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2015年度济南市居民基本医疗保险政策解读_山东省医保网站篇一
济南市居民基本医疗保险政策解读
一、参保范围
中小学阶段的在校学生、托幼机构在园儿童以及其他18周岁以下具有本市户籍的居民（以下简称少年儿童）。
年满18周岁,具有本市户籍的城镇非从业居民和农村居民（以下简称成年居民），在异地退休后户籍迁入本市的人员除外。
二、参保登记
在校学生、在园儿童：由所在学校、托幼机构负责办理居民基本医疗保险的参保缴费工作。
城镇居民：由街道（镇）人力资源社会保障服务中心负责其参保登记、身份核对、信息采集、录入、汇总和上报等工作。
原新农合参保人员：由村（社区）为单位统一组织参保登记、身份核对、信息采集、录入、汇总和上报等工作。
免缴费人员：由户籍所在县（市、区）社会保险经办机构审验证明材料，办理个人免缴费认定手续。
三、参保缴费
（一）2015年度居民医保缴费标准
（二）居民医保缴费期
居民基本医疗保险按年度缴费，每年9月1日至12月31日为下一医疗年度居民基本医疗保险的缴费期。
参保人在缴费期内一次性足额缴纳居民基本医疗保险费后，方可按医疗年度享受居民基本医疗保险待遇。
新生儿(自出生之日起12个月内的儿童)可在户籍登记后一次性缴纳全年居民基本医疗保险费。
（三）居民医保待遇享受期
参保人按医疗年度享受待遇,待遇享受期为每年1月1日至12月31日。
新生儿自出生之日起3个月内参保缴费的，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇；超过3个月以上参保缴费的，自缴费次月起享受居民基本医疗保险待遇。
四、居民医疗保险待遇
参保人在规定的缴费期内足额缴纳医疗保险费后可享受对应医疗年度居民医保待遇：
（一）住院待遇
参保人因病到定点医疗机构住院，出院时，符合居民基
本医疗保险基金支付范围的费用，个人只支付起付标准和应由个人负担的费用，其余部分由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。
（二）门诊规定病种待遇
门诊规定病种是指由市社会保险行政部门确定，在定点医疗机构门诊接受治疗，并由居民基本医疗保险基金按规定比例支付门诊医疗费用的疾病种类。分别为：恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗、血友病（仅限少年儿童及其他18周岁以下居民）、再生障碍性贫血（仅限少年儿童及其他18周岁以下居民）、系统性红斑狼疮、帕金森氏病及综合症（仅限成年居民）、精神病。
（三）家庭病床待遇
符合以下条件的参保人，定点社区卫生服务机构、乡镇卫生院根据申请可以为其开设家庭病床：
1、脑中风丧失全部或大部分行动能力且病情符合住院条件的；
2、恶性肿瘤晚期行动困难的；
3、严重心肺疾病符合住院条件，住院医疗确有困难的；
4、骨折牵引固定需卧床的；
5、80岁以上老人患疾病需连续住院治疗，到医院就诊确有困难的。
（四）生育医疗待遇
符合国家计划生育政策的参保人，因住院分娩发生的生
育医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额包干支付。
（五）意外伤害待遇
少年儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的部分，由居民医疗保险基金支付80%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元（含个人按一定比例负担部分）。
（六）普通门诊待遇
参保人在选择一家普通门诊统筹定点医疗机构后，可享受对应年度的居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇。一个医疗年度内，参保居民在普通门诊统筹定点医疗机构发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的门诊医疗费用，个人只支付起付标准和应由个人负担的费用，其余部分由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。
（七）大病保险待遇
参保人一个医疗年度内发生的住院（含门诊规定病种）医疗费用，经居民基本医疗保险报销后，个人累计负担的合规医疗费用由居民大病保险按规定再给予补偿。
（八）居民基本医疗保险待遇标准
山东省城镇职工基本医疗保险 医疗服务设施项目范围_山东省医保网站篇二
《 山东省城镇职工基本医疗保险 医疗
服务设施项目范围》
东平县政府门户网站 WWW.
