拒绝访问 |
| 百度云加速
请打开cookies.
此网站 () 的管理员禁止了您的访问。原因是您的访问包含了非浏览器特征(3a578dfc73c93a8e-ua98).
重新安装浏览器，或使用别的浏览器为什么股票价格高于成本价了，软件系统还是显示我是亏损的？ - 知乎15被浏览8237分享邀请回答179 条评论分享收藏感谢收起01 条评论分享收藏感谢收起查看更多回答当前位置： >>
医疗价格与成本分析资料
疗服务成本核算是指在医疗服务中已消耗的劳动数据价值和医务人员为自己劳 动所创造的价值总和。 医疗成本核算属于管理范畴，是以量的形式进行科学管理 的一个重要方法。 医院实行成本核算是核算耗费与补偿的手段。医院福利性与经 济性的双重性质及医疗服务自身特点，决定了医院实行成本核算有其特殊性。[1] (一)成本构成 成本构成分析是成本核算特别是成本分摊以及进行成本分析的基础。通常， 成本
构成可以分为七大类，即人力成本、固定资产折旧、材料成本、公务费、业 务费、低值易耗品、药品和其他。 (1)人力成本。卫生人力是医疗服务生产的主要要素。人力成本在医疗服务 总成本中占有相当大的比例。 人力成本一般用支付给卫生服务人员的所有报酬来 计算，报酬包括工资、奖金、补贴、福利和社会保险费等等。人力成本可以进行 细分， 比如可以核算医院医生的人力成本、护理人员的成本和其他卫生技术人员 的成本， 也可以核算行政后勤人员的成本。是否需要对人力成本进行细化主要取 决于成本核算和分析的目的。 在核算医疗服务人力成本时，不能遗漏构成人力成 本的要素，比如各种补贴和福利费。 (2)固定资产折旧。固定资产折旧是医疗服务成本的主要构成部分，特别是 在高等级的医院。根据固定资产的性质，可以将其分为房屋和设备两大类。。由 于各类固定资产使用的年限不同，需要对不同的固定资产采用不同的折旧办法， 因此， 房屋又可以根据其使用材料的不同分为砖混结构、 钢混结构和其他结构等， 设备则可以分为贵重医疗设备和一般设备等。 固定资产折旧成本的核算关键是确 定合理的折旧率。 (3)材料成本。材料可以分为医用材料和非医用材料。材料成本用材料的购 入价格计算。 (4)公务费。公务费包括水、电、煤和油等保证正常工作条件的费用。这部 分成本用其支出的费用计算。 (5)业务费。业务费包括差旅、宣传、办公用品等费用，支出的费用就是其 成本。 (6)低值易耗品。 低值易耗品是指那些货币价值较低、使用周期较短(往往是 一次性的)的物品。它们的成本用支出的费用计算。 (7)药品成本。药品是医疗服务中的特殊用品，在总成本中占有相当大的比 例。在成本核算时，往往把药品成本和其他医疗服务成本分别核算。药品成本有 两类，一是药品本身的购入成本，用药品的购入价格计算；二是药品经营成本， 包括药品购入成本和药品运输、 储存及药房药剂人员的成本。 在单元成本核算中， 只有当核算门诊、住院床日、出院病人等成本时才使用，测算服务项目成本时不 需要考虑药品成本，因为这时药品属于收费项目。(8)其他。 上述未包括的成本可以列在其他项，主要有房屋或者设备租赁费、 借贷的应付利息和坏账等。 (二)直接成本科室和间接成本科室的划分 从定义上讲， 直接成本科室是能够直接产出医疗服务的科室，或为患者直接 提供服务的科室。但是，在实际核算中，由于核算的服务单元不同，直接成本科 室的划分也会有变化。如表所列，根据核算目的和核算单位的不同，直接成本科 室和间接成本科室的划分可以有几种不同的界定。表 直接和间接成本科室的划分成本科室核算医疗服务 核算诊次 核算床日 核算医疗服务 科室成本 成本 成本 项目成本行政科室后勤科室锅炉房食堂医疗技术 科室放射室√√B 超室√√临床门诊 室内科√√√外科√√√临床病房 科室内科√√√外科√√√在表中， 列出了几个有代表性的科室，并标出了不同核算单元的直接成本科 室。 如果只核算医疗服务科室的成本，则行政和后勤科室应当划分为间接成本科 室； 如果核算医疗服务的诊次成本， 因为只有临床门诊科室才直接提供门诊服务， 所以将其划分为直接成本科室。同样的道理，在核算床日成本时，只有临床病房 科室才是直接成本科室， 其他科室都是间接成本科室。 由于服务项目由医疗技术、 临床门诊和病房科室提供，因此，这三类科室均为直接成本科室。(三)确定成本核算单元 确定成本核算单元的基本原则是满足成本核算和分析的需要。 以下是几种常 用的成本核算单元，可以根据需要选择一个或者多个进行重点核算和分析。 (1)医院。医院作为整体进行成本核算和分析，可以核算医院总成本和各成 本要素(构成)的成本，可以按照成本分类进行固定成本和变动成本的计算和分 析。 (2)行政后勤科室。如果要分析行政后勤科室的成本并计算该项成本占总成 本的比例，可以把行政后勤科室作为核算的单元。 (3)医疗辅助科室。 可以以医疗辅助科室为对象，对其成本进行核算和分析。 (4)临床科室。可以将所有临床科室或者某个临床科室作为核算单元，核算 其科室的总成本、各要素成本及其占医院总成本的比例。 (5)诊次。将门诊诊次作为核算单元，可以核算每个诊次的平均成本，可用 于比较诊次成本、诊次费用和制定按诊次收费的标准。(6)床日。可核算每个床日的成本，用于比较床日费用和成本及其制定床日 价格。 (7)服务项目。服务项目作为核算单元，主要用于制定收费项目的价格。 (8)病种。可以把每个病种或者一组病种作为核算单元，用于制定按病种收 费的价格，或者评价病种收费的合理程度。 (四)成本分摊系数及其分摊 成本分摊主要有三种方法，分别是阶梯分摊法、双分配法和联立方程法。目 前，使用最广的是阶梯分摊法。下面以阶梯分摊法为例，介绍分摊系数的确定和 分摊的步骤。 1．分摊参数(Allocation Parameter)和系数值(Allocation Value) 确定分摊系数是成本分摊的基础。分摊系数有两个含义：一是用什么参数分 摊成本，称为分摊参数；二是分摊的系数值是多少，称为分摊系数值。确定分摊 参数需要根据成本要素的性质。 比如要把医院行政后勤人员的成本分摊到其他科 室， 因为人员。 数决定了成本的大小， 因此， 可以把其他科室人员作为分摊参数。 分摊参数确定后，可以计算分摊系数值。同样的例子，各个科室中临床科室的人 员数占总人员数的比例就可以作为分摊行政后勤人员成本的系数值。 表列出了常用的几种分摊参数及其系数值的计算方法。需要注意的是，只有 需要分摊的成本， 才有必要确定分摊参数和计算系数值，能够在成本科室直接核 算的成本不应采用分摊的办法。 比如，若某医院所有科室的人力成本都可以直接 核算， 则不需要采用分摊办法核算该项成本。表列出的方法是医院总成本向成本 科室分摊， 如果是间接成本科室向直接成本科室分摊，或者由直接成本科室向诊 次、床日和服务项目分摊，参数的选择和系数的计算方法会有不同。表 医疗服务成本分摊参数及其系数值计算待分摊的 成本分摊参数分摊系数值计算人力成本人员成本科室的人员数／医院总人员数房屋折旧 成本房屋面积成本科室的房屋面积／待摊房屋面积设备折旧 成本设备值成本科室的设备值／待摊设备总值材料成本材料消耗值或 成本科室的材料(人员数)／待摊材料成本(总 者人员 人员数)公务费房屋面积或人 员成本科室的房屋面积(人员数)／医院房屋总 面积(总人员数)业务费人员成本科室人员数／医院总人员数其他人员成本科室人员数／医院总人员数2．成本阶梯分摊法(Step-Down Cost Allocation) 所谓阶梯分摊法就是根据医院内各部门或者各部分之间的成本关系， 将成本 科室分成不同的等级， 然后由高等级向低等级逐级分摊。成本科室的等级划分有 两个层次。首先，间接成本科室相对直接成本科室处于较高等级。其次，在间接 成本科室和直接成本科室之间， 根据该科室相对其他科室服务的范围再确定各自 的等级。服务的范围越大，等级越高；服务的范围越小，等级越低。如表，行政 后勤科室和医疗辅助科室均属间接成本科室，处在较高分摊的等级，临床科室属 于直接成本科室，处于较低等级。但是，由于行政后勤科室的服务范围较医疗辅 助科室大，所以，在分摊时，行政后勤科室的等级最高。表 核算临床科室成本时的分摊过程(单位：万元)成本科室直接成本行政后勤科室医疗辅助科室合计行政后勤科室300300医疗辅助科室120030(0.10)1230临床科室门诊2400105(0.35)369(0.30)2874住院4500165(0.55)861(0.70)5526合计840030012308400注：括号内为分摊系数值表是一个简单的分摊例子， 有两步分摊。首先是行政后勤科室的 300 万元直 接成本向其他科室根据分摊系数值进行分摊，然后是医疗辅助科室的总成本 1230 万元(该科室的直接成本加上从行政后勤科室分摊来的间接成本)向临床门 诊和住院科室分摊，最后得到了两个直接成本科室的总成本(科室的直接成本加 上从上两个科室分摊来的间接成本)。 成本分摊的实际过程要比示意的过程复杂， 比如要把科室进行细分，门诊分成内科、外科等等。此外，表中的分摊系数值实 际上是各个成本要素分摊系数值的合计。[编辑]医疗服务成本核算的基本框架[2]医院医疗服务成本核算分为三个层次：医院成本核算、科室成本核算和服务 项目成本核算。根据财政部、卫生部 1999 年颁布的《医院财务制度》，医院总 成本由医疗服务成本和药品经营成本构成， 包括行政和后勤科室费用在内的管理 费用， 并按医疗和药品部门的人员比例分摊计入到医疗服务成本和药品经营成本 中。为了便于分摊医疗服务成本，根据科室服务功能，将医院医疗科室分为医疗 辅助、医疗技术、临床三类。 根据医疗服务项目成本核算的需要， 将医院医疗部门分为直接成本科室和间 接成本科室， 并把间接成本科室的成本按照一定的分摊系数分摊到直接成本科室 中去。直接成本科室为医疗技术和临床科室，间接成本科室为医疗辅助科室，见 图。[编辑]医疗服务成本核算的意义[3]1．医疗服务成本核算反映医院工作质量和工作效率 医院总成本核算反映医院整个经济运行状况； 科室成本核算反映医院内部各 部门的经营情况， 反映科室的成本效益； 医疗服务项目成本核算多用于服务定价、 投资论证、效益评估等。