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　　门诊医疗保险是指对的门诊医疗费用提供保障的一种。的门诊费用主要有：医药费、治疗费、诊疗费、检查费、化验费、注射费等。由于门诊医疗费用数量小但发生频繁，因此，一般对团体提供该险种，而很少有个人的门诊医疗保险。在中，有每次最高限额(比如200元／次)，在限额内按约定的比例给付，如果实际费用超过约定限额，只给付最高限额。因此，门诊医疗保险的就是每一保单年度最高的给付次数(比如30次)乘以每次最高给付限额。
　　门诊医疗中常出现小病大治、冒名看病等现象，大，较难；而且门诊费用数量相对较小但发生频繁，若对此提供保障，相应的将占据的相当比例，对而言也不经济，因此，很少有提供个人门诊医疗保险。但对于团体来说，由于避免r逆选择，且有投保单位把关，相对易于。因此，门诊医疗保险在我国目前情况下只有团体保单而无个人保单。
　　在团体门诊医疗保险中常规定团体投保年龄需在16～60周岁且平均年龄不超过35周岁，投保人数必须为30人以上，团体中每个被保险人的最低限额不少于l万元。团体门诊医疗保险不可单独投保，必须附加在团体住院医疗保险之上作为。门诊医疗保险既解决了医保后门诊自付费用过高的难题，又帮助了一些高福利单位恢复过去的医疗待遇水平．因此较受欢迎。
　　中国太平洋保险公司附加意外门急诊医疗保险责任(节选)
　　在本约定的内，发生意外伤害，而在县级以上公立医院或保险人认可的其他医疗机构进行门急诊治疗的，对负下列保险金给付责任：
　　(一)被保险人因意外伤害进行门急诊治疗，保险人对于在一次事故中发生的符合本合同签发地的政府基本医疗保险管理规定范围内必须且合理的门急诊医疗费用。在扣除所参加的社会医疗保险，及被保险人的工作单位或其它保险计划所赔付的金额后(如适用)，在100元(，下同)以内(含100元)的，保险人不承担给付责任；在100元以上的，保险人对100元以上的部分按80％的比例补偿。
　　(二)被保险人在保险期间内发生意外伤害至保险期间届满时，必要的门急诊治疗尚未结束的，对自意外伤害发生之日起180天内进行的门急诊治疗承担本条第一款所列的。
　　(三)在内，无论被保险人一次或多次发生意外伤害而在医院进行门急诊治疗的，均按规定给付。但累计给付金额达到保险金额全数时，本合同终止。
朱疆.保险实务.北京师范大学出版社,2006.12
曹晓兰.医疗保险理论与实务.中国金融出版社,2009.01
张荣琴，刘志刚.保险学.黑龙江教育出版社,2009.07
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原告王某某与被告富德生命人寿保险股份有限公司张家口中心支公司（以下简称富德人寿）保险合同纠纷一审民事判决书
张家口市桥东区人民法院&&&&&&&& &&&&浏览：5次
河北省张家口市桥东区人民法院
民事判决书
（2016）冀0702民初874号
原告王某某。
委托代理人乔艳莎，河北正硕律师事务所律师。
被告富德生命人寿保险股份有限公司张家口中心支公司。
负责人赵某某。
委托代理人李运海，河北英陆律师事务所律师。
委托代理人李某某。
原告王某某与被告富德生命人寿保险股份有限公司张家口中心支公司（以下简称富德人寿）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王某某的委托代理人乔艳莎、被告富德人寿的委托代理人李运海、李凡飞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2014年11月，我在富德人寿处投保了生命附加福上福提前给付重大疾病保险（B款），于日缴纳了首期保费。富德人寿在收取保险费后向原告签发了保单，保单载明保险合同的生效时间为日。日我因身体不适到北京协和医院就诊，经诊断确诊为肺腺癌，日至日在该院住院进行了手术及治疗。出院后，我向富德人寿申请理赔，富德人寿却推脱一直未能理赔，但富德人寿又通知我2015年11月缴纳了第二期保费。富德人寿未按保险合同约定赔付我重大疾病保险金，诉至法院，判令富德人寿赔付我重大疾病保险金100000元并由其承担本案的诉讼费用。
