篇一：护理表格书写规范 湖南师大附属湘东医院护理表格书写规范及管理要求
一、护理文书管理规定
根据《卫生部关于印发医院实施优质护理服务工作标准(试行)的通知》和湖南省《医院护理工作规范》，结合我院具体情况，特制订我院护理文件书写规范如下： 1.护理文书是医疗文件中一个重要组成部分，书写必须客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，使用医学术语。护理文书均可采用表格式，以简化书写、缩短护士书写时间，护士每天书写时间不超过半小时。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录（专科单项监测记录）等。 3.归档护理文书包括体温单、医嘱单（包括长期和临时）、手术清点记录、护理记录。根据科室情况设定单项监测记录单，如：24小时尿量记录、血糖记录、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录，单项监测记录单归档护理文书管理。 4.非归档护理文书包括：护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经护士签名后，每天清点整理，由科室保存3个月备查。各科室如有需要，可根据具体情况设置少量必要的非归档护理文书，并报送护理部审批。病室交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交代的事宜及患者特殊情况交班的索引，交班志上涉及患者病情变化急危重患者的内容应在护理记录单上有较详细的记录。部分科室如有必要填写入院告知书的，出院后可作为非归档文件保存。 5.护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院病历排列顺序排列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失。 6，各科室有护理文书质控员，随时抽查在架病历的书写质量，每份病例均有终末质控。 7.根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于患者可复印或复制的资料，需复印或复制上述护理文书时，应持证件到医务部办理相关手续。 8.在架病历要妥善保管，非本科医护人员、病人及家属不得随意翻阅病历。患者转科由护理人员持病历送病人至转入科室，做好病历交接。 9.患者出院或死亡后，护理文书按出院病历排列顺序整理，交病案室统一保管。 10.我院的护理文书表格，只限于本院使用，不得转卖、转让和出售。 护理文件书写基本要求
1.护理文书的书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2.护理文书由注册护士书写，如是实习护士、试用期护士、进修护士书写的，须由本科室注册护士审阅并签名。 3.护理文书应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。 4.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在划线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当使用中文或医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。使用阿拉伯数字书写日期（公立）和时间（北京时间），采用24小时制记录。计量单位采用中华人民共和国法定剂量单位。 6.护理文书按规定内容书写，必须签全名。 7.因抢救患者未能及时书写护理记录时，当事护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 8.对需取得患者书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书（PICC、深静脉置管等）。 三、护理文书书写内容及相关要求 （一）三测单填写 三测单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。 1. 三测单为表格式，内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、病案号、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数或量、出入水量、体重、身高等，必要时在底栏增加记录项目。 2. 三测单应填写清晰，点圆线直，大小粗细、颜色深浅一致，页面清洁。 3.入院日期的记录方式：年-月-日（例如），日期栏内每页第1天填写“月-日” （例如5-4），其余6天只写日。如与新的月份或新的年份，则分别填写相应的“月-日”或“年-月-日” 4.住院日数： 自入院自当日开始计数，直至出院。 5.手术后日数记录 手术当天用红笔在40~42℃相应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始计数，连续填写7天。如在7天内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，以此类推。 6. 40~42℃体温栏的记录内容 一律使用红笔记录。纵向顶格填写“入院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等，除“手术”不写时间外，其余均应当用汉字书写相应时间并具体到分钟。