论述题 社会医疗保险机构如何应对第三方付费模式问题？（提示：第三方付费模式导致的是患者的过度医疗需求和医疗

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2017-06-22 10:56 标签： 医疗保险经办机构
论文:第三方支付：实现农村医疗保障普惠与效率的切入点-中大网校论文网众所周知，良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防疾病的发生，减轻疾病造成的危害。参加医疗后，被保险人往往认为自己参加了保险，患病时医药费可以报销，不需要自己掏钱，对如何避免风险的可能就会较少去做，如吸烟、不太注意饮食和不太注意锻炼身体等等；个人减少了健康预防措施，从而改变疾病发生的概率，增加了医疗费用的支出，导致资源配置效率低下。短期内虽然无法观察到，从长期上看却增加了医疗卫生费用的支出。2中国联盟编辑。、患者的“过度消费”。参加基本医疗保险后，患者就诊时不需要自己付费或付费很少，部分患者会提出要求给予过度检查及选择昂贵治疗方案。“过度消费”的心理倾向很普遍，人们普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。许多患者会提出一些不合理的要求。在许多情况下，治疗方案的选择可以有多种，使用其中任何一种治疗方案都可以使患者恢复健康，而使用何种方案取决于医生的偏好和患者个人的意愿，在提供社会医疗保险的条件下，患者相互之间存在攀比心理，使用低成本方案治疗的患者会觉得自己吃亏，因此往往会放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案，出现医疗费用不合理增长的现象，从而影响医疗保险机构的成本控制。（二）医疗服务提供者的道德风险在医疗卫生服务过程中，医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏，使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。国家不允许其他资本进入医疗市场，医疗行业具有较高的垄断性，造成医疗服务提供者的道德风险是各类道德风险中最为严重的。1、医疗机构对医疗服务的垄断性。医生在其提供医疗服务的整个过程中，掌握着主动权，对医疗技术又拥有足够多的信息，患者在接受治疗时不能讨价还价，难以控制卫生消费的种类与数量，加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。病人在接受医疗卫生服务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式来进行选择。医生则可以通过抬高医疗费用，或降低收治标准或分解住院套取结算单元等方式增加医疗机构收入。在医疗卫生市场，病人获得的信息是相当不充分和不透明的，如医疗卫生的服务质量，医生的工作资质与技术水平等几乎找不到客观真实的鉴别资料。尤其对要支付的价格具有不可预测性，病人对医疗服务的需求就更没有选择余地，一直要到医疗服务提供结束后才能知道。医疗卫生市场存在的这些信息障碍使其不能正常而又有效地运转。2、医疗服务的过度供给创造了需求。较高的专业性使医疗服务常常处于垄断地位，医院具有医疗服务供给的排异特权，不允许外行提供医疗服务。在信息不对称严重存在的情况下，医生要求病人做什么检查，吃什么药，病人只能唯命是从。一方面，医生为了保护自己，减少医疗事故发生的风险，存在着不适当服务现象，医务人员从最大限度减少自身利益损失的角度出发，要求患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，甚至在病情已确定的情况下，仍然建议患者做这些检查。另一方面，来自医疗服务提供者的道德风险表现为医疗服务提供者的“过度供给”行为，也就是在传统的按服务付费制度的情况下，医疗服务提供方因为其提供服务越多，得到的收益就会越大，医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的，这种利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务，从而诱发了需求。并且医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相时，在利益驱动下，开大处方、小病大医等就成了一种必然出现的现象。由于医疗行业的特殊性，通过更换不同剂量的药品，提高用药档次，将过去价廉、疗效高、实用的药品变为价格昂贵的药品。