定只有达到调整后毛收入7.5%的医疗费用才能享受纳税抵扣，如调整后的毛收入为30000美元的65岁单身，只有当个人负担的医疗费和长期护理保险费总计超过2250美元后，才能享受纳税抵扣，税收优惠门槛的设定将很多人拦在门外。
　　（二）“合作经营”项目 　　20世纪90年代初，美国康涅狄格州、加利福尼亚州、印第安纳州和纽约州试点实施“合作经营”项目，在州医疗救助机构和商业长期护理保险公司间建立合作，自2005年开始允许其他州销售合作项目下的保单，至2011年另有40个州加入。“合作经营”允许购买商业长期护理保险的个人在获得医疗救助时可以保留高于医疗救助所规定的准入门槛之上的个人财产，这一额外财产的上限通常等于所购保险支付的保险金，纽约州则规定可以保留全部财产。这一项目旨在以保护私有财产为激励，将商业长期护理保险的销售由较高收入人群扩展到中等收入人群。年，合作项目保单销售占全部长期护理保险销售的12%（其中，个人保单占比14%，团体保单占比6%），但分析其保单持有者的收入特征与传统保单并无差别。一项对长期护理保险保单持有者所作的调查显示，虽然大部分购买者认为为继承人留下遗产很重要，但只有7%的人将此作为购买长期护理保险唯一最为重要的原因。康涅狄格州一项针对合作经营保单购买者的调查显示，84%的人购买保险以保护他们的财产，但也有86%的人购买保险为获得更好的服务，89%的人是为了保护他们的配偶和家庭。由此可见，单纯的财产保护仅具有有限的吸引力，因为大多数老年人所拥有的财产并不是很多。 　　（三）CLASS计划 　　奥巴马政府于2010年签署“社区生活援助服务和支持法案（Community Living Assistance Servicesand Supports Act）”，这是一项旨在扩大长期护理保险市场的立法改革。根据该法案，在保留现有商业长期护理保险体系的前提下，由联邦政府直接向公众销售长期护理保险，公众自愿购买，保险运营完全依靠所收取的保费，联邦政府不提供任何资金资助。商业长期护理保险由于设定了较为严格的核保条件，而把很多想要购买保险的人挡在门外。为了扩大保险销售范围，CLASS计划规定只需年满18岁并处于积极工作状态的人即可参加保险，并不考虑参保人的健康状况，这一规定却将导致较为严重的逆向选择问题，健康的参保者所支付的保费将用于补贴在参保时已有功能和认知方面障碍者，相对于身体健康者，健康状况不佳者更愿意购买保险，这会使CLASS计划的保险费率提高，进一步阻止健康状况良好的人参加计划，因为商业长期护理保险会因设定严格的核保条件而具有较低的保险费率更具吸引力。这一计划最终因逆向选择问题而未得以实行。 　　五、美国长期护理保险发展对我国的启示 　　美国商业长期护理保险自20世纪80年代产生以来，政府一直致力于通过各项措施扩大商业长期护理保险的市场，然而这些措施并没有取得理想的效果，商业保险仍然只是一个覆盖少数老年人群体的小市场。究其原因，商业性长期护理保险产品本身价格昂贵的特点，加之商业保险必须对投保人作较为严格的健康筛选，决定了购买商业保险的群体只能是健康状况符合条件的中高收入阶层，商业保险市场不可能是覆盖面广的大众保险。这一点从同样是走商业化道路的法国也得到了印证。法国从20世纪80年代中期开始发展商业长期护理保险，至2010年法国的保单持有人达550万人，60岁以上的老年人约1/3拥有商业保险。 　　单纯的商业保险存在覆盖面窄的问题，我们来分析一下转而求助于社会保险的可行性，德国在这一模式发展中遇到的问题是必须慎重考虑的。1995年开始德国正式推行强制性社会护理保险制度，护理保险费最初规定为员工税前收入的1.7%，雇主和雇员各承担一半。由于保险的实施过程中面临严重的资金不足问题，如2006年资金缺口达8亿欧元，此后，德国两次上调了保险缴费标准，2008年上调0.25%，为员工收入的1.95%，2013年再次上调0.1%，为员工收入的2.05%。据估计，2030年这一标准将上调至3.5%，2050年为6%。可以预见，如果在我国现阶段经济尚不发达的状况下，在全国范围内推行强制性的社会护理保险，必然是个人、企业、国家不堪重负，是不可持续的。 　　依据我国现阶段的国情，长期护理保障应从发展上实现公共体系与商业模式的整合，发挥市场、政府、家庭三方面的作用。商业保险的消费群体定位于中、高收入人群；对于低收入人群，可借鉴美国的做法，通过社会救助系统由政府对长期护理费用提供低水平的保障，但在制度设计方面，应吸取美国Medicaid制度的教训，救助的群体应是低收入人群，而因长期护理发生破产的中高收入人群应排除在外，以免对商业保险产生严重的挤出效应；家庭如配偶、子女在长期护理方面还必须承担重要的责任，长期护理完全社会化是不现实的。