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，在相应时间栏内用蓝笔写“拒测”相邻两次记录不相连，。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。 7.体温的记录 （1）体温每格为0.1℃，用蓝笔绘制于三测单35-42℃，口温为蓝圆点“ ● ”，肛温为“ ”腋温为“× ”。 （2）相邻两次体温表之间用蓝笔划线相连。 （3）物理降温后的体温绘制：物理降温后，一般30分钟后复测体温，复测体温用红圈“ ”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温与物理降温前体温相连。如患者高热反复行物理降温后仍未降，应将复测的体温记录于护理记录上。 （4）体温不升者，用蓝笔在35℃处顶格 “↓ ”表示。“↓”占两小oo格。 （5）患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应时间栏内。 8.脉搏的记录 （1）每小格为2次. （2）脉搏以红圆点“● ” 表示，相邻两次脉搏用红线相连。 （3）体温与脉搏重叠时，在口温、腋温温度表示符号“ ● ”、 “×”外以红圈“ ”表示，在肛温表示符号内画红点“● ”。 （4）脉搏短绌时，以红圈“ ”表示心率，红点“● ”表示脉搏，两点之间用红色直线填满。 9.呼吸的记录 用与眉栏同色笔记录患者自主呼吸的次数，用数字表示，相邻两次上下 10.体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录，7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。 11.底栏内大便、小便、体重、血压、总出入量用与眉栏同色笔记录。体重单位为“Kg”，血压单位为“mmHg”，出入水量单位为“ml”。填写时只需填写数字。 12.记录大小便以昼夜连续24小时为时间段记录。应当将前一天24小时大小便情况填写在相应栏内，每隔24小时填写1次。 （1）小便：已解用“＋”表示（含肾造瘘、膀胱造瘘、导尿），未解用“”表示，失禁用“※”表示，若需记录小便量时，计量单位为“ml”。 （2）大便：填写具体次，未解用“”表示数。大便失禁、肠瘘均用oo00篇二：三测单 三测单的绘制
刘均，男性，42岁，于日上午十点二十分入院，住院于普外科室的三病室36床，住院号为3811262. 入院时测得血压110/68 mmHg，体重 50.5 kg,对青霉素反应呈阳性，大便次数为0，测的口温为36.3℃，脉搏和呼吸分别为74，20次/分； 26日下午2时测得的口温、脉搏、呼吸分别为36.5℃，78次/分，20次/分。 26日晚6时测得的口温、脉搏、呼吸分别为36.7℃，78次/分，22次/分。27日上午6时测得的口温、脉搏、呼吸分别为36.7℃，78次/分，20次/分。 27日上午10时测得的口温、脉搏、呼吸分别为37℃，82次/分，21次/分。 27日下午2时测得的口温、脉搏、呼吸分别为36.7℃，78次/分，20次/分。 27日晚6时测得的口温、脉搏、呼吸分别为37.1℃，78次/分，20次/分。 在27日给病人行灌肠后解大便1次，测的27日的尿量为900ml. 28日上午6时测得的口温、脉搏、呼吸分别为36.9℃，76次/分，21次/分 病人于28日上午九时十分进行手术。 出手术室后于28日上午10时测得的口温、脉搏、呼吸分别为37.4℃，86次/分，22次/分 28日下午2时测得的口温、脉搏、呼吸分别为37.8℃，90次/分，24次/分 28日晚6时测得的口温、脉搏、呼吸分别为38℃，90次/分，24次/分 28日晚10时测得的口温、脉搏、呼吸分别为38.2℃，92次/分，24次/分 在28日解大便1次，测得28日的尿量为1050ml. 今日上午，下午测得的血压分别为114/72，105/68 mmHg。 3月1日上午6时测得的口温、呼吸分别为38.5℃，27次/分，病人出现脉搏短绌，测得心率和脉率分别为110，98次/分。 3月1日上午10时测得的口温、呼吸分别为39℃，28次/分，测得心率和脉率分别为120，100次/分。 3月1日下午2时测得的口温、呼吸分别为40℃，32次/分，测得心率和脉率分别为118，96次/分，给病人行物理降温后测得的口温为38.7℃。 3月1日晚6时测得的口温、呼吸分别为39.7℃，27次/分，测得心率和脉率分别为113，94次/分。 3月1日晚10时测得的口温、呼吸分别为39.3℃，27次/分，测得心率和脉率分别为108，94次/分。 在3月1日解大便1次，测得今日的尿量为1100ml. 3月2日凌晨2时测得的腋温、呼吸分别为39.3℃，25次/分；测得心率和脉率均为96次/分。 3月2日上午6时测得的腋温、脉搏、呼吸分别为39.5℃，92次/分，25次/分。 3月2日上午10时测得的腋温、脉搏、呼吸分别为39℃，96次/分，25次/分篇三：护理记录单的书写规范 护理记录单的书写规范 第一部分 护理记录单书写基本要求 护理记录单书写的书写规范 1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。 护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写者必须签全名。 使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。 