被告富德人寿辩称：王某某并未向我公司提交理赔材料，且依照双方签订的保险合同约定，在合同生效之日起一年内，被保险人患有重大疾病，我公司承担的保险责任只是给付当期保险费，而王某某被确定患癌是在合同生效之日起不到一个月，因此我公司不应赔付保险金。
经审理查明：日，王某某在富德人寿投保了生命福上福终身寿险（B款）、生命附加福上福提前给付重大疾病保险（B款）、生命附加意外门急诊医疗保险、生命附加意外住院费用补偿医疗保险等相关险种并签订了保险合同，其中生命附加福上福提前给付重大疾病保险（B款）的基本保险金额为100000元，保险费为3090元，缴费期满日为日，交费10年，合同期满日为终身，合同生效日期为日。日，王某某因身体不适到北京协和医院就诊，其被确诊为肺腺癌，日至日在该院住院进并行了手术，并花费了49668.2元的住院费用。为此，王某某提交了以下证据：1、保险单及门诊收据各1份，拟证明其在富德人寿处投保，合同生效的时间为日，发生重大疾病的日期在合同约定的保险期间内。2、保险合同1份，日，王某某在富德人寿投保了生命福上福终身寿险（B款）、生命附加福上福提前给付重大疾病保险（B款）、生命附加意外门急诊医疗保险、生命附加意外住院费用补偿医疗保险等相关险种并签订了保险合同，其中生命附加福上福提前给付重大疾病保险（B款）的基本保险金额为100000元，保险费为3090元，缴费期满日为日，交费10年，合同期满日为终身，合同生效日期为日。拟证明富德人寿赔付保险金的前提条件。3、诊断证明书、疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10各1份，拟证明其被北京协和医院诊断为肺腺癌及该疾病属于保险合同定义的重大疾病。4、日的发票1张，拟证明其交纳第二期保费的事实及具体数额为7695元。富德人寿对以上证据的真实性、合法性予以认可，但抗辩称：保险合同第17页第二款第一项明确约定合同生效之日起一年内首次发生确诊达到重大疾病标准，我公司按照实际缴纳的保险费给付重大疾病保险金，意味着我公司应承担的保险责任只是退还其所缴纳的保险费，且诊断证明书也说明王某某被确诊的时间为日，患病时间在保险合同成立之日起1年内，故我公司不应赔付保险金。富德人寿就其抗辩意见提交了以下证据：1、电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、保单回执各1份，拟证明我公司已经向王某某明确说明了保险条款内容，王某某对保险责任等相关约定是明确知悉的。2、业务员询问笔录及理赔询问笔录各1份，两份笔录上的被询问人均为屈晓军，询问人为李凡飞，拟证明业务员屈晓军已经在投保过程中向王某某明确讲解了保险责任和免责条款，王某某也知悉合同生效一年后才予以理赔。3、新契约成立的回访录音1份，证明目的同证据2。王某某对以上证据质证称：电子投保申请确认书不能证明富德人寿已经尽到了明确说明义务，内容中没有任何对于免责及相应条款的解释和说明；对于人身投保提示书的内容也没有保险条款的解释说明和提示；对于业务员询问笔录和理赔询问笔录单，都是富德人寿一方内部证据，理赔询问笔录也记载了富德人寿业务员屈晓军是明确知道王某某患病及手术的；对于回访录音，富德人寿应当提交书面材料，且富德人寿也没有对王某某进行过保险条款的告知及解释说明。
本院认为：日，王某某在富德人寿投保了生命福上福终身寿险（B款）、生命附加福上福提前给付重大疾病保险（B款）、生命附加意外门急诊医疗保险、生命附加意外住院费用补偿医疗保险等相关险种并签订了保险合同，其中生命附加福上福提前给付重大疾病保险（B款）的基本保险金额为100000元，保险费为3090元，缴费期满日为日，交费10年，合同期满日为终身，合同生效日期为日。庭审中富德人寿对以上事实和内容予以认可，本院予以确认。王某某被确诊的时间为日，在保险期间内。王某某主张富德人寿应当按照保险合同的约定赔付保险金100000元，其提交的诊断证明书、门诊收据、疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10及保险合同所载明的重大疾病的排除范围，能够佐证证实其患病的事实及其所患的疾病为重大疾病。根据双方签订的保险合同第17页第二款第一项明确约定合同生效之日起一年内首次发生确诊达到重大疾病标准，富德人寿按照实际缴纳的保险费给付重大疾病保险金，该项内容应理解为富德人寿应当按照王某某缴纳的实际保险费赔付保险金，王某某实际缴纳项下保险费3090元，对应的保险金为100000元。