新型农村合作医疗相关政策解读
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新型农村合作医疗相关政策解读
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武强县卫生局
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新型农村合作医疗相关政策解读
　　一、2016年度筹资政策
　　2016年度，参合农民每人缴纳150元，必须整户参合，并在交费时提供参合人员身份证号和有效联系电话，以免不能及时报销；交费截止日期为日。
　　二、大额门诊（慢性病）报销政策
　　（一）可报销的慢性病种类（18种）
　　⑴高血压三级高危及以上；⑵脑血管病后遗症（有严重功能障碍）；⑶风心病、肺心病、心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭；⑷强直性脊柱炎；⑸系统性红斑狼疮；⑹活动性结核病；⑺器官移植后使用抗排斥免疫调节剂；⑻糖尿病（合并严重并发症）；⑼慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化；⑽再生障碍性贫血；⑾慢性肾炎；⑿类风湿性关节炎（伴有严重肢体功能障碍）；⒀精神病；⒁白血病；⒂癫痫病；⒃血友病；（17）尿毒症肾透析；（18）恶性肿瘤放化疗。
　　（二）慢性病卡办理程序
　　⑴所需资料：个人申请、村委会证明、小二寸照片两张、身份证复印件、农合卡、半年内县级或以上医院就诊病历、诊断证明、相关检查报告等；⑵办理程序：首先持以上资料到县医院慢性病门诊办理审批，精神病类疾病到武强县新兴精神病院办理审批，然后到县政务中心一楼（新农合窗口）办理备案和领卡。每年3月15日至10月15日期间办理。
　　（三）慢性病报销政策
　　2015年度，一类慢性病起付线200元，报销比例70%，封顶线6000元；二类慢性病（病种17、18项）起付线300元，报销比例70%，封顶线1万元。每年6月、11月份报销，只减一次起付线。2016年待新政策下达后再做调整。
　　三、住院报销政策
　　（一）出院即报
　　目前，我县新农合患者在省、市、县内定点医疗机构住院，均可实现出院即报。其中，到县外住院治疗需办理转诊审批，省级医院住院需患者持转诊审批表到县政务中心一楼（新农合窗口）办理电子转诊手续，否则不能出院即报。
　　提示：患者到任何医疗机构住院，均需持身份证、户口薄、合作医疗卡，以便核对患者身份，实现顺利报销。
　　（二）非出院即报
　　对未实现联网报销的医院，患者出院后需备齐以下资料，提交到户籍所在地乡镇卫生院，月度审核后报销。①财政部门监制住院收据②诊断证明③费用总清单④住院病历复印件⑤身份证复印件⑥信用社储蓄卡/折⑦农合卡⑧住院分娩者还需提交准生证和出生证明。属于患者亲属代领补偿款的，还需提供代领人身份证复印件。
　　提示：患者到域外医疗机构就诊，应选择当地新农合定点医院（非赢利性医院，能开具财政部门监制的住院收款收据），并办理转诊手续，否则将不能报销或降低比例报销。
　　四、重大疾病报销政策
　　（一）新农合重大疾病种类（20种）
　　肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、尿毒症、儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病。
　　（二）报销政策
　　新农合重大疾病均需在省、市、县相应病种的定点医院治疗，且均有限价。需经定点医院同意执行限价政策，填写审批表后，报合管中心审核同意，报销时在限额内按相应比例报销。
　　五、意外伤害报销政策
　　（一）自2015年起，新农合意外伤害病例全部由县人保财险公司统一办理（县政务中心一楼人保财险公司窗口）。
　　（二）发生意外后24小时内到公司报案或电话通知人保财险公司（报案电话8533233）。
