襄阳市医疗保险宣传资料(2013) - 襄州区人民医院
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襄阳市医疗保险宣传资料(2013)
信息来源：
　　发布时间：日
　　襄阳市医保局政策宣传单（之一）&
　　（城镇职工基本医疗保险政策）
　　一、覆盖范围
　　凡本市境内所有用人单位及其职工都应参加职工基本医疗保险。其中，城镇个体从业人员可以灵活就业人员方式参加职工基本医疗保险。
　　二、缴费基数
　　（一）在职职工个人缴费基数原则上按本人上年度全部收入确定。低于全市上年度在岗职工平均工资的，按全市上年度在岗职工平均工资确定；高于全市上年度在岗职工平均工资300％的，按300％确定。上年度全部收入高于全市上年度在岗职工平均工资300％的部分，可纳入补充医疗保险，记入个人账户。（二）参加基本医疗保险的退休人员个人账户计入基数，原则上以本人上年度退休（养老）金确定，本人上年度退休（养老）金低于当地上年度在岗职工平均工资的，按当地上年度在岗职工平均工资确定。其中，医疗保险退休预留人员按上年度在岗职工平均工资确定。
　　三、缴费费率
　　单位参保职工，以“统账结合”方式参保的，单位缴费费率为8%，职工个人缴费费率为2%；以“单建统筹”方式参保的，单位缴费费率为6.5%。
　　灵活就业人员按9%缴纳“统账结合”医疗保险费或6.5%缴纳“单建统筹”医疗保险费。
　　按6.5%费率缴纳“单建统筹”医疗保险费的参保人员不建立个人账户。
　　四、个人账户的构成
　　个人账户内容包括：（一）个人缴纳2%部分。（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费中，按职工类别及年龄段不同，其个人账户划转汇入档次为：1、不满45周岁的在职职工按1.2%记入； 45周岁及以上的在职职工按1.8%记入；达到最低缴费年限规定并办理了在职转退休手续的参保人，按4%记入。（三）上述储存额的利息。（四）职工个人账户本金和利息为职工个人所有，结转使用，可继承。
　　五、个人账户和统筹基金支出项目
　　（一）个人账户基金主要用于：在定点机构购药所需的费用；个人账户有结余时，可用于支付住院或慢性病门诊（即规定病种）所发生的基本医疗费用中属于个人负担的部分；职工死亡后，其个人账户的余额可由指定受益人或法定继承人继承。
　　（二）统筹基金主要用于：退休人员个人账户基金的配置；职工在定点医疗机构住院或治疗慢性病门诊（即规定病种）所发生的医疗费用中，按规定应由统筹基金负担的部分。
　　六、最低缴费年限
　　设置城镇职工基本医疗保险最低缴费年限和最低实际缴费年限。最低缴费年限是指参保人员的视同缴费年限与实际缴费年限之和的最低设置年限。
　　（一）参保职工基本医疗保险最低缴费年限（含视同缴费年限，下同）规定为：男30周年(即360个月)，女25周年(即300个月)，其中最低实际缴费年限不低于10周年。当地医疗保险“单基数”政策实施前退休的人员，其实际缴费年限应不低于10周年。
　　（二）参保职工的视同缴费年限是指当地医疗保险制度建立前、符合国家工龄计算条件的工作年限（包括下乡知识青年的下乡劳动时间，复员退伍军人的军龄，原国有企业固定职工在2000年7月前的连续工龄等）。灵活就业人员在当地医疗保险制度建立之前的养老保险实际缴费年限可作为其城镇职工基本医疗保险的视同缴费年限。
　　（三）城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限是指按月足额缴纳了职工基本医疗保险费的缴费年限。（含单建统筹实际缴费年限、统账结合实际缴费年限和农民工综合保险缴费年限）。
　　（四）统筹区域外转入的人员，其在原统筹地的职工医保实际缴费年限按照国家和省相关规定，列入其城镇职工医疗保险的实际缴费年限或视同缴费年限的计算范围。重复缴费期间的缴费年限不重复计算。
　　（五）参保人员退休时累计缴费年限达到最低缴费年限规定的，在其办理10年大额救助保险费一次性预留手续并足额缴纳后，从办理在职转退休手续的次月起，不再缴纳基本医疗保险费和大额医疗费用救助保险费，正常享受城镇职工基本医疗保险待遇。