富德人寿虽辩称患病一年之内只能退还保费，但应当尽到足够的说明及解释说明义务，相反，如果只退还保费，富德人寿应当作出若在合同生效一年内患病，则退还保费，并不赔付保险金的解释说明。但本案中，依据富德人寿提交的电子投保申请确认书、人身保险投保提示书、保单回执、业务员询问笔录、回访录音未能显示出若一年内患病，仅退还保费，不赔付保险金的任何内容，富德人寿应当尽到充分的、全面的解释说明义务才能支持其主张。相反以上证据能证实王某某向富德人寿理赔的事实主张。双方签订的保险合同第17页第二款第一项约定合同生效之日起一年内首次发生确诊达到重大疾病标准，富德人寿按照实际缴纳的保险费给付重大疾病保险金与“若一年内患病，则退还保费，并不赔付保险金”属于两个不同的概念。另，富德人寿亦收取了王某某的第二年的保费7695元，富德人寿也未能提交王某某在签订保险合同之前故意或者重大过失未履行自己患病的告知义务，故富德人寿应当按照保险合同约定的项下险种所载明的保险金赔付给王某某。综上，本院对富德人寿的抗辩意见不予采纳。依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条、第十七条、第二十三条、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
被告富德生命人寿保险股份有限公司张家口中心支公司于本判决生效之日起五日内一次性给付原告王某某保险金100000元。
如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2300元，减半收取计1150元，由被告富德生命人寿保险股份有限公司张家口中心支公司负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省张家口市中级人民法院。
代理审判员　　李桂滨
二〇一六年七月二十八日
书　记　员　　白　丽
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三、如需删除相关文书，请附带详细网址以及证明当事人身份信息材料发送至 7-15个工作日删除。
审理法院：
案件类型：
审理程序：一审
裁判日期：中宏附加意外门急诊医疗保险
产品险种：医疗保险
咨费说明：保障金额不是固定的，根据投保人年龄、缴费高低的不同，对应获得的保障金额也不同，此处对一些常见情况进行列举供您参考。
保障金额举例
保障项目和金额
1000元意外导致的门急诊费用
5000元意外门急诊
2000元门急诊
1000元门急诊
1500元门急诊
1500元意外门急诊
2000元门急诊
2000元意外门急诊
1500元意外门急诊
2000元门急诊
保险责任说明条款
在本附加合同有效期内若被保险人因意外伤害，经医生诊断须在医院门、急诊接受医疗的（不 包括住院治疗之费用〉，本公司将依下列计划一或计划二（以保险单或批注所载为准〗之约定给付
门急医疗利益：
计划一：若被保险人未参加社会医疗保险，本公司将对门急诊医疗费用在扣除已获得的费用补 偿后，给付门急诊医疗利益，但以门急诊医疗费用的50%为限。
计划二：若被保险人已参加社会医疗保险，本公司将对门急诊医疗费用在扣除已获得的费用补 偿后，按80%给付门急诊医疗利益。
每一保险期间，本附加合同的累计给付以保险单或批注上所载的门急诊医疗利益给付金额为限。
以上医疗费用包括与治疗意外伤害有关的费用且限制在：救护费、抢救费、麻醉费、手术费、 手术材料费、药费治疗费、检查费及急诊留观费。该费用需符合保险合同签发地社会医疗保险及公
费医疗范围。
已获得的费用补偿包括从社会医疗保险、公费医疗、所有商业性费用补偿医疗保险、其他政府 机构或社会福利机构等所取得的任何费用补偿。