政府的作用还体现在对商业保险发展的支持上，可以借鉴美国经验，对商业保险提供税收激励，鉴于美国在税收激励方面因设定较高的门槛而影响实施效果，我国在税收激励方面应加大力度。同时，由于我国地区间在经济发展、老龄化程度上存在较大差异，在经济条件好、老龄化程度高的城市，如北京、上海，可以尝试进行长期护理社会保险试点，由个人、雇主、国家共同筹资。基本原则是社会保险仅提供低水平的长期护理基本保障，以各方可承受为限，这样也为商业长期护理保险的发展预留了空间，经济条件好的消费者可以购买商业保险作为补充，实行长期护理保险跟从医疗保险，即购买医疗保险的人都要参加护理保险。我国需要在实践中积累长期护理商业保险和社会保险发展的经验，为经济条件具备时过渡到以社会保险为主、商业保险为辅的发展模式做好准备。 　　在建立符合中国国情的长期护理保障制度的过程中，我国亟须广泛吸收各国长期护理保障发展的经验教训，遗憾的是目前学界的研究集中于成功运作的发达国家如日本、德国开展社会保险的经验介绍，由于商业化模式的运作并不是非常成功，针对美国开展长期护理保险情况的研究很少，同样是市场化运作的法国则基本没有，更缺乏各国在经济发展水平尚未达到发达国家水平的情况下开展长期护理保险的经验介绍，而这些国家的经验教训对我国来说更有借鉴意义。
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长期护理保险的“中国方案”
摘 要：作为“第六大保险”的长期护理保险终于在我国开始试点。这是将人口老龄化下老年人失能视为一个新生的社会风险的制度应对安排。当前官民争论的焦点在于中国长期护理保险的政策定型方案是什么。为了解决这个问题，首先从六个方面重点归纳了该制度的国际经验，其次全面评价国内先行先试地区的长期护理保险政策，最后本着借鉴和适应的原则，主要从政策制定与责任部门、参保对象与受益人员、保费缴纳与待遇支付、申请程序与等级认定、服务内容与供给体系、基金管理与结算办法、医养融合与信息化建设、风险控制与质量监管等16个方面尝试设计长期护理保险的“中国方案”。关键词：长期护理保险；国际经验；本土实践；中国方案一、问题的提出作为社会保险大家庭的一名新成员，我国“第六大险种”长期护理保险终于在15个城市开始试点。这关系到人口老龄化大背景下我国养老保障的可持续发展和社会保障制度的创新完善。按照国外制度模式，长期护理保险（Long-term Care Insurance，LTCI）分为社会化长期护理保险和商业长期护理保险两种。目前我国试点的长期护理保险属于社会保险。截至目前，学术界一直存在中国长期护理保险政策定型方案的争论。有研究认为，第一步是建立“老年护理保险试点基金”，试点基金关键是整合现有医保、卫生和民政系统老年护理和服务有关的基金集中使用，第二步才是建立法定长期护理保险 [1 ]。也有研究提出要摒弃个人、单位、政府的多方传统筹资模式，采取“个人+政府”的简单筹资模式作为过渡性制度安排，最终走向“个人”的单一筹资模式 [2 ]。也有学者认为不是单独建立一套系统，而是直接从社会医疗保险中支付长期护理费用 [3 ]。另有学者则指出在制度建立初期，资金可以来源于医疗保险基金，不需要额外缴费；运行几年后再在全国建立独立的公共长期护理保险制度 [4 ]。可见，既有研究主要集中在制度模式和筹资方式两大方面。本文通过国际经验和我国试点法规条文，以及青岛、长春、南通等地“先行先试”护理保险政策的分析，试图来回答长期护理保险定型的最优“中国方案”应该是什么。“政策试点”是我国政策过程中一个较为普遍的现象，但从全球政策过程的实践和理论来看，又是一个独特的现象 [5 ]。在实践上，它具有试错法和“船小好调头”的优点。有学者通过考察中国农村医疗融资体制过去60年的演变历史，发现决策者和政策倡导者在不断地试错中，通过比较学习借鉴，最终找到了令人满意的方案以回应不断变化的社会环境。所以，对于快速转型期的中国，适应能力更至关重要 [6 ]。在理论上，汇集和提炼政策试点、政策推广等本土政策实践中的经验性知识，有利于摸索出中国政策过程的内在逻辑，讲好政策过程的“中国故事”，讲透政策过程的“中国道理” [7 ]。二、长期护理保险运行的国际经验长期护理保险政策试点是我国社会保障制度创新的一个重要主题，也是我国社会科学一个新的研究领域。为了少走弯路，需要充分利用国外科学的制度资源，“这可以成为我国社会科学的有益滋养。要坚持洋为中用，融通各种资源，不断推进知识创新、理论创新、方法创新，深入研究关系国计民生的重大课题” [8 ]。国外长期护理保险制度建立从最早的荷兰算起，至今将近半个世纪。移植其他国家的政策可以降低偏差，再结合自己的国情，就可以避免政策实施后可能出现的社会危机 [9 ]。总结这些国家的制度经验，主要有如下几点：1. 