通过成本核算可了解全院各科室的成本、收入、结余的 情况，并用“本一量一利”等分析方法对所有科室作出分析和判断，指导科室经 营决策，了解不同项目对成本的影响，找到成本控制点。 2．医疗服务成本核算为医院获得合理补偿、制定医疗服务价格提供依据 医院提供服务需要消耗经济资源，在提供服务后必须获得相应的补偿。究竟 需要获得多少补偿，怎样获得补偿，都需进行成本测算，搞清楚医疗成本，为医 院获得合理补偿、制定医疗服务价格提供重要依据。目前，我国医院的补偿途径 主要有政府投入、医疗服务收费、药品收费、检查收费、医用耗材收费等途径。 现在我国医院实行按医疗项目收费制度，对控制医疗费用快速增长的力度小，医 疗费用控制的发展趋势是实行总量控制、病种费用控制。随着医疗保险制度和新 型农村合作医疗制度的逐步建立和完善，开展医疗项目成本核算和病种成本核 算，加强医疗项目和病种的成本管理，具有越来越重要的意义。 3．医疗服务成本核算服务于医院经济与经营管理随着市场经济的不断推进和医疗卫生体制改革的深入以及市场竞争的加剧， 医院作为独立的经济实体，强化经济管理，成本核算，降低医疗服务成本，建立 健全内部控制运行机制， 对增强医院的竞争能力都有积极的作用。当医院的成本 核算工作搞得好，成本控制有力，实际成本低于社会平均成本时，就有结余；当 医院的成本核算工作搞得不好， 资源浪费严重或产出较少，实际消耗高于社会乎 均成本时，就亏损，就不能生存。此外，进行成本核算，还可为医院建立健全物 质激励机制打下基础，为调动广大医务人员工作的主动性和积极性服务。[编辑]医疗服务成本核算的要求[3]1．建立健全成本核算组织体系 为加强医疗成本核算， 必须建立健全成本核算组织体系。成本核算组织体系 主要包括三个方面： ①成立专门机构负责成本核算工作，成立成本管理领导小组 加强对全院成本核算和成本管理工作的指导、协调和监督；②建立责任成本管理 中心、 责任成本管理网点和责任核算员的三级成本核算网络，规范和界定成本核 算网络责任会计人员的职责。 医院作为一个成本管理中心整体，按医院财务制度 划分药品成本核算中心、 医疗成本核算中心和管理费用成本核算中心。可以把临 床各病区、门诊部、药剂科、总务科建成责任成本管理各网点；③积极培养科室 经济管理人才。 科室是医院创收的基本单位，科室人员负有直接控制医疗成本的 责任， 必须对科室主任、 护士长等相关人员进行经济管理业务知识和能力的培训。 2．做好成本核算的基础工作 成本核算要求收集准确、完整、可靠的成本资料。为做到这些，必须采用计 算机网络化管理，以保证成本数据的真实性，简化核算程序，降低成本核算人员 的工作量。应以最小的核算单位立帐，建立各科室或部门的成本数据，各科室要 配备专职或兼职财会人员， 有明细分类账，财会人员负责科室原始凭证的整理汇 总。坚持真实性和及时性的原则，做到有帐有据，记录入正确、及时。 3．制定科学合理的成本管理办法 医疗成本核算应当坚持责权发生制原则和“谁受益、谁负担”的原则，正确 地归集和分配成本费用。 正确划分各种费用的界限，严格遵循国家规定的成本开 支范围和开支标准。 正确计算待摊费用和预提费用，将属于各计算期的分别计人 各期成本，不能随意调节。要正确划分核算科室，合理确定成本计算方法，尤其 是待摊费用的分摊方法和分摊系数的制定。按照成本开支范围，设置完备的原始 凭证为依据，按照成本核算对象、成本项目、费用项目和部门科室进行核算，做 到科学制定成本核算方案，思路清晰，数据真实完整，以保障成本核算的质量。 4．建立成本考核指标成本核算为实施成本控制、 提高效益提供重要支持。 应利用经济学评价方法， 对投入与产出进行分析和评价。 要评价控制成本支出情况就要有控制标准和控制 依据，要建立成本考核指标。成本考核指标主要有床日成本、每住院人次成本、 诊疗人次成本、百元医疗收入成本、百元药品收入成本、百元收入管理成本等。[编辑]医疗服务成本核算的原则[3]1．实行历史成本原则 历史成本原则是指采用实际耗费的成本数据，进行核算医疗服务成本。医院 成本必须正确反映前一段实际发生的经济资源的耗费， 成本计算应当按实际发生 额核算成本，而不能以估计成本、计划成本来代替实际成本。之所以采用历史成 本进行核算，一是历史成本是实际发生的，具有客观性；二是历史成本数据比较 容易取得， 历史成本是目前世界各国的会计计量模式的基础。医院成本采用历史 成本进行核算， 使收入与费用的表达建立在实际发生的基础上，保证会计核算和 会计信息的真实可靠。 2．分期核算原则 分期核算原则是指成本核算是对各会计期内的医疗服务消耗进行计算。 财务 会计信息都是有分期的，而它们又是成本核算的基础信息，同一项成本，会计期 内核算的支出、 收入和起讫日期应一致， 这就意味着成本核算必须坚持分期核算， 以便对各期的消耗进行分析和评价。 核算期一般可选月、 季度、 年进行成本核算。 3．一致性原则 一致性原则是指医院进行成本核算时， 采用的会计程序和会计处理方法前后 各期必须一致， 不可以随意变更会计程序和会计处理方法。成本核算中各种费用 的计价方法、固定资产折旧方法、间接费用的分摊方法等具体成本计算方法，前 后会计期间必须保持一致。在不同医疗机构间或同一医疗机构的不同会计期内， 必须符合国家的统一规定，提供相互可比的会计资料。这样才有可能统一口径， 前后连贯一致，相互关联，具有可比性。 4．权责发生制原则 权责发生制原则是指收入、 费用的确认以收入和费用的实际发生作为确认计 量的标准。凡是本期已经决定并应列支的成本，不论本期实际是否已经支出，都 应列人本期。本期支出费用，都应计人本期。本期支付应由本期和以后各期负担 的费用，应当按一定的标准分配计人本期和以后各期。本期尚未支出、应有本期 分担的费用，应当预提计人本期，进入待摊费用和预提费用这两个科目。根据权 责发生制原则进行收入与成本费用的核算， 能够更加准确地反映特定会计期内真 实的成本支出及经营成果。5．合法性原则 合法性原则是指医院成本核算必须符合国家的统一规定， 计人成本的支出应 符合国家法律、 制度关于成本开支的范围和标准的规定。成本费用的开支范围是 指哪些支出可计人成本， 哪些支出不可计人成本；成本开支标准是指计人成本范 围的支出数额限制。 医院在选择会计处理方法时，应选择国家统一规定的会计处 理方法；在编制财务报告时，用国家统一规定的会计指标编报，以便不同的医院 会计信息的相互可比， 支持医院间的对比分析， 能够有效地判断医院经营的优劣， 据此做出有效的决策。 成本核算遵循合法性原则，有助于保证成本信息的合法性 和有用性。 6．科学性原则 科学性原则是指在进行成本核算必须要有实事求是的科学严谨的态度， 遵循 医院成本的客观规律和业务流程，采用科学的程序和方法。医院成本核算工作量 大、涉及面广、难度大，必须要设计科学的核算方案，建立相应的组织，科学分 工，合理计划。核算时运用大量的数据数据，其来源必须真实、可靠和完整。这 些都蕴涵着科学性，如资料收集、成本分摊等过程必须科学实施。[编辑]医疗服务成本核算的方法[2]通常，医疗服务成本核算的方法有三种：项目法、综合法和病种法。 (一)项目法 项目法是以医疗服务项目为核算对象，归集费用与分配费用核算的方法。项 目成本核算是在科室成本核算的基础上，加上分摊的间接成本，在科室所提供的 各项目间进行分配。这种成本核算办法更准确，成本责任更明确，成本管理更具 体，与医疗收费有直接的联系，且多用于服务定价、投资论证、付费偿还、效益 评估等方面。 核算医疗服务项目成本可以为制定和调整医疗收费标准提供可靠的 依据， 也可为国家调整对医院的补贴提供可靠的数据。但项目成本法不能代替医 疗产出计量， 因为每个病人的医疗服务项目是由医生决定的，同样的病人所用医 疗费用，可能由于医疗诊断的差异而各不相同。另外，在市场经济条件下，按项 目付费在客观上给医院乱收费开了 “绿灯” ， 与控制医药费用的增长过快不适应， 与规范医院和医生的医疗行为不协调。 (二)病种法 病种法是以病种为测算对象进行归集与分配费用， 计算出每一病种成本的方 法。病种成本包括：①病房床日成本；②各项检查治疗成本；③药品成本；④手 术成本；⑤输血、吸氧成本等。病种成本能反映出每个病种治疗时间的长短与消 耗的大小，因而能反映医院管理水平、医疗服务质量水平和经济效益的高低。由于病种多、病情各异，这种方法的计算复杂，计算出来的成本也很难为调整医疗 收费标准和国家补偿标准提供依据。但病种法代表了医疗服务成本核算的方向， 按病种付费已成为发达国家医疗费用核算与支付的主要方法。 实施病种成本的测算， 首先必须有标准的病种诊疗规范，减少不必要的医疗 服务；其次，医疗保险部门应加强对医院的监管，参与病种成本的测算工作，积 极维护参保人员的利益。同时，医院应加强按病种付费的管理和考核工作，引导 临床医生按标准规范进行诊治。 (三)综合法 综合法也称部门法， 是以门诊部、住院部为核算单位归集与分配费用从而计 算医疗服务成本的方法。这种方法是把医院分成门诊、住院两大部分，分别测算 门诊医疗成本和住院医疗综合成本， 通过计算可以反映出门诊每一诊疗人次和每 一住院床目的单位成本， 可以看出医院管理水平和病人的负担情况。但是这种方 法不能反映出医院各个业务科室的管理水平和每个医疗项目的单位成本， 不能与 收费标准进行比较， 无法找出医院盈亏的真正原因，不能为国家制定与调整医疗 收费标准和国家补偿标准提供依据。医疗体制的现状、问题以及对策来源：[天则经济研究所] 作者：[李玲] 浏览：[3106] 评论：[0]字体：大 中 小主讲人:李玲 评议人:高书生、关志强、雷海潮、赵杰 茅于轼： 今天非常荣幸请到北大中国经济研究中心的李玲教授来给我们讲讲医疗改革的 问题， 我们天则所接受了一个任务， 就是做经济人权的研究， 那么这里头包含一个内容， 就是关于医疗的问题， 配合我们的研究， 今天我们请到李玲教授来给大家介绍她的研究， 我已经看过她的演示，我觉得非常切合我们的题目，所以今天我们非常荣幸请她来讲， 下面我们请李玲教授给我们介绍她的研究。 