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中宏附加意外门急诊医疗保险条款〖200909〉第一条 附加保险合同的构成本附加保险合同（以下简称本附加合同）每年续保、不参与分红，依投保人的申请，经本公司 同意，附加在基本保险合同（以下简称主合同）上。主合同的条款也适用于本附加合同，若主合同与本附加合同的条款不一致，则以本附加合同的条款为准。 本附加合同的保险费、缴费期满日载明于保险单或批注上。第二条 保险责任在本附加合同有效期内若被保险人因意外伤害，经医生诊断须在医院门、急诊接受医疗的（不包括住院治疗之费用〉，本公司将依下列计划一或计划二（以保险单或批注所载为准〗之约定给付 门急医疗利益：计划一：若被保险人未参加社会医疗保险，本公司将对门急诊医疗费用在扣???已获得的费用补偿后，给付门急诊医疗利益，但以门急诊医疗费用的50%为限。计划二：若被保险人已参加社会医疗保险，本公司将对门急诊医疗费用在扣除已获得的费用补偿后，按80%给付门急诊医疗利益。每一保险期间，本附加合同的累计给付以保险单或批注上所载的门急诊医疗利益给付金额为限。以上医疗费用包括与治疗意外伤害有关的费用且限制在：救护费、抢救费、麻醉费、手术费、手术材料费、药费治疗费、检查费及急诊留观费。该费用需符合保险合同签发地社会医疗保险及公 费医疗范围。已获得的费用补偿包括从社会医疗保险、公费医疗、所有商业性费用补偿医疗保险、其他政府机构或社会福利机构等所取得的任何费用补偿。第三条 责任免除因下列情形之一，直接或间接导致的意外伤害，本公司不承担保险责任：一、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；二、被保险人以任何形式参与潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；三、被保险人置身于任何飞机或空中运输工具期间（航空交通工具除外】；四、姓娠（包括异位姓娠）及其并发症、姓娠相关疾病以及生育、流产、堕胎、难产、节育、不育或绝育有关之手术和医疗性服务，整容；五、主合同的责任免除条款所列的各项责任免除。第四条 合同成立与生效、保险责任的开始投保人向本公司投保、经本公司同意承保，附加保险合同成立。本公司签发附加保险合同作为同意承保的标志。除投保人与本公司在投保单或保险合同其他构成文件中另有约定外，本附加合同自成立时生本附加合同的保险责任自投保人缴纳首期保险费、本公司同意承保的当日24时开始。第五条 保险期间和保证续保本附加合同的保险期间为一年，自保险单或批注上载明的本附加合同生效日起自投保人首次投保本附加合同生效日起、或自投保人非连续投保本附加合同的生效日起，每五年为一个保证续保期间。在保证续保期间内，若投保人于每个保险期间届满前未提出不再续保的书面要求，且向本公司缴纳续保保险费，则本附加合同将自动续保一年，直至每个保证续保期间届满。在每个保证续保期间届满之前，本公司将重新审核被保险人是否符合续保条件。若本公司同意续保，投保人应于每个保证续保期间届满时，向本公司缴纳续保保险费，则本附加合同开始下一个 保证续保期间。若本公司不同意续保，则在保险期间届满日前三十天内，以书面形式通知投保人，保险期间届满，本附加合同终止。第六条 保险费投保人在支付首期保险费后，应按保险费应缴日支付其余各期的保险费，直至保险单或批注上注明的缴费期满日为止。保险费应缴日为主合同生效日依据投保人选择的缴费周期所对应的日期。 当月无对应日期的，以该月的最后一日为保险费应缴日。本附加合同续保时，投保人应根据本公司届时有效的保险费率及被保险人的年龄缴纳续保保险第七条 受益人的指定和变更除本附加合同另有约定外，门急诊医疗利益的受益人为被保险人本人第八条 保险事故通知与保险金申请投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知???公司，保险金的申请应由受益人填写申请书，并向本公司递交本附加合同要求的证明和资料。 门急诊医疗利益申请文件：一、受益人的身份证明；二、门、急诊病历卡(含首诊病历；)、检查报告；三、医疗费原始收据；四、所能提供的与确认保险事故性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。除有关法律、法规不允许外，本公司将保留进行医学鉴定的权利，其费用将由本公司承担。 受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之曰起计算。第九条 职业或工种变更的处理被保险人变更其职业或工种时，投保人或被保险人应于十日内以书面形式通知本公司。