护理记录单书写的书写规范 2、书写的时间要求： 住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。 因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。护理记录单书写的书写规范 3、书写频次的要求 病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记 录。 病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。 4、错误修改问题 护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。 书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。 护理记录单书写的书写规范 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。 护理记录单书写的书写规范 5、冠签名问题实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。 进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定: ①接受进修的时间至少3个月以上。 ②进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。 第二部分 护理记录单的填写说明 护理记录单的填写说明 1、护理记录单的适用范围 告病危、病重的患者。 病情发生变化、需要监护的患者。 需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。 护理记录单的填写说明 2、楣栏内容 科别、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期，用蓝色、蓝黑、碳素笔填写齐全。床号若有异动，用“→”表示，如5→15 表示5床转至15床。护理记录单的填写说明 3、填写内容 1）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。 2）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内直接填入测得数值，不需在其数字后面填写计量单位。 护理记录单的填写说明 3）意识：根据患者实际意识状态选择填写“清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（深昏迷、浅昏迷）、谵妄”。如使用镇静剂无法判断意识状态可在记录栏记录“镇静状态”。 4）瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。护理记录单的填写说明 5）吸氧：单位为升／分（L／min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 护理记录单的填写说明 6）出入量 入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各类药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。静脉用药只需写溶质名称。 出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等。需要时，写明颜色、性状。 护理记录单的填写说明 7）卧位：指患者所处的体位，如：左/右(侧卧位)、半/平(卧位)。 8） 皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 护理记录单的填写说明 9) 管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 10) 其他：根据医嘱或者患者病情变化采取的措施均可选择适当的代码记录在其他栏内。 护理记录单的填写说明 11）辨证施护及病情观察：未列出的观察项目、专科病情观察及中医护理内容，如饮食、生活起居、中药的服法等均可记录在此栏内，尽量简化。 护理记录单的填写说明 12）常用护理措施代码： （1）口腔护理（2）会阴护理（3）清洁面部（4）温水擦浴相关热词搜索：&&您当前的位置：
市卫计委关于抗菌药物临床应用专项整治、医疗服务质量点评及医院感染督导检查情况的通报
发布时间：日&&&&&
来源：重点领域&&&&&
市卫生计生委关于抗菌药物临床应用
专项整治、医疗服务质量点评及医院感染
督导检查情况的通报
各区、镇、处卫生院（医院），市直医疗单位，江汉油田总医院，民营医疗机构：
&& &为进一步做好我市2014年医疗卫生机构抗菌药物临床应用专项整治活动、医疗服务质量及医院感染管理工作，保障医疗安全，9月2日至9月9日，市卫生计生委组织临床、院感、药学、护理等专家，分二组对全市一级以上医疗机构的抗菌药物临床应用管理情况，医疗、护理质量及医院感染管理等方面，检查采取听、看、查、问、考等形式进行了督导检查。现将有关督导检查情况通报如下：
一、主要成效　
抗菌药物临床应用方面：
（一）大多数医疗机构均高度重视抗菌药物临床应用专项整治工作，制定了相应的《抗菌药物临床应用专项整治工作方案》，成立了领导小组，明确了主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入了工作安排；明确了抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，从整治范围、主要任务、工作步骤等方面提出了明确而具体的要求，并与“三好一满意”和“医疗质量荆楚行”等活动有机结合起来，取得了较明显成效。
