HbA1c，血糖达标率更高；改善胰岛素β细胞功能；改善IR，降低体重和SBP，无严重低血糖事件(I级)。
在我国T2DM人群中开展的随机分组、对照性研究显示，利拉鲁肽联合二甲双胍与格列美脲联合二甲双胍相比降糖疗效相当，体重和血压显著降低，低血糖发生风险显著减少。但患者对利拉鲁肽联合二甲双胍治疗所导致的不良反应的耐受性更差。
12．联合胰岛素的疗效：二甲双胍可增强肝脏和肌肉组织的珉，因此在开始胰岛素治疗的同时应该继续维持二甲双胍治疗。
与胰岛素单药治疗相比，二甲双胍联合胰岛素可进一步降低HbAlc，减少胰岛素用量，还可减少使用胰岛素之后出现的体重增加(I级)。
一项随机对照研究入组了接受胰岛素单药治疗但HbA1c≥7。0％的T2DM患者，受试者随机接受胰岛素单药(n=31)或胰岛素联合二甲双胍(n=27)治疗4个月。结果显示，二甲双胍联合胰岛素治疗，在保证相同降糖疗效的同时，可减少胰岛素用量，从而降低低血糖的发生风险。
Yki-Jarvinen等将96例接受磺脲类药物治疗血糖控制不佳的T2DM患者，随机分为睡前胰岛素+二甲双胍+安慰剂组、睡前胰岛素+格列本脲+安慰剂组、睡前胰岛素+二甲双胍+格列本脲和睡前胰岛素+清晨胰岛素组。治疗1年后，睡前胰岛素+二甲双胍组体重无明显变化，而其他组的体重均有所增加，且与其他组相比，睡前胰岛素+二甲双胍组HbA1c降幅最大，每日胰岛素用量最少，低血糖的发生率最低。
13．应尽早足量使用以维持更长的达标时间：在500～2000mg剂量范围，二甲双胍疗效呈现剂量依赖效应，且相比其他降糖药物，二甲双胍具有更好的成本效益比[14](I级)。AD0PT研究显示，在新诊断的T2DM患者中，二甲双胍(2000mg/d)单药治疗可以在4年内使受试者平均HbA1c水平维持在7％以下。
在一项长达104周的对照临床研究中，与西格列汀(100mg/d)单药治疗相比，二甲双胍
(2000mg/d)单药治疗使受试者平均HbA1c水平维持在7％以下的时间增加了约24周。因此，在患者可以耐受的情况下，使用单药最佳剂量(2000mg/d)的二甲双胍治疗不但可以使血糖控制尽早达标，且可使血糖得到更长时问的良好控制。如果出现可耐受的不良反应时，可适当减量；如果不能耐受，建议尽早更换其他降糖药。
14．用于正在接受胰岛素治疗的T1DM患者：对于T1DM患者可联用二甲双胍。临床研究发现其不仅能减少胰岛素用量，还可进一步降低血脂水平(与降低血糖无关)，尤其是LDL-C；对于单用胰岛素治疗血糖控制不佳的患者，如果联合二甲双胍，可降低胰岛素用量10％，减少使用胰岛素所带来的体重过度增加。中国T1DM诊治指南也支持T1DM在使用胰岛素治疗的前提下联用二甲双胍。
15．减重效果：二甲双胍具有控制体重的作用。研究表明，新诊断T2DM患者二甲双胍单药治疗16周，可使正常(BMI
18.5～23.9kg/m)、超重(BMI 24.0～27.9kg/m)、肥胖(BMI≥28.0kg/m)患者的体重分别下降(可能包含部分安慰剂效应)1.47、2.81及2.92 kg(I级)。磺脲类、格列酮类和胰岛素治疗伴有体重增加，以二甲双胍为基础的联合治疗减轻上述药物对体重增加的影响。HOME研究证实，以二甲双胍为基础联合胰岛素治疗，体重少增加2.28～3.85kg。
四、特殊人群用药
1．心力衰竭患者使用注意事项：需要药物治疗的充血性心力衰竭(CHF)是二甲双胍使用的禁忌证。但回顾性研究显示，二甲双胍本身不会导致心力衰竭，也不会对心力衰竭患者造成不良影响。2014年ADA糖尿病指南也指出，如果肾功能正常，二甲双胍可用于病情稳定的CHF患者(V级)。
2．65岁以上老年患者使用注意事项：2013年IDF老年糖尿病指南和中国老年糖尿病诊疗措施专家共识都把二甲双胍作为一线首选用药，对二甲双胍的使用没有具体年龄限制。 老年糖尿病患者合理应用二甲双胍治疗可以达到良好的降糖效果，较少的低血糖风险对老年人有一定益处，但需要定期监测。肾功能(3～6个月检查1次)。80岁以上患者
[eGFR&45ml/(min·1.73m2)除外]，如掌握好适应证，从小剂量起始，在合理监测条件下，应用二甲双胍仍可取得良好的效果(I级)。
因此，年龄并非二甲双胍治疗的禁忌，但需要监测肾功能。老年患者的eGFR在45～
