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依据《中华人民共和国特种设备安全法》和《特种设备事故报告和调查处理导则》(TSG 03-2015)等有关法律法规,经区政府批准,成立了由区市场监管局、区安全监管局和区总工会等部门组成的“9.11”一般电梯相关事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对有关事故单位和责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下:
一、事故基本情况
日上午7时20分左右,溧阳申菱电梯工程有限公司人员在天津市滨海新区海滨街港西新城普通商品房N1(09-07)地块二标段2#楼(以下简称事故发生地)进行电梯安装作业时,发生一起电梯挤压事故,事故造成一人死亡,直接经济损失92.3万元。
二、事故发生单位及设备概况
1、事故发生单位情况
事故发生单位:溧阳申菱电梯工程有限公司(以下简称申菱电梯公司);经济类型:有限责任公司;住所:溧阳市溧城镇泓叶路8号;法定代表人:胡X;注册资本:1300万元;成立日期:日;统一社会信用代码:917376;经营范围:电梯、自动扶梯销售、安装、维修、保养、改造,脚手架作业,机械及电器设备制造、销售、安装等;该单位具备曳引与强制驱动电梯安装、改造、维修资质(级别为A级,许可证编号为TS0,有效期至日,发证机关为江苏省质量技术监督局);事故发生地项目负责人:潘X军。
2、发生事故设备情况
发生事故设备名称:曳引驱动乘客电梯;制造单位:上海三菱电梯有限公司(以下简称三菱电梯公司);产品型号:LEGY;出厂编号:;产品合同编号:15N2C09-181-16;出厂日期:2016年5月。天津市普丰房地产开发有限公司(电梯使用单位)与三菱电梯公司签订了设备安装合同后,三菱电梯公司(委托方)与申菱电梯公司(受托方)就发生事故电梯的安装订立了《产品安装工程项目委托合同》(编号:表QG/SM004ZL04-04(B)-2005);申菱电梯公司于日申报了电梯安装告知,日天津市滨海新区市场和质量监督管理局特监处(大港)对该申请进行了批复(编号为GZ/HF),告知批复后,申菱电梯公司向天津市滨海新区大港特种设备监督检验所申报了该电梯的监督检验,双方签订了《电梯委托检验协议》(编号为)。事故发生时,该电梯处于正在安装过程中(现场两名作业人员正准备安装电梯轿门)。
三、事故发生过程及应急救援情况
1、事故发生过程
日上午7时20分左右,申菱电梯公司电梯机械安装维修人员王X兵和王X江两人(系亲兄弟,王X兵21周岁,王X江18周岁,贵州省水城县木果乡新建村人)在事故发生地11层准备搬运轿门至轿厢内进行轿门安装,王X江先搬了一扇轿门,放入轿厢内后就出来了,由于搬运轿门进入轿厢不方便(轿厢地坎与层门地坎不平层,轿厢地坎比层门地坎低1米多),王X江计划让轿厢上行找平层,以便于王X兵搬运另一扇轿门。这时,他将检修手柄开关从“检修”位置扳动到“正常”位置,由于轿厢偏下(更靠近10层),轿厢未上行找平层,而是下行找平层了,结果将正在双手扶着已放入轿厢内的轿门,头已经伸入轿厢内的王X兵的头部挤压在层门地坎处,王X江赶紧按了电梯检修手柄上的急停按钮,发现没起作用,就跑到机房内断了电,跑回事故现场将检修手柄上的开关从“正常”位置扳动到“检修”位置,再跑回机房内接通电梯电源,然后跑回事故现场再按检修手柄上的公共按钮和上行按钮,结果发现轿厢不动,就赶紧联系他们的班组长王X贵,联系完王X贵后,王X江又来回几次通过扳动检修手柄上的“检修”、“正常”开关和按上行按钮的方式试着让轿厢能够上行,结果都没有起作用。几分钟后王X贵到达了事故现场,两人利用松闸扳手,打开抱闸,将电梯轿厢往上滑行了一段距离后,将王X兵拉出,并送往天津海滨人民医院(原大港油田总医院)。
2、应急救援情况
