上海医保总额预付改革存个别医院推诿病人现象
　　切“医保蛋糕” 上海请院长协商
　　上海医保总额预付改革试点三年，今年向全市推广，个别医院有推诿病人现象
　　中国许多城市不具备这种医院和患者的稳定。这就导致总额预付可能会粗线条，不够精细。　　――上海申康医院发展中心副主任、复旦大学医院研究所所长高解春
　　■&点睛
　　目前，全国有40个城市试点医保付费改革。其中，上海(医保)总额预付制(下称总额预付)已试点三年。
　　近日，“”现象引起社会关注。此现象与地方试点的总额预付中医保资金如何分配有关。
　　医保蛋糕要如何切分才更公平？上海寻找到一条“院长协商”的分配之路，而目前，上海已开始着手总额预付改革的精算。
　　■&背景
　　2008年，全国许多地方还在为医保基金结余过多犯愁，但上海医保基金却已出现亏损。
　　此时，必须通过控制医保支出，减轻医保压力：总额预付、按病种分组付费、按人头付费。这也是医保付费改革主要的三种方式。
　　“总额预付比较容易做，铺开速度比较快。”专家认为，在新医改尚未启动，缺少精细化设计之时，权衡左右，按总额预付，既有基础，又相对简单易行。
　　4月25日，结束了短暂的阴凉后，上海重新迎来闷热。
　　就在这天，一名中年男子来到复旦大学华山医院医保办，咨询就诊问题。他情绪激动。
　　这名男子，只是华山医院医保办主任王兵接待的被其他医院“介绍”来的患者之一。
　　说是“介绍”，其实他是被其他医院推诿拒收。而王兵“隔三差五”地就要解决这样的事情。
　　华山医院最终选择收治，但同时，院方也建议病人们向政府部门投诉。
　　难分的蛋糕与被推诿的患者
　　“一旦额度比较紧张，推诿病人就成了一个最简单易行的、规避风险的办法。”
　　上海市社科院研究员胡苏云也遇到过这种情况。
　　她的一位亲戚去一家试行总额预付制的医院看肠癌，却被医院告知最好去复旦大学附属中山医院接受治疗。
　　胡苏云认为，癌症手术费用大，耗费医保基金多，这才是医院推诿患者的主因。
　　2009年，包括华山医院在内的三家医院，成为上海市首批试点医保总额预付的三级医院。
　　负面效应像一道阴影，几乎从医保总额预付改革初始就伴随而来。
　　根据改革方案，医保部门给医院提前设定了这一年的医保支付额度，各个医院又把分配给医院的限额，分解到了科室。
　　而每个科室的医保总额，又与有多少医保患者能报销息息相关。
　　以华山医院为例，确定每个科室的医保总额，首先要确定各个科室上一年的医保量，确定各自所占的比例，然后再具体考量各个科室这一年的增长幅度，最终给出增加的比例额度。
　　看起来“蛋糕”容易切，但王兵需要不断地和各科室负责人沟通。科室主任们你出我进，甚至排着队，十平米的办公室显得更局促，“大家都想多争取一点”。
　　主任们的理由听起来也颇有说服力。儿科会说，我们的就诊量太大，皮肤科又会说，现在扩建了，之前的基数太小。
　　资金有限，方案往往数易其稿仍难让所有人满意，但最终还是必须推行，“做方案就常常想哭。”王兵说。
　　“一旦额度比较紧张，推诿病人就成了一个最简单易行的、规避风险的办法。尤其像癌症等诊疗费用比较大的疾病，医院在收治时可能会有顾虑。”一名专家分析说。
　　协商不等于简单分钱
　　在僵持中，对具体涨幅比例始终难以达成协议，最终往往以医保部门拍板结束。
　　如何确定每一所试点医院可以分配多少医保预付资金，成为总额预付改革推行下去的关键，而最初也颇费周折。
　　2009年7月，首批试点三级医院包括仁济医院、华山医院和上海交大附属第一人民医院。
　　总结以往经验，上海市人社局召集几家医院负责人开了个协商会，以此协商确定预付总额。
　　2009年总额预付试点开始前的协商会，开得格外正式。
　　除了人社局负责人，几个医院的院长们也都到了。会前，大家面带微笑，点头致意。这时，医保处按照此前测算的数据，给每个医院参会者发放写有具体指标的书面表格。院长们则可以针对指标具体协商。