规范责任机构，多部门通力协作各国在较长时间的讨论、论证后，都颁布了长期护理保险相关法律法规，法律规定了领导机构负责运行，责任范围主要表现在资金筹集、服务提供、待遇支付、申请认定以及质量保障等诸多方面。2. 多元筹资渠道，以个人缴费为主各国长期护理保险基金来源于雇主和雇员缴费、政府补贴等渠道。由于老年人口规模、经济发展水平等影响，各国长期护理保险费率、政府补贴比例有较大的差异。总的来看长期护理保险基金，以个人缴费为主，财政补贴为辅。3. 以失能老年人受益为主，遵循制度目标长期护理保险制度建立的初衷是为了解决人口老龄化下失能老年人的生活照料、医疗保健和心理慰藉等服务需求和收入支付的贫困化。应该说，各国长期护理保险制度以失能老年人为主要受益对象实现了该制度的目标。荷兰、德国和卢森堡几乎全民参保 [10 ]，日本介护保险覆盖40岁以上国民，但受益对象以65岁及以上失能老年人为主，40—64岁参保人的护理需求则限制在痴呆、脑血管病等16种特定疾病范围内。以色列、韩国受益老年人较少 [11-12 ]。4. 完备的服务供给体系，突出“三为”政策导向各国服务提供体系都很重视居家护理与社区护理，遵循“预防先于照护，居家服务先于机构服务”的理念。它既适应了老年人离不开熟悉环境的心理需求，也便利了老年人的服务场所，还避免了住院和护理机构的高昂费用问题。20世纪80年代开始在政府、营利组织和NGO三方供给体系中，政府退居到政策制定、引导改革、质量监管以及保证正常运营的地位，民营组织接手承担了服务供给主体的责任。“居家预防为先，提供服务为主，民营机构为重”是发达国家经历教训后的政策转向。在服务提供方式上，各国也特别注重医疗服务与养老服务的结合。5. 关注弱势群体，体现社会公平不管是崇尚自由主义的欧洲国家，如荷兰、以色列、德国、卢森堡等，还是信仰儒家文化的日本、韩国，都注重对低收入人群、生活陷入困境的老人和儿童提供保护，實行免费的护理待遇。对于没有工资收入的人员，如无业者和儿童，保险费则由政府来承担。对于那些经过经济审查确认其收入水平低于规定标准的人，自付费用通常可以全部或部分豁免。6. 配套体系完善，重视“保驾”功能上述国家长期护理保险制度都建立了比较完善的失能等级鉴定机制、服务供方遴选机制、护理员培养培训机制以及质量监管机制，这四个机制虽然是配套体系，但也是基础体系，它们是保障长期护理保险制度顺利运行的“四驾马车”。如果缺乏“保驾”机制，长期护理保险制度就不可能可持续运行，因为健全的服务供给体系始终是这个制度的核心目标。
三、长期护理保险先行试点地区政策的评价近几年来，随着我国人口老龄化程度的加重，先后有一些地方政府进行养老服务体系创新，先后有山东省青岛市、吉林省长春市、江苏省南通市等出台了失能人员社会化长期护理保险政策，而北京市海淀区实施了个人缴费、政府补贴以及商业保险公司支付的公私合作模式护理保险政策。借鉴国际经验，本文对青岛、长春、南通、海淀三市一区“先行先试”地区护理保险政策进行全方位评价，应该有利于当前其他12个试点城市的政策设计和顺利推行。1. 参保对象和受益人群参保对象。（1）政策情况。青岛市长期护理保险覆盖本市城镇和农村社会医疗保险的参保人（2015年1月扩面到新农合），长春市和南通市都规定为本市（本级）城镇职工基本医疗保险、本市（本级）城镇居民基本医疗保险的参保人员，海淀区城乡户籍18岁以上的居民自愿参加失能护理互助保险。（2）评价。长春市和南通市的参保对象局限在城镇职工和城镇居民，将参加新农合的农村居民排除在外，有违社会公平，不利于做大基金规模，也不符合农村失能老年人的照护服务严重不足的现实。两地的新政策又制造了新的“碎片化”。海淀区采取公私合作模式，辖区内公民自愿参加有一定的合理性。显然，青岛市的政策既有公平性也具备科学性。受益人群。（1）政策规定。青岛市按照《日常生活能力评定量表》评定标准进行初步评定，低于60分（不含60分）且有慢性疾病明确诊断的参保人。长春市规定入住定点的养老或护理医疗照护机构，生活自理能力重度依赖的人员（按照《日常生活活动能力评定量表》评定分数≤40分）。南通市政策是经过不少于6个月治疗，且Barthel指数评定量表得分低于40分的人员。海淀区明确了参保人达到65周岁，经医疗机构评估的失能老年人。（2）评价。青岛市政策受益面要大于长春市和南通市。长春市规定，只有入住定点机构的重度依赖人员政策可能造成更多的失能人员选择住院或入住养老机构，才能享受到医疗照护保险待遇，这样可能会产生“社会性住院”现象。2. 资金筹集与待遇支付长期护理保险基金的筹集和保险待遇的支付，二者是该保险的重要保障。青岛、长春、南通、海淀三市一区的政策条文有较大的差异（表1）。