这就是所谓的医疗服务领域的“萨伊定律”：医疗供给创造医疗需求。 （三）医疗卫生体制造成的道德风险我国长期实行的经济体制以及城乡二元结构下的医疗卫生体制，也使我国医疗卫生领域道德风险更具有复杂性。实行医疗卫生体制改革后，对基本医疗保险政府在认识上存在误区，认为医疗卫生服务不创造经济效益，为减少医疗卫生费用的支出而把医疗卫生事业市场化、产业化，许多道德风险也由此而生。1、“第三方支付”制度医疗服务提供者的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，医疗服务的费用不是由被保险人本人直接支付，而是由第三方支付。这种“第三方支付”的特点和结果是：（1）患者（被保险人）和医生（医疗服务机构）在“交易”过程中的感觉是“免费的”。在“第三方支付”制度下，尽管医疗费用在交易过程中金额可能很大，但他们双方在整个“交易”过程中都面临着“零”成本；由于医疗服务的需求者并没有受到其支付能力的限制，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。（2）在“第三方支付”制度下，医生事实上是被保险人和保险人这两个委托人共同的代理人，在这复杂的委托代理关系中，由于信息严重不对称，医疗机构、保险机构、患者三方之间信息不通畅转贴于中国论文联盟
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openresty/1.9.7.4岳阳市在全省率先引入医保第三方支付评审服务
来源：岳阳日报
发布时间：
& & 岳阳新闻网讯 (记者 陈丽虹)12月2日上午，家住雷锋山的退休职工李志平，刚刚从市医保处医疗审核科办理了特殊病种门诊审核手续，李大爷紧锁的眉头舒展开来，嘴角流露出微笑。他激动地说:党和政府越来越关心看病难、看病贵问题，感谢政府让老百姓疾有所医、病有所保。　　李大爷今年62岁，患糖尿病5年多，高血压7年多，平常去医院或药房都是大包把药拎回家，照单全吃。当市医保处医疗审核科科长朱肖肖对着其病历嘱咐其每天只需要吃二甲双胍、瑞易宁两种降糖药，海捷亚、乐卡地平两种高血压药时，他连连道谢。今年10月12日开始，岳阳医保在全省率先启动“第三方支付评审服务”，利用互联网+和大数据理念及技术手段，对医保支出基金进行审核，并把每个参保患者的健康状况记录在册。全市医保患者都将像李大爷一样拥有属于自己一生的健康“活档案”，看过什么病、在哪家医院做过什么检查、该吃什么药、需不需要转诊等，随时可以查找到。　　2000年6月，我市改革公费和劳保医疗制度，正式启动医疗保险。经过15年运行，各方面都取得了飞速发展，但随着医疗卫生体制改革步入深水区，医保工作在经办力量、监管手段、服务水平等方面，与迅速增长的医疗需求仍然存在差距，特别是医保费用不合理支出较快增长，造成医保基金不必要的流失。面对新形势下出现的问题，岳阳医保引入海虹控股下属子公司广州中公网医疗信息科技有限公司作为第三方机构独立对医保支出基金进行审核。　　岳阳医保引入第三方支付评审服务将政府职能转变、引进市场化机制、管理式医保和健康管理理念有机结合，继续创新了医保的管理模式和运行机制，是政府购买第三方服务的另一个新的探索。　　市医疗生育保险处处长易惠军在接受记者采访时表示，岳阳医保筹资水平低而支付水平不断上升，基金支付面临很大的压力，引入第三方机构的首要目的就是要“精准付费”。其次是通过建设医保支付价格库、参保人健康档案等手段，开展就诊指引、医疗质量评价、健康管理等服务，辅助医疗机构提升管理水平，为参保人提供医保及健康关怀服务。通过改变过去粗放式管理向精细化管理转变，在强化医保支付监控的同时，为分级诊疗提供科学依据，从而有效推动“三医”联动和医疗资源的合理配置。　　在不断深化医保制度改革进程中，医保基金运行平稳并取得可喜的成绩。截至目前，全市参保人数达156.87万人，覆盖率达97.8%，近5年累计征缴基金51.68亿元，年均增幅达17%。作为人社部医保付费方式改革重点联系城市之一，岳阳医保全力探索付费方式改革，2014年次均住院费用较上年减少86元;今年5月又顺利接管巴陵石化、长岭炼化两大驻岳央企内部运行的医疗保险。市医保处坚持以人为本，构筑医保服务绿色通道，获得国家人力资源和社会保障部优质服务窗口、全国巾帼文明岗、省医疗保险工作先进集体、省青年文明号、省巾帼建功文明号、省文明单位、市文明标兵单位、市工人先锋号等荣誉。
责任编辑：李玉虹
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