（二）各医疗机构建立了抗菌药物临床应用管理责任制，开展了抗菌药物临床应用基本情况调查，完善了抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，并对标准进行了量化考核，抗菌药物临床应用管理水平有了一定的提高。
（三）抗菌药物使用进一步规范，医药费用不合理增长得到了一定控制，业务收入中药占比也呈下降趋势。绝大多数医疗机构门诊、住院患者抗菌药物使用率明显下降，使用强度有所降低；清洁切口手术预防性使用抗菌药物比例下降明显，品种选择、用药时机和疗程合理率明显提高，一代头抱菌素使用比例明显上升，三、四代头抱菌素和喹诺酮类抗菌药物使用比例明显下降。
医院感染管理方面：
（一）各医疗机构高度重视医院感染管理工作，成立了由院长任组长，重点科室负责人参与的医院感染管理领导小组；建立健全了院感质量标准，特别是重点科室院感质量标准；开展了不定期的院感质控检查，并对检查发现的问题进行了分析，制定了整改计划和措施。
（二）大多数医疗机构均制定了完善的医院感染管理和医疗废物管理制度，无菌物品管理做到了专柜存放，排放有序，物品内外有消毒指示卡、消毒日期、责任人等；消毒液、容器能按规定要求进行更换、灭菌；诊疗用品做到一用一灭菌，各环节职责明确；购置的消毒药械、一次性医疗器械三证齐全。
医疗护理质量方面：
（一）各医疗机构比较重视医疗质量及医疗安全工作，实行医务人员准入制度，建立医疗技术临床应用管理制度，落实岗位职责，对医疗安全的防范均比较重视，均未发生重大医疗安全事故。
（二）各医疗机构护理质量稳步提升，均建立了较为完善的护理管理体制、制定了各项护理工作制度、护理操作标准、护理质量标准及考核细则；并在日常工作中对各项护理工作进行督导检查。
二、存在的问题
抗菌药物临床应用方面：
（一）制度落实不到位。大多医疗机构都没有专职临床药师，也没有专兼职药学人员从事抗菌药物临床应用管理工作，部分医疗机构活动领导小组及专班不健全，抗菌药物使用日常监管不到位，致使抗菌药物分级管理培训考核流于形式，处方点评小组组成成员结构不合理，缺乏对抗菌药物不合理应用的监管措施，对临床应用排名靠前的抗菌药物不作深入分析，干预措施不到位。　
（二）政策理解和执行尚存在偏差。各医疗机构在与临床科室签订责任状时，只是将上级《方案》转至各临床科室，而未结合医院实际及内、外、妇、儿、口腔等临床科室特点对指标进行分解细化。
（三）部分医疗机构临时采购抗菌药物随意性强，变相突破了抗菌药物品种数量限制。抗菌药物选用不当，部分临床医师不考虑感染程度和细菌耐药性，无临床指征任意使用抗菌药物或随意更换药物品种，I类切口手术预防用药极不规范，术前0. 5-2小时用药率偏低，术后用药时间过长，存在联用抗菌药物预防感染的现象。
（四）抗菌药物配伍不当。临床医师仅考虑治疗学上的协同作用，却忽略了药物配伍禁忌，忽视抗菌药物与其他药物联用的抵销作用和不良反应；在手术预防用药时，习惯采用二联、三联给药，导致药物不良反应、耐药菌株或多重耐药性增加。
（五）用药方法和剂量不当。在临床实际治疗中，给药时间，次数和方式不合理现象普遍存在。门诊处方中，无任何指征连续使用三代头孢长达数日现象依然存在。
（六）信息化、精细化管理需进一步加强。大部分医院缺乏对抗菌药物的定期评估，遴选，缺乏建立信息化管理机制。
医院感染管理方面：
（一）部分医疗机构领导对院感重视不够，质控检查内容过于单一，院感管理知识的培训不到位，无计划、课件、考核等，医务人员院感知识掌握不全，知识更新不及时，个人防护意识不强，如手卫生、职业暴露防护原则等。
（二）各医疗机构消毒供应室普遍存在消毒人员不固定，无特殊工种上岗证，缺乏相关专业知识，没有按照《消毒供应中心管理规范》的要求（八个流程：回收—分类—清洗—消毒—干燥—检查保养—包装—灭菌）进行规范管理；器械保养使用的是石腊油，保养用的抹布污渍斑斑，难以保证无菌物品的消毒灭菌质量。
医疗护理质量方面：
（一）部分医疗机构医疗护理制度、标准及质量考核细则与本单位实际情况不符合，且未及时进行更新。
（二）部分医院质控问题及缺陷上报后，分析及改进措施方法欠系统科学，落实不到位；病人安全管理及预防措施不到位。
三、下一步的工作要求
（一）各医疗机构要认真贯彻落实《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院感染管理质量考核标准》及《2014年医疗服务质量点评方案》，进一步加强抗菌药物临床应用管理和医院感染管理，提高抗菌药物临床合理应用和医院感染管理水平；针对抗菌药物临床应用和医院感染管理以及医疗质量服务中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决，切实提升医疗机构的服务能力和水平。
（二）加大业务培训力度。各医疗机构要及时主动选派相关管理人员参加院感、医疗废物处置知识培训，以提高其管理水平和控制院感的能力和水平。同时各医疗机构要加强对全体医务人员的培训，强化并落实医院感染防控责任，确保医务人员掌握正确、有效地医院感染防控措施，保障患者的医疗安全。
（三）贯彻落实医院感染预防与控制各项要求。各医疗机构要严格遵循医院感染管理相关技术标准，结合实际，加大投入，切实做好重点部门、重点环节的医院感染预防与控制工作。