（1）从资金筹集渠道来看，青岛、长春、南通三市都划转了一定比例的医疗保险基金，问题是如果医保基金结余较少或不够的情况下，护理保險资金来源就缺乏可持续性。海淀区政府财政补贴减轻了参保人的负担，尤其是对弱势群体的免费参保体现了社会公平与正义，同时规定个人缴费不少于15年，政府补贴不超过15年，这意味着15年后海淀区护理互助险演变成纯粹的个人投保的市场行为，政府责任完全“退场”与失能社会风险的化解机制相违背。（2）在待遇支付上，青岛、南通和长春（对因病短期失能人员）按照入住服务机构类型，长春按身份（职工与居民）、海淀按失能程度支付不同标准的待遇。因利益驱动，按入住服务机构类型付费方式不利于“医养融合”机制的建立。按不同身份付费方式仍然沿袭了其他五大社会保险的建制思维，即便是考虑到两类人群的缴费成本，新制度建立为什么不能做出打破身份制束缚的尝试？海淀区形成的护理互助险基金如果全部投保商业保险公司，那么可能存在商业保险的市场贬值风险，最终政府的“兜底”责任仍然无法避免。另外，青岛市个人接受居家和机构服务自付比例均为4%，医院专护服务自付比例为10%，而日本居家、社区和机构服务自付比例均为10%，而韩国居家服务自付15%、机构护理自付比例达20%。这表明了青岛市长期护理险的共同保险个人比例明显偏低，可能无法约束受益人过度消费。相反，南通市的自付比例又过高，达50%左右。3. 服务内容与服务供给青岛市根据服务地点分为三类：第一类是居家医疗护理照料，第二类是机构长期医疗护理，第三类是医院医疗专护。长春和南通认定服务分为日常照料和医疗护理两种。海淀区提供居家、社区和机构照护服务，以及家庭互助、志愿服务。服务供给体系上，青岛市由定点社区医疗机构、定点医院，以及医疗服务机构、老年护理机构、养老服务机构、残疾人托养机构组成，上述92%为民营机构。长春市医疗保险机构颁布的医疗照护机构定点单位共有46家，其中各类医院25家，各种养老机构或护理院21家，全市专业照护人员4 000多人。南通市截至2016年6月底，定点照护机构有6家。海淀区由服务商向投保老人提供有需要的服务。由此分析，青岛市养护服务以民营机构为主体的做法值得提倡。长春和南通的服务供需处于失衡状态，如何培育更多有资质的机构和护理员应该是两市下一步重点发展的对象。海淀区由保险公司来审核供应商提供的服务质量，决定买单金额的多少，有益于服务的买方市场。4. 结算办法与质量监管青岛市实行总额预付制，按床日定额包干，分为60元、170元、200元三档。长春市实行按日包干，以及按项目范围限价的方式管理和结算。南通市针对入住定点照护服务机构的人员，以及参保人员同时享受照护保险和医疗保险住院待遇的，都按床日定额结算；针对居家照护服务的人员，在支付标准范围内按实结算。海淀区由商业保险公司与服务供应商之间结算。三市按床日定额包干制仅仅是根据不同类型的服务制定了给付上限，而未像德国、日本那样根据参保人的失能等级来支付不同时长和不同价格的服务，不利于成本控制。关于质量监管部门，青岛市和长春市是医保经办机构，南通市是专门的照护保险经办机构，海淀区是民政部门。可以看出，长期护理保险在三市一区实施，仍然遵循我国传统的“谁家的孩子谁抱走”管理模式，哪个部门牵头推行，哪个部门就负责监管。其实，社保、卫生以及民政三个职能部门在护理保险管理上各有优缺点，应该摒弃部门利益、齐心协力做好这个民生工程。四、长期护理保险的“中国方案”思考长期护理保险政策的试点和推广需要考虑两个方面：一方面是中国意识。虽然西方政策科学和政策执行理论走在国内的前头，但我们不能盲目全部照抄国外经验，既要了解西方政策的理论，也要考量其本土的适应能力。另一方面是“地方性知识” [13 ]。上述对国内“先行先试”地区长期护理保险政策的评价，实质是国内经验的试错总结。国际和国内这两种经验都具有普遍性但也有各自的特殊性。因此，在酝酿长期护理保险“中国方案”的过程中，不仅要学习借鉴他们的普遍性，而且应理解适应他们的特殊性。基于此，我国长期护理保险的政策框架的组成部分宜做如下设计。
1. 政策制定与责任部门从《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（以下简称《意见》）发文来看，虽然目前是推进试点的指导意见，但正因为作为“第六大保险”制度的重要性，其中至少有三个方面有待商榷与调整。一是文件发布的行政级别不高。《意见》的文号是人社厅发〔2016〕80号，发文单位是人力资源社会保障部办公厅，这是一个厅级级别文件，不是部颁文件。在我国政策管理中一直是科层制，行政级别的高低与政策出台的号召力、下级部门的执行力的大小呈正相关关系。如此关系到国计民生的重大制度试点，提升到由人社部、发改委等多部门联合来发文是不是效果更好一些？二是单方发文不利于协作。