　　但是，当这一张张表格发放下来的时候，气氛有些微妙。院长们发现，总额预付和此前医院施行的医保后付制完全不同。以前是医院看完病，再由医保支付报销资金。而将来，则要提前预付资金，资金到底要多少，就极为关键。
　　院长们关注的焦点还是“钱”不够花。有的院长不紧不慢地说，这几年，诊疗费用本身就增加了、而且医院还要增加床位数，希望预付额度增幅要大一些。
　　但是桌子另一边的医保方则坚持，不能再增加额度。
　　协商并不是人们想象中那种剑拔弩张的谈判架势，王兵回忆。但涉及到具体额度时，僵持不下却是常有的事儿。
　　在僵持中，对具体涨幅比例始终难以达成协议，协商也因此一再加时。记者了解到，这样的协商每年会召开3次左右，每次协商又会具体再开三四次会，算下来，一年中，至少也要开9次会，才能对当年的总额预付达成协议。
　　不过，最终往往以医保部门拍板确定额度结束。王兵说：“还是得医保部门说了算！”
　　“协商总额预付，并不是简单的分钱。”对此，上海市医保中心主任助理龚忆莼总结并强调，“更多的是在商量分钱的方法。”
　　专家认为，上海正是通过政府与院长们的“协商机制”，让院长们坐下来互交根底，以此化解了总额预付总量中的测算难题。
　　试点医院医保出现结余
　　“为了控费，可以拍X光片的，不做CT了；能用国产药的，就不用进口药了。”
　　试点开始至今，上海医保总额预付改革已进行3年，上海市人社局有关负责人说，今年，总额预付将在上海全面推行。
　　但面对推诿病人等问题，王兵表示，作为院方“我们主要通过监管制约。”比如，华山医院每个月都会开专题会，对这个月的“问题病历”点名通报分析。具体到诊疗上，医院对于滥用抗生素的现象在重点监管，并且有专人负责。
　　另外，每年年底，就诊量增加，此时医保预付额度也到了需要严控不要超支的关口。按照惯例，这一时段，也恰是降低诊疗服务、推诿病人等现象多发的时节。
　　对此，王兵介绍，医院把控费压力分散到了全年，而不是强调每个月都要结余。像华山医院，每年3月和12月，就是会超支的，但是因为其他月份有结余，这两个月的控费压力就小了很多。
　　虽存在诸多问题，但实行总额预付后，3家试点医院医保预付总额出现了历史性的结余。
　　上海申康医院发展中心副主任、复旦大学医院研究所所长高解春说，2010年，在病人数量增长10%的前提下，上海的药品费用率从往年的10%降至3%-4%，“这一制度似乎已经开始为病人、为医保省钱。”
　　对于取得成绩的原因，王兵认为是医院的控费意识明显增强。“由于医保总额进行预付，医院就必须考虑怎么更合理地花这个钱。可以拍X光片的，不做CT了；能用国产药的，不用进口药了，医生控费的主观能动性增强。”
　　需要精算的总额预付制
　　中国许多城市不具备这种医院和患者的稳定。这就导致总额预付可能会粗线条，不够精细。
　　对于总额预付出现的负面效应，官方似乎并不意外。
　　上海人社局医保处处长高臻跃说，目前，中国医保制度其实都缺少精算，缺乏对于风险和可持续性的精确评估，总额预付作为一项具体制度更是如此。
　　复旦大学社保中心研究院封进介绍，医保总额预付发展于美国，即使在美国，也很难避免推诿病人等现象，因为任何制度本身不可能完美。
　　而现实条件看，总额预付制度的前提，是假设医疗机构接收的病人和病种保持稳定联系，才能测算医疗机构可能承担的财务风险。
　　但以上海来看，人口流动性强，外地就医人群络绎不绝。这意味着病人和医疗机构之间很难建立起一个相对稳定的联系。胡苏云亦有这样的担心。
　　不仅上海，在中国许多城市的医疗机构显然都不具备这种“稳定”。高解春说，这就导致总额预付“可能会粗线条，不够精细。”
　　对此，上海市已经开始对总额预付进行更为精细化的运作。“正在委托复旦大学数学学院做医保总量测算模型。”高臻跃介绍。
