请您选择相应地区
正文法律资讯
2015年职工医疗保险报销新政策 报销范围报销项目及操作流程
来源：网络　　发布时间： 0:17:47
导读：为您提供详细的职工医疗保险问题。遇到工伤治疗后，就要考虑到职工医疗保险报销的问题，报销范围和项目又都有哪些呢？（报销范围|报销流程）&单位在职职工一般都有一张属于自己的医保卡，在发生就医后，这张医保卡就可以用于报销了。实际上，医保卡是城镇职工投保了职工医疗保险后用于报销的工具。那么，哪些病症可以报销...
为您提供详细的职工医疗保险问题。遇到工伤治疗后，就要考虑到职工医疗保险报销的问题，报销范围和项目又都有哪些呢？（|）&单位在职职工一般都有一张属于自己的医保卡，在发生就医后，这张医保卡就可以用于报销了。实际上，医保卡是城镇职工投保了职工医疗保险后用于报销的工具。那么，哪些病症可以报销呢?以下是2015年职工医疗保险报销范围。2015年职工医疗保险报销范围：一、职工医疗保险待遇办法:住院起付标准：三级含三级以上医院：700元一年内多次住院起付依次为500元、400元、300元。二级含二级专科医院：600元一年内多次住院起付依次为400元、300元、200元。一级含以下医院：500元一年内多次住院起付依次为300元、200元、100元。二、职工医疗保险统筹支付比例：在起付线以上最高支付限额以下，甲类及普通诊疗费在职职工支付为85%退休人员支付：90%。乙类药品支付75%高精尖支付70%。三、职工医疗保险大病起付标准：职工医疗保险慢病和特殊疾病、重大疾病，年度内起付标准为700元。甲类及普通诊疗支付80%，乙类为75%高精尖为70%。最高支付限额：为5万元(包括住院+门诊慢病+特殊疾病+重大疾病)非报销范围需要注意的是，以下项目不再只用医疗保险的报销范围内：(一)服务项目类。(1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等;(2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。(二)非疾病治疗项目类。(1)各种美容、健美项且以及非功能性整容、矫形手术等;(2)各种减肥、增胖、增高项目.(3)各种健康体检;(4)各种预防、保健性的诊疗项目;(5)各种医疗咨询、医疗鉴定。(三)诊疗设备及医用材料类。(1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束cT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;(3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;(4)各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用。(四)治疗项目类。(1)各类器官或组织移植的器官源或组织源;(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;(3)近视眼矫形术;(4)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。(五)其他。(1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;(2)各种科研性、临床验证性的诊疗项目。报销流程在就医后，保险职工可以按照以下流程报销：一、住院患者在区内定点医疗机构住院首先出示医疗保险卡，然后按医院的等级交纳一定的门槛费，出院后到医院的医保结算处即可享受医疗保险待遇。二、异地住院患者报销程序(一)申报结算资料异地住院报销请携带下列资料1、住院结帐发票(盖章)2、住院费用明细清单(盖章)3、出院记录(盖章)4、使用目录以外药品及特殊诊疗项目的志愿书复印件(盖章)5、医疗保险卡6、手续完备的“武汉市蔡甸区城镇职工医疗保险转诊单”(二)结算异地住院手续齐全，5个工作日后凭收单凭据、本人身份证(代领人需提供代领人身份证)结算报销。每月28日至月底暂停报销，次月一日起恢复报销。三、门诊重症疾病患者报销程序(一)报销时间高血压和糖尿病门诊重症病人的报销时间：1季度为3月份;2季度为6月份;3季度为9月份;4季度为12月份。其他病种的门诊重症疾病患者每月报销一次。(二)申报结算资料1、门诊医疗收据;2、中文处方划单价并盖章;3、检查附检查报告单原件。(三)结算手续齐全5个工作日后结算报销金额直接划入本人银行存折。
声明：本网刊载内容均系网民撰写或采拍，由网民自负版权等法律责任。本网刊载出于传递更多信息之目的，并不意味着赞同其观点或证实其内容的真实性。
这篇文章很赞
>>相关图片
>>相关新闻
用　　户：匿名 &