作者： 【大 中 小】
一、 基本医疗保险基金支付费用的医疗服务设施项目范围
1． 普通病房床位费
2． 门（急）诊简易床位费
二、 基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目
1． 监护病房费（CCU、ICU）
2． 层流病房床位费
三、 基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围
1． 就（转）诊交通费、急救车费；
2． 空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电
炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；
3． 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、
尸体存放费；
4． 膳食费、营养费；
5． 书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。山东省济南市医保卡领取介绍信_山东省医保网站篇三
济南市社保局：
今有我单位
同志前去领取社保卡，望接洽。
单位社保登记证编号：_
本次领取第_______批
本次领取第_______批 本次领取第_______批
本次领取第_______批
（此处加盖单位公章）
单位地址：
联系电话：
在一楼大厅9号、10号窗口领取。2017年度济南市居民基本医疗保险政策解读_山东省医保网站篇四
济南市居民基本医疗保险政策解读
一、参保范围
中小学阶段的在校学生、托幼机构在园儿童以及其他18周岁以下具有本市户籍的居民（以下简称少年儿童）。
年满18周岁,具有本市户籍的城镇非从业居民和农村居民（以下简称成年居民），在异地退休后户籍迁入本市的人员除外。
二、参保登记
在校学生、在园儿童：由所在学校、托幼机构负责办理居民基本医疗保险的参保缴费工作。
城镇居民：由乡镇（街道）人力资源社会保障服务中心负责其参保登记、身份核对、信息采集、录入、汇总和上报等工作。
农村居民：由村（居）为单位统一组织参保登记、身份核对、信息采集、录入、汇总和上报等工作。
免缴费人员：由户籍所在县（市）区社会保险经办机构审验证明材料，办理个人免缴费认定手续。
三、参保缴费
（一）2017年度居民医保缴费标准
（二）居民医保缴费期
居民基本医疗保险按年度缴费，每年9月1日至12月31日为下一医疗年度居民基本医疗保险的缴费期。
参保人在缴费期内一次性足额缴纳居民基本医疗保险费后，方可按医疗年度享受居民基本医疗保险待遇。
新生儿(自出生之日起12个月内的儿童)可在户籍登记后一次性缴纳全年居民基本医疗保险费。
（三）居民医保待遇享受期
参保人按医疗年度享受待遇,待遇享受期为每年1月1日至12月31日。
新生儿自出生之日起3个月内参保缴费的，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇；超过3个月以上参保缴费的，自缴费次月起享受居民基本医疗保险待遇。
四、居民医保参保流程
（一）在校学生、在园儿童
在校学生、在园儿童在学校、托幼机构首次办理参保登记时，须提供参保学生儿童本人户口簿原件及复印件、近期1寸彩色（白底）免冠照片1张，填写《济南市居民基本医疗保险参保登记表》。
学校、托幼机构负责对参保基础信息及相关证明材料进行核对录入，连同信息报盘及相关材料于每年12月20日前报送所属社会保险经办机构。参保手续办理完毕后，学校、托幼机构凭经办机构开具的《缴费通知单》，在每年12月31日前将参保费用存入指定银行完成缴费。
（二）城镇居民
城镇居民首次参保时，应携带本人户口簿、居民身份证原件及复印件，近期1寸彩色（白底）免冠照片1张，到户籍所在地的乡镇（街道）人力资源社会保障服务中心填写《济南市居民基本医疗保险参保登记表》，办理参保登记手续。18岁以下少年儿童须由其监护人代为办理，办理时还须提供监护人身份证原件及复印件。
参保登记手续办理完毕后，参保人凭《缴费通知单》，在当年12月31日前到指定银行缴纳参保费用。连续参保的，次年可直接到指定银行按标准缴费。中断参保的，须重新办理参保登记手续后按标准缴费。
（三）农村居民
农村居民首次参保登记时，须提供本人户口簿、居民身份证，近期1寸彩色（白底）免冠照片，到户籍所在地的村（居）填写《济南市居民基本医疗保险参保登记表》办理参保登记手续。村（居）统一收缴居民医保参保费用，并凭《缴费通知单》在每年12月31日前存入指定银行完成缴费。
（四）免缴费人员
除提供本人户口簿、居民身份证等参保材料外，低保对