（四）迅速整改，及时上报工作进展情况。各医疗机构要对照检查组反馈的问题(见附件，各地医疗单位存在的问题)，迅速进行认真整改。对逾期未整改或整改不到位的医疗机构，市卫生计生委将按有关规定追究主要负责人及分管领导的责任。
附件：各医疗单位存在的问题
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各医疗单位存在的问题
市中心医院：
1、骨科I类切口抗菌药物药物预防性使用率过高，超过30%，预防性使用药物不符合要求，使用限制性抗菌药物如美洛西林。
2、门诊小儿科抗菌药物使用率过高。
3、对处方点评中发现的问题虽有反馈，但对明显用药不合理现象干预不够。
4、抗菌药物用法用量基本合理，但个别半衰期较短的抗菌药物用法用量不规范。药物同样敏感也在更换，治疗后不及时对治疗效果进行复查。
5、信息化管理不够，如电子化手段控制抗菌药物使用的疗程、医师和药师抗菌药物处方调剂资格电子化管理有待加强。
6、医务人员院感知识培训力度不够。
7、无菌物品还没有实行全部集中处理，科室自行处置物品存在清洗不干净现象，住院妇产科、手术室部分器械未按《消毒供应中心管理规范》的要求执行，如清洗干燥后消毒再灭菌，缺消毒程序。
8、手术室人流、物流的管理等不够规范。
9、各科的清洁卫生较差。
10、护理知识培训力度不够。
江汉油田总医院：
1、门诊患者抗菌药物使用，达96％。
2、抗菌药物在住院部使用剂量过大，强度过高。
3、无菌包标识不全。
4、低温生物监测不规范；植入物未做生物监测。
5、职业暴露流程掌握不全。
6、护理文书书写：体重未每周监测；护理记录单未体现专科内涵，如疼痛、大便及使用心痛定药物无观察反馈记录。
7、急救药械不全（无气管插管器械包）；无物品清查记录。
市中医院：
1、住院患者抗菌药物使用率过高。
2、门诊患者抗菌药物使用率过高。
3、生物监测单不规范，生物监测无对照管。低温生物监测不规范。
4、植入器械均未做生物监测。
5、护理文书书写不规范，如患者患肢肿痛无观察记录；乳腺癌的患者白细胞低的注意事项无安全教育和呕吐反应的观察记录。
6、无急救车管理规范；无急救物品清查（效期）本；无一次性耗材登记。
市二医院：
1、I类切口抗菌药物使用中一是使用时间过长，二是二联用药，三是使用限制性抗菌药物（培氟沙星）。
2、住院患者存在无指征使用抗菌药物现象。
3、手术室无菌器械包布太乱，破损严重；器械浸泡过多，特别是缝合针（应与器械一起放置在包内灭菌）；器械清洗不干净；手术切除的标本去向不明（无病检记录）；病人与医护一个通道（一个在前换鞋一个在后换鞋）；手术器械清洗设施过于简陋（只有一个长槽，一支水枪，无干燥用的气枪）；器械保养用的是润滑防锈剂，不符合要求；用于干燥器械的包布太脏太破；用消毒柜代替灭菌柜处置腔镜器械。
4、口腔科器械的清洗质量不达标，只有一清洗池，既洗手也洗器械，对于器械的清洗只是简单的冲洗而无其它步骤，手机专用油已过期（2009年5月）。
5、消毒供应室流程和布局不符合要求，只是代消毒，不负责器械的清洗处置，也不实施下收下送；一个手术包内同种器械过多（有21把骨科用的起子）；包布中间有缝线，包布太破。
6、护理文书书写不规范，如有涂改现象；病重高龄患者未做巴氏评分及压疮、跌倒评估；专科情况未按时书写病情转归。
7、护理“三基”知识培训不够，如护士对简易呼吸器操作不熟练。
8、急救药品相关知识掌握不全；急救车无封条。
原市妇幼保健院：
1、住院患者抗菌药物使用率，达100％。
2、门诊患者抗菌药物使用率过高，达96％。
3、低温等离子放置区域不符合要求。低温无纺布包装灭菌标示不全。
4、无论是低温还是高温生物监测不完善。
5、消毒供应室无纯水设备。
6、护理文书书写不规范，如护理记录单血压下降未及时反馈；曲马多未评估效果。
7、护理实践技能培训欠缺，如抽考护士心肺复苏操作考核不合格；新护士上岗后未进行急救技能培训。
8、急救药械无耗材清点记录；无急救车管理规范。
原市计划生育服务站：
1、门诊患者抗菌药物使用率过高。
2、无指征使用抗菌药物现象普遍存在。
3、消毒供应室的消毒员无证上岗。
4、紫外线无监测记录，戊二醛监测不全。
5、开启的消毒剂使用时间过长。备用吸引器内无消毒液，也无时间。
6、没有院感培训及记录。
7、护理文书书写不规范，如老版护理记录单四天无大便指导；三测单无体重记录。
8、护理实践技能操作中心肺复苏考试不合格。
9、给氧吸痰用品不集中；药品备用与实际不符；无急救车管理规范。
市皮肤病防治院：
1、门诊患者抗菌药物使用率过高，达85.7%。
2、门诊患者抗菌药物二联使用率过高。
3、灭菌锅每周生物监测未做。
4、戊二醛无监测，紫外线消毒无登记、无监测，消毒液无开启时间。
5、护理文书书写不规范，如一般病人无护理记录单。
6、护理实践技能操作不熟悉，如吸痰考核、呼吸气囊使用考核不合格。
7、急救物品没有集中管理，急救车内的氧枕、吸痰用物在治疗室；呼吸气囊连接管太短，面罩是瘪的，未充气。
园林办事处卫生院(市口腔医院)：
1、抗菌药物给药方式欠佳。本应多次给药的，采取一次性大剂量给药。
2、部分门诊处方拉丁汉字混写，并出现五种以上药物。
3、消毒供应室：擅自改变原有的设计流程，消毒登记不全。
4、手术室：洗手装置不灵敏，装灭菌棉球的贮槽过松，不能作为灭菌物品的存放槽使用。
5、门诊口腔科：虽有专人负责，但知识培训力度不够，不清楚口腔器械的清洗消毒灭菌流程；灭菌纸塑破损、污渍，无保护装置；戊二醛浸泡器械太多，盘内还有用过的刀片、刀架没下直接浸泡，清洗也不干净；医护人员个人防护用品准备不足；卫生欠佳。