前文已述欧亚六国长期护理保险制度立法都规范了有关责任部门，而且有明确的法律条文表明各个部门的具体分工。《意见》的发布者是人力资源社会保障部办公厅，仅此一家。与长期护理服务密切相关的卫生、民政等部门不见踪影。这个问题其实与第一个问题相关联。因为人社部办公厅无法协调卫计委、民政部的办公厅，所以出现了“孤家寡人”发布文件，导致实践中缺乏部门之间分工协作。三市一区“先行先试”政策也有类似问题。三是部门资源不能共享。日，国家卫计委办公厅、民政部办公厅联合下发《关于确定第一批国家级医养结合试点单位的通知》（国卫办家庭函〔号），确定了全国50个市（区）作为第一批国家级医养结合试点单位。6月27日，人社部办公厅的人社厅发〔2016〕80号文件发布，在全国15个市开展长期护理保险制度试点。从长期护理保险本质来说，日常生活照料、医疗保健与康复是该保险的重要服务内容。为了使长期护理险顺利推进，本着资源共享的原则，理论上，15个护理保险试点单位可以在50个国家级医养结合试点市中遴选产生。事实上，只有齐齐哈尔、苏州、南通、青岛、上海以及重庆6个护理保险试点市出现在医养结合试点单位里，占全部护理保险试点市的40%，在医养结合试点市中占12%。很显然，上述三个方面问题实质上是一个根本性问题导致的，那就是《意见》的制定和发布者的行政层级不高。为此，全面推进长期护理保险“中国方案”的第一步应该做如下思考：在中央层面，由人社部牵头，联合发改委、卫计委、民政部、财政部、国家税务总局、住建部、教育部等相关部委制定《关于全面推进长期护理保险制度建设的实施意见》上報国务院，再由国务院办公厅讨论同意后颁布文件，这样才具有更高的法律效力。在地方上，试点推广市政府转发国务院文件，人社局根据国务院文件制定符合当地经济社会环境的《实施细则》，除了与上述部级部门相对应的市级职能部门外，在业务上还需要与老龄、残联、土管、工商、公安、消防、红十字、慈善总会以及商业保险公司等相关单位开展协作。2. 参保对象与受益人员《意见》规定，“试点阶段，长期护理保险制度原则上主要覆盖职工基本医疗保险参保人群”，“以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用”。在试点阶段，以重点目标人群为参保对象和受益对象有利于摸索经验，进一步扩大覆盖面和受益人群。但是，在试点扩面和制度定型之际，有必要进一步调整和优化长期护理保险政策的方案设计。截至2014年底，我国参加“新农合”人数为7.36亿人 [14 ]，到2015年底，参加城镇基本医疗保险人数为6.66亿人（职工为2.89亿人，居民3.77亿人） [15 ]，二者合计14.02亿人。真正实现了全民参加医疗保险。在“十三五”末或“十四五”初，如果长期护理保险制度定型，应当继续沿着“跟从医疗保险”的原则，那么长期护理保险也等于实现全民覆盖。这一方向与我国社会保障制度“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针是相一致的。全民覆盖有利于做大“保险池”，由于城乡居民的人均收入较低，也由于失能老年人的基数较大，所以，日本介护保险以40岁以上国民为参保对象的做法不符合我国国情，否则，护理保险基金收支有较大风险，继而财政补贴压力过大。但是，六个国家在长期护理保险参保过程中体现社会公平的理念值得我们学习，针对城乡低保户和“失独”家庭、城市“三无”人员、农村“五保”等符合条件的交不起保险费的特困者和特定人群，应该实行减免政策。“保基本”在长期护理保险制度中可以体现为两个层面：第一个层面，以65岁及以上重度失能老年人为主。第二个层面，65岁以下的参保对象，享受长期护理保险待遇的规定可以借鉴日本和韩国的政策。以长期依赖或特定病种为受益条件符合人性化、公平性的特征。目前国内“先行先试”的三市一区还没有做到两个层面的决策考虑。3. 保费缴纳与待遇支付缴纳保险费形成的保险基金是社会保险待遇支付的重要来源。《意见》第七条指出，“试点阶段，可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金，并逐步探索建立互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制”。通过社会医疗保险基金来划转长期护理保险基金的做法（表1）是否是一个创新，值得商榷。尽管老年长期护理服务与医疗服务有一定的关联，但这是对德国、卢森堡、日本和韩国“护理保险跟从医疗保险”政策的一种错误解读。所谓“护理保险跟从医疗保险”原则，其实质在于：一是在参保对象上，所有参加医疗保险的国民都要求参加长期护理保险；二是在征缴方式上，随医疗保险费一起缴纳；三是在基金管理上，交给医疗保险基金代管；四是在业务上，如德国医疗保险机构掌握着医疗保险和护理保险参保者的档案资料，医疗保险机构负责审查护理保险服务的申请和服务提供的效果 [16 ]。