李玲：谢谢茅老师，我觉得我们现在的媒体为了吸引眼球，就断章取义地从中间找出几句话来说北大教授说天价医院相对于美国不贵，然后就是一片骂名，既然这么多人骂， 也说明大家重视这个问题。我想这个问题是一个世界难题，不仅我们中国面临着这个问 题。我今天上午刚刚见到默沙东的亚太老总以及他们从美国来的几位专家，他们都是有 不同背景的，有从挪威过来的，有从澳大利亚过来的，也有从美国过来的，好像一谈到 卫生体制，没有哪个国家是有一个好的卫生体制，特别他们中间的亚太老总说其实挪威 的体制非常好，但现在的问题就是没钱，看病贵看病难的问题他们也存在。那么今天我 想和大家一起简短地回顾一下我们中国的体制的现状、问题以及有哪些对策。 第一个问题就是为什么全球范围内健康和医疗卫生都成了极其重要的政治经济焦点， 这 个不只在中国，在欧洲、北美都是热了几十年的话题了，大家一定知道 90 年代初克林 顿和老布什的竞选最热的话题就是医疗卫生的改革， 而克林顿当时能够成功竞选美国总 统实际上就是因为他提出的全民健保的方案赢得了大多数民众的支持。我们国内在 00 年以来，卫生问题越来越受到关注，尤其是 SARS 以后，这个问题似乎是愈演愈烈，SARS 之前其实医患关系很紧张，大家对医院有很多的抱怨，但是 SARS 一来，我们的医疗工 作者一下就从魔鬼变成了天使，但是 SARS 过后，不知道什么原因，现在天使又都变成 魔鬼了，所以这还是有问题的，因为人还是人，星星还是那颗星星，月亮还是那个月亮， 怎么就一下能变成好人，一下能变成坏人。另外我们央视去年的调查显示九成公众是不 满意 10 年来的变化，所以这个比率是非常大的，那么为什么健康和医疗卫生会成为我 们关注的焦点呢？我总结了一下，一个就是其实在全球范围内，医疗卫生支出都是越来 越贵的，美国是花了 16%的 GDP，我们中国现在才 5.6，美国的人均医疗费用是 6280 美 金，我们最新的调查是北京的人均收入也才 5000 美金，我们北京人所有的人均收入都 搁在医疗上还不到美国的水平。第二个就是个人收入用于医疗卫生部分是不断增长的， 不光是我们中国的老百姓要付越来越多的钱看病，其实全球范围内都是这样的。再就是 医疗服务的可及性不足，其实我们付了这么多钱以后，是不是大家都看到病了呢？大家 都看到我们农村老百姓的医保是严重不足的，尽管我们在推行农村合作医疗，但是我们 覆盖的人群在全国范围内只有 20%左右，像美国花了这么多钱在医疗服务体制上，它也 有 20%的人没有任何医疗保险。再就是最后一个问题，可能从经济学的角度来，健康不 仅是医疗卫生领域的事，健康是跟经济增长息息相关的，健康的人群才能促进经济的发 展，而我们经济发展的最终目标是为了人们的幸福，这既是中间的手段又是目标，下面 我们来看看具体的数据（如下图），这是发达国家的医疗总费用，第一个是 UK，英国01 年 02 年是主要发达国家卫生支出总费用占 GDP 的比重 7.7、 7.6 左右， 大家都知道英 国是一个全民医疗服务体系，就是医院是国家的，然后老百姓享受免费的医疗服务，有 点像我们 80 年代前的体制，总医疗费用来看，英国的体制是不错的，因为它现在的费 用不到美国的一半（从 GDP 的角度来说），毕竟它提供了全民医疗服务，所以英国人就 说我们要花到美国人的钱的话，我们就是一个 perfect 的体制了。第二个是日本的，然 后意大利，另外一个典型的是加拿大的例子，加拿大目前是在 9.5、9.6 的水平，加拿 大叫全民健保体制，政府是提供保险方，然后公民可以到任何不同形式的医院去看病， 然后政府给你买单，它是一种强制性的体制，就是说每个人都有保险，相对于美国的体 制，它也是不错的，因为毕竟它的费用比美国低得多，美国的体制是比较典型的，它是 以市场为主导的一个体制，政府为弱势人群提供保险，主要是老年人和穷人，但是政府 在医疗卫生方面的费用是不断上升的，我们可以看看下面的数据（如下图），这是美国 全国卫生总费用占它 GDP 的比例，你看它是在不断上升的，现在 美国卫生总费用占 GDP 的比例是 16%，那么政府花了多少呢？在总医疗费用里面已经占了一半了，所以美国政府现在 负担最大的就是医疗，尽管它是一个以市场为导向的医疗体制，政府投入也是非常巨大 的，而且还在不断上升。 下面是我们中国卫生总费用占 GDP 的比重（如下图），我们现在如果把去年的数据调一 下可能就只有 5.5%左右，因为我们去年的 GDP 低估了，所以从这张图可以看出，从 中国全国卫生总费用占 GDP 的比例 80 年代以后，它也是不断增长的，那么如果看人均 费用， 大家可以看得更清楚， 特别是在 90 年代以后， 人均费用增长得太快了 （如下图） ， 而且还有个结构的问题，美国的人均费用也很高，但是它企业付了，政府付了，而我们 政府付的在总的医疗费用里面占的比例是 16%，社会企业付了 30%左右，大量还是靠居 民付的，所以居民的个人负担在中国还是非常重的。 中国人均卫生总费用下一个我想给大家看一下医疗卫生支出占个人支出的比例，我们比一下美国，再比一下 中国的数据，大家可以看，在 60 年代的时候美国的医疗费用占他们的人均支出也非常 低，只有 5%左右，然后到 89 年就到 14%，到 97 年的时候它的医疗卫生费用就是个人的 最大支出，占到 17.4%，这个还一直是这样，04 年的时候略有下降，但是从 90 年代末 到现在，医疗卫生费用是美国个人支出里面的最大一项。那么我们来看看中国的，中国 在 95 年的时候医疗保健方面的费用占的比重只有 2.5%都不到， 95 年的时候增加到 3.1%， 但是到 03 年增加得非常快， 95 年到 03 年期间涨了一倍以上， 现在医疗保健的费用占个 人支出的 7.3%，这是城镇，农村基本变化趋势也比较相近。 我觉得我们可以通过两个方面来解读这个图表，从美国的变化趋势来看，中国还有很大 的增长空间，它们是 17%了，我们才 7%多。那么从另外一个角度来看，看病贵的问题可 能是一个永远的话题，随着人们生活水平的提高，对医疗的重视程度一定是越来越高， 所以在这方面的投入都是会增加的。下面是中国农村，这个变化趋势和城镇差不多，只 是这个比例稍微低一点，你看农村在 85 年的时候占 2.4%，95 年的时候是 3.2%，现在是 5.1%，但是都是增长非常快的，那么在国家个人花了这么多钱以后，其实在全球范围内 都存在可及性不足的问题， 由国家提供的系统相对好一点， 但是也存在排队等等的问题。 最后一个是我们前面谈的健康和经济增长的关系，这个问题其实最早由美国经济学家 Irving Fisher 提出来的， 他在 1909 年给美国国会提交的健康报告中就指出健康是一个 国家的财富，而且 Fisher 当时估计出美国当时的健康存量就是 2500 亿美元，就是说它 健康形式的存量是大大超过其他形式的财富存量的，健康是它最大的财富，他还在规模 收益不变的假设下估算出如果死亡率在 60 年到 70 年代下降 10 个百分点，美国经济增 长率可以提高 0.02 个百分点。Fisher 他还界定了疾病带来的损失，一个是因为早亡而 损失的未来收益的净现值，还有就是疾病丧失的工作时间以及在治疗上的花费。有个叫 Mushkin 的在 62 年计算出美国在 1900 年到 1962 年期间由于人口死亡率下降带来的收益 为 8200 亿美元，大家知道上个世纪初的时候是全球人类死亡率下降最快的时期，尤其 是北美国家和欧洲国家在工业革命以后，整个经济的发展、人均收入水平的提高、公共 卫生的提高使得它的死亡率下降，死亡率的下降给经济带来了巨大的利益，所以从他的 研究当中， 我们得到的启示是在发生疾病之前提前预防就可以降低疾病发生的程度以及 死亡率，减少医疗费用的开支以及疾病死亡带来的损失，那么从这个角度就能促进社会经济的发展，我们现在知识分子的过劳死也很多，其实这个也是国家财富的损失，这也 是健康资产过早的损失，那么其他也有很多经济学家做过有关健康和经济增长的研究， Bloom 和 Canning 发表在 00 年的科学杂志上的文章发现如果其他因素不变的话， 平均寿 命高 5 岁，人均收入增长速度可以提高 0.3-0.5%。然后这个 Fogel 是诺贝尔奖得主，他 在测算英国在
年这 200 年的人均收入的增长中发现超过三分之一的部分是由 健康和营养条件的提高导致的，所以到头来经济发展当中，健康是最重要的一个因素， 然后是 John Gallup 和 Jeff Sachs 的研究，Jeff Sachs 大家一定很熟吧，苏联的休克 疗法就是他发明的，他也研究了很多卫生经济学方面的，最近他也在美国很好的杂志上 发表了关于卫生经济学的研究，他在控制很多因素以后，发现有疟疾的国家人们的收入 只是没有疟疾国家人们收入的 1/3，所以也就是说健康对经济的作用非常大。另外苏联 经济跨了以后，从 89 年到现在人均预期寿命下降了 10 岁，这是人类历史上的年代，在 一个和平年代，由于经济发展的停滞或者下降，导致人们生活水平的大幅度下降以后， 使得人均预期寿命下降，那么人们健康程度的下降，又进一步使经济恶化。 下面是我们东亚的奇迹，世行的 Bloom 和 Williamson 作的研究也都充分证明健康的劳 动力对经济发展的作用非常大，他具体算出了劳动力人口增长速度、总人口增长速度以 及人口预期寿命对经济的影响，我想我们中国的奇迹就更能证明健康对经济的促进作 用，我们现在成为世界的加工厂，我想很大程度上是靠我们年轻的、健康的、便宜的又 高质量的劳动力来拉动的，所以健康其实是构成人力资本的一个重要因素，Mushkin 在 1962 年提交“健康作为一种投资”一文中指出教育和健康是人力资本的两个部分，我们 常常谈人力资本的时候只谈教育，其实这是把人力资本的概念限制了，去年的诺奖得主 Garry Baker 到我们中心来访问，我跟他讨论过这个问题，他说他它最初提出人力资本 的概念是指所有跟人相关的财富，你的长相、身高、健康程度以及教育都是你的人力资 本，为什么现在的学术研究把人力资本变成教育水平呢？