申菱电梯公司事故发生地项目负责人潘X军事发时不在事故现场,事故发生当日7时50分左右,接到的王X贵的电话报告,接到事故报告后,潘X军要求现场人员立即将王X兵就近送往医院进行救治,同时潘X军紧急赶往医院,并将该情况报告申菱电梯公司领导。王X兵经医院抢救无效,9时40分左右,医生宣布王X兵死亡,潘X军得知该结果后,及时上报公司领导并将该起事故上报至天津市安全生产监督管理局。
四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况
(一)人员伤亡、设备损坏情况
事故造成一人死亡,死亡人员:王X兵,男,21岁,籍贯:贵州省水城县木果乡新建村。正在安装的电梯造成一般程度的损坏。
(二)直接经济损失情况
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-86)的标准和规定统计,核定事故直接经济损失为92.3万元。
五、事故原因及性质
(一)事故原因
事故直接原因:
王X江将检修手柄开关从“检修”位置扳动到“正常”位置,导致轿厢下行寻层,将王X兵的头部挤压在层门地坎处。
事故间接原因:
1、王X江安全意识薄弱、工作经验不足:在轿门处有人的情况下运行电梯轿厢;王X江刚年满18周岁,2016年3月才取得作业项目为电梯机械安装维修的特种设备作业人员证件,在事故发生地标段第一次从事电梯轿门安装作业,由于业务知识不扎实,工作经验不足,为了便于工作,在盲目判断轿厢运行方向(判断轿厢上行)的情况下,将检修手柄开关从“检修”位置扳动到“正常”位置;
2、事故电梯安全回路、门锁回路、上下限位开关被短接,二次保护装置(急停按钮)未起作用:王X江将检修手柄开关从“检修”位置扳动到“正常”位置,导致轿厢下行寻层时,王X江按压检修手柄上的急停按钮试图急停下行轿厢,结果由于电梯的安全回路和门锁回路进行了短接,急停按钮不起作用,轿厢无法急停。
事故主要原因:
1、王X江违章作业。在王X兵双手扶着已经放入轿厢内的轿门,头伸入轿厢内的情况下,王X江计划让轿厢上行寻平层以便王X兵作业,便将检修手柄开关从“检修”位置扳动到“正常”位置,由于轿厢地坎比层门地坎低1米多,轿厢位置较靠下(更靠近10层),故导致轿厢进行了下行寻层,从而将王X兵的头部挤压在层门地坎处。王X江的作业行为违反了溧阳申菱电梯工程有限公司制定的《电梯安装维修工安全操作规程》中“施工中严禁站在电梯内外门的骑跨处进行操作或去触动电钮或开关,以防轿厢移动发生意外”的规定;
2、王X兵违章作业。在事发前一天(日),为了方便作业,王X兵将事故电梯的安全回路和轿门锁回路进行了短接,致使急停按钮无法发挥二次保护的作用。王X兵的作业行为违反了三菱电梯公司制定的《工程本部跨接线管理规定》中“禁止同时跨接轿门、层门门锁回路”和“特定情况下,只允许跨接电梯轿门或层门电气回路,其他电气回路严禁跨接”的规定。
事故次要原因:
1、申菱电梯公司对公司员工的安全教育、培训不到位;对员工作业行为的巡查、监督不到位;
2、申菱电梯公司法定代表人胡X作为安全生产第一责任人,未履行安全生产管理职责。
(二)事故性质
经事故调查组调查认定,该事故是一起安全生产责任事故。
六、责任认定及处理建议
(一)责任认定
1、王X江违反公司制定的《电梯安装维修工安全操作规程》的有关规定,属于违章作业;此外王X江安全意识薄弱、工作经验不足,因此,王X江对该事故的发生负主要责任;
2、王X兵违反三菱电梯公司制定的《工程本部跨接线管理规定》的有关规定,属于违章作业,王X兵对该事故的发生负有次要责任;
3、申菱电梯公司对员工的安全教育、培训不到位,对员工作业行为的巡查、监督不到位,对该事故的发生负有次要责任;
4、申菱电梯公司法定代表人胡X作为安全生产第一责任人,未履行安全生产管理职责,对该事故的发生负有次要责任。
(二)处理建议
1、事故责任单位的处理建议