　　七、不足年限的补缴
　　未达到最低缴费年限或未按规定足额缴费的，在其办理退休手续时应一次性补缴不足缴费年限所对应的基本医疗保险费（含大额医疗费用救助保险费），同时办理大额医疗费用救助保险费一次性预留手续后，不再缴纳基本医疗保险费和大额医疗费用救助保险费，正常享受城镇职工基本医疗保险待遇。
　　因不足年限需一次性补缴的基本医疗保险费不分配个人账户，全额计入统筹基金收入。
　　不足缴费年限需一次性补缴的计算方法为：
　　1、“单基数”政策实施后新增退休人员不足年限的补缴
　　A.& 基本医疗保险费一次性补缴金额=不足年限所对应的月数×退休时全市上年度在岗职工月平均工资×8%。
　　B. “单基数”政策实施后新增退休人员的大额医疗费用救助保险费一次性补缴金额=不足年限所对应的月数×退休时大额医疗费用救助保险月缴费金额。
　　C. 大额医疗费用救助保险费一次性预留金额=退休时大病医疗费用救助保险月缴费金额×120个月。
　　2、“单基数”政策实施前已退休人员不足年限的补缴
　　A．基本医疗保险费不足年限补缴金额=不足年限所对应的月数ד单基数”政策实施前全市上年度在岗职工月平均工资×8%。
　　B．大额医疗费用救助保险费不足年限的补缴金额=不足年限所对应的月数×7元。
　　C．大额医疗费用救助保险费一次性预留金额=840元。
　　八、职工基本医疗保险年度最高支付限额
　　在一个结算年度内，城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额为12万元。
　　九、国家公务员医疗补助
　　（一）筹集标准：按上年度职工工资总额的5%缴纳。
　　（二）公务员补助保险基金的使用
　　1、个人账户基金
　　纳入公务员医疗补助保险的参保人，其公务员医疗补助保险个人账户标准按人员类别和年龄段不同，划转汇入档次为：（1）未满45周岁的在职职工按1%记入；（2）满45周岁及以上的在职职工按2%记入；（3）办理了在职转退休手续的参保人按2.3%记入。
　　2、统筹基金
　　公务员医疗补助保险费在记入个人账户基金后，余下部分为公务员医疗补助保险统筹基金。可对公务员住院和治疗慢性病门诊时所发生的医疗费用中的个人自付部分进行补助。
　　十、大额医疗费用救助保险
　　（一）凡参加城镇职工基本医疗保险的职工（含灵活就业人员）均应参加大额医疗费用救助保险。
　　（二）大额医疗费用救助保险缴费标准为每人每月7元。
　　（三）在一个结算年度内，大额医疗费用救助保险年度最高支付限额为20万元。
　　十一、灵活就业人员参保
　　个体从业人员未参加城镇基本医疗保险时，可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。
　　以灵活就业人员方式首次参加城镇职工基本医疗保险后，从其参保缴费的第七个月起享受统筹基金支付待遇。参保后，第一个结算年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付限额为1万元，第二个结算年度为5万元，从第三个结算年度起享受正常参保职工医疗保险待遇。
　　襄阳市医保局政策宣传单（之二）&
　　（职工医疗保险待遇）
　　襄阳市基本医疗保险患者住院须知
　　一、参保患者在定点医院就医，必须主动出示《基本医疗保险证》。医师根据病情收住院后，患者将《基本医疗保险证》暂交医院，待患者出院结帐后交还患者本人。未出示医保证的,其医疗费用统筹金不予支付。&
　　二、收住院时，患者应向医院预交一定费用的住院预付金（作为自付费用的押金）。并且在以后的治疗过程中根据其医疗费用发生情况，需增补一定的押金，出院结帐时多退少补。
　　三、住院期间，医院须每日将住院患者的“住院费用明细表”（即“一日清单”）交由患者或家属核实,患者签字时，要注意药品或检查、治疗项目及其它项目是否属实,确实无疑后方可签字。
　　四、患者在住院期间根据病情享受国家规定的基本医疗服务项目和使用湖北省规定的《基本医疗保险药品目录》内的药品。使用《药品目录》外药品和不属于基本医疗保险的诊疗服务项目的，费用全部由患者自付，但医院在使用前必须先征得患者或家属的同意并签字。