　　具体来讲，首先为每家医院建立一个模型，用前几年的数据反映医院的发展趋势；接着增加一些变量的因素，明确各个医院之间的差异；最终这个模型将能够体现全市医疗机构真实需求。
　　上海市医保付费改革未来将如何走，以目前的趋势来看，官方和学界给出同一个答案：可以是总额预付、按病种付费、也可以是按人头付费。
　　封进说，按病种分组付费是一项非常精细化的付费方式，适用于住院治疗。但前提须有大量准备。比如从上万种病种中，要整合划分成病组。而按人头付费则适用于门诊治疗。封进认为以发展混合制的付费模式有助于互相补充。
　　新京报记者 韩宇明 上海报道
　　“全国推广总额预付还不成熟”
　　专家认为，医保总额预付、按病种付费以及按人头付费三种模式，可混合进行，以达到互相补充目的
　　面对总额预付改革中出现的问题，上海市社科院人口与发展研究所研究员胡苏云和复旦大学经济学院教授封进接受本报记者专访，专家称，规避改革负面效应，多种改革模式应相互补充。　　现状
　　医院可能从非医保病人“捞钱”
　　新京报：你的亲戚也曾被试点总额预付的医院推诿过？
　　胡苏云：是的。总额预付是把医保盘子分割成一小块一小块(给医院)，(医院)再分下去(到各科室)。最大的效果是把医保费用控制住了。
　　但是也产生了一些负面的效应。比如推诿病人、降低诊疗服务等。
　　新京报：不仅上海，因为总额预付，保定一些医院为了控制费用，推诿病人，不少病人跑到北京来看病。
　　胡苏云：上海也有这方面的现象，不过还没有特别明显。年底会比较多，因为预付额度花了一年了，这时候到了控费的关口。其他试点地方也存在，像保定。
　　封进：还有一种现象，总额预付控制的是医保费用支出，但是还有很多非医保患者就医。医院可能在非医保患者身上把(医保控制住的)钱捞回来。最终会出现，医保基金控制住了，但是总体医疗费用却没控制住。
　　新京报：有对问题的严重程度进行调研吗？
　　胡苏云：对于这些负面效应，目前还缺少相关的统计，不好说具体是什么程度。
　　谈判机制等环节存欠缺
　　新京报：付费改革是国际难题，出现这些问题的症结在哪里？
　　封进：医保付费改革负面效应是一个国际现象。美国开始搞总额预付时，也有这些推诿病人的现象，但是并不多。
　　从美国的经验来看，进行总额预付有多个条件。比如医保部门和医院建立谈判机制；还有病人和医院有相对稳定的联系等。
　　但是，不光是上海，我国目前推行总额预付，在这些环节上都还不同程度有所欠缺。
　　新京报：也就是说，中国推行总额预付的条件和环境还不成熟？
　　封进：可以这么理解。
　　目前，就诊流动性比较大，患者与医院的联系不够稳定，医院是分散的，也不是一个医院联合体，这就导致总额预付很难精细化的确定预算。
　　既然一开始就没有算清楚，到最后就很容易出现这个医院钱给多了，那个医院钱不够的情况。
　　新京报：如果大环境不成熟，是否还需要进行医保付费改革？
　　封进：医保面临两方面的道德风险。以前的医疗卫生体制，实行的是后付制、医生主导费用的多少，有牟利冲动；医保覆盖后，患者因能报销，也会更多地去看病。两者集合起来，都会导致医保费用支出过快，导致不平衡。
　　因此进行付费改革是必须要进行的，通过付费改革达到控制医保费用不合理增长，保证医保可持续性。
　　多种模式应相互补充
　　新京报：如何规避改革产生的负面效应？
　　封进：具体来说，总额预付的精算应该抓紧做，要更精细。对于医院的诊疗行为要加大监督监管。此外，补偿机制也是需要加强的，补偿机制可以减少医院的逐利冲动，加大其公益性，具体到付费改革，也可以让其更从容地面对控费。
　　胡苏云：从去年，上海开始试点把结余下来的费用返还给医院。以前，总额预付超过的费用，医院要承担六成，而结余下来的，一般医保部门要回收。医院缺乏控费动力。现在把结余的钱返还给医院，也是一种激励。
　　新京报：对建立医院和患者的稳定关系上有何建议？