(1)建议由天津市滨海新区市场和质量监督管理局根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第(一)规定,对申菱电梯公司处以罚款十八万元;
(2)申菱电梯公司依据国务院《工伤保险条例》等有关规定,做好死亡人员的安抚赔偿工作。
2、事故责任人员的处理建议
(1)建议由天津市滨海新区市场和质量监督管理局根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条规定,吊销王X江特种设备作业人员(电梯机械安装维修)资格;
(2)建议由天津市滨海新区市场和质量监督管理局根据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第(一)项规定,对申菱电梯公司法定代表人胡X处以上一年年收入百分之三十的罚款;
(3)建议申菱电梯公司依据公司相关规定,对事故发生地项目负责人潘X军进行处理;
(4)由于王X兵已经死亡,相关责任免于追究。
七、事故防范和整改措施建议
1、申菱电梯公司法定代表人胡X必须严格落实第一责任人的职责;
2、申菱电梯公司必须强化员工安全管理制度、安全操作规程的落实,加大对员工专业知识的培训力度;
3、申菱电梯公司必须加强对员工作业的检查、监督,采取有效措施避免员工违章、违规作业;
滨海新区安监局
题目:天津市滨海新区“9.11”一般电梯相关事故调查报告
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知道的说说
还有这事!!!吓人!!!想起了港西新城刚建时,塔吊倒了,造成人员伤亡,还记得这事吗?
凡是大工程,都要祭奠一下
啊?真事啊?可怕
我就在想2号楼晚上还有人敢一个人乘坐电梯不
还吹是三菱
原来是申菱
赶紧网,免费发布信息!
土豪区啊,N1楼号是不是重新排了
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套内面积:
94.74平方米
楼盘信息:
天津 港西新城
更新日期:
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中央环保督察组有关港西新城、炼油厂和臭水沟污染,你怎么看?
中央环保督察组第六批交办信访举报件& & & &截至日12时,我市累计收到中央环保督察组转办信访举报件961件。其中7个大港信访举报件办理情况如下:  交办问题基本情况:& & & &滨海新区大港油田红旗路和幸福路之间新盛小区每天能闻到刺鼻的化工气味,具体是那家工厂排放的市民不明,持续十多年。  污染类型:大气  调查核实情况:滨海新区环境局对新盛小区周边1公里展开了排查。经排查,未在周边发现易产生异味污染的化工企业。日22点,监测人员在新盛小区院内和下风向进行采样监测,经监测,小区上风向恶臭浓度为11,小区下风向恶臭浓度为13、12、12(标准值为20)。  整改、处理及问责情况:进一步提升大港地区空气质量,新区政府将继续加大大港地区异味污染治理工作排查力度、密度,对有可能造成污染的企业依法严管,街道、居委会等单位建立与居民沟通机制。  交办问题基本情况:& & & &滨海新区大港油田港西新城每到夏天晚上22:00--23:00总能闻到一股刺鼻化工异味,不知具体什么企业排放异味。  污染类型:大气  调查核实情况:经查其中涉及气体排放的企业共9家,现均处于停产状态。监测人员于日22点对港西新城进行了恶臭检测,监测数据显示,其上风向恶臭浓度为11,下风向三个点位恶臭浓度分别为12、12、11(无量纲,厂界恶臭标准为20)。港西新城居民区周边恶臭浓度并未超标。另外,港西新城以南为河北黄骅的多家化工企业,该地区在夏天基本上都是南风或东南风,刺鼻的化工气味部分来自于河北黄骅地区的工业企业。  整改、处理及问责情况:海滨街将继续加强对企业的监管。