　　五、按照现行政策规定，患者在住院期间需自已承担一部分医疗费用，包括：
　　（一）统筹金起付标准：基本医疗保险起付标准不分首次、多次住院一律为：市中心医院、市一医院为700元；市中医医院、477医院为550元；二级医院为400元；一级医院及社区卫生服务中心为300元。患恶性肿瘤的参保患者，住院实施肿瘤手术及放疗、化疗时，同一结算年度内，在同一家医院第一次住院承担统筹基金正常起付标准费用后，以后再次实施上述治疗时，每次须付200元起付标准费用。如变换医院治疗时，仍需承担正常起付标准费用。
　　（二）《药品目录》内的乙类药品自付15%的费用。
　　（三）使用CT、磁共振、彩色B超、体外振波碎石等大型检查或治疗及单价在200元以上的检查或治疗项目自付15%的费用。
　　（四）其它属基本医疗保险范围内的项目（甲类药品、普通检查、普通治疗、标准内床位费等）三级医院自付10%，其他医院自付8%的费用。
　　（五）《药品目录》以外药品自付100%的费用。
　　（六）使用血液或蛋白制品自付100%（特殊适应症和紧急抢救自付15%）的费用。
　　（七）超标准的床位费、降温费、取暖费及其它医保不予支付项目的费用全部自付。
　　（八）省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料，自付10%的费用；贵重医用材料，在限额内自付25%的费用，超过限额的费用100%自付。
　　（九）重症监护病房床位费自付20%的费用。
　　六、患者出院时，结清自付部分的医疗费用后即可出院，并退还其医保证。
　　七、参保单位连续二个月欠缴医保费的，待补齐后方可结算，但住院期间所发生的医疗费用必须交全额押金。
　　八、参保单位欠缴医保费在六个月内的，若患者单位或个人（指个体人员）将所欠医疗保险费补齐，则可享受医保待遇；若超过六个月的，自补齐费用的当月恢复享受医保待遇，欠费期间发生的医疗费用不再享受医保待遇。
　　九、出院时带药量：急性病不得超过3天量，慢性病不得超过7天量。超量带药列作自费。
　　十、患者住院后，又需到市内其它医院治疗的，必须先由所在医院开具转诊单（危急情况下转院后24小时）并经医院医保办审批，否则，转院后费用自理；患者出院后，15日内又需住院治疗的，须先（危急情况下入院后24小时）报医疗保险机构批准；未办理转院手续，或未经批准的，按自行转院处理，其医疗费用统筹基金不予支付。&
　　十一、市外转诊条件：（1）经本地最高级别医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；（2）病情严重而当地无条件（设备或技术）进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重病。转院必须遵循转上的原则，其医疗机构必须是省内上一级公立定点医疗机构。
　　十二、参保人员在一个结算年度内，其住院医疗个人负担费用累计超过1万元以上的部分，医保统筹金补助50％。但住院所需药品、检查、治疗及医用材料以外的自付费用，如超标准床位费、空调费以及超过大额医疗费用救助保险封顶线以上的费用，不纳入二次补助范围。享受公务员医疗补助待遇人员不再重复补偿。
　　襄阳市城镇职工基本医疗保险规定病种患者须知
　　一、规定病种种类&&&&规定病种的种类包括冠心病、高血压病Ⅲ期、肺源性心脏病、糖尿病、肝硬化（失代偿期）、脑梗塞或脑出血后遗症、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、风心病（保守治疗）、帕金森病、无菌性股骨头坏死（保守治疗）、再生障碍性贫血、重性精神病、血友病、类风湿性关节炎、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）和器官移植抗排斥治疗。
　　二、申报条件&&&&凡参加了基本医疗保险，并符合规定病种条件的参保职工，由参保单位或参保者本人按规定进行申报。申请办理规定病种的人员必须参加了基本医疗保险，并符合襄人社规[2011]5号文件规定的规定病种申报条件。