　　（三）对符合报销条件的，由人保财险公司按当年的新农合报销政策支付补偿款，不符合条件的，说明不报销原因后，病例退回患者。
　　（四）县外治疗的要在办理转诊的同时，告知政务大厅人保公司窗口工作人员，办理备案手续。
　　（五）提供报销资料：①财政部门监制住院收据②诊断证明③费用总清单④住院病历复印件（以上四项加盖医院章）⑤身份证复印件⑥银行卡⑦农合卡⑧武强县新农合意外伤害调查核定表（村委会盖章）⑨亲属代领补偿款的，填写代领款授权书，患者及亲属双方签字，提供代领人身份证复印件。患者出院后将以上资料，交政务大厅人保公司窗口办理补偿。
　　六、重症疾病大病保险报销政策
　　新农合重症疾病大病保险是为解决病情严重、花费数额较大的参合患者困难的一项新政策，从2014年开始实行，由衡水市人保财险公司承办，资金由市级管理。对于新农合报销后，可报费用中患者自付部分超过1万元的，自动进入大病保险报销范围。保险公司将根据新农合报销数据进行测算，符合条件的由保险公司与患者进行联系报销。可报销费用减去新农合已经报销费用和1万元起付线后，剩余资金报销比例在50%左右，具体按上级制定的方案执行。
　　七、转诊转院手续办理
　　（一）能够开具转诊手续的医院：县医院；中医院；妇幼保健院（限内科和妇产科类疾病）；新兴精神病医院（限精神病类疾病）。
　　（二）可直接办理转诊手续的情形：⑴长期在外居住，凭当地居住证明办理；⑵长期在外打工，凭所在公司开具的务工证明办理；⑶突发疾病，凭收治医院的急诊诊断证明办理。其它情形住院，需经县内县级医疗机构诊治后，按程序办理转诊手续。
　　（三）办理时限：从住院第一日起，5个工作日内持相关材料、身份证（或户口本）、农合卡到具备转诊资质的医院办理，过期视为违规转诊。对未办理转诊手续或违规转诊的，将降低比例报销。
　　政策咨询电话：3893328（合管中心）；8533233（人保财险公司）
主办：衡水市人民政府
承办：衡水市人民政府办公室
衡水市政务服务中心
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2014新型农村合作医疗报销比例
　　一、筹资时间及参合人员条件　　2014参合年度筹资工作即将开始，具体筹资时间为即日起至日。筹资期间内，凡具有我县农村常住户口人员均可以户为单位自愿参加。其中，农村户籍的中小学生和学龄前儿童应当随父母在户籍所在地参加新农合，不得重复参合（保）。筹资期过后不再办理。　　二、筹资标准　　根据上级文件要求，2014年新农合政府补助标准和个人缴费标准有所提高，个人缴费标准每人80元，政府补贴达到每人320元，全县人均筹资可达400元（含新农合大病保险每人每年15元）。　　三、2014年度具体补偿方案　　（一）门诊报销：　　（1）普通门诊。村级定点医疗机构门诊诊疗与乡镇级定点医疗机构普通门诊报销比例50%，每人每年报销封顶80元。达到封顶线后可使用家庭其他成员报销资格。　　（2）门诊观察。乡镇级定点医疗机构报销封顶线每人每日30元，累计每人每年1000元。乡镇卫生院门诊观察费用不列入共享范围。　　（3）门诊大病。参合农民患有门诊大病，经个人提出申请、县级及以上医疗机构确诊、县级新农合管理机构审核认定，并在指定的定点医疗机构门诊治疗发生的医药费用，无起付线，报销比例50%。肝硬化、脑血栓及脑溢血后遗症、类风湿性关节炎（活动期）、股骨头坏死、合并并发症的高血压、糖尿病、肺心病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、器官或组织移植抗排异治疗、白血病、重性精神疾病、先天性肾上腺皮质增生症、先天性甲状腺功能低下患者每人每年报销封顶线1万元；恶性肿瘤、尿毒症、血友病患者每人每年报销封顶线3万元。　　（二）住院补偿政策　　（1）乡镇级（一级）住院报销起付线200元，报销比例85%。　　（2）县级（二级）定点医疗机构住院报销起付线500元，报销比例70%。　　