象、重度残疾的城乡居民还需提供《山东省城市（农村）居民最低生活保障证》或《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件；农村五保供养对象和优抚定补对象人员需提供相应证明材料，申请办理个人免缴费认定手续。在校学生、在园儿童免缴费认定手续由所在学校、托幼机构收取材料后到所在县（市）区社会保险经办机构统一办理。
免缴费认定手续须每年在缴费期内办理一次，如未办理则不享受下一医疗年度的免缴费人员居民医疗保险待遇。
五、居民医疗保险待遇
参保人在规定的缴费期内足额缴纳医疗保险费后可享受对应医疗年度居民医保待遇：
（一）住院待遇
参保人因病到定点医疗机构住院，出院时，符合居民基本医疗保险基金支付范围的费用，个人只支付起付标准和应由个人负担的费用，其余部分由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。
（二）门诊规定病种待遇
门诊规定病种是指由市社会保险行政部门确定，在定点医疗机构门诊接受治疗，并由居民基本医疗保险基金按规定比例支付门诊医疗费用的疾病种类。分别为：恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病及综合症（只适用成年居民）、精神病、苯丙酮尿症。
（三）家庭病床待遇
符合以下条件的参保人，定点社区卫生服务机构、乡镇卫生院根据申请可以为其开设家庭病床：
1、脑中风丧失全部或大部分行动能力且病情符合住院条件的；
2、恶性肿瘤晚期行动困难的；
3、严重心肺疾病符合住院条件，住院医疗确有困难的；
4、骨折牵引固定需卧床的；
5、80岁以上老人患疾病需连续住院治疗，到医院就诊确有困难的。
（四）生育医疗待遇
符合国家计划生育政策的参保人，因住院分娩发生的生育医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额包干支付。
（五）意外伤害待遇
少年儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的部分，由居民医疗保险基金支付80%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元（含个人按一定比例负担部分）。
（六）普通门诊待遇
参保人在选择一家普通门诊统筹定点医疗机构后，可享受对应年度的居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇。一个医疗年度内，参保居民在普通门诊统筹定点医疗机构发生的符合居民医疗保险基金支付范围规定的门诊医疗费用，个人只2015年淄博市医保试题_题库_山东省医保网站篇五
2015年城镇职工一个年度内发生的符合政策范围内的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经
职工基本医疗保险基金和大额医疗救助基金报销后，个人负担累计超过（ ）元的，由城镇
职工大病补助资金予以补助。————B
延长医疗康复期的，仅限在二级以下协议康复医疗机构住院医疗康复。医疗康复费用药占
比不超过（），超出部分由协议康复医疗机构承担。————C{山东省医保网站}.
2015年，城乡居民大病保险起付标准为（ ）万元————B
在一个年度内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为（）， 与住院起付标准分别计算。
肾移植参保人一年内不得更换本人抗排异特约单位，（）后需更换的，应向医疗保险经办机
构提出申请后予以变更。————C
2015年度个人筹资标准调整如下：规定缴费期内个人缴费标准，成年居民一类标准由每人
每年200元调整为（）元。————B
根据一、二、三级医院的不同，在职职工个人发生住院医疗费用在10000元以上至50000
元（含50000元）部分，自负比例分别为（ ）。————A
A. 10%、15%、20%
B. 10%、16%、22%
C. 10%、15%、24%
D. 10%、15%、
下列哪项不是申请协议康复医疗机构需提供的材料（ ）————C
A 、市人力资源和社会保障行政部门颁发的定点文件
B、卫生行政部门颁发的医院等
级资格证书
C、土地证复印件
D、医疗康复仪器、设备清单
城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给
予（ ）的补偿————D
建立定点医疗机构分级管理卫生信用档案所要实现的工作目标是（ ）————A
A、努力实现“服务好、质量好、医德好，群众满意”的目标
B、控制医疗费用不合理
C、规范和引导定点医疗机构医疗服务行为
D、考核评价定点医疗机
构执行医疗保险政策法规及医院综合管理情况{山东省医保网站}.