　　三、申报资料：
　　1、参保人员的个人申请表。
　　2、病情资料：能够证明所申报病种病情的有效资料，如各种检查报告单、出院小结、门诊病历等。
　　四、申报程序：
　　1、参保单位（职工）到医保局办理规定病种申报手续，申报资料齐全的予以受理并初审。对符合条件的，填写《襄阳市城镇职工医疗保险规定病种审批表》。
　　2、初审后符合条件人员凭《规定病种审批表》按规定的时间、到指定的医院、找指定的专家进行鉴定。
　　3、市医保局定期将鉴定后的资料收回并组织评审，对符合条件的发放《规定病种门诊治疗卡》。参保人员将规定病种鉴定资料交到鉴定医院，10个工作日后到医保局二楼业务大厅规定病种办理窗口领卡。
　　五、办理时间：
　　每月1-25日正常工作日办理业务
　　六、管理办法&&& 规定病种门诊医疗实行“四定”管理：&&&（一）定点：规定病种患者凭《规定病种门诊治疗卡》、《医疗保险证》到规定的定点门诊部就诊，擅自到其它机构就诊所发生的费用统筹基金不予支付。&& （二）定额：对不同病种确定不同的月定额标准。超过定额标准的部分，医保统筹金不予支付（也不计入起付线内）；低于定额标准的，患者支付起付标准费用后，按规定比例结算。各规定病种月定额标准分别为：糖尿病250元；恶性肿瘤和再生障碍性贫血300元；慢性肾功能衰竭血液透析治疗三级医院5000元，其它医院4400元（其中含治疗药费500元）；腹膜透析治疗5000元（其中含治疗药费500元）；器官移植抗排斥治疗根据病情确定；其它病种200元。患两种及以上规定病种的，每增加一个病种，其月定额标准增加100元，但最多不超过500元。
　　（三）&定药：规定病种患者门诊治疗时，统筹基金只支付直接治疗所患规定病种的医保目录内药品费和透析治疗费用，其它项目费用统筹基金不予支付。
　　（四）定量：规定病种门诊治疗不得超过规定的药品限量，一次处方最多不超过一个月用量。
　　七、&结算办法
　　在一个结算年度内，患者先承担规定病种统筹金起付标准（600元）费用，起付标准以上定额以内的费用医保统筹报销80%（透析及抗排斥治疗报销90%）。起付标准以不超过月定额标准的有效费用逐月冲减。
　　八、就诊与注意事项
　　1、规定病种患者凭《规定病种门诊治疗卡》、《基本医疗保险证》到规定的定点门诊部就诊，免收挂号费和诊疗费。&&& 2、规定病种门诊费用实行医院前台结算，患者只须缴纳个人自付部分费用即可取药（医保欠费除外），不再另行报销。门诊治疗时，不论每次发生的费用多少，都要将有关单据交医院工作人员记帐，以便冲减起付线。&&& 3、因单位短期欠费（6个月以内）造成规定病种患者就诊时个人垫付医疗费用，用人单位在补缴欠费后到医保局业务大厅报销。
　　4、规定病种患者必须严格遵守门诊治疗规定，对有违规行为者（以药换药、以药换物、虚开发票等）一经查实，终止其规定病种待遇。&
　　襄阳市医保局政策宣传单（之三）
　　（城镇居民医疗保险）
　　一、参保办法
　　（一）社区居委会负责辖区内居民的登记、核定和收费。其中低保对象（含在校学生）需提供《襄阳市社会救助证》，伤残等级为1～2级的重度残疾人员（含在校学生）需提供《中华人民共和国残疾人证》。
　　（二）在校学生（含普通高等学校、职业技术学院、职高、中专、技校和幼儿园）由学校统一组织登记、核定和收费。
　　二、缴费标准
　　（一）一类参保人员缴费标准：参保居民每人每年缴纳30元。
　　（二）二类参保人员缴费标准：
　　1、在校学生及18周岁以下的少年儿童每人每年缴纳30元；
　　2、低收入家庭60周岁以上老人每人每年缴纳90元；
　　3、普通居民每人每年缴纳150元；
　　4、低保对象、重度残疾人个人不缴费；
　　（三）居民医疗保险城乡一体化中农村户籍的成年居民在一类缴费标准和二类缴费标准中自愿选择，享受相应类别待遇。
　　三、待遇享受
　　（一）参保居民从核定缴费的次月起开始享受相关待遇。中断缴费后续保的，从续保后的第四个月开始享受医保待遇，续保后第一年最高支付限额为1万元，第二年为2万元，第三年恢复正常支付额度。
　　（二）住院待遇。