但是，这些国家长期护理保险基金的核心在于：缴费率是单独制订的，基金账户在医保基金内设立专门账户、互不透支，医保机构的代管费用由护理保险基金支付。基于上述分析认识，长期护理保险制度定型时，基金筹集需遵循下列几个原则：第一步，试点阶段，可以从医保基金的个人账户中划拨一定比例或全部划转，再加上地方政府财政补贴，形成长期护理保险基金。这是在我国当前经济形势下不增加社会保险总费率的一个变通过渡的适应方式。第二步，试点结束后全面推广时，城镇职工参保者由企业、职工共同缴费，财政适度补贴；城乡居民实行个人缴费，中央和地方政府给予一定比例的财政补助。费率多少由人社部给予一个指导标准，各地可以上下浮动。
《意见》第八条规定，“根据护理等级、服务提供方式等制定差别化的待遇保障政策，对符合规定的长期护理费用，基金支付水平总体上控制在70%左右”。相比于日本和韩国，偿付率70%是一个比较公允的标准。到制度定型时，待遇支付需要具体细化。一方面，“居家服务优先”，接受居家护理服务者，保险待遇支付政策要有所倾斜，可以防止医疗机构和养老机构规模的过度膨胀。另一方面，做好两个区分：首先，定点医疗机构与定点养老机构的待遇差异。考虑到医疗服务的专业性，入住定点医疗机构的支付比例可以稍高于入住定点养老机构的待遇。其次，定点社区医疗机构与定点医院之间的待遇差异。为了与“新医改”相衔接，强化基层医疗卫生服务体系建设，入住定点社区医疗机构的保险待遇应高于定点医院。目前在长期护理服务供给体系不健全的情况下，定点医院可以接受长期护理服务，等到制度成熟后，除了三级甲等医院可以设立附属养老护理院，其他二级以下（含二级）医院或转行办养老护理院，或老年病专科医院，作为正式医院挂牌的不可以接受长期护理服务需要者，但可以与养老机构签约提供医疗保健与康复“外包”服务。4. 申请程序与等级认定《意见》中目前还没有对参保人申请服务的程序以及失能等级如何认定的具体规定。然而，二者在长期护理保险制度中处于关键的技术环节，属于该体系的基础地位。上述六個国家的申请程序和等级认定非常完备。国内青岛、长春和南通三市都按照《日常生活能力评定量表》的失能程度评分作为申请认定的标准，其中，青岛市为小于60分，长春市和南通市是小于等于40分。缺乏细化的指导标准，在实践中导致失能程度不同的申请人享受同一服务标准，在支付上产生了不同失能人员“低者高就”的待遇水平。下一步试点推广和制度定型，申请程序和等级认定的重要性不能忽视。申请程序方面，可以学习日本和韩国的经验。等级认定方面，可以参照日本、韩国的实践开发出一套适合我国老年人的护理等级认定的全国统一的调查表，然后计算不同失能类型的护理服务所需时间，并把服务时间换算成等级认定标准时间（德国、日本）或分数（韩国），以此来判定不同等级 [17 ]。这样才能保证等级认定标准的合理性、客观性和科学性。青岛、长春和南通单纯依据失能评分“一刀切”，这样的等级认定标准过于单一、不科学，因为护理时间和失能程度不一定成正比例关系。5. 服务内容与供给体系对于长期护理保险提供的服务内容，《意见》没有给出明确的规定。结合国内外的经验和我国“十三五规划”的“建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系”要求，针对失能老年人的生活照料、医疗保健和心理慰藉等长期护理服务，依托社区照护服务资源，重点开展居家失能老年人的助餐、助浴、购物、户外活动以及家庭病床等服务。对于重度失能老年人，偏重医疗保健康复的入住定点医疗机构，偏重日常生活照料的入住定点养老机构。长远来看，两种类型的机构服务应该向社区和家庭延伸。《意见》第十三条要求，“引导社会力量、社会组织参与长期护理服务，积极鼓励和支持长期护理服务机构和平台建设，促进长期护理服务产业发展”。在服务供给体系中，公办养老机构和公立医院负责“托底”功能，免费提供城乡特困群体、计划生育家庭（失独、独生子女伤残家庭）等照护服务；民办营利和非营利机构（NGO）是主导地位，负责提供市场化的护理服务，根据失能等级和服务时间获得长期护理保险不同价格水平的待遇支付。但是，目前民办养老机构的数量严重不足，原因在于营利性养老机构的准入困难。为了根本性缓解这种状况，政府要创新治理措施：其一，增加公办民营和民办公助类养老机构的数量。政府建造好养老院，通过招标的方式委托给有资质的民间机构（集团）来经营。其二，在养老服务事业的起步阶段，要朝着“规模效应”方向发展。在入口上，营利性机构与非营利性机构同享优惠政策；在出口上，营利性机构收入所得税税率适当提高，或者企业资产以一定比例的股份转让给政府，以便机构终止时政府可以继续用于公益养老服务事业。6. 