下一步,将进一步加大大港地区异味污染治理工作力度。积极推动企业的升级改造及生产结构调整,新引进建设的项目,实行“严批严管”,对于审批通过,后期不能稳定达标排放的企业严格执行处罚直至关停。对停产的企业,在企业有开工意向前做到异味治理工作提前介入,对企业污染物防治设施的处理能力进行有效评估,对不能确保开工后污染物稳定达标排放的企业一律升级改造,待验收合格后方可进行生产。除对企业产生的异味源保持高压整治态势外,对于恶臭水体、垃圾焚烧、汽修喷漆等行业产生的异味,各有关部门要加大治理力度,切实消除污染源。  交办问题基本情况:& & & &滨海新区海滨街红旗路北侧污水河及红旗路南侧采油小区靠近护城河的污水河恶臭异味,持续有十多年了;红旗路心港假日小区旁大港石化公司,产生刺鼻性气味,持续有几十年了;大港幸福路西侧15公里处,港西新城有很多家化工企业,产生刺鼻性气味,持续五年时间。  污染类型:水,大气  调查核实情况:经排查,心港假日小区旁边没有大港石化公司这个企业,居民反映的可能是津岐公路以东的中石油大港石化公司(炼油厂),距离该小区大约6公里,居民反映的刺鼻性气味可能来自该企业。现场检查时,该企业正在生产,自动监测设施正在运行,记录无撕毁,历史数据无缺失。现场指标显示数据与中控平台一致,在线监测系统管路无泄漏、堵塞,能采集瞬时样本,采用管道流量计监测流量。  整改、处理及问责情况:针对污水恶臭问题,现已采取综合整治方案,将沟渠内污水输送到污水处理厂进行集中处理;并对沟渠两侧垃圾进行清理以及集中合规处置;对个别不具备输送到污水处理厂的沟渠,采取投加药剂、调用清静排水渠水源的方式净化排水沟渠、去色、去味;制作并安装禁止非法排污、倾倒的警告标识;同时加大对环保法律、法规的宣传,杜绝企业私自排污。  针对港西新城有很多家化工企业,产生刺鼻性气体问题,执法人员对该居民区周围企业进行检查,其中涉及气体排放的企业9家,均已立案,责令停产。监测人员于日22点对港西新城进行了恶臭检测,监测数据显示,恶臭达标。  交办问题基本情况:& & & &滨海新区大港兴慧里24号楼东侧,大港污水处理厂中转站,该处排放污水的时候总是发出恶臭异味,排放时间不定时,对附近居民生活造成影响。  污染类型:大气  调查核实情况:经查,该情况属实。泵站建成投入使用后,针对污水异味问题,大港市政工程服务站在上级主管部门的指导下进行了四次改造。  整改、处理及问责情况:大港市政工程服务站于日进场封闭进水池、出水池,将异味气体全部引入低温等离子除臭设备。为彻底解决南泵站污水排放异味问题,责成大港市政工程服务站聘请天大、南大环保专家进行论证,更新离子除臭设备,具体方案预计于5月14日完成,计划年底完工投入使用。通过工程措施可彻底解决群众举报的问题,改善周边市民生活环境。  交办问题基本情况:& & & &滨海新区大港学府路上,外国语大学对面靠近福华小区里,有很多家饭馆产生油烟和黑烟,其中有一家叫俚氏百姓烤鸭情况尤为严重,持续有一年多了,并且大港石化科技园区南侧鲁华化工,生产化工产品,产生强烈的刺鼻性气味,持续3年。  污染类型:油烟、大气  调查核实情况:经现场调查,外国语大学对面福华里小区北门西侧共有17家餐饮店,7家饭馆已经安装油烟净化设备,剩余8家餐饮店包括2家烧烤店和6家小面、自助餐等水煮类餐饮店,因不产生油烟而未安装油烟净化设备。  黎明百姓(举报件中的俚氏百姓经核查应为黎明百姓)烤鸭店厨房已安装了环保设备,黑烟主要是有烤鸭炉子产生。  信访举报反映的鲁华化工产生强烈刺鼻性气味的问题,经过现场调查检测,目前厂内所有生产线都有验收合格证,生产手续合法,厂区排放尾气符合环保检测标准。  整改、处理及问责情况:已对黎明百姓烤鸭店暂停营业,立即进行整改,责令其于8日前整改完毕。目前正对烤鸭炉子安装油烟净化设备,确保烤鸭产生的烟体得到有效处理。后续大港街将在辖区内展开新一轮检查,避免此类现象再次发生。