属于山东省联网定点医疗机构名单的是————A.B.C.D
A、省立医院（含东院）
B、齐鲁医院
C、省千佛山医院
D、济南军区总医院
“血液制品”指以下血液及血液成分————A.B.C.D
C、手工分红细胞悬液
D、手工分浓缩血小板
据实结算病种有————A.D
A、重度及特重度烧伤
D、冠状动脉支架手术
城镇职工异地安置人员因病在所选择的异地定点医院住院的，报销需提供————A.B.C.D
A、异地登记表复印件
B、住院发票原件
C、住院期间的费用明细清单原件
住院病历复印件
下列关于门诊慢性病管理的说法正确的是————A.C.D
A、门诊慢性病参保人在签约协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊和零售药店就医，
发生的医疗费用实行限额管理{山东省医保网站}.
B、门诊、零售药店年度发生符合政策规定医疗费用限额设定为每人6000元
C、门诊、零售药店和社区卫生服务机构限额实行累加冲减计算
D、在签约协议服务单位中的医院就医，发生的医疗费用不受限额限制
因慢性贫血出现（ ）所发生相关医疗费用，按特类药品处理。————A.B
A.血红蛋白≤60g/L或红细胞压积≤0.20
B.血小板计数≤20×109/L，伴有
C. 血红蛋白≤70g/L或红细胞压积≤0.22
D. 中性粒细胞≤0.5×109/L
下列关于门诊慢性病协议服务单位实行联网管理说法正确的是————A.B.C.D
A、应按照要求安装视频监控和门诊慢性病联网相关软件
B、协议服务单位应为门诊
慢性病人建立个人档案，使用门诊慢性病专用大病历
C、慢性病用药一次处方量不超过15日
D、以上都是
根据《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）
和《关于加强住院医疗康复项目支付管理有关问题的通知》（淄人社发〔2014〕49号）规定，
协议康复医疗机构应具备的条件有————A.B.C.D.E
A 、具有卫生行政部门颁发的康复医学诊疗资质，且与医保经办机构签订服务协议的基本
医疗保险定点医疗机构
B、二级及以上综合医院至少配备5名康复医师和10名治疗师
C、一级医院和社区卫生服务中心至少配备2名专（兼）职康复医师和3名治疗师（至少1{山东省医保网站}.
名专业康复治疗师）
D、二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于120㎡，开展康复项目不少于纳入基本医疗
保险统筹基金支付康复项目的80%
E、一级医院和社区卫生服务中心康复治疗室面积不少于80㎡，开展康复项目不少于纳入
基本医疗保险统筹基金支付康复项目的60%
人力资源和社会保障部门根据考核结果，按标准兑付医保考核金，以下说法正确的是——
A、90分以上（含90分）100%
B、80分以上（含80分）不满90分90%
分以上（含70分）不满80分80%
D、60分以上（含60分）不满70分50%
基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围有————A.B
A、治疗项目
B、彩色多普勒仪
C、病历工本费
D、院外会诊费
要充分尊重参保人知情权，充分告知高值医用材料的价格、性能及其他事项，使用高值医
用材料必须经参保人本人、监护人或亲属知情同意后方可使用，否则费用将由医院承担。（ ）
————A正确
基本医疗保险费由市及区县、高新区劳动保障部门负责征收。（ ）————A正确
参保人确因病情需要转往市外医院诊治时，需提供具有转诊资质医院出具的转诊证明及身
份证复印件到医保关系所属医保处办理转诊手续。( )————A正确
城镇职工应自首次参保缴费之月起连续缴纳大额医疗救助费。（ ）————A正确
举报人或单位可通过来访、来电或来信等多种形式进行举报。（ ）————A正确
定点医疗机构被取消定岗医师资格的医师达到该单位核定医师总数的5％，劳动保障部门将
暂停定点医疗机构医疗保险服务。（）————A正确
2015年，城乡居民大病保险参保个人须缴纳32元费用。（ ）————A正确
2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上（含10万元）、20万元
以下部分给予50%的补偿。（ ）————B错误
根据卫生信用档案的使用，达到“卫生信用档案优秀”的定点医疗机构具备评审定点医疗
机构AAA级资格。( ）————A正确