是因为经济学现在都要定量 化，而漂亮不漂亮很难定量，健康不健康也很难定量，唯一好定量的人力资本是你上了 多少学，其实是一个技术上的问题使得我们现在把人力资本的概念给局限住了，好像一 谈人力资本就是教育，但是其实人力资本是智力资本和体能资本，而且应该说身体是最 重要的，因为你身体不好了，后面什么都没有了，所以通常说的一句话就是健康是 1， 后面都是 0，没有前面这个 1，后面什么都没有了，所以健康对人力资本、企业未来的竞争力、经济的发展和社会的稳定都有重要作用。 那么我们现在面的问题是什么呢？生命是无价的，而资源是有限的，为什么我们现在面 临的都是看病贵看病难的问题，无论怎么来测量，生命都很难用一个两来定义，对每一 个个人没一个家庭来说，它都是无价的，但是我们确确实实面临资源的限制，所以我们 怎么来配置资源是非常重要的一个问题， 那么我们中国现在的医疗体制面临的问题是什 么呢？我想我们现在面临的问题实际上是一个双重的失灵，一个是政府的失职，一个是 市场的失灵，因为我觉得我们在发展理念上还是出现了一点偏差，在我们强调发展是硬 道理的同时，过分强调了经济的发展，而把健康、教育、环境等等有关民众主体的还是 放到边上去了，这样使得政府该承担的责任没有能够承担，因为我们知道医疗卫生在很 多方面都存在市场失灵，在很多方面都需要政府来校正这个市场失灵的，而政府恰恰把 失灵的部分推向了市场， 所以使得我们在双重失灵下导致我们目前的资源的宏观效率不 高，微观效率也不高，市场没有能够合理地分层，基本上都在一个平面上，而且我们的 卫生投入不是往公共设施、往基层、往农村投，我们的资源基本上集中在大城市、大医 院、高尖端设备，我们微观的利用效率也非常不高，你去看病动不动就给你开很多药， 让你做很多检查，其实这些都不是必须的，使得我们的资源都浪费了，我们看到的现象 是看病贵、看病难、医患关系紧张。 我想这些大家都很熟悉，这个是从 93 年到 03 年做的全国卫生服务调查，我们比较了一 下，确实不应该发生的是我们的经济在快速增长，人们的总体生活水平是在提高的，但 是大家可以看一看，无论在城市还是在农村，平均来说，都是越来越多的人看不起病住 不起院， 93 年到 03 年的数据证明这个是一个不健康的现象， 那么我们的服务也比较差， 很多在北京工作的尤其是高端的、IT 行业的、跨国公司的，他们最大的抱怨就是医疗卫 生非常不方便， 所以这也表明北京医疗卫生服务差而没有就诊的人从 93 年到 03 年涨了 近三倍。我们只看一个结果吧，就是人均预期寿命，你看看中国 49 年的时候人均预期 寿命是 35 岁，到 78 年的时候就是 68 岁，但是 78 年到现在改进不是很大，我们只涨了 3.5 岁。那么你们可能有一个问题，是不是到了 68 岁就不容易涨了？但是其实不是的， 我们再和其他国家的情况比较一下， 无论是当时跟我们类似的还是比我们做得好做得差 的国家，他们这些年都做得要比我们好，你看澳大利亚从 74 岁涨到 79 岁，香港从 74 岁涨到 79 岁，然后韩国当时比我们差一点，现在也到 76 岁了，马来西亚也做得比我们好，新西兰、新加坡、斯里兰卡跟我们相近，就是说我们还是要看我们在发展过程中存 在的一些问题，不仅仅是医疗机构的问题，我们的环境、我们的空气、我们的生态，包 括工作的压力等等都是导致健康指标下降的原因， 其实我们中国从 49 年到 78 年对提高 健康水平做出了很大贡献的，国际组织尤其是世行专门作过报告来推广中国的经验，49 年以后我们人均预期寿命提高的经验是什么呢？其实是政府将医疗卫生工作的重点放 在基本卫生服务方面，资源是配置到低端的，而且配置到受众面最广的，使得我们的效 率非常高，因为医疗健康里面，医疗占的比重不到 10%，最重要的是生活方式、环境和 遗传因素，生活方式占到 60%，所以如果你把有限的资源大量配置到底层去，满足他们 基本的生活状况和健康的理念的话，效果是非常好的。 但是我们现在恰恰是走了另外一条路，我们从 80 年代改革以后，我们其他资源的配置 是靠市场的导向的，所以我们的资源都是往大城市、大医院流的，非常有意思的例子是 我们高强部长在两会期间答记者问的时候， 我们的记者问到他我们为什么不能走印度的 经验，就是说印度现在也给老百姓提供免费的医疗，我正好也研究过印度，我觉得很有 意思的两个对比是印度 49 年独立的时候确实是列了宪法说政府要承诺给老百姓提供免 费医疗的，但是其实一直到现在也没有能完全兑现，但是他们跟中国走的恰恰是两条不 同的路，我觉得对将来的研究也是非常有意思的事，他们从 49 年到 70 年代末的时候走 的实际上是西方的路，他们的医生送到国外去培养，英国毕业的、美国毕业的，他们建 大医院，买先进的设备，但是这个受众面是非常低的，底层的老百姓是享受不到医疗服 务的，所以他们对健康的改善是不大的，他们在 49 年的时候跟我们的人均预期寿命差 不多，人均 GDP 也差不多，但是到了 78 年的时候他们的人均预期寿命只有 52 岁，中国 是涨到了 68 岁，所以当时的印度政府痛定思痛，他们是在学中国的经验，他们做了大 量的研究来研究中国的经验。从 70 年代末他们就开始推广中国的经验，开始自己办学 校、自己培养自己的医生，然后在农村建立三级医疗网络，而且提供最基本的，有点学 我们的赤脚医生，政府来养村医，然后大城市也是大力推广基本的医疗，所以他们从 70 年代末开始做了很多的工作，而且他们一直在走中国过去的一条路，而且我觉得他们还 在中国的经验上有了创造和发明，因为我们中国当时一直是以药养医的，政府把药价压 得非常低，保证了全民公费医疗和劳保医疗。印度也学到了这个经验，他们也是政府大 力地推广医药产业，但是不一定是政府来带医药，政府从法律上保障各项产业政策，一 直到去年，印度的法律是不保护知识产权的，它只保护生产的工艺和生产的过程，就是说它鼓励你去模仿药，药的生产工艺是保护的，但是药出来后是不保护的，所以他们就 是大力推广他们国内制药的产业， 而且使它有规模， 我们现在也在推广， 但是没有规模， 成本比较高，这样在规模经济的前提下，它不仅为本国的老百姓提供了廉价的药品，而 且还大量地出口药到第三世界的国家，尤其是非洲国家，这样他们就赚了很多钱，政府 有钱后投资到医疗去，而且包括医疗器械，他们走的都是这个路。他们在非洲国家出口 的药量非常大，尤其是西方发明的治艾滋病的药，他们在三个月内就能仿制，然后出口 到非洲国家去，如果要买北美或者欧洲国家治艾滋病的药，一天的费用要 300 到 500 美 金，用印度的药一天是 1 个美金，就是这样的差别，所以他们很成功，印度的发展跟我 们走了不同的路，实际上他们是在服务业、在 IT 以及在制药这样的利润附加值高的产 业大量推动。还有一个就是他们把欧美的病人吸引到他们那动手术，又旅游了又动了手 术了，完了又是 1/10 欧美的价格，这又成了它的一个支柱，所以印度的经验我觉得在 很多方面还是值得我们学的，当然它的整体医疗水平还是不能跟中国比的，我们无论从 经济上还是从各个方面来说，都是比他们强的，但是他们一些发展的理念还是很值得我 们学习的。 所以我想总结一下，其实我们现在面临的是一个双重失灵的问题，那么我们要解决问题 的话，其实也是从这个双重失灵上开始，所以下面我把形成的原因和解决的问题都列了 一下，后面是一些想到的政府可以做的，我想目前我们医疗卫生当中存在的很多问题是 政府职能转变过程当中的问题，我们可能是政府不该管的管了很多，但是政府该管的又 没有能够管起来，比如公共卫生当中，政府投入的比例实际上是在下降的，所以这个方 子很简单，政府应该增加投入，从 03 年以后政府在这方面的投入是在增加的，但是如 何增加得有效率也是一个问题，另外就是我们各级政府的激励机制不够，我觉得从两会 以后要改变现在发展的理念，包括地方政府的激励机制等等，我想这些问题要解决，因 为我们现在地方政府的激励机制在过去的体制里面是以 GDP 为导向的， 它当然没有积极 性去投资于卫生、健康，我想我们在未来考核地方官员的体制里面，应该看它这个地区 生活水平、人均预期寿命、婴儿的死亡率、环境、教育这些应该作为考核的，我相信他 就会有积极性去关注健康，把老百姓的健康问题作为他的首要任务。 那么还有就是偿付机制， 大家看到的是我们现在的医疗服务体制是一个劣币逐良币的体 制，就是你什么药好的便宜的，马上就没有了，治疗方法也是的，好的便宜的就没有了，一定要用最贵的、不见得有效的，就是说它形成的是一个恶性的机制而不是一个良性的 机制， 为什么会形成这个机制？其实是我们的偿付机制出了问题， 就是说激励机制不对， 那么我们是一个什么样的激励机制呢？第一， 我们现在政府的投入不到医院营运资本的 10%，所以医院是要去挣钱把额外的 90%的部分补上，那么医院可以从医疗服务、药品、 器材、设备这几个方面来挣钱，医疗服务费用是政府控制的，而这个定价是非常低的， 也就是说给你动一个盲肠手术的费用是 500 块钱， 但是你现在去整一个发就可以上千块， 协和医院住一个晚上是 24 块钱，在北京这样的中心地带，还有什么地方一个晚上只要 那么点钱？所以医院就说我不能靠医疗服务来维持医院的运行，那么政府就说好，我给 你政策，第一个政策就是药品的 15%的差价留用，其实我说过 50 年代开始，我们的药品 就开始以医养药的，但是那个时候医院也是政府的，药厂也是政府的，药压得低低的， 不像现在药的市场是完全市场化的，所以这个钱没有最后留在医院和病人手上，而是给 其他部分拿掉了，所以药品批零差价的政策一有的话，医生为了提高他们的奖金水平， 医院为了提高他们的收入水平，一定是开好的药、贵的药、大药方，所以非常有意思的 是有效的传统药几乎都要在市场上没有了。 比如中国的甘草片， 其实春天呼吸道不舒服， 甘草最有效而且是最便宜的，一盒 2 块钱，但是现在大医院没有哪一家有这个药，这绝 对是不正常的，这个机制就使得越贵的药医生才用，所以发改委降 17 次药价以后，每 降一次药价又高上来了，原因在于每降一次药就没了，或者用其他贵的药，其实我们的 机制是在不断地促使药价上升，而不是政府和医院来控制成本。