6、护理文书书写不规范，如手术病人术后12小时体温升高未绘制到三测单上，物理降温后未在三测单上绘制，三测单需重新按《病历书写基本规范》印制。
7、无急救药品、物品交接登记本和使用登记本。
杨市办事处卫生院（市精神病医院）：
1、门诊患者抗菌药物使用率过高。
2、住院患者抗菌药物使用指征不明确，使用率过高。
3、无菌锅无每周生物监测。紫外线无强度监测。
4、虽有规范的清洗池，但器械清洗流程不规范。
5、护理文书书写不规范，如无手术清点单；首次评估单漏项。
6、护理实践技能操作不规范，如吸痰考核不合格，违反无菌原则，用物准备不全。
7、急救药品使用记录不规范。
广华社区卫生服务中心：
1、门诊患者抗菌药物使用率过高。
2、住院患者使用抗菌药物无指征。
3、消毒供应室消毒员无证上岗，无菌锅未开展生物监测，无维护保养记录。器械清洗不干净，流程不规范，戊二醛浸泡器械过多也无浓度监测。消毒供应室只是代消毒。
4、消毒物品无启用时间如碘伏、棉签等。
5、医护人员院感知识掌握不全如84液的配制、器械清洗流程。
6、护理实践技能培训力度不够，如心肺复苏操作考试不合格，判断颈动脉位置错误，未畅通气道，心脏按压部位错误。
7、急救车用物准备不全，无呼吸气囊；无急救车管理制度；无急救药品使用记录。
周矶办事处卫生院：
1、住院患者抗菌药物使用率达过高。
2、门诊患者抗菌药物使用率过高，诊断不清时，随意使用抗生素。
3、消毒供应室消毒员无证上岗。无菌锅未做生物监测。消毒供应室只是代消毒。
4、紫外线消毒无监测记录，戊二醛浓度监测不全，且器械清洗不干净，清洗流程不规范；器械罐没按要求每周消毒。
5、84液配制方法未掌握。
6、I类切口抗菌药物预防性使用时间过长。
7、护理文书书写不规范，如支气管肺炎患者的护理记录无咳嗽、咳痰的观察记录，亦无口服用药指导，患者自行回家无安全强化教育记录。
8、护理实践技能操作不熟悉，如呼吸气囊使用考核、吸痰操作考核不合格。
9、急救车内急救物品登记与实物不符（呼吸气囊、注射器未登记）；无呼吸气囊连接管、未防尘；缺吸痰用物，如剪刀、盐水；洗胃机无操作流程及正常使用的标识。
泽口办事处卫生院：
1、门诊患者抗菌药物使用率过高。
2、住院患者使用抗菌药物无指征。
3、消毒供应室消毒员无证上岗，无菌锅无维修记录、无生物监测记录。
4、无菌物品开启后未记录时间；如消毒液、棉签等。
5、医护人员院感知识掌握不全。
6、护理文书书写不规范，如肌注曲马多无记录；存在无资格证护士书写的文书无代教老师冠签的现象。
7、护理实践技能操作不熟悉，如呼吸气囊使用、吸痰考试不合格。
8、急救车管理规范及用物准备标准；急救车内异丙嗪规格不一致，有50ml/支及25ml/支两种；无急救药品使用登记。
渔洋镇卫生院：
1、门诊抗生素使用频率过大。
2、医护人员院感知识缺乏。
3、无菌锅无生物监测，无维护保养记录；手术器械清洗不干净。
4、院内污水处置不规范；感染性废弃物与生活垃圾混放。
5、I类切口抗菌药物预防性使用时间过长。
6、护理文书书写不规范，如体温单连线不准确；首次评估单漏项，护理记录单既往史与医生记录不符。
7、护理实践技能不规范，如吸痰操作考核中，用物准备不全，未掌握无菌原则，负压表出现故障；呼吸气囊使用考核不合格。
8、急救药品过期（利多卡因）；急救药械使用记录不规范。
老新镇卫生院：
1、没有建立抗菌药物管理小组；没有建立抗菌药物临床应用情况排名，无公示及奖惩。
2、抗菌药物门诊处方没有定期抽查，部分门诊处方出现抗菌谱重复，对合理使用和不合理使用的处方没有点评和奖惩。住院患者使用抗菌药物疗程过长（退烧96小时后，血象恢复正常仍在使用）。
3、口腔科手机只有2支，无法及时更换，使用存在交叉感染的安全隐患。器械大部分是用戊二醛浸泡灭菌，消毒剂已发黄，无浓度监测，器械盘也没有消毒，器械清洗不干净。
4、做皮试未做到一人一针一管（只换针头）。皮试液与锐器盒放一起，洁污不分。
5、医疗废弃物登记不规范。
6、产科整体卫生欠佳，器械包上有灰，包布太脏，存放无菌物品的架子上也是灰尘；未做到保护病人隐私；产科无洗手设施，存在较大安全隐患。
7、手术室器械清洗质量应加强。
8、I类切口抗菌药物使用时间过长，二联用药使用时机不合要求，种类不合要求（使用三代头孢）。
9、护理文书书写不规范，如手术病人术后12小时未监测体温，术后未观察神志，护理记录单欠完整，无手术护理记录单。
10、护理知识培训不够，如护士未掌握简易呼吸气囊使用，护士对急救药品知识掌握不够。
11、急救车无封条，消毒液不符合要求，无时间及责任人，急救药品数量不符合要求。
熊口镇卫生院：
1、没有建立抗菌药物管理小组，抽考临床医师抗菌药物相关知识掌握不够。
2、门诊抗生素使用频率过大，大量门诊处方联用抗菌药物，门诊个别医生同时使用三种抗菌药物，诊断不清时，随意使用抗菌药物。
3、部分住院患者，频繁更换抗菌药物无情况说明，住院患者无指征的情况下使用抗菌药物。
4、手术室管理不规范，如手消毒剂过期而且三证也过期；手术无影灯上有灰；手术器械包内无化学指示卡，无法判断是否灭菌合格；戊二醛浸泡灭菌器械过多，也无浓度监测；医疗废弃物登记无签名。
5、口腔科管理不规范，如有6支手机，但只有2支在使用，其余4支不知去向。大多器械还是用戊二醛浸泡灭菌，浸泡液已发黄，也无浓度监测。
6、I类切口抗菌药物使用不规范，如用药时间过长，用药级别过高头孢三代；骨科手术中外来器械消毒灭菌无法追溯，手术记录单上未粘贴消毒灭菌指示卡。
7、护理文书书写不规范，如护理文书未按《病历书写基本规范》书写，护理记录单记录不全，病情变化未及时记录。
8、护理实践技能操作不熟，如吸痰操作考试不合格。