定点单位定点资格变更超出申请时限的，暂停医保服务。（ ）————A正确
《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中属于一票否
决的项共有：（ ）————B
二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于（）㎡。————A
个体劳动者以上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按（ ）的比例缴纳医保费。————
外地调入本市的参保人员，转入前与转入后的医疗保险实际缴费年限（ ）计算。————
D.以上都不是
对个体劳动者医疗保险最低实际缴费年限设置1年过渡期。自日起，个体劳
动者医疗保险最低实际缴费年限全市统一为（）年。————B
与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊（卫生所、
室、保健站等）、零售药店、医院，应按照要求安装视频监控和（ ）。
A门诊慢性病联网相关软件
2015年城乡居民个人缴费标准为()————B
A、一类标准为每人每年100元
B、二类标准为每人每年150元
C、学生每人每
D、以上都不对
基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目
B.检查治疗加急费
C.优质优价费
D.特约上门服务费{山东省医保网站}.
门诊医疗费用由所在学校或家庭凭() 等材料到所属医疗保险经办机构办理报销手续———
A、门（急）诊病历
B、诊断证明
C、门诊医疗费用发票
D、相关情况说明
下列说法正确的是————A.B.C.D.E
A、2015年，城乡居民大病保险参保个人须缴纳32元费用
B、2015年，城乡居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以
下的部分不予补偿
C、2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10
万元以下部分给予50%的补偿
D、2015年职工个人负担累计超过4万元的，由城镇职工大病补助资金进行补助
E、2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计担超过4
万元的部分职工大病补助比例为70%
医保定点单位申请定点资格变更，须提交以下材料————A.B.C.D
A、《淄博市基本医疗保险定点单位变更申请表》
B、卫生或药监、工商
管理行政部门有关批准变更文件
C、《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》副本
D、与医疗保险经办机构
签订的医疗保险服务协议
与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的（），应按照要求安装视频监控和门诊
慢性病联网相关软件————A.B.C.D
A社区卫生服务机构
B门诊（卫生所、室、保健站等
下列哪些不是职工基本医疗保险门诊慢性病病种————A.B.C
A、股骨头坏死B、类风湿病（活动期)C、腰椎间盘突出D、慢性病毒性肝炎E、慢性肾功能衰竭
参保人员在临床诊疗过程中，符合下列条件，使用规定“血液制品”中规定品种，所发生相关医疗费用，按特类药品处理————A.B.C.D
A.急性大量血液丢失出现低血容量性休克
B.持续活动性出血
C.失血量超过自身血容量的30％
D. 以上都对
根据《淄博市人民政府办公厅关于转发市人力资源社会保障局等部门淄博市城镇基本医疗保险住院定点医疗机构门诊定点医疗机构和定点零售药店管理办法的通知》（淄政办发〔2012〕69号）要求，提出定点资格变更申请，须提交以下材料————A.B.C.D.E
A 、《淄博市基本医疗保险定点单位变更申请表》
B、卫生或药监、工商管理行政部门有关批准变更文件
C、《医疗机构许可证》《药品经营许可证》副本
D、《营业执照》副本
E、与医疗保险经办机构签订的医疗保险服务协议
对于私下办理医保POS机移交手续等严重违反医疗保险政策规定情形的，一经发现，取消定点资格并追回相关刷卡费用。触犯法律的，移交司法机关处理。（ ）———A正确
职工基本医疗保险缴费基数和比例。用人单位以上年度单位职工工资总额为缴费基数，按7%的比例缴纳。（）————A正确{山东省医保网站}.