另外一个政策是器材收 费成本定价政策，这个所谓成本定价就使市场定价，而我们的监管是非常差的，所以一 般都是价格比较高的，我们中国动一个置换骨关节的手术的价格实际上是超过欧美的， 我们的劳动力是很便宜的，其中的原因主要就是器材非常贵，所以现在基本上各个医院 都把高科技作为他们的钞票印刷机，反正来了病人就把你拉上去照一照、测一测，完了 之后就收很多钱，因为医生的服务费用实在是维持不了他们的运行，我们的机制是扭曲 的，最可惜的是我们的中医有很多非常有效的诊疗方法，但是现在都被荒废了，因为它 的服务费用太低了， 所以我们现在中医院也都是西医了， 中医院也在讨论买核磁共振仪， 核磁共振是一层一层地来看的，而中医是一个总体诊疗的，理念根本就不一样的，为什 么会这样？主要是我们的支付方式， 我们的支付方式是最传统的， 叫做按服务项目收费， 就是说我给你提供一项服务，我就收你一个费用，我们的医生是非常聪明的，在你控制 他们的医疗服务费用以后， 按服务项目收费的猫腻是很多的， 各种服务项目都可以肢解，比如纱布可以算很贵的钱，然后止血、麻药等等，总的费用还是很高，另外他们有积极 性给你过度提供服务，这样他们就能挣更多的钱，还有一个把这个机制扭曲的是我们的 法律配套得不好，我们中国在其他体制还没有建立得很好的时候，过早地采用了发达国 家的法律，美国有一个叫‘矩阵倒置”的法律，就是说一旦病人告医生，医生就一定能 证明你什么都没有做错，也就是说很大的责任是放在医生一方，我们中国现在也在用西 方的“矩阵倒置”的法律，在我们目前医患关系如此紧张、整个社会的平均道德水平不 是很高的情况下，这个法律的实施使得医生做很多防御性的检查和治疗，因为他怕你告 他，所以哪怕你得的是普通感冒，他们也会把该做的检查全都做一遍，所以这样也是导 致过度医疗的一个原因。所以如果改革的话，我觉得我们政府的整个管理架构、支付方 式都要变，医务人员正常的劳动价值应该得到承认的，不应该让他们到药物到设备里面 挣钱，而应该从技术水平上挣钱。 另外为什么我们现在看病难呢？实际上是一个三级转诊机构的失灵， 我们过去其实是有 比较好的三级网络，但是改革后随着国有企业的改革，这一套网络都打破了，我们的保 险覆盖率又非常低，所以基本上病人都是想到哪去看病就到哪去，而我们在过去的体制 里面，一级、二级、三级医院的差别是非常小的，这样任何一个理性的病人肯定都到好 医院、大医院去看病，而好医院大医院也不拒绝这些病人，因为门诊量是它挣钱的一个 办法，因为看一个普通感冒一两分钟一个大的药单就开出来了，其实大医院也跟地下的 小医院在竞争病人，这就导致了大医院人满为患，很多小医院又是没有病人的，所以一 方面我们说看病难，其实这个难是相对的，我们中国人均的卫生资源其实不低，而我们 的大城市（如北京、上海）的人均资源是超过发达国家的，所以这个难实际上是一个管 理体制的问题，我想一个是拉开各级医院的价格，另外一个是我们现在推的社区医疗应 该是一个非常好的发展方向，最后应该在制度上建立所谓的社区首诊制度，这样就能缓 解我们看病难的问题。 另外就是各个医院管理的问题，我们常常开玩笑说中国医院是八国联军办的医院，其实 卫生部在医疗卫生体制里面能起的决定性作用并不大，大量的医院还不在他们的手上， 所以怎么形成一体化的管理也是现在要探讨的。还有就是我们的社保，社保应该在配置 资源、引导病人方面起更多的作用，我们的社保部门基本上是会计，一手收钱，然后一 手付人家保险，他们基本的原则是能省钱就好，最好能有一些结余，所以我觉得我们整个社保的理念是要改进的，就是社保跟医疗体系的合作监管的作用应该发挥起来，还有 就是我们在这个过程中第三方力量的缺失，就是说我们政府管理的效果是不行的，因为 政府直接涉及医疗卫生的有卫生部、劳动社会保障部、发改委、商务部、财政部、药品 监管局等等，一共是 18 个部门，所以卫生部门也很委屈，它在这中间其实只是一个部 门，但是最终还是他们在承担责任，所以各方利益都有冲突的地方，没有能够协调和配 合，所以我们也一直在建议国家要想在一个更高的点上解决医疗卫生问题的话，应该成 立一个综合部门，比如国家卫生或者健康委员会这样一个机构，能够把这些部门的功能 综合起来的话，才能在医疗卫生的方方面面起作用。 还有就是第三方力量的缺乏，我们现在社保的监控力量不足，我们作了一些调研，公费 医疗费用比自费医疗的费用要贵很多，因为我们现在也是区别定价的，你进医院的时候 医生会问你说你有没有医保，如果有医保的话，他就给你开贵一点的，他是根据你的支 付能力在收钱的。另外就是社会的商业保险，中国其他的保险都发展得很好，但是商业 保险的市场还是非常小，我觉得原因有三个方面，一个是社会的政策，还有就是老百姓 的保险意识，还有商业保险本身太追逐利润，比如中国很大的一个保险市场是儿童的保 险市场，因为我们中国的工作单位只给你本人保险的，比如我在北大，我女儿是没有保 险的，而我在美国工作的时候，保的是一家，我女儿都是跟着我有保险，而我刚回国的 时候，我女儿傻傻的，连过马路都不会走，我很害怕，我说要赶紧给小孩子买保险，我 去问了很多商业保险， 他们不卖儿童保险的， 儿童只卖大病保险， 不卖儿童的门诊保险， 因为儿童最多用到的是门诊，因为他们会有很多小病，所以一旦给他们保险，他们用的 量可能会大一些，风险会比较大，所以商业保险就是追利润的积极性太高，我最后给我 女儿买的保险是国际机构的保险， 我觉得我们从政府到个人到商业保险的空间是非常大 的，如果能做起来确实是非常好的一件事。 另外就是我们的市场，就是说我们现在的医疗服务基本上还是政府占的份额是最大的， 为什么很多资本想进来但是力度好像不大？我一直赞成的不是建很多很多小的民营的 医院，因为医院层次的竞争有时会导致恶性竞争，我觉得我们中国比较好的方法是学我 们大的五星级的酒店，有计划地引进国外的品牌医院，他们的进入才会对我们的三甲医 院形成竞争的压力，所以我们在资本进入方面，无论从资本的限制、税收以及其他政策 都应该有其他通盘的考虑，使得我们以政府主导，市场来作补充，互相形成比较好的一个竞争机制，最后是人员的激励机制，我们的公立医院还是在国家的人事编制里面，医 院可以雇人，但是不是很容易解雇人，所以人员是没有流动性的，我们的医院的院长的 激励机制都是非常不对的，我们现在的院长一般都是三年或者思念的任期，而且都是短 平快的，一般都是所谓的医学专家来当院长，但是他们当院长挣的钱还不如他们当外科 一把刀挣的钱多，然后他有无限的责任但是没有太大的权力，所以他干吗要去得罪人把 别人开了，他不如就维持维持，所以我们常常开玩笑说我们国家的医院就像在固定轨道 上跑的车，院长就像乘客一样的，上下上下，车还是那么开着，我们下去调查发现一个 医院如果有一个好院长，还是这套体制也可以做得非常好，很多方面都可以有改进。我 觉得我们医院院长的激励机制包括医务人员的激励机制都要改， 我们现在医务人员的激 励机制都是以利润为导向的， 这绝对是最坏的激励机制， 因为医生说到底是个良心职业， 只有他知道你该用什么东西，如果他满脑子想着钱的话，他宰你是没有商量的。 我们回到中国的问题，刚才讨论了一些原因和我们设想的一些解决方法，下面我想谈谈 我们中国面临的一些挑战，因为我们是解决 13 亿人口的医疗卫生问题，这个应该说比 解决 13 亿人吃饭要难得多，因为吃多少饭是固定的，医疗的风险是最大的，可以说这 个需求是个无底洞，尤其是我们面临着老龄社会，而且任何现实和理论的模型都不可照 搬过来用，任何已有的政策都是有它的局限性，在医疗方面你有这个政策，它就有那个 对策，而且任何现在行之有效的措施还会带来新的问题，所以我觉得我们中国的医疗卫 生改革是需要理念的创新和观念的创新，我们要寻找新的对策、新的思路和新的战略， 我个人认为我们的医疗改革不仅仅要放到中国医疗改革的大背景下， 应该在全球经济发 展的大背景下设计方案，因为医疗不能仅仅在医疗部门，而是关系到整个经济的框架， 你的发展是不是把环境都破坏了，把生态都破坏了，喝的水都不健康，医院建得再好还 是不健康的。 另外就是我们的发展方向、产业的结构等等都是对健康有影响的，所以我觉得我们首先 目标要明确，我们一切发展的目标是要使人民健康，所以在这个目标下，医疗卫生应该 是评价一个社会发展的综合指标当中最重要的，我们要把医疗和健康提到最高的高度， 不是我给你提供服务而已， 所以医疗卫生不仅是满足人们的需求， 它其实对社会的稳定、 经济的发展都有很重大的影响，尤其在全球化的今天，全世界面临看病难、看病贵的问 题，我觉得这对中国来说是挑战也是一个机遇，也许我们中国能创造出我们中国特色的医疗发展模式，能够引领未来世界发展的方向，那么在这个领域我是很有自信的，因为 我们有很多传统的好东西，所以我们应该把目标定清楚，西方目前的医疗其实都是以疾 病为目标的，但是我们中医是以人为本的，是以健康为目标，中医的理念是上医是治国 的，中医是治人的，下医才是治病的，所以我觉得我们的发展理念应该以健康为目标， 而健康作为目标以后，影响健康的是医疗服务、生活环境和遗传，而世界卫生组织的调 查是生活方式是第一重要的，然后是环境、遗传、医疗卫生服务，所以医院不是解决卫 生最重要的部门，最重要的部门应该改变人们的生活方式，让人们喝得是干净的水，呼 吸的是新鲜的空气，这样很多医疗卫生问题就可以解决了。所以我觉得我们要有以健康 为目标的科学的发展观，医疗卫生健康与经济的发展是相联系的，我们要想方设法保持 我们人力资本的优势，那么医疗卫生我觉得不仅仅是一种消费，我觉得我们应该从小孩 开始就是一种健康教育，不要光在那做难题了，要让他们懂得怎么保护自己。