所有评论仅代表网友意见，律法网保持中立
播放数：1181播放数：1990播放数：2008
工作日：9:00-18:00
周　六：9:00-12:00
声明：网站所有信息均有第三方自动申请添加，如果侵犯了您的权益，请来电告知，我们将在24小时内删除。 TEL：400-048-8148当前位置：政务公开>>
索&引&号：
主题分类：
发布机构：
发布日期：
文&&&&号：
关&键&词：
城镇职工医保
2014年城镇职工医保政策
&&&责任单位：市医保局
〖背景色：
　　（一）参加城镇职工基本医疗保险的缴费比例和缴费时间有怎样的规定？ 　　1、缴费比例：基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按上年度本单位职工工资总额的6%缴纳（退休人员按本人上年度退休费的6%缴纳），职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳（退休人员个人不缴费）。 　　灵活就业（单建统筹）人员按上年度全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资的5%缴纳（不建个人帐户）。 　　2、缴费时间：参保单位按下达的征缴计划，应于每月25日前缴清当月医疗保险费；也可按季、半年、年提前预缴。 　　灵活就业（单建统筹）人员缴费时间是每年3月底前缴清当年的医疗保险费。 　　（二）参加城镇职工基本医疗保险最低缴费年限有怎样的规定？ 　　缴费年限以实际缴费年限为准。实际缴费年限指从日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度后，用人单位和职工按规定实际参保缴费的年限。 　　从日起参加我市城镇职工基本医疗保险的单位职工，其实际缴费年限必须累计男满20年、女满15年且达到国家法定退休年龄的，方可终生享受基本医疗保险退休待遇。如退休时实际缴费不满规定年限的，用人单位可按职工办理退休年度缴费基数的6%一次性补足所差年限的基本医疗保险费，也可继续由单位缴费至规定年限，方可终生享受基本医疗保险退休待遇。一次性补缴的医疗保险费按比例划入社会统筹基金和个人账户。 　　城镇灵活就业（单建统筹）人员实际缴费年限必须累计男满20年、女满15年且达到国家法定退休年龄的，方可终生享受基本医疗保险退休待遇。如达到规定缴费年限未达到国家法定退休年龄的，必须继续不间断缴费至法定退休年龄；如达到国家法定退休年龄未达到规定缴费年限的，必须继续缴费至规定缴费年限，方可终生享受城镇职工基本医疗保险退休待遇。 　　（三）参加城镇职工基本医疗保险统账结合的参保人员个人账户划入比例是多少？ 　　退休人员按本人上年度退休费的4.2%划入，在职职工按本人上年度工资收入的3.5%划入。 　　（四）参加城镇职工基本医疗保险个人账户怎样使用？ 　　个人医疗账户资金归个人所有，年终结余部分，转入下一年度继续使用，并按规定计息。个人账户资金只能用于支付门诊医疗费用、住院医疗费用中按规定应由个人自付的费用以及定点零售药店的购药费用；参保人员调动时，个人账户随之转移，参保人员死亡后，其基本医疗保险关系终止，个人医疗账户实际结余资金由法定继承人依法继承。 　　在社保卡发放之前，个人账户余额支付方式为：机关、企事业单位在职、退休人员，个人账户由单位统一收集2012年以来有效的定点医疗机构门诊发票、定点零售药店发票和住院报销后个人自付部分的报销单据到参保地医保局进行个人账户报销。医保局经审核后结合个人账户情况，将应报销金额划拨给单位，由单位将个人账户报账金额支付给参保人员。 　　在社保卡发放之后，参保地医保局将个人账户余额划入参保人员社保卡内，参保人员凭社保卡到定点医疗机构刷卡支付门诊医疗费用、住院医疗费用中按规定应由个人自付的费用以及到定点零售药店的购药费用。 　　（五）参加城镇职工基本医疗保险灵活就业（单建统筹）人员门诊费如何报销？ 　　2014年单建统筹人员在定点医疗机构发生的符合城镇职工基本医疗保险基金支付范围的门诊费，由城镇职工基本医疗保险基金按80%的比例报销，统筹年度内每人最高报销标准为500元。 　　（六）参加城镇职工基本医疗保险中断缴费有怎样的规定？ 　　1、参保单位无故欠费，从欠费之日起，暂停享受医疗保险待遇；欠费在180天内补足的，连续享受医疗保险待遇；欠费超过180天补足后，可补建参保人员个人账户，但欠费期间发生的住院医疗费，统筹基金不予支付。 　　2、灵活就业（单建统筹）人员从欠费之日起，暂停享受医疗保险待遇。欠费180天以内的，可补缴欠缴期间的医疗保险费及利息，并连续计算缴费年限，但欠费期间发生的住院医疗费不予支付。欠费180天以上的，视为中断参保，再参保时按新参保人员对待，等待期为180天，等待期内发生的医疗费用由本人负担，等待期满后发生的医疗费用按规定在统筹基金中报销。 　　