2015年，城乡居民大病保险参保个人须缴纳32元费用。（ ）————A正确
《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中属于一票否决的项的有：以患者治疗为名开具药品、诊疗项目，串通兑换现金和其他物品谋取私利，获取非法利益 。 ( )————A正确
负责受理、办理举报案件的工作人员必须严格执行国家有关举报工作管理的有关规定，忠于职守、廉洁奉公、保守机密。（ ）————A正确
取消定岗医师资格的医师，须经过专门的培训、和考核，一年后可再次获得定岗医师资格。（）————A正确
长期居住在外地的，办理异地登记手续后，在所选异地定点医院住院的，需要负担转诊费用。( )————B错误
门诊慢性病协议服务单位未按照相关要求进行联网的，医疗保险经办机构将终止与协议服务单位的医疗服务协议。（ ）————A正确山东省居民大病保险工作实施方案_山东省医保网站篇六
山东省居民大病保险工作实施方案》
日，省人力资源和社会保障厅联合省发展和改革委、财政厅、卫生和计划生育委员会、民政厅、中国保险监督管理委员会山东监管局印发了《山东省居民大病保险工作实施方案》（鲁人社发﹝2014﹞48号,以下简称《实施方案》）。为便于人民群众全面、深入地了解我省居民大病保险政策，现将《实施方案》的有关内容作如下解读。
一、《实施方案》出台背景
2014年，按照省政府的统一部署,我省对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合，建立全省统一、城乡一体的居民基本医疗保险制度,并同步实施居民大病保险制度。从制度实施情况来看，运行平稳有序，日常管理逐步规范，资金运转安全高效，大病患者医疗待遇得到较好保障。截至12月中旬，累计对61万人次大病医疗费用给予了补偿，目前补偿工作正在加紧进行。根据《山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见》（鲁政办发〔2014〕13号）文件精神，为做好2015年的大病保险工作，促进我省大病保险工作持续健康发展，我们在对近两年城乡居民大额医疗费用和大病保险补偿情况调查测算基础上，制定了我省2015年居民大病保险工作实施方案。省政府高度重视，郭树清省长、孙伟常务副省长、王随莲副省长分别作了重要批示，12月17日，经省政府第45次常务会研究通过。实施居民大病保险制度，有利于切实减轻人民群众大
病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。
二、大病保险的主要政策
《实施方案》明确了居民大病保险的基本政策，对保障对象和保障范围、合规费用、筹资渠道和筹资标准、支付标准作出了具体规定。
（一）大病保险的保障对象
居民大病保险覆盖全体城乡居民，其保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。
（二）大病保险的保障范围
居民大病保险与基本医疗保险相衔接。从2015年起，取消按病种补偿政策，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。
（三）大病保险筹资标准和筹资渠道
大病保险的资金来源，国家明确规定，从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例，逐步完
善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。从我省的实际来看，实施城乡医保统筹后，由于农村居民用药范围扩大、待遇水平提高，居民医保基金支付压力巨大。确定大病保险的筹资水平，既要尽可能不对基本医保制度的运行产生大的影响，也要充分考虑到解决患重大疾病居民个人医疗费用负担过重的迫切需要，在需要与可能之间找到平衡点。经过反复调查测算论证，我们确定2015年大病保险筹资标准为每人32元，从居民基本医保基金中划拨，居民个人不缴费。
（四）大病保险合规医疗费用范围
国家规定，大病保险的合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。合规医疗费用界定范围是一项非常重要的政策，如果放的过宽，将全部医疗费用都纳入补偿范围，由于大病保险资金有限，补偿比例将很低，居民患重大疾病发生的高额医疗费用沉重负担难以解决；如果范围过窄，补偿比例较高，但范围外的医疗费用得不到补偿，居民个人医疗费用负担也难以减轻。根据国家提出的合规费用的界定要体现基本保障责任的要求，参照兄弟省市的做法，根据我省实际，我们确定合规医疗费用的具体范围包括：
一是符合《山东省基本医疗保险药品目录》规定的药品费用，包括乙类药品个人自付部分；省人力资源社会保障厅组织统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用。
二是《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中除去不予支付项目外，其余费用（包括个人自付部分）全部纳入合规医疗费用支付范围。
三是随着经济社会发展和筹资水平的逐步提高，经省人力资源社会保障厅确定的其他合规医疗费用。
（五）大病保险待遇水平
国家规定，大病保险主要解决“家庭灾难性医疗支出”问题，以各地城乡居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入作为当地家庭灾难性医疗支出的判定标准，要求在基本医保已经报销的基础上再次给予报销。按照国家的意见要求，《实施方案》确定，2015年，全省居民大病保险起付标准为