60ml/(min·1.73m2)者，应减少剂量，如果eGFR&45ml/(min·1.73m2)则不能使用。适合我国CKD患者的eGFR评估公式为：eGFR[m l/(min·1.73m2)]=175×scr-1.234(mg/d1)×年龄-0.179(女性×0.79)。
3．儿童和青少年糖尿病及糖尿病前期患儿使用注意事项：无需以胰岛素作为起始治疗的10岁及以上T2DM患儿，应立即开始给予生活方式干预，不达标者以二甲双胍作为起始治疗药物。
10岁及以上的糖尿病前期(IFG或IGT)患儿经3个月有效的生活方式干预(饮食控制、
150min/周运动，减轻体重5％～10％)后，代谢异常指标仍无法逆转，建议使用二甲双胍治疗，起始剂量500mg，3次/d，最大剂量2000mg/d(V级)。二甲双胍可用于10岁及以上的T2DM的儿童或青少年，且最高剂量不超过2000mg/d，不推荐用于lO岁以下的儿童。
4．妊娠期糖尿病(GDM)患者使用注意事项：有GDM史的患者发现为糖尿病前期时，应接受生活方式干预或二甲双胍以预防糖尿病。患者一旦妊娠，建议改用胰岛素治疗(V级)。二甲双胍可降低PCOS患者妊娠早期的流产率和GDM的发生率。在控制孕妇体重和治疗IR方面有优势，孕早期口服二甲双胍没有增加胎儿重大畸形和新生儿并发症的风险。
二甲双胍在FDA妊娠期用药分级中为B类药物。但我国药监部门尚未批准二甲双胍用于妊娠期妇女。
5．肝功能不全的T2DM患者使用注意事项：二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性。目前肝功能不全患者使用二甲双胍的临床资料较少。肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能222
力，建议血清转氨酶超过3倍正常上限时应避免使用，血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能。
6．肾功能不全的T2DM患者使用注意事项：二甲双胍本身不会对肾功能有影响，但临床存在仅根据蛋白尿就停用二甲双胍的使用误区。建议根据eGFR的水平调整二甲双胍的使用。患者eGFR≥60ml/(min·1.73m)无需减量，eGFR 45～60 ml/(min·1.73m)时减量，当eGFR&4 ml/(min·1.73m2)时停用(V级)。
7．造影或全麻术前患者使用注意事项：肾功能正常患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用对比剂后应在医生的指导下停用48～72h，复查肾功能正常后可继续用药；而对于肾功能异常的患者，使用对比剂及全身麻醉术前48 h应当暂时停用二甲双胍，之后还需停药48～72h，复查。肾功能结果正常后可继续用药(V级)。
五、安全性
1．禁忌证：(1)血清肌酐水平，男≥132umol/L(1.5mg/d1)女≥124umol/L(1.4mg/d1)，或eGFR&45 ml/(min·1.73m)禁用；(2)需要药物治疗的CHF和其他严重心、肺疾患；(3)严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧等；(4)已知对盐酸二甲双胍过敏；(5)急、慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒；(6)酗酒者；(7)接受血管内注射碘化对比剂者，应暂时停用；(8)维生素B1z、叶酸缺乏未纠正者。
2．常见不良反应：常见不良反应包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适及头痛。这些不良反应的发生常见于药物治疗的早期，绝大多数患者可耐受。随着治疗时间的延长，上述不良反应可基本消失。小剂量开始，逐渐增加剂量是减少治疗初期不良反应发生的有效方法。
3．胃肠道反应与剂量的关系及处理原则：二甲双胍引起的胃肠道反应发生多出现在治疗的早期(绝大多数发生于前10周)，多数患者随着治疗时间的延长，可逐渐耐受或症状消失。 国外报道，即使二甲双胍较大剂量(1000mg/d)起始治疗，其胃肠道反应发生率为28％，在1000mg增至2000mg/d时胃肠道反应差异无统计学意义。国内报道，二甲双胍的胃肠道反应发生率为15％(I级)。如果增加剂量后发生严重胃肠道反应，可以降至之前较低的剂量，耐受后可再尝试增大剂量。缓释制剂也可减少患者的胃肠道症状。