（七）城镇职工住院就医相关政策和程序有怎样的规定？ 　　1、市内结算医院住院 　　参保人员住院后，参保人员本人或亲属持医保证（社保卡），身份证原件和复印件到住院医院医保办申报&预付部分押金&出院时在医院医保办进行结算，患者只付自付部分，并签字确认，统筹基金支付部分由医院与医保局结算。 　　医疗费用中的乙类药品、自费药品、特殊检查和特殊治疗费用参保人员或者亲属须确认；每天的费用清单须确认；最后在费用总清单和报销单上签字。 　　2、市外非结算医院住院申报及报销程序 　　(1)居住在异地或工作在异地的参保人员到选定的定点医疗机构住院后，持医保证（社保卡）或者身份证原件、复印件，请主管医生、主管护士在医保证（社保卡）或者身份证复印件上签字确认本人住院属实并由该医院医保办盖章确认&3日内向参保地医保局电话申报&医疗费用全额垫支&出院后持报销资料到参保地医保局报销&医保局审核后将报销金额拨付到患者的银行账户上。 　　医疗费用中的乙类药品、自费药品、特殊检查和特殊治疗费用须填申报单，单项费用在300元以上的特殊检查须填申报单，同时附报告单。 　　患者在出院30天内持医药费发票、出院病情记录、费用清单、有关证件和资料到医保局，医保局审核后将报销金额拨付到患者的银行账户。 　　(2)到非定点医院住院申报及报销程序 　　参保人员因病情需到非定点医院住院的：持二级及以上定点医院转院证明和住院申请&医保局审批&到审批医院住院&持医保证（社保卡）或者身份证原件、复印件，请主管医生、主管护士在医保证（社保卡）或者身份证复印件签字确认本人住院属实并由医保办盖章确认&3日内向参保地医保局电话申报&医疗费用全额垫支&出院后持报销资料到参保地医保局报销&医保局审核后将报销金额拨付到患者的银行账户上。 　　(3)住院转院申报及报销程序 　　参保人员因病情需要须转院治疗的&所住医院开具转诊转院证明，医院审批&医保局审批&到审批医院住院治疗&持医保证（社保卡）或者身份证原件、复印件，请主管医生、主管护士在医保证（社保卡）或者身份证复印件签字确认本人住院属实并由医保办盖章确认&3日内向参保地医保局电话申报&医疗费用全额垫支&出院后持报销资料到参保地医保局报销&医保局审核后将报销金额拨付到患者的银行账户上。不履行转院审批手续的，医疗费用不予报销。 　　(八)城镇职工住院费报销所需资料 　　1、有效住院发票； 　　2、费用清单； 　　3、出院病情证明（包括治疗经过）； 　　4、验证证明〔主管医生、主管护士在医保证(社保卡)或身份证复印件上签字证明&是、否&本人住院，并在医院医保办盖章确认〕； 　　5、 特殊检查、特殊治疗申报单和报告单（单项检查、治疗费用在300.00元及其以上的）； 　　6、医保证（社保卡）； 　　7、本人银行账号（复印件）。 　　患者出院30天内，由本人或亲属持以上报销所需资料到参保地医保局报销。每年度医疗费用报销截止时间为当年的12月20日，20日以后就不再报销当年20日之前发生的医疗费用，由本人自付；20日以后发生的医疗费用纳入次年报销。 　　（九）城镇参保职工因意外伤害的住院费用报销程序是怎样的？ 　　意外伤害参保人员或家属在受伤入院24小时内持医保证（社保卡）或者身份证、详细的受伤经过（受伤的时间、地点、原因、受伤部位及证明人）资料并加盖单位公章到医院医保办申报，并在医院医保办填写《广安市市本级医保外伤病人住院申报表》后，48小时内持相关资料到医保局医疗管理科申报,医保局收到外伤资料后到医院或出事地点进行调查核实，并将调查结果告知参保人员或亲属并签字确认。意外伤害参保人员的住院费用先由个人全额垫付，经调查核实后，属于医保报销范围的交医保局进行报销。意外伤害参保人员在报销外伤医疗费时，须签订意外伤害医保诚信承诺书，若之后发现意外伤害情况与事实不符的、不属于报销范围的，将追究有关单位或个人的责任。如果意外伤害参保人员的住院没按时申报就不予报销。 　　（十）城镇职工基本医疗保险待遇标准是多少？ 　　住院起付标准：三级医院现为600元，二级医院现为400元，一级医院现为300元；退休人员按上述标准依次降低100元；转市外就医的，统筹基金起付标准一律提高100元；参保人员在一个自然年度内多次在同等级医院住院的，起付标准逐次降低50元，但最低均不得低于200元；住院次数以出入院一次计算，同一医院内转科不计算次数，起付标准按高等级医院计算；跨年度住院的，以出院时间为准计算年度住院次数；精神病患者的住院治疗一年只收一次起付线；癌症患者的放疗、化疗，肾功衰患者的血透、腹透，换肾患者的抗排异药物治疗，可在门诊治疗，按住院规定报销，一年只计算一次起付线。 　　最高封顶线：参保人员在一个自然年度内从统筹基金中支付的医疗费最高限额现为170000元（含特殊门诊医疗费用）。