1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。与2014年相比，起付标准提高了2000元，最高支付限额提高了10万元，补偿比例增加了一档并提高5个点，体现政策向重大疾病患者倾斜。
三、大病保险经办服务流程
《实施方案》规定，大病保险实行全省统筹，全省执行统一政策，由省里统一招标选定商业保险机构负责经办。居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用，由定点医疗机构按相关规定和协议统一结算。参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构，发生的符合居民大病保险补偿范围的医疗费用，与居民基本医疗保险一并即时结算，所需医疗费用由商业保险机构审核后及时拨
付定点医疗机构；尚不能实现即时结算的，由参保居民到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保居民办理居民大病保险报销需要的凭证材料，按照统筹地区居民基本医疗保险的有关规定执行。经济困难家庭申请社会医疗救助的,由商业保险机构为其出具规范的报销证明。
《实施方案》同时对承办商业保险机构的选定、准入条件做出了规定，明确了大病保险承办内容以及各级人力资源社会保障部门和各统筹地区经办机构的监督管理职责，并对商业保险机构的经办服务提出了具体要求。
《实施方案》同时对承办商业保险机构的选定、准入条件做出了规定，明确了大病保险承办合同内容以及各级人力资源社会保障部门和各统筹地区经办机构的监督管理职责，并对商业保险机构的经办服务提出了具体要求。济南市医保报销比例2015_山东省医保网站篇七
济南市医保报销比例2015 医保新政规定，参保人在一个医疗年度内发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的住院和门诊规定病种医疗费用（含个人按一定比例负担部分）实行起付标准和最高支付限额。起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，由个人承担。
在住院起付标准方面，“学生儿童档”的起付标准为：三级医疗机构700元、二级医疗机构400元、一级医疗机构（含社区卫生服务机构，下同）、乡镇卫生院200元；“成年居民一档”和“成年居民二档”的起付标准为： 省（部）三级医疗机构1200元、其他三级医疗机构1000元、二级医疗机构700元、一级医疗机构、乡镇卫生院400元。一个医疗年度内，第二次住院的起付标准相应降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。而门规的起付标准三个档次都是200元。并且在一个医疗年度内参保人只需要负担一次起付金额。门诊规定病种有8个，包括：恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病及综合征、精神病。
在报销比例方面，“学生儿童档”将拆分为大学生（驻济各类全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科和专科生、全日制研究生）和少年儿童（中小学阶段在校学生、托幼机构
在园儿童以及其他18周岁以下具有本市户籍的居民）两类。
大学生住院报销比例为：在三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付60%，个人负担40%；在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付70%，个人负担30%；在一级医疗机构、乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%。
少年儿童住院报销与“城市居民一档”相同，在省（部）三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付40%，个人负担60%；在其他三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付55%，个人负担45%；在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付65%，个人负担35%；在一级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%；在乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付90%，个人负担10%。
“城市居民二档”的住院报销比例为：在省（部）三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付30%，个人负担70%；在其他三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付45%，个人负担55%；在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付60%，个人负担40%；在一级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%；在乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付90%，个人负担10%。
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