人力资本 不仅是教育，健康也是非常重要的方面，而政府和社会对医疗卫生的提供不仅是为老百 姓提供服务，还是对国家健康财富的投资，是对生产力的投资，是使我们的经济和社会 可持续发展的根本的保证，另外我们要感谢我们的经济增长模式，我觉得我们经济的增 长应该赶上世界发展的潮流， 我们现在已经看到发达国家的潮流是把支柱产业往医疗器 械、医疗技术和生命科学发展，我觉得我们也应该赶上这个潮流，这应该成为我们新的 经济的增长点，而且医药、医疗器材以及相关行业的全面国产花布仅仅能控制我们的医 疗成本，解决看病贵的问题，而且能改变我们的经济增长模式，促进自主创新、产业升 级，进而改善环境、改善生活质量、提高健康水平，因为我觉得我们是在一个不好的循 环里面，我们靠我们健康年轻便宜的劳动力成为世界的加工工厂，但这个过程中破坏了 环境和健康，而且还引起国际贸易的争端，我们现在生产什么就便宜得不得了，而我们 去进口药进口器材，又贵得不得了，我们买什么什么就贵，因为中国的市场份额实在太 大了。我们发展的模式不改变的话，解决不了我们的健康问题。 另外就是我觉得我们有一个机会就是利用大国的优势，创造我们中国特色的医疗服务， 因为现有的任何医疗服务体制实际上是不适合中国的， 而我们在人均收入水平很低的情 况下，如何能使老百姓得到医疗服务，我觉得我们一定要创造我们的体制，而这个体制 一定是低成本的。那么怎么走到底端呢？一是我们传统的中医中药要大力推广，改变以 疾病为目标的医治模式，应该以防为主，改善人们对整个健康的意识，那么具体的医疗 体系我觉得我们中国有很好的机会，第一，大量的医院是国有的，我们现在面临国有医院的整合的问题，其实美国已经走了这条路，就是医疗服务的集团化，但是美国因为大 量的医院分在不同的机构，因为他们大多医院都是教会医院，而各个教会都是矛盾的， 所以他们在整合的过程中有很多的问题，使得这个转变的社会成本非常高，而我们目前 的得天独厚的优势是大量的医院是国有的，那么整合的过程是非常容易的，我们应该整 合我们现有的资源，让它有规模、有范围，这样就可以把成本摊薄，这样我觉得我们能 创造出中国特色的医疗体系，还有一个就是解决目前的资源的配置，尽管我们在推社区 医疗，但是老百姓是不愿到社区去的，因为他不相信社区的医生，我们现在在社区的人 力资本是不够的，如果以我们现有的好的医院作为龙头来整合底下的医院，形成一个垂 直的和纵向的整合，也就是说我有“三甲”医院，也有社区，就是说我把门诊开到社区 去，这样以后社区的门诊是由协和的医生下来的，那么我相信老百姓就愿意去看，而协 和也不会给你的门诊增病人，因为你的病人就是它的病人，这样他们内部的双向转轨通 道就可以通起来，那么在协和医院动了手术的病人就可以到社区医院来康复，在他们内 部就有一个积极性，这个其实就是美国在 90 年代以后一直推的管理健康模式，目的就 是为了成本最低化，当然成为这种集群等等一定会存在一定的管理问题，但是我觉得我 们这个时代确实非常好，现代信息管理技术会使得管理模式得到改变，因为医院最需要 的是信息的交流，而这些靠现代管理技术都可以达到的，因为现在连你的诊疗都可以通 过计算机控制的，所以我们怎么利用现代的信息技术，中国的大量患者的优势，包括我 们现在医院的格局创造出中国特色的医疗卫生体系，另外就要发挥中医中药、中西结合 的优势，中华民族五千年生生不息靠的是中药啊，它一定是有它的道理的，我觉得我们 目前是忽略了中医中药的，这种趋势应该扭转过来。 还有就是我刚才讲的印度模式，就是他们吸引欧美的患者，其实德国也在这么做，其实 我们应该把我们的医疗资源充分地挖掘出来，从这一块是可以挣外国人的钱的，在全球 的医疗市场是我们是可以占一席地位的，比如德国就做了这个事，在 911 以后，中东地 区的病人就不去美国看病了，所以德国就抓住了这个机会，吸引中东的人来，中东这些 皇亲贵族来一住就是半年，买名牌、消费等等，所以德国人高兴坏了，德国医院乃至整 个社会都是欢欣鼓舞的，成了它创收的一个新的点，印度也在做同样的事，我们中国为 什么不做？我觉得我们的医生水平真的很高，因为医生真的是需要经验积累的，他看这 么多病人、动这么多手术，我觉得我们不应该放弃这块市场。总结一下，我觉得我们中 国应该采取政府主导加上市场补充，政府要充分利用市场管理机制，就是说要把这个机制理顺，并不是说政府主导就是要回归过去计划经济时代的大包大揽的体制，那么应该 说从各国的经验来说，政府主导的在兼顾公平和效率方面都要好得多，而以市场为主导 的比如美国的体制虽然引领了医疗科学的最新潮流，但是我们国家是承担不了的，因为 它非常昂贵，市场竞争的结果一定会导致费用昂贵，所以我们中国应该提升到一个更高 的高度，我们应该有一种健康强国的战略，不仅仅要解决看病贵看病难的问题，那是一 个围观层次的问题，我们最重要的是健康强国的战略，因为我们改革的目的就是为了人 民的健康和幸福，而医疗卫生是和健康联系在一起的，它不仅是消费，更是国家健康财 富的投资，我们应该采用的是政府主导的医疗体制，结合市场管理机制，另外在全球都 面临看病贵的挑战面前， 我们是有希望利用我们的大国优势以及我们中医中药中西结合 的优势，创造我们中国特色的医疗体制，还有就是我们的医疗服务、生命科学和医疗器 械等相关行业应该成为我们新的经济增长点、自主创新的切入点。我们将来不仅仅要成 为世界的制造中心，还要成为世界的医疗服务中心、医药中心、生命科学中心以及医疗 器械中心， 我想如果我们能达到这些目标， 我们可能很多问题会得到缓解或者得到解决。 最后是我最喜欢的狄更斯的一段话， 我觉得我们现在医疗卫生行业所处的阶段非常向这 个时期，就是机遇和挑战是并存的。 高书生：我原来参与过医疗卫生改革，去年讨论挺热的时候，我也耐不住寂寞，写了一 篇文章，最近不是搞博客吗？我也凑了一把热闹，第一篇的题目就是“医改，好概念不 如出点子” ， 今天听了李教授的报告还是很受启发的， 又把我拉回到过去的好多的情景， 我觉得李教授把脉很准，第一就是抓住了资源配置的特征，去年医改讨论很热，看病的 说话了，卖药的说话了，生产药的也说话了，唯独两个部门没有说话，一个是财政部， 一个是发改委。要想解决中国的医疗卫生的问题，必须得动资源配置，这是第一点。第 二点是健康概念和我的想法也是一样的，通过参加决策过程，我的体会是恐怕我们要把 健康放在前边，卫生当中医疗服务占了很小的比例，实际上最大的还是健康，这是我的 第二点评议。另外，我觉得药方太差，可能下来以后还是太贵，可能这个方子出来以后 还是很贵，把脉把得准主要是在资源配置上，现在实际上这两年大家提出看病贵看病难 的问题是表象，这一点大家的认识都是一样的，实际上在医疗卫生改革过程中最大的两 个问题是：第一，在现在的情况下，“三甲”医院门庭若市，什么病都到“三甲”医院， 但是我们还要看到一个情况，就是二级医院以下的医院现在基本上是冷冷清清的，这是一种现象。第二种现象，在医疗保险改革的过程当中，实际上最怕的是一个群体，就是 中年人，他们在中年的时候吃的药比吃的饭多，他们最怕的是医疗保险的改革，通过这 两种现象，我就在思考，是不是要在医疗卫生资源上重新分配，我们原来这套医疗卫生 资源的配置可能是学苏联的，但是也没有完全学好，现在怎么去配置呢？我觉得一定要 分三个层次，第一，我不主张卫生部现在的社区，这种社区最后的结果是轰轰烈烈、草 草收场，因为 98 年的时候我们已经考虑到这种现象了，我建议引入家庭医生制，当然 这种家庭医生不一定非得要一个医生，可能是一个私人诊所，私人诊所是负责一个社区 当中的若干个家庭的公共卫生和小病，那么这个费用怎么解决呢？第一，被服务家庭的 年费，第二，财政要根据它收治的家庭的数量的多少配给一部分补贴，这样一个层次就 建立起来了。第二个层次我叫做慢性病俱乐部，就是以现有的二级医院为依托，来建成 以社区为单位也好，跨越社区的也好，做一个俱乐部，只要是确诊之后，都可以加入到 这个俱乐部， 比方说你是高血压的， 那么就加入到高血压俱乐部， 这个费用怎么解决呢？ 第一就是个人要交一笔年费，第二部分就是商业保险公司给它按照并重确定一部分费 用，第三个费用就是如果他是离退休人员，那么社保要给他一笔费用，那么这个俱乐部 成立以来以后，第一就有稳定的一部分人，第二就把二级的资源利用起来了，第三，剩 下的“三甲”医院和专科医院主要就是看大病重病和疑难病，这样就解决了我刚才所说 的两个问题，我觉得咱们把脉是一样的，但是药方开得不一样，这是我的一个想法。 再有一个，美国您比我熟悉，但是我去过四次美国，都是跟社保有关系的，您刚才说的 一些情况都跟我看到的是一样的，你说美国的卫生支出占 GDP 的比重上升，我觉得是不 是有两个因素要考虑进去的，这跟他们的体质是有关系的，美国的体制是只管老年人和 贫困的人，它不管在职的人，这一点我觉得比我们目前的医疗保险体制要好得多，因为 老年人才是真正的弱势群体，在这个层次上最好是能够引入商业保险的模式进来，主要 负责 65 岁以上的老年人和低于贫困线以下的那部分人的医疗问题。所以在费用上升的 时候要考虑两个因素，第一，人口老龄化，第二，医学技术的发展，我觉得这是一个具 体的问题。 再一个就是你刚才说到药价一下降药品就撤下来，我觉得这个问题在于药厂，比如你举 的甘草片的例子，药厂现在没法生产了，利润太薄了，所以我们现在的降价实际上是一 把双刃剑，好像是给老百姓一种优惠，但是原来管用的药消失了，所以我们一定要找到关节点上。再有一点就是你刚才提到我们 18 个部门，如果用你健康的概念可能是 18 个 部门，如果用医药卫生的概念可能就没有这么多部门，比如财政部就是管钱的问题，劳 动部门也是比较单一的，卫生部门才是综合的，如果现在搞个健康保证委员会，我在政 府呆了十年了，我觉得是一种美好的愿望，最后的现实可能不会像我们想象的那样，我 觉得这个可能理想化了。 张春霖：我最受启发的是最后的大药方是着眼于健康而不是着眼于医疗，我觉得这个作 为一个理念来说是非常重要的，我过去可能更多的是考虑医疗本身，我想这个数字是非 常让人振奋的，生活方式可以解释 60%的健康。我记得若干年前有这么一个报告，就是 说河南的污染导致死亡率上升，如果你把污染降下来的话，就可以导致死亡率下降，而 把污染降下来多少又需要花多少钱，把花的钱除以死亡的人数，这样算出 200 块钱可以 少死一个人，也就是说一条命值 200 块钱。