　　胡苏云：目前医疗体制上，是很难改变此问题。可以考虑在总额预付的办法上进行改进。
　　比如日本，我国台湾地区，实行“点付法”，把医疗服务折合成“点”，不管你就诊流动性如何，最终以这个产生的点数，计算医保支付量。
　　新京报：上海相关部门表示可以采取“混合制”的付费改革，你怎么看？
　　封进：目前主要是总额预付、按病种分组以及按人头付费三种改革模式。
　　付费改革，最终也是需要按不同情况推行不同的付费模式。目前，我们推总额预付，一些客观条件还不是成熟，负面效应可能被放大。这时候就更应该推行多种付费模式，互相补充。
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壕气冲天！赛诺菲42亿美元牵手韩美制药，摆脱糖尿病业务下滑危机
来源：生物谷
日讯 /生物谷BIOON/ --5日，赛诺菲与韩美制药宣布达成糖尿病全球授权合作，将共同开发一系列长效降糖药产品线。
根据协议，韩美制药将获得4亿美元预付款和高达35亿美元的开发、监管和销售里程碑款项，并获得高达净销售额2位数的提成。通过这笔交易，赛诺菲将获得以下几款药物开发和销售的全球独占许可：1）长效胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP1-RA）efpeglenatide；2）一款周给药长效胰岛素；3）一款周给药、固定剂量的GLP1-RA/胰岛素复方制剂。目前，韩美制药已将5项有关Efpeglenatide的临床和非临床研究结果公布在7月份召开的第75届美国糖尿病协会科学年会（ADA Scientific Session）上。
这次战略合作被双方署名为“量子计划”项目，将借力韩美集团核心技术——长效蛋白/多肽药物技术（LAPSCOVERY）。根据协议，韩美制药将获得协议所开发产品在韩国和中国的销售独占权。韩美制药的长效蛋白/多肽药物核心技术平台（LAPSCOVERY），主要从事药物长效机制研究，旨在开发长效药物以减少患者用药次数，提高患者顺应性，优化药效和减轻用药不良反应。
赛诺菲执行副总裁兼全球糖尿病&心血管疾病保健单元负责人Pascale Witz表示：这次重要战略合作，将为扩充公司糖尿病单元产品线，完善长短效基础胰岛素、GLP1-RA及其复方制剂的品种开发提供伟大契机。
韩美制药CEO兼董事长Gwan Sun Lee表示：作为糖尿病领域的领导者，赛诺菲能够认可并参与我们公司的“量子计划”项目，这消息十足令人振奋。对于这次与赛诺菲的合作，我们满怀信心与憧憬，希望借此机会推动 “量子计划”项目获得突破性进展。
韩美制药简介
韩美制药是一家来自韩国的全球知名制药企业，主要从事创新药的研发、生产和销售，在韩国和中国医药领域具有不可忽略的地位。公司研发业务主要聚焦在：（1）基于本公司核心技术LAPSCOVERY平台进行全新长效降糖类生物制剂开发，如周次给药胰岛素，周次/月次给药GLP-1，及二者组成的复方制剂；（2）肿瘤及自身免疫性疾病的全新靶点药物开发；（3）固定剂量复方制剂开发。（生物谷）
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　　楚天都市报讯 （记者向清顺 程铭 实习生赵金花 解维坪）昨日，家住汉阳的刘年芳谈到公司对他病重妻子的关照时，十分感激。
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　　8月4日下午，公司老总胡中元带着员工和3000元爱心款来到病房慰问，并表示，将组织公司员工募捐，刘年芳十分感激。
（作者：&&编辑：记者向清顺 程铭 实习生赵金花 解维坪）
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