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付。 　　（十一）城镇职工住院基本医疗保险的报销比例是多少？ 　　职工患病住院后，在起付线以上，最高封顶线以下的医疗费用可以在基本医疗保险统筹基金中支付，属于乙类药品的医疗费用先自付10%，属于部分诊疗项目的医疗费用先自付10%，自费药品和自费诊疗项目的医疗费用不属于报销范围。 　　统筹基金报销比例：在职职工统筹基金报销86%，个人自付14%；退休人员统筹基金报销90%，个人自付10%。转市外医院住院的，统筹基金支付比例一律降低5%。 　　报销公式：报销费用=（住院费用-起付标准-乙类药品先期自付费一部分报销诊疗项目先期自付费-全自费药品费-全自费诊疗项目费-全自费医疗服务设施费）&报销比例。 　　（十二）城镇职工基本医疗保险的特殊疾病病种有哪些？ 　　1、一类病种（共十六种）： 　　甲亢病；糖尿病并发心、脑、肾合并症；冠心病；慢性肺源性心脏病；肝硬化(失代偿期)；高血压二期以上伴心 、脑、肾损害；脑血管意外后遗症；系统性红斑狼疮；风湿性心脏病；类风湿关节炎；帕金森氏综合症；各类精神病及癫痫；结核病抗结核治疗；银屑病（牛皮癣）；干燥综合征（斯耶格伦氏综合征）；系统性硬化症。 　　2、二类病种（共五种）： 　　各种恶性肿瘤（癌症）放化疗和门诊治疗；慢性肾功能衰竭的门诊透析及治疗；再生障碍性贫血；器官移植术后排异治疗；运动神经元病。 　　（十三）城镇职工基本医疗保险特殊疾病的申报程序是怎样的？ 　　参保人员或代理人带上近两年患特殊疾病住院病历复印件（含各种检查报告、恶性肿瘤附病理组织诊断报告书、疾病诊断证明等病情资料），到参保地医保局领取《XX区市县基本医疗保险特殊疾病门诊补贴报批表》，由所在单位证明签章（破产改制企业和灵活就业（单建统筹）人员不签章），并提供近期一寸免冠彩照1张。每年4月、10月由医保局统一组织体检，送医学专家小组诊断结论符合门诊补贴所列病种的，经审核批准，列入特殊疾病补贴对象。经批准列入特殊疾病门诊补贴的参保人员，发放特殊疾病门诊补贴证，并按规定就医和报销医疗费用，特殊疾病门诊补贴待遇享受时间与住院待遇享受时间一致，享受的补贴额度参照全年标准执行。 　　（十四）广安市城镇职工基本医疗保险特殊疾病的补助标准是多少？ 　　1、补贴金额 　　（1）一类病种：患一类病种中一种的患者，每年补助标准不超过1000元；患一类病种中两种及以上的，每年补助标准不超过1500元。 　　（2）二类病种：患二类病种中一种的患者，每年补助标准不超过5000元；患二类病种中两种及以上的，每年补助标准不超过10000元。 　　（3）同时患一类病种中一种疾病和二类病种中一种疾病的患者，每年补助标准不超过6000元；同时患一类病种中两种疾病和二类病种中一种疾病的患者，每年补助标准不超过6500元；同时患一类病种中两种及以上的和二类病种中两种及以上的患者，每年补助标准不超过11500元。 　　2、补贴比例 　　凡经批准列入享受特殊疾病门诊补贴的参保人员，其门诊医疗费在已将个人帐户余额用完后，乙类药品费用先自付10%，部分诊疗项目费用先自付10%，自费药品、自费诊疗项目费用全部自付后，余下与其病种相符的医疗费用（与病种不相符的医疗费用由患者自付），在职人员补贴86%，退休人员补贴90%。 　　（十五）城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊补贴报帐时有哪些相关规定？ 　　1、经批准享受特殊疾病门诊补贴的参保人员只有在定点医院治疗特殊疾病的门诊医疗费用才能报销，不是定点医院的、不是治疗所审批特殊疾病病种的医疗费用不予报销。定点零售药店和普通门诊的发票只能在个人帐户中报销。 　　2、报帐资料：特殊疾病门诊补贴证；有效费用收据（发票）；费用清单或发药单或复式处方；检查报告单；参保人员银行帐号复印件。 　　3、报帐时间：每年报销截止时间是12月20日，跨年度费用不予报销。一类病种每年报销不超过两次，二类病种每季度可报销一次。 　　（十六）城镇职工基本医疗保险哪些情况不能报销？ 　　1、在境外就医的； 　　2、应当从工伤保险基金中支付的； 　　3、因交通及医疗事故造成伤害的，有第三责任人的； 　　4、因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的； 　　5、因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病（艾滋病除外）治疗的； 　　6、因美容、矫形等进行治疗的； 　　7、国家和省、市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。