被保险人所变更的职业或者工种，依照本公司职业分类其危险程度降低时，本公司自接到通知之日起按其 差额退还未期满保险费；其危险程度增加时，本公司于接到通知后，自职业变更之日起，按差额增收未期满保险费。但被保险人所变更的职业或者工种依照本公司职业分类在拒保范围内的，本公司 对该被保险人所承担保险责任自其职业或工种变更之日起终止，并将按月比例退还本附加合同的未期满保险费。被保险人所变更的职业或工种，依照本公司职业分类其危险程度增加而未依前项约定通知而发生保险事故的，本公司按其原收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金。但被保险人所变更 的职业或者工种在本公司拒保范围内，本公司不承担给付保险金的责任，但将按月比例退还本附加合同的未期满保险费。第十条 投保人解除合同的处理在本附加合同有效期内，投保人要求解除本附加合同的，由投保人填写申请书，并提供下列资料：一、保险合同；二、最近一期保险费发票；三、投保人身份证明。自本公司收到解除合同申请书的当日24时起，本附加合同终止，本公司将按月比例退还投保人本附加合同的未期满保险费。第十一条 未还款项本公司如需给付各项利益、红利、退还保证现金价值或保险费，且投保人有欠缴的保险费及其利息、保险合同贷款（含自动贷款垫缴保险费）及贷款利息或其他未还款项的，本公司有权在扣除 上述欠款后给付。第十二条 附加合同终止本附加合同在发生下列情形之一时终止：一、主合同终止或减额缴清；二、被保险人六十五周岁的保险合同周年曰；三、本附加合同解除或本附加合同约定的其他终止情形。投保人解除主合同，或主合同减额缴清，本公司将按月比例退还投保人本附加合同的未期满保险费。第十三条 释义：是指中宏人寿保险有限公司。 ：以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础。 ：是指自保险单上注明的保险合同生效日起的周年日期。如保险合同生效日为2月29日的保险合同，在非闰年的时候其保险合同周年日为2月 28日。：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。：是指经国家卫生部门审核的二级或以上的综合性或专科医院，但不包括作为诊所、康复、联合病房、家庭病床、护理、休养或戒酒、戒毒 等医疗机构。该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手 术设备及提供二十四小时的医疗与护理服务。：是指接受过高等医学教育和长期从事医疗卫生工作，经卫生部门或法律部门审查合格的医院之正式注册医师。 ：是指根据国务院颁布的国发〔1998〕44号《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（及令后颁布或修订的相关法律法规或规定）， 以及各地方政府据此制定的基本医疗保险办法及规定，但不包括任何 农村合作医疗。：是指公费医疗制度是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度。国家通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围 内的免费医疗。：指以辅助器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。一、本公司二、周岁三、保险合同周年日四、意外伤害五、医院六、医生七、社会医疗保险八、公费医疗九、潜水十、攀岩运动 十一、探险活动：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等的运动。 ：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。 十二、武术比赛 ：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。 十三、特技表演 ：从事马术、杂技、驯兽等特殊技能的表演。十四、航空交通工具 ：指领有合法的公共客运营业执照、有固定营运时间和营运线路，以收费方式合法载客，而不限制乘客类别的航空交通工具，但不包括自行 租赁的交通工具及各种形式的包机。
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