基金管理与结算办法《意见》第九条规定，“长期护理保险基金参照现行社会保险基金有关管理制度执行。基金单独管理，专款专用”。该条文与国内外制度政策接轨。为了降低行政管理成本，借鉴国际经验，长期护理保险基金由医疗保险机构管理，但是要分账管理，单独核算，专款专用。基金运营实行现收现付。在具体业务经办上，海淀区的经验值得推广。长期护理保险的经办机构为协议约定的具有合法资质的商业保险公司（保险经办机构），负责保险金的保值增值，服务支持、运行管理与服务金支付。费用结算方面，目前政府购买服务，商业保险公司介入后则由其与服务机构结算。对于居家服务，按照服务等级、按人计价的方式支付给服务提供方。对于机构服务，结合不同等级的服务，按床/日费用“定额包干、结余留用、超支不补”的结算办法给有经营资质的定点养老、医疗机构。具体结算标准由人社、物价、民政、卫计等部门制订。7. 医养融合与信息化建设医养融合是在借鉴国外经验的基础上提出来的。国务院要求“对于养老机构内设的医疗机构，符合城镇职工（居民）基本医疗保险和新型农村合作医疗定点条件的，可申请纳入定点范围，入住的参保老年人按规定享受相应待遇。”笔者认为，这种医养结合的方法欠妥，原因在于：一是，医疗机构内设于养老机构不仅成本高而且涉及医疗、养老服务主体的积极性以及管理归属等诸多问题，结果只能是“按下葫芦浮起瓢”。二是，医疗保险基金支付养老机构里患者的医疗保健服务会加重医保基金收不抵支的负担，医保基金只能用于疾病治疗和与之相关的医疗护理。其可行的做法是，养老机构通过签订合同的方式与医疗机构开展业务“外包”合作，二者独立运行、互不隶属。医疗机构定期或在特定情况下派出医护人员来养老机构开展护理保健服务，可采取总额包干制和按服务等级相结合的方式由养老机构来支付结算。在“互联网+”时代，快速、便捷和优质的长期护理服务更离不开信息化系统建设。因此，要紧密结合资本和互联网，把老年服务产业设计成一个“‘护联网”，形成一个将“资金—服务—信息—科技”整合为一体的服务平台，贯穿于居家、社区和机构养老服务体系 [18 ]。推进长期护理保险制度建设，建设好信息化系统需要政府“搭台”，国内外资本都来“唱戏”。
8. 风险控制与质量监管国际经验表明，长期护理保险制度在风险得到有效控制和服务质量得到较好保障的前提下，不仅能达成预期的社会政策目标，而且在很大程度上促进了就业和推动养老服务产业的快速发展 [19 ]。我国要实现这两个目标，从试点推广开始到制度定型乃至在运行过程中，需要通过不断的存量和增量改革来加强前文所述的“四驾马车”配套体系建设。国内“先行先试”地区政策还处于摸索状态。只有建立了比较完善的失能等级鉴定机制、服务供给准入机制、护理员培养培训机制，才能降低长期护理保险的逆选择和道德风险。同时，积极探索与社会救助、养老保险、医疗保险、工伤保险等政策的管理衔接，也有利于降低长期护理保险基金重复支付的风险。如果说失能等级鉴定机制、服务供给准入机制以及护理员教育培养机制属于事前的质量先导机制，那么，护理员培训机制属于事中的质量投资机制，市场化的第三方独立评估机构则属于事后的质量检测机制，而行政督查、行业自律以及大众媒体监督则是贯穿在事中、事后的质量评价机制。这样一整套事前、事中、事后的质量保障体系就构成了长期护理保险健康、可持续运行的重要动力系统，也是长期护理保险“中国方案”的优先关注点和着力建设点。参考文献：[1]胡苏云.老年护理保险制度的建立研究——上海个案分析[J].上海金融学院学报，2011（6）：5-16.[2]何玉东.中国长期护理保险供给问题研究[D].武汉大学博士学位论文，2012：摘要第2页.[3]吕国营，韩丽.中国长期护理保险的制度选择[J].财政研究，2014（8）：69-71.[4]曹信邦.中国失能老人公共长期护理保险制度的构建[J].中国行政管理，2015（7）：66-69.[5]刘伟.政策试点：发生机制与内在逻辑——基于我国公共部门绩效管理政策的案例研究[J].中国行政管理，2015（5）：113-119.[6]王绍光.学习机制与适应能力：中国农村合作医疗体制变迁的启示[J].中国社会科学，2008（6）：111-133.[7]周望.如何“先试先行”？——央地互动视角下的政策试点启动机制[J].北京行政学院学报，2013（5）：20-24.[8]习近平.在哲学社会科学工作座谈会上的讲话[EB/OL].[].http：//xinhuanet/politics/c_3.htm.[9]保罗·A.萨巴蒂尔. 政策过程理论[M].彭宗超，等译.北京：生活·读书·新知三联书店，0.[10]Brodsky J，Habib J，I Mizrahi. Long-Term care laws in five developed countries：A Review[EB/OL].