下一步将对鲁华化工厂区周围大气质量进行长期监测,加强监管,确保稳定达标。  交办问题基本情况:& & & &滨海新区大港街晨辉里小区,小区的2号楼与3号楼之间,有较多违章建筑的商户,进行经营,产生油烟,持续了几年时间;并且之间的楼群上有许多垃圾,无人清理。  污染类型:油烟,垃圾  调查核实情况:该信访举报案件涉及的滨海新区大港街晨辉里小区,经核实应是大港街晨晖里小区。大港街晨晖里小区2号楼与3号楼之间有商户13户,全部持有营业执照,具有合法经营资格,其中餐饮企业5户,4户正常经营,1户停业转让,存在违章建筑的商户3户。  整改、处理及问责情况:大港街综合执法大队按照程序立即启动拆违工作,已对其中2家存在违章建筑的商户下达了整改通知书,正在积极联系第3家商户户主,已将整改通知书贴在其店铺门上,联系到户主后第一时间告知。计划于5月27日前完成违建拆除工作。  4户正在经营的饭店中,1户是农家木火铁锅炖店。5月6日大港街已责令其停业整顿。目前该店已经停业,并于5月10日安装油烟净化设施,木炭烟得到有效处理。  对于商户店铺顶存在的一些垃圾,大港街立即进行清整,现已清理完毕。下一步大港街将加强卫生死角的巡查,加强管控力度,推进环境治理工作的深入开展。  交办问题基本情况:& & & &滨海新区大港的兴华路与喜荣街交口的职工医院的位置总能闻到刺鼻异味,市民认为异味来源于南环路上大港医院对过的经济开发区,包括多家化工工厂生产排放异味,以及职工医院西侧有中国石化化工公司进行生产。  污染类型:大气  调查核实情况:经查,该信访举报案件提及的大港医院对面的经济开发区,应为大港石化产业园区;提及的中国石化化工公司,应是中石化股份天津分公司。就市民认为刺鼻异味来源于大港石化产业园区问题,街道办事处、园区管委会和滨海新区环境监察大队组成联合调查组,实地调查具体问题。日16时,新区环境局监测人员在大港石化园区进行了采样,据采样数据显示,上风向恶臭浓度为17,下风向三个点位恶臭浓度分别为18、18、19(无量纲,厂界恶臭标准为20),恶臭浓度并未超标。就市民认为刺鼻异味来源于中石化股份天津分公司问题,监测人员在中石化天津分公司南侧(一个点位)和东侧靠近职工医院方向(三个点位)分别采样监测,据监测数据显示,南侧恶臭浓度  整改、处理及问责情况:下一步将加强监管,重点围绕大气环境治理,推动完善企业治污设施,持续提高企业环保工艺装备和处理技术,加大宣传力度,提高企业意识,强化企业领导环保意识,积极鼓励公民参与监督,切实增强企业治污主体法律责任和社会责任。中央环保督察组第五批交办信访举报件& & & &截至日12时,我市累计收到中央环保督察组转办信访举报件859件。其中1个大港信访举报件办理情况如下:& & & &交办问题基本情况:& & & &滨海新区津港高速开往大港方向第一个红绿灯路口西侧500米处,有个大坑,污水和垃圾都堆放在里面,持续有近一年了;大坑的西侧有几家工厂,排放异味,不知道具体名称,持续8年。  污染类型:垃圾,大气,水  调查核实情况:经实地调查,该处大坑是在十几年前原大港区建设大学城和临潮湖假山公园时取土形成。在大坑边有一些建筑垃圾和少量生活垃圾,大坑里有积水存在。  处理和整改情况:针对大坑垃圾,大港街在现场制定了清理方案,责成建管办调集人员和车辆立即进行清理,5月14日清理完毕。针对大坑积水,大港街及时协调区环境局,由环境局对水质进行了采样检测,目前检测结果已反馈,街道依据检测结果正在联系有污水处理资质的公司对坑内污水进行处理,5月21日完成。  针对大坑周边,大港街将对大坑西侧土地进行平整,于5月10日完成;对大坑东侧300米和北侧100米区域进行围挡处理,在西侧建立门房,设置门卫进行巡察管控,防止偷土和倾倒垃圾等情况出现,预计于5月21日完成。
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