抽烟的人还享受政府的公费医疗，其实是不 公平的，但是由此也导致了你的 presentation 的一个问题，就是跟书生刚才讲的一样 的，你的诊断让我们心服口服，你是针对医疗体制来诊断的，但是开药方的时候是针对 健康开药方的，而你针对医疗体制开出来的药方又是一个非常 general 的 statement， 说要建立一个政府主导型的医疗体制，那么这里就有一个问题，政府主导型的医疗体制 怎么就可以解决你前边画出来的一系列的问题？第二，什么叫做政府主导型的医疗体 制？照我来看，现在的体制就是政府主导型的，现在 90%以上都是政府开的医院，政府 开得医院拼命地向老百姓收钱，这是依托政府的行政权力，这比政府主导还要政府主导 了，所以我觉得现在的体制就是政府主导了，是一种根本不讲理的政府主导。我理解你 的意思， 如果从付费的角度来说， 假设中国现在医疗费用占 GDP 的 6%， 而这个费用不够， 当这个费用占到 8%以后，老百姓就看得起病了，这就有一个问题，这 8%由谁来出？因 为你在前边也谈到政府对医疗卫生的投入不足，只占医院运行成本的 10%，那么这个说 法在社会上流传也是非常广泛的， 这个说法是不是意味着你也主张 8%由政府来出， 就是 所谓的全民免费医疗， 或者如果不是的话， 我就想继续听听你说的 8%的医疗成本应该怎 么分担？就是说多少费用应该大锅饭的， 多少费用应该小锅饭的？那么第二个问题就是 如果由政府来承担，那么实际上就有一个分享分担的机制了，个人承担的部分还需要一 个分享分担的机制，那就是保险，那么医疗保险体制我们究竟应该怎么改？我希望听到 你这方面的药方。关志强：经过这几年的争论也好，讨论也好，大家对于诊断制度方面出了什么病越来越 清楚，现在更多的需要去讨论怎么去治这个病，问题现在列得很清楚，但是导致这个问 题的原因可能见解还是不一样，李教授刚才列出了很多原因，但是可能层次还不是很清 楚，原来我们一直讲为什么看病贵看病难，为什么呢？国家现在的财富分配制度导致这 个问题的，老百姓没有钱，那么肯定看病就贵了，然后 60%的医疗费用还从老百姓自己 的腰包里出，到目前为止，咱们公共支出占不到 50%，所以我们的问题很可能就在于财 富分配上。第二个问题才是说在整个制度建设过程当中，政府的责任在哪里。 那么再回过头来看， 其实我们也别觉得我们不好， 咱们现在实际上是拿 2%的世界卫生资 源来解决 22%的人口，这是一个可观的现实，我们使用的资源不是特别多，效果就像李 老师拿出来的数据一样，最近我看到山东医科大学做的一个研究，就是人均期望寿命每 增加一岁，中国花的钱和其他国家相比，我们是不是多花了？从现在的数据来看，我们 比人家花的少得多，这是一个客观事实。第三，我还想强调，刚才你说的市场失灵和政 府失灵确实都存在，但是政府失灵更严重，很多你开的处方主要是针对政府的，就是因 为政府的失灵这些现象才出现，我们的实际情况是政府拿了那么一点的投入，积累下来 大量的国有资产，医疗卫生行业来说，医院不管是贵好不贵也好，但是从名义上说你是 国有资产，就是说我们把不是税收的部分又用刀医疗卫生行业上了，这等于变相地加重 了社会的税收的负担，这是一个主要的问题。不可否认，医生和医院确实和这个问题有 关，你用这么小的收入支撑具有垄断地位的机构，让它向老百姓要钱，我觉得要开处方 的话，最主要的还是政府失灵的问题，那么这个问题怎么出现的呢？实际上我们国家近 来在转型的过程当中，由过去的管理型政府向公共政府转变的过程当中，大家越来越明 确了政府在公共事业当中应该承担什么样的责任， 由于这个问题的提出才提出来政府失 不失灵的问题，我觉得改革下一步真正的问题还是要解决谁来监管监管者的问题，大家 赋予你这么大的权力，赋予你配制资源的权力，赋予你定价的权力，赋予你药品进入市 场的权力， 结果我们从中得到了什么， 这是一个问题， 所以我觉得如果要使开处方的话， 我更多的还是要强调在下一步改革的过程当中如何确定政府在公共事业当中的权力和 义务，特别是在事权和财权上如何统一的问题，就目前为止，我们在这一块根本就没有 划清， 到底哪一级政府应该负什么样的责任？有没有一个明确的划分？下一步的改革如 果不把事权和财权划分清楚的话，我们这些还可能只是一个愿望，但是要实现事权和财 权的划分的话，还是有一个问题我们大家讨论得不太多，任何制度的建设都包括核心价值的建设问题，包括医疗卫生的问题，我们大家只考虑公平和效率，在医疗卫生领域有 两个因素我们大家忽视掉了，一个是质量，质量必须要作为核心价值之一，就是说你要 提供任何一个涉及到健康问题的服务， 都要有质量的标准， 还有一个就是可及性的问题， 世界卫生组织比较强调公平、效率和质量，但是很少强调可及性，我们从大量的研究发 现，即使你有很好的政策，质量的建设就要减少它的可及性，这个是制度建设必须要考 虑的，不是说你给他提供了看病的机会，他就能够享受到，按现在来讲，宪法赋予我们 的权力大家都有，那么有多少人能够实现宪法赋予我们的权力，这中间还有过程，就是 说宪法对你的可及性在哪？怎么来实现这个可及性？在医疗卫生方面就是我们在很大 程度上对医疗卫生的核心价值还没有明确，你在核心价值不确定的情况下，你谈我要建 立和权力相适应的制度的话也是一个空中楼阁， 你到底是为谁来建这个制度？建这个制 度能做什么东西？最后你有多大程度能实现这个承诺？这些是取决于你为什么要这么 做， 所以我希望专家将来也在这方面作一些研究， 建立一个制度一定有核心价值在里面， 我们的核心价值是什么？ 雷海潮：上一次顾昕教授在这谈的时候我也参与了讨论的工作，我觉得这次李老师也给 我们带来了丰富的信息，在这里我首先感谢天则经济研究所的邀请，另外感谢李老师给 我们带来非常丰富的内容，我觉得刚才的报告有两个特点，第一是分析问题非常全面， 从政府与市场的职能的划分、 资源的优化配置、 投资一直到政府的监管等等都有所涉及， 应该说分析问题是比较全面也比较动态客观的， 所以我觉得对于我们从一个更全面的角 度来认识当前的形势是很有帮助的。第二，我觉得很有高度，我们不是就当前存在的老 百姓感受到的一些问题展开，而是从人力资本的角度、从健康的角度、从促进人类发展 和社会和谐的角度来判断这个问题， 所以对于我们如何去思考下一步宏观发展战略是非 常重要的，为什么今天全社会普通的老百姓对于医疗卫生的问题反映到如此强烈的地 步，这跟我们过去在发展观上如何看待健康这个社会现象有很大的联系，如果认识不到 位的话，那么解决起来难度就很大，所以我觉得这对于从另外的高度上来思考今后的发 展和改革是很有帮助的。 对于这个报告，我有两个建议，第一个建议是在李老师的分析当中找到了很多问题，也 给出了长远的宏观分析的框架，但是我们知道最事情一定要有一个切入点，到底我们在 医疗卫生改革或者在健康问题方面， 我们的切入点在哪里？能不能找到一个四两拨千斤的办法？这是当前中国改革最需要的，我经常说公共卫生研究人员又一个缺陷，因为他 老是找病因，然后这个问题说得很明白，但是到治疗方法上又没有办法了，总是出现这 样的情况，因此我觉得对于当前中国在宏观上存在的一些问题，用尽可能少的成本和资 源来做到一个相对的帕累托的改进，我觉得这就是一个很好的产出和结果，我为什么有 这个感受和想法呢？比如说铁路系统，我们的铁路系统从 90 年代起社会反响就很大， 抱怨非常多，但是铁路就找到了一个切入点，就是以技术改造来提速，我就是提高铁路 的运行效率，整个服务面貌焕然一新，所以中国的卫生改革将来能不能找到这样一个切 入点，然后牵一发而动全身？当然这只是一种美好的愿望，这是第一点。 第二，谈到了健康的影响因素，最近我一直在思考这个问题，在李教授的报告当中，也 分析了很多影响健康的因素，但是我觉得在中国，影响健康的因素还是个谜，为什么中 国从解放初期 40 几岁的期望寿命到 80 年增长到 68 岁， 然后到 2000 年只有 3 到 4 岁的 增长，这里面有很多可解释的地方，我们可以看到有很多是在改善的，比如经济方面， 当然也有很多出现问题的，比如环境的污染方面、人的生活方式方面，正向负向的因素 有很多，其中医疗卫生在里边起的作用可能是有限的，但是我们经常又把这个作为医疗 卫生工作的结果来衡量，所以从长期的中国健康的增长来看，不同的历史阶段当中哪一 种因素起的作用更大一些？ 还有一个商榷，在报告当中提到关于高端医疗服务的问题以及所有制的结构问题，其中 提到了中国应该适当地引入境外的投资来满足各方面的需求，你的结论我是赞成的，但 是为什么要这么做呢？你在报告当中指出要引入一些竞争， 用外部的力量来激化公立医 院，背后的原因是认为竞争能解决市场的效率问题，我也谈过这个问题，竞争在医疗卫 生领域的作用到底有多大？这在国际上是非常有争议的，从市政的角度来看，医疗卫生 领域引入竞争后，我们观察到两个现象，第一个现象是质量上升，第二个现象是如果质 量不上升的话，可能带来比较多的医疗服务质量和安全性的降低，为了取得竞争优势、 节省成本，可能会取消一些服务，我想关于这个问题的讨论一直都是非常有争议的。我 个人认为竞争在医疗服务领域当中的作用是十分有限的， 当然我非常赞同你刚才提到的 一个问题，就是市场配置资源的方式在医疗领域也是十分有效的，另外在未来的卫生改 革的过程当中，也不能过分强调市场的趋向，实际上我们这么多年以后出现问题实际上 就是政府干预非常弱的情况下，市场配置资源出现的结果，资源都集中到能赚钱的服务上，尽管我们没有承认这个机制，仍然保持非常强有力的公有制，但实际上在运行机制 上发生了很大的扭曲，在公益性质上非常淡化，我就谈这些吧。 赵杰：我觉得李教授今天分析得很全面，突出的特点就是从健康的角度来关心医改，我 个人有这么几个不是很严格的判断，供大家参考。第一个判断是医疗改革的实质是财政 问题，以药养医是典型的财政问题，可及性也于财政问题有关，还有财政资金，政府花 在公共卫生上的钱是不是用在最需要的人身上了？所以医疗改革的实质应该是一个财 政问题，而不是医疗产业的人讨论的话题，说道财政话题，实际上它是一个公共政策或 者政治领域的问题，这是我关心医疗改革方向最根本的方向，什么时候我们能够把它作 为一个财政问题讨论，我们才可能在公共政策上对它进行各方面意见的整理收集，然后 用时间表明这种方式。 