[].http：// apps.who.intliris/bitstream//1/Who_NMH_ccl_002.2.pop.[11]Hillel Schmid. The Israeli long-term care insurance law：selected issues in providing home care services to the frail elderly[J].Health and Social Care in the Community 2005（3）：191-200.[12]元奭朝.韩国老人护理保险的批判性检验[J].社会保障研究，2008（1）：118-132.[13]贺东航，孔繁斌.公共政策执行的中国经验[J].中国社会科学，2011（5）：61-79.[14]国家卫计委.2014年我国卫生和计划生育事业发展统计公报[EB/OL].[].http：//www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s1 /191ab/d8cf5c.[15]人社部.2015年度人力资源和社会保障事业发展统计公报[EB/OL].[].http.：//www.morhrss.gov.cn/SYv/zYhshbzb/doingtaxixinwen/buneiYaowen/967.html.[16]霍爾斯特.杰格尔.社会保险入门——论及社会保障法的其他领域[M].刘翠霄，译.北京：中国法制出版社，.[17]高春兰，果硕.老年长期护理保险给付对象的等级评定体系研究——以日本和韩国经验为例[J].社会建设，2016（4）：25-33.[18]唐钧.“十三五”需要什么样的老年服务机构[J].中国党政干部论坛，2015（10）：76-77.[19]戴卫东.长期护理保险——理论、制度、改革与发展[M].北京：经济科学出版社，2.Chinas Program for Constructing the Long-term Care InsuranceDAI WeidongAbstract：As the sixth insurance，social long-term care insurance in China has finally started pilot. This is a system arrangement for the aging of the population to consider disability as a new social risk. The ongoing debate is over Chinas long-term care insurance policy options. Furthermore，this paper deeply summarizes the international experience of the system from six aspects，evaluates comprehensively the first pilot area of long-term care insurance policies，and in line with the principle of learning and adaptation，constructs Chinas program of long-term care insurance from 16 aspects，such as policy-making and responsibility-taking departments，the insured and beneficiary，insurance payment and benefits payment，application process and grade verification，service and supply system，fund management and settlement methods，integration of medical service and medicine and informationzation construction，risk control and qualioy supervision，etc.Key words：long-term care insurance；international experience；native practice；Chinas program
湖南师范大学社会科学学报
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