9、急救药品的品种及数量不符合要求。
张金镇卫生院：
1、没有执行医师抗菌药物处方权限和调剂资格管理制度，存在越级使用抗菌药物情况，没有建立抗菌药物临床应用情况排名，无公示及奖惩。
2、抗菌药物给药方式欠佳，没有根据药物时间依赖性和浓度依赖性给药，且使用抗菌药物剂量过大，强度过高。
3、手术室部分物品过期如多酶、麻醉药品、手消毒剂等。
4、手术器械清洗不干净，有残存血迹。
5、I类切口抗菌药物预防性使用虽然没有超过规定时限，但用药级别过高，且使用头孢三代（头孢曲松钠）。
6、护理文书书写不规范，如护理记录单内容书写不规范，未做压疮评估及相关记录。
7、护理安全意识不强。
龙湾镇卫生院：
1、没有签订抗菌药物合理应用责任状，没有执行医师抗菌药物处方权限和调剂资格管理制度。
2、越级使用抗菌药物，存在使用特殊限制级别抗生素的现象（头孢甲肟，氨苄西林钠/氯唑西林）。
3、门诊处方同时使用抗菌药物和益生菌，住院患者使用抗菌药物疗程过长（退烧96小时后，血象恢复正常仍在使用）。
4、口腔科无专用消毒设备，口腔器械处置不能达到灭菌要求。
5、缺乏各类消毒设备监测达标报告,如腔镜清洗、高压灭菌设备、空气消毒设备、手术室消毒设备均无监测报告等；手术室没有配备器械清洗的清洁物品，如多酶、器械保养液等。
6、I类切口抗菌药物使用时间过长，超一周以上（疝气8天）；没有按规范用药（术前30分钟用药）。
7、护理文书书写内容未及时更新，没有按护理文书的要求书写。
浩口镇卫生院：
1、存在抗菌药物给药方式欠佳的情况。本应多次给药的，却一次性大剂量给药，没有根据药物时间依赖性和浓度依赖性给药。
2、门诊处方中同时出现抗细菌、抗真菌药物、抗病毒药物。
3、指导使用抗菌药物的各项实验室检查指标未及时复查。
4、口腔科设备欠缺，只有2支手机，不能满足需要，且全部是用戊二醛浸泡灭菌，无浓度监测，重复使用时只更换钻头，存在交叉感染的安全隐患。
5、门诊妇产科器械上包布太脏，有陈旧血迹未洗干净。
6、进手术室的入室鞋重复使用，一周才清洗一次。手术间灰尘多，没有及时清扫；手术器械大部分用的是戊二醛浸泡灭菌，无浓度监测，清洗不干净。
7、消毒供应室通道不合要求；手术包布破损；消毒高压锅未检修，亦无保养登记，消毒指示登记也不符合要求。
8、医护人员院感知识缺乏。
9、I类切口抗菌药物使用中，疝气手术和内固定取出术是二联抗菌药用药，且使用时间过长；手术记录单上未粘贴使用器械的厂家和灭菌效果。
10、护理文书书写不规范，如护理病程记录部分欠完整，个别护理文书有涂改现象和错别字。
11、急救室的氧气装置不符合要求。
积玉口镇卫生院：
1、没有执行医师抗菌药物处方权限和调剂资格管理制度，越级使用抗菌药物，诊断不清时，随意使用抗菌药物。
2、部分Ⅰ类切口手术患者使用抗生素时间过长，一直使用到出院。
3、住院患者预防性使用抗菌药物剂量过大，时间过长，且二联用药。
4、内固定植入手术时未注意器械的灭菌效果，未将灭菌标识及器械合格证粘贴在手术记录单上；重复使用的医疗器械未进行高压灭菌，未对浸泡器械的戊二醛浓度进行监测。
5、手术清点记录单上未粘贴器械包的灭菌指示卡。
6、抢救登记本上记录执行医生未签名。
高石碑镇卫生院：
1、没有执行医师抗菌药物处方权限和调剂资格管理制度，越级使用抗菌药物。
2、对抗菌药物相关知识的培训力度不够。
3、消毒供应室改变原有设计图纸，回收通道变成洗衣室，器械处置池形同虚设，污物通道回收物品从墙外行走不安全，无护栏，易发生意外。长时间没有清洗净化水装置，膜已变成黑色。消毒供应室标识混乱；高压锅效果监测粘贴不合要求。
4、产科包布中间有缝线，器械打包未用保养油，清洗也不干净，戊二醛浸泡灭菌器械过多，无浓度监测。
5、手术室过氧乙酸、84液过期。消毒包外无指示卡。
6、I类切口抗菌药物使用时间过长。
7、护理文书书写不规范，如护理记录单不合要求。
8、护理实践技能操作中护士对常用急救技术不熟练。
竹根滩镇卫生院：
1、门诊患者抗菌药物使用率过高，且多为二联使用。
2、住院患者抗菌药物使用指征不明确，使用率过高。
3、消毒供应室消毒员上岗证已过期。灭菌锅未做每周生物监测。
4、84液配制方法未掌握。
5、紫外线消毒无监测记录。
6、I类切口手术抗菌药物使用时间过长。
7、急救车内喉镜与准备的电池不配套；急救车药品使用不规范。
王场镇卫生院：
1、门诊患者抗菌药物使用率过高，达85％。
2、住院患者抗菌药物使用率过高，达73％。
3、消毒供应室消毒员无证上岗，无菌锅无生物监测，无维护保养记录。手术器械清洗不干净，流程不规范。
4、消毒物品无启用时间，如碘伏、棉签等。
5、医护人员院感知识掌握不全。
6、I类切口抗菌药物预防性使用过长。
7、护理文书书写不合格，如首次评估单漏项；护理记录单上患者外出记录不规范，间接给氧记录不规范。
8、护理实践技能操作不熟悉，如呼吸气囊使用考试、吸痰操作考试不合格。
9、急救药械管理及急救药品使用记录不规范；无急救车规范管理制度。
白鹭湖管理区医院：
1、医师对抗菌药物相关知识的考试不合格。
2、抗菌药物门诊处方没有定期检查，部分门诊处方抗菌谱重复，对合理使用和不合理使用的处方没有点评和奖惩。
3、可重复使用的医疗器械大部分用戊二醛浸泡灭菌，没有进行高压灭菌，没有对戊二醛浓度进行监测（手术缝线也在用戊二醛浸泡，器械浸泡在已呈深色液体中）。
4、清洗打包不符合流程。器械清洗不干净，有锈迹、污渍，无专用器械清洗保养油、除锈剂等，器械包内用于鉴别灭菌效果的化学指示卡剪半使用，无法判断灭菌效果；有些消毒好的包外没有消毒日期。
5、医院重点部位清洁卫生太差，如手术室、门诊妇产科墙角有蜘蛛网，用于浸泡器械的罐子较脏，并且一罐多物多标识。