第二个判断是医改是一个管制制度的问题， 就是说我们一方面我们还是维持公立医院现 在的格局的，另一方面我们因为财政低的问题，导致我们产品层次上发生了一些变化， 我认为它是一个管制制度的问题。第三个判断是医疗改革是一个利益问题，我们现在已 经有了非常庞大的医疗产业，包括我们大量办的药厂以及国外的一些医药机构，我觉得 这个巨大的医药产业链在中国已经形成了，它对中国改革的影响能力是相当强的，我们 的医改讨论就是在这种强大的医疗产业链的情况下来进行的， 中间搞不明白的东西还有 很多。 第四个判断是医疗改革是一个制度问题， 医疗改革的成本远远大于不改革的成本， 改革的收益远远小于不改革的成本，为什么这么说呢？有这么几个因素，第一，任何人 生病的概率都是很小的，第二，总体来讲，得病是在一个人的生命周期的后半部分，这 和他作为人力资本的投资是不相吻合的，第三个因素就是一旦生了病的话，他就会开始 关心医疗卫生体制的改革， 而对于没有生病的人， 因为我们的健康卫生观念还没与普及， 他们对于医疗卫生体制在本质上是不关心的，当然这些方面都在发生极大的变化，很多 人 30、40 岁生，很多人 40 多岁就死掉了，所以这个也是发生变化的，再一个是生病的 人对医疗卫生改革也是感兴趣的，这就导致了有病的人带病研究医疗改革，有过治疗经 历的人参与医疗改革，这都是有利于医疗改革的一种力量。最后一条是我认为官民互动 的机制是舆论化的， 包括评价医院以及社区医疗， 原来的医疗改革还没有达到官民互动， 先在已经到这种机制了，我想这是一种进步，但是这种机制的确是舆论化的，而不是财 政化的， 我觉得医疗改革的推进还是遥遥无期的， 至于我们要怎样在政府层面推进改革，用什么样的调整来推动医疗改革，我更看重天则所致力的从民间的角度、从各种利益群 体的角度更好地保护好这种力量，使这种官民互动机制财政化，使它逐渐能看到它的时 间表，这是我的意见。 盛洪：我想讨论两个问题，一个是市场失灵得出的政府主导型的建议，首先还是要有一 个基本的判断，比如医疗这样的服务的基本性质是什么，然后再考虑市场失灵是怎么回 事，我觉得医疗服务还是一个私人物品，除了传染病可能是公共物品，但是一般来讲， 得病是私人物品，看病也是私人物品，现在关键在于我们怎么去理解市场失灵？现在讲 到很多现象，我觉得可能我们要小心区分两种市场失灵，一种是经济学讲的纯粹的市场 失灵，还有一种是我们现在看到的所谓的市场失灵，就是政府干预导致的市场失灵，比 如说医药补医、 过度服务等等， 这些现象是政府干预医疗和医疗相关的领域导致的结果， 如果把政府管制放开，我觉得至少以药补医这件事是不会存在的，包括过度服务实际上 是以服务来补医，实际上是一个道理的，这是一点。但是关键在于我们不能笼统的谈， 关键在于哪个点存在市场失灵，我觉得这个很重要，有几个点是比较清楚的，一个是信 息不对称， 第二， 我觉得是健康或者生命这样一种服务或者产品有价格弹性为零的特性， 因为它有的不能讨价还价，这实际上导致了在谈判当中医生和患者的谈判地位的不平 等，所以才会有各种各样的高收费，第三就是地域垄断，实际上医院不是在一个地方密 集地分布的，所以它必须垄断，这就导致了你没法讨价还价，我觉得它是有一些点失灵 的，但是不是所有的时候都是失灵的，最重要的在于一个社会要考虑所谓承诺的问题， 还要用最便宜的制度，最便宜的制度就是市场制度，因为这样政府不要再投入，大家自 己去交易就够了，我觉得当这个制度不能用的时候我们再考虑别的制度，这是一个基本 逻辑。对于市场解决不了的问题怎么办？我觉得还有其他很多方法，比如商业保险以及 各种各样的保险， 还有那些非盈利性质的慈善机构都是可以的， 最后可以由政府来干预， 我觉得最后的体制恰恰不是政府主导型的，应该是以市场为基础的政府监管的制度，你 的想法很好，但是特别贵，我们做不起，这是第一点。 第二点就是我特别赞赏你提的中医这一点， 但是我要给你补充的是要注意中医作为一种 医疗技术，它的技术路线是不同于西医的，导致它背后的制度是不一样的，所以我们最 后建立的制度也是不一样的， 而这种制度恰恰能解决西医这套技术路线所导致的制度的 弊端，因为现在也有一个假设，我觉得必须十分注意，就是说我们把西方国家以技术为基础的路线认为是一套制度，这是错的，包括老龄化带来的巨大的社会负担，美国的医 疗费用为什么占 GDP 的比重越来越高？我觉得这里头有一个大阴谋， 就是医药和医疗器 械制造集团和保险集团之间的勾结，实际上一旦出现这样一种社会结构，可能会出问题 的，因为实际上就是你来看病，然后由保险公司来付，这样对价格的判断就很麻木，那 么一种结果就是价格越来越贵，所以我觉得这里头不只一个市场失灵，因为保险本身就 是市场失灵的，那么这两者的结合会怎么呢？这是我讨论的两个问题。 赵农：您能不能作一下人均收入和 GDP 所占比重的计量的分析，因为我感觉医疗应该算 收入弹性比较高的一部分，人们随着收入水准的不断提高，对健康的要求也可能有更大 的提高， 所以作这样的分析可能会更好， 要不然可能会引起歧义， 这是我要提得第一点。 另外，前一段时间中国的医疗卫生体制之所以遭到大家的批评，我们设想一下，一个行 业为什么需要价格管制和其他的管制？是因为这个行业处在垄断地位， 也就是说因为这 个行业是一个垄断的行业，所以让政府来实行这样那样的管制，但是中国就不一样了， 这是一个政府管制的机构，除在垄断地位，但是把有些价格给放开了，有些价格政府名 义上还是抓在手中的，比如服务费从表面上看只有医疗费用的百分之多少多少，但是刚 才李教授也说了，大夫何医院里的管理人员有很多方法可以绕开它，造成的结果是处在 这样一种行政性垄断的行业当中，对它的监管就失控了，这样就导致价格不断上涨的情 况，那么怎么来解决它？主要有两种思路，一种思路是我们不需要引入竞争，我们就让 政府独家垄断，但是我们要改进政府管制的方式，这是一种，我认为这种正如盛老师所 说的，特别贵，况且它里面还有交易。还有一种方法就是把垄断的局面打掉，所以宿迁 的改革我认为从大方向来说是对的，因为卫生这一块从大的方向来讲是公共物品，政府 本来就应该承担这方面的职责，但是其他方面就让资金进入，我觉得这样要比完全由地 方政府垄断好，因为公平竞争的条件下，产品的价格和要素的价格都可以得到合理的制 定，所以由市场来定价，至于定完价后这部分钱由谁来掏，这又是另外一个问题了，比 如刚才那位老师讲到政府要补贴最贫困的人，这是另一个层次的问题，我觉得中国首要 的是把垄断的局面打开，让市场来完成要素和产品的定价，这个竞争过程当中，刚开始 肯定有假冒伪劣，所以政府还有一个职能就是在岗开始无序的情况下，如何采取适当的 质量管制，我认为在这方面还是必要的。 茅于轼：我同意盛洪的观点，医疗这个事情本身是一个私人的产品，而不是公共产品，应该依靠市场，不应该依靠政府，所以现在对李玲教授以政府为主导这一点就提出了一 个问题，特别是我们的政府是一个特别贵的政府，效率特别差，更不如别的国家，所以 你还要靠政府的话，能靠到什么样的程度是一个很大的问题，但是我觉得你的分析有一 个缺陷在于市场要起作用，你必须要是私营的，医院是私营的、药厂是私营的，那么你 市场就起作用了，现在它都是国营的，那么你让它怎么起作用呢？所以就变成了一个很 难解决的问题，到底是靠政府还是靠市场？我提这个问题。第二个问题，我们 78 年预 期寿命就到 68 了，到现在 28 年过去了，只涨了三岁半，人均收入翻了好几番，我这里 提出各大问题来， 就是我们的经济增长到底是为了什么？是为了吃喝享受结果你寿命没 增加，吃喝是糟蹋了人生，所以不光是瞄准 GDP 有问题，我们日常生活的这些目标都有 问题，我看这是个很大的事，下面请李玲教授来作一个总结。 李玲：我觉得盛洪你自己提出问题的时候也解决了这个问题，你说确实医疗是个私人物 品，其实医疗分两块，基本的还是公共物品，因为它有外部性，基本的医疗以上的才是 私人物品，我想世界上任何国家都是从最便宜的制度开始的，它也是一个演变的过程， 我们中国也是一个演变的过程，我觉得我们目前可以看看发达国家演变的过程，现在政 府为主导是主要的，而且他们的体系是便宜的，那么我又回到你的问题，就是为什么有 些国家百分之十几有些国家百分之几，所有政府控制的医疗服务体系都是便宜的，英国 的医疗服务体制一点都不比美国差，你打个电话预约以后，等你去你的名字都在电脑里 面了，护士小姐对你非常客气，而美国是要预约一个月后才能看病的，英国实际上是从 贵的体制走到了便宜的体制，为什么贵？因为信息强烈的不对称一定会导致过多的服 务、过高的设备，另外你提出中医药，中医恰恰是可以以市场为主的，因为中医的监管 非常简单，为什么最后会走到政府？就是因为监管的成本太高。在政府有效率的体系里 面，比如英国和加拿大都是政府把它管死的，你看加拿大是不允许私人保险的，去年才 开一个口，英国体制最开始连时常也是非法的，因为医疗这个问题会因为信息不对称而 出现很多道德风险的，而中医因为它的诊疗方法非常简单、好控制，所以我们国家为什 么中医的发展模式错了？因为它以西医的模式在发展中医，另外就是现代医疗就是垄 断，医院的设置就是要有经济规模和经济范围，西医是一定要在规模上做文章的，这就 是为什么我说我们可以利用我们国家人口的优势来解决这个问题， 我是说从其他国家的 经验，我们已经证明了市场在这块是贵的，我们必须要探讨一个便宜的体制。那么回到 春霖的问题，我们 20 多年改革以后，政府就是没有主导，因为政府不给钱啊，政府没有作为，医院尽管是国家的，但是我们的医院是比任何一个西方的医院都要自在的，医 院是想干什么就干什么，财权和其他的权利是巨大的，我同意大家的看法，我说的是政 府失职，还不是失灵的问题，至于你说的未来的区分的问题，我想如果还是自然的体制 的话， 那么就像我前面说的， 英国人一直认为他们的体制非常好， 慢慢地形成内部市场， 那么回到医疗，我觉得基本医疗应该是政府的责任，而比基本医疗高的是个人的物品， 你是可以到市场上去购买的，在这一块来说，我觉得完全