（3）市级（三级）定点医疗机构住院报销起付线700元，报销比例55%。　　（4）省级（三级）定点医疗机构住院报销起付线1000元，报销比例50%。　　（5）经县级新农合管理机构同意转诊备案，并在县域外除市级、省级定点的医疗机构住院的，统一报销起付线1000元，报销比例40%，保底报销比例20%。　　（6）基本药物目录内药品、中药饮片及中医针灸、推拿、拔罐、刮痧等非药物非手术疗法补偿比例在原报销比例基础上提高10%。德州市市级、县级中医院、妇幼保健院起付线降低200元，补偿比例在原报销比例基础上提高5%。　　（7）儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等20种重大疾病在市、省级定点医疗机构住院费用新农合报销比例70%。　　（8）自身原因导致的意外伤害，除《山东省新型农村合作医疗诊疗项目目录》规定不予报销的情形项目外，统一住院报销起付线1000元，报销比例执行分段原则，参合人员在16周岁（含16周岁）至60周岁之间的，报销比例20%；低于16周岁、高于60周岁（含60周岁）的，报销比例30%。　　（9）参合孕产妇住院自然分娩、剖宫产统一实行定额补偿，自然分娩补偿500元，剖宫产补偿1000元。　　（10）参合人员在同一参合周期、同一医疗机构多次住院的，首次扣除起付线，再次住院起扣除起付线的50%。　　参合农民每人每年门诊、住院累计报销封顶线20万元。　　（三）新农合大病保险。　　2014年继续实施新农合大病保险工作，人均筹资15元，对国家确定的儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，剩余合规费用8000元以下部分报销17%，超过8000元以上部分报销73%，个人最高年补偿限额20万元。 　　四、筹资流程　　凡参加新型农村合作医疗的农民必须持户口簿到本村村委会进行登记，以户为单位交纳参合基金。本着漏户不漏人的原则，严格以《户口簿》为准，不得少报或漏报。参合农民对人员信息进行现场核对，确认无误后，由政府部门向参合农民出具由省财政部门统一印制的基金缴款专用收据。　　五、注意事项　　领取审验后的《合作医疗证》后，参合群众应及时核对证件的信息是否准确无误，特别要留意《合作医疗证》上的户号与《户口簿》户号是否一致，合作医疗证姓名、身份证号、出生年月、人员数量是否正确，是否有当年的审验章，如发现差错应及时向当地卫生院说明情况并改正，以免影响日后使用。　　去年，我县建立了新农合短信平台，参合群众的报销信息以及新农合政策变动情况等将通过短信息的形式发送，为确保您能及时准确的了解新农合有关信息，如果您更换了手机号码或者去年没有登记手机号码，请在参合时留下您准确的中国移动手机号码。　　为帮助广大参合农民朋友理解新农合报销政策，更好的参与新农合报销，现就参合群众在就诊过程中应当注意的几点问题作一介绍：一是要坚持持证就诊的原则。在各级定点医疗单位就诊，必须持本人身份证及合作医疗证，并主动向接诊医师出示，经接诊医师核实身份后方可进行后续治疗，否则，新农合对发生的医疗费用无法报销。同时，不论是在卫生室、卫生院还是在县级医院看病，都要索要正规收据用以保护你的合法权益和方便我们查验。二是三日内进入程序。本地住院病人，应在三日内持接诊医师开出的新农合入院通知书，到新农合窗口办理入院登记手续；转诊外地的参合病人转诊手续应在三日内办理完毕；异地打工住院的参合病人应在入院五日内告知所在乡镇新农合办公室，办理登记备案手续。三是严格遵守新农合相关规定和制度。不得将《合作医疗证》转借他人使用，不得借用他人证件参与报销。如发现将证件借予他人使用，将取消当年全家人的参合资格，不得报销。这里，要特别提醒农民朋友注意维护自身的合法权益，对自己的合作医疗证应妥善保存，以防他人盗用或借用。　　
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