6、腔镜灭菌不符合要求，无专用腔镜清洗用品如多酶；腔镜使用甲醛灭菌。
7、医护人员院感知识掌握不够，如对HIV病人使用后的器械处置、器械清洗流程、紫外线灯管的使用，医疗废弃物、废水的管理都不规范等。
8、护理文书书写不规范，如无护理病历书写规范，填写不规范。
9、护理知识培训欠缺，如简易呼吸气囊使用不合格，对部分急救药品掌握不够。
10、急救药品不符合要求，无开口器及压舌板。
熊口管理区医院：
1、缺乏对抗菌药物的定期评估，遴选及信息化管理。
2、医院没有建立抗菌药物临床应用情况排名，无公示及奖惩。
3、消毒供应室流程不规范，科室自行清冼的器械、包布不干净。
4、医护人员院感知识掌握不够，如职业防护、器械消毒处置程序、紫外线消毒管理、无菌包的管理等。
5、病人输液瓶上无明确药名。
6、紫外线灯管安装过高，无法清洁其卫生，无法达到消毒效果，也无紫外线灯管监测记录。
7、护理文书书写不规范，如护理文书未按《病历书写基本规范》书写，护理记录单记录不符合规范。
8、护士给氧操作考试不合格。
9、缺乏必备的抢救仪器（只有氧气）。护士对急救药品相关知识掌握不够，未做到“四定”；急救交接班登记本记录太繁琐。
总口管理区医院：
1、住院患者抗菌药物使用率过高。
2、门诊抗生素使用频率过大，门诊处方联用抗菌药物现象严重。
3、消毒供应室消毒员无证上岗，无菌锅无生物监测，无维护保养记录。器械清洗不干净，流程不规范；戊二醛浸泡器械过多也无浓度监测，消毒供应室不符合流程。
4、消毒物品无启用时间如碘伏、棉签等。
5、医护人员院感知识掌握不够，如84液的配制、器械清洗流程。
6、护理文书书写不规范，如所有记录单均为老版，未执行新版。
7、护士呼吸气囊使用操作考试不合格；吸痰操作未遵循无菌原则，用物准备不全，负压调节不准确。
8、急救药品部分标签模糊，无法显示药名、规格、效期；急救药械无管理规范；急救药械未处于备用状态；急救药械使用记录不规范。
运粮湖管理区医院：
1、门诊抗生素使用频率过大，门诊处方联用抗菌药物现象严重，门诊个别医生同时使用三种抗菌药物及特殊限制级别抗生素的现象（头孢甲肟，氨苄西林钠/氯唑西林）。
2、门诊部分处方拉丁汉字混写，并出现五种以上药物，部分住院患者医嘱中，住院期间频繁更换抗菌药物，没有说明更换抗菌药物的原因。
3、缺乏对抗菌药物的定期评估，遴选及信息化管理机制。
4、消毒剂过期（84液）。
5、锐器盒用消毒剂浸泡，不符合要求。
6、用于皮肤消毒的容器没有密封，导致消毒液浓度降低，达不到消毒要求。
7、器械绝大部分用戊二醛浸泡灭菌，无浓度监测；器械保养用的是机油，无多酶、防锈剂等器械防护用品；器械清洗不干净；用于监测器械灭菌效果的化学指示卡全部剪成小段，无法判断是否合格；灭菌包布一是破损太脏，二是已灭菌的化学指示卡已在包内；高压锅监测不符合流程；紫外线消毒无监测。
8、医疗废弃物收集与处置不符合流程，可回收的注射器、输液器消毒后自行处理（违反了《医疗机构医疗废弃物处理条例》的规定）。
9、I类切口抗菌药物使用方面，内固定取出术用二联用药（克林霉素加头孢呋辛），用药时间过长7－9天，不符合预防用药的规范，且病历中无手术记录。
10、护理文书书写不规范，如三测单绘制和护理文书未按病历书写基本规范书写，护理记录单有涂改。
11、护士给氧操作考试不合格。
12、急救药械管理无封条，“四定”流于形式，多种药品批号不一致，无时间及责任人，急救药品数量不符合要求。
后湖管理区医院：
1、没有执行医师抗菌药物处方权限和调剂资格管理制度。
2、越级使用抗菌药物，抗菌药物使用剂量过大，强度过高。
3、缺乏对抗菌药物的定期评估，遴选及信息化管理机制。
4、手术用的手消毒剂过期。
5、器械绝大部分用戊二醛浸泡灭菌，无浓度监测；。
6、用冰箱作为熏箱对电刀进行灭菌，不符合灭菌要求。
7、消毒供应室功能流程不符合要求。
8、护理文书书写不规范，护理文书未按《病历书写基本规范》书写，护理记录单记录不符合规范。
9、护士简易呼吸气囊使用操作考试不合格。
10、气管切开包已过有效期，无封条，无时间及责任人，急救药品数量不符合要求。
仁爱医院：
1、门诊患者抗菌药物使用率过高。
2、住院患者无指征使用抗菌药物现象普遍存在。
3、消毒供应室消毒员无证上岗，无菌锅无生物监测，无维护保养记录。
4、紫外线消毒无监测记录，戊二醛浓度监测不全，而且器械清洗不干净，清洗流程不规范；器械罐没按要求每周消毒，无菌包过期。
5、84液配制方法未掌握。
6、护理文书书写不规范，如体温单当天无大便；首次评估单用老版，有漏项。
7、无护理培训记录，护士给氧操作考核不合格。
8、急救药品实物与登记不符，无清查记录；无给氧、吸痰、心肺复苏等急救用物。
惠民医院：
1、没有建立抗菌药物管理小组，没有签订抗菌药物合理应用责任。
2、门诊处方同时出现抗细菌，抗真菌药物，抗病毒药物。
3、住院患者无指征使用抗菌药物（如腰椎间盘突出症用抗菌药物等），随意使用抗菌药物。
4、妇科治疗室石腊油、双氧水全部过期；电刀上有陈旧的血痂未处理泡在戊二醛溶液中，也无浓度监测。
5、手术室84液过期，无影灯上是灰尘，器械保养不合要求（禁用石腊油），已灭菌的包内无化学指示卡，包布太脏，卫生太差。
6、医疗废弃物不是专用袋，而是普通的塑料袋。
7、医护人员院感知识缺乏。
8、护理文书书写不规范，如护理文书未按病历书写基本规范书写，首诊护理记录单不完整，表格有待改进，三测单标准不统一，记录单有涂改。
9、护士对急救药品不能熟练掌握，给氧操作考试不合格。
10、急救药品、器械未做到“四定”，无专人管理且器械、药品不全。