4．对维生素B12的吸收的影响：已有多项交叉横断面试验及随机对照研究显示，长期服用二甲双胍可引起维生素B12水平的下降。其机制可能与以下因素有关(1)小肠蠕动的改变刺激肠道细菌过度生长，竞争性抑制维生素Bl2的吸收；(2)维生素B12内因子水平的变化及钻胺素内吞受体的相互作用；(3)二甲双胍可抑制回肠末端维生素Bl2内因子复合物钙依赖性吸收(这种抑制作用可以通过补充钙剂逆转)。
二甲双胍治疗引起巨幼红细胞性贫血罕见，如发生应排除维生素B12缺乏。建议在长期使用二甲双胍治疗患者中适当补充维生素Bl2。不建议在服用二甲双胍的患者中常规监测维生素B12的水平。 222
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2014《二甲双胍临床应用中国专家共识》发布
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中华医学会内分泌学分会(CSE)2014年会上公布《二甲双胍临床应用中国专家共识》，以指导临床医生和患者正确认识并合理使用二甲双胍。
& && &&&共识内容
& && &&&临床地位与使用时机
& && &&&二甲双胍具有可靠的短期和长期降糖疗效，单独使用有效降低2型糖尿病患者的空腹血糖、餐后血糖。同时二甲双胍是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。二甲双胍能有效地降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险，且具有良好的耐受性和长期的有效性。但在我国预防糖尿病尚不是二甲双胍的适应证。
& && &&&临床用药的安全性
& && &&&1、肾功能障碍达到以下情况则禁用：血清肌酐水平≥1.5 mg/dl(132 μmmol/L)(男性)，≥1.4mg/dl(124 μmmol/L)(女性)，或eGFR&45 ml/(mino1.73m2);
& && &&&2、需要药物治疗的充血性心衰和其他严重心、肺疾患;
& && &&&3、严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧等;
& && &&&4、已知对盐酸二甲双胍过敏;
& && &&&5、急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒;
& && &&&6、酗酒者;
& && &&&7、接受血管内注射碘化对比剂者，应暂时停用;
& && &&&8、维生素B12、叶酸缺乏未纠正者。
& && &&&用药的降糖外益处
& && &&&1、心血管保护作用：二甲双胍通过有效改善糖尿病和非糖尿病患者的胰岛素抵抗，降低基础和负荷后胰岛素水平，起到直接或间接的心血管保护作用(I级)。
& && &&&2、改善血脂：二甲双胍能够改善脂肪的合成与代谢。多项研究显示：二甲双胍治疗2型糖尿病患者，可显著降低患者血浆TG、LDL-C及TC水平，但对HDL-C改变不明显。
& && &&&3、对NAFLD改善作用：有14项临床研究评价了二甲双胍对NAFLD患者肝脏组织学、血清酶学和胰岛素抵抗等指标的改善情况。所有研究均显示胰岛素抵抗指数明显改善，13项研究显示血清酶学(谷丙转氨酶、谷草转氨酶)明显下降;5项研究显示二甲双胍对肝脏炎症、脂肪变性和纤维化有显著改善。
& && &&&4、对肿瘤抑制作用：多项研究显示，二甲双胍可激活AMP激活的蛋白激酶(AMP-activated protein kinase，AMPK)通路。而AMPK通路的激活除了影响代谢外，也可能抑制肿瘤的发生和发展。
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TA的每日心情慵懒 21:23签到天数: 5 天[LV.2]偶尔看看I
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