　　参保居民因病在定点医院住院发生符合规定的医疗费用，在起付标准以上，最高支付限额以内的费用，由统筹基金按规定比例报销。具体支付标准为：
　　1、一类参保人员住院待遇
　　一级及以下医院
　　二级医院
　　中心医院
　　一医院
　　市中医院
　　477医院
　　住院起付标准
　　报销比例
　　2、二类参保人员住院待遇
　　一级及以下医院
　　二级医院
　　中心医院
　　一医院
　　市中医院
　　477医院
　　住院起付标准
　　报销比例
　　（三）普通门诊待遇。一个结算年度内在约定医院发生符合医疗保险规定支付范围的门诊医疗费，累计金额在50元以上450元以内的费用，按50%比例报销。每年最高支付额度为200元，超额部分由个人负担。
　　（四）门诊大病医疗待遇。各种门诊大病具体支付标准如下：
　　病种名称
　　病种定额
　　报销比例
　　肺源性心脏病
　　高血压病Ⅲ期
　　冠心病
　　肝硬化失代偿期
　　慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
　　糖尿病
　　恶性肿瘤
　　再生障碍性贫血
　　器官移植后抗排斥治疗
　　依病情确定
　　脑血管病后遗症
　　脑出血
　　脑梗塞
　　系统性红斑狼疮
　　风湿性心脏瓣膜（保守治疗）
　　帕金森病
　　重性精神病
　　无菌性股骨头坏死（保守治疗）
　　血友病
　　类风湿性关节炎
　　腹膜透析
　　（五）设置城镇居民医疗保险门诊慢性病统筹金起付标准。参保居民患有上述慢性病并达到规定标准的，在一个结算年度内符合规定的费用累计超过600元以上的部分，按规定的比例报销。
　　（六）未成年人因无他方责任的意外伤害事故发生的门诊、急诊医疗费用，由城镇居民基本医疗保险报销50％，年度内累计支付限额为1000元。
　　（七）二次补偿。城镇居民参保人员在一个结算年度内，其住院医疗个人负担费用累计超过1万元以上的部分，城镇居民基本医疗保险补助30％。但住院所需药品、检查、治疗及医用材料以外的自付费用，如超标准床位费、空调费以及超过封顶线以上的费用，不纳入二次补偿范围。
　　（八）新生儿在出生三个月内办理参保手续的，可从出生之月起开始享受医疗保险待遇。
　　（九）转诊规定。参保居民因病需转院治疗的，在襄阳市内转院治疗的由首诊医院办理转院手续；转市外医院的，由本市最高级别医院开具转诊单，报医保经办机构审批后方可转院。居民转外住院治疗的，发生医疗费先由个人垫付，出院后及时到医保经办机构办理报销手续，办理报销手续提供以下资料：（1）转院申请表；（2）费用清单；（3）出院小结及有关病情资料；（4）住院发票原件。
　　（十）一个结算年度内报销住院、门诊大病医疗及未成年人意外伤害门诊医疗费用最高支付限额为9万元。
　　四、注意事项
　　（一）参保居民因病需门诊或住院就医时，必须出示《城镇居民医疗保险证》。未出示医保证的，其费用医疗保险不予支付。
　　（二）参保居民门诊就医时，须在选定的门诊医院方可享受待遇。
　　（三）参保居民因病住院就医时可在襄阳市区内各定点医疗机构自行选择。
　　（四）自日起，市区城镇居民医疗保险业务分别移交各城区经办管理。参保、缴费、办证仍由所在社区负责经办，城镇居民就医管理、异地就医报销、慢性病中申报等业务到所属城区城乡社会保险管理局办理。
　　城& 区
　　地& 址
　　联系电话
　　襄城区城乡社会保险管理局
　　襄城区政府2楼
　　3606582
　　樊城区城乡社会保险管理局
　　汉江路、松鹤路交叉处农业银行旁
　　3226559
　　高新区城乡社会保险管理局
　　高新区管委会1楼8125室
　　3321129
　　市医保局联系电话：居民办 05865&&&&&&&& 医管科 3605361
　　襄阳市医保局政策宣传单（之四）
　　（生育保险）
　　一、生育保险实施范围
　　本市行政区域内各类企业（包括中央省属驻樊企业、外商投资企业、私营企业）、有雇工的个体工商户以及实行企业化管理的事业单位。
　　二、生育保险费用征缴
　　生育保险费由用人单位按本单位全部职工工资之和的1%缴纳，职工个人不缴费。
　　职工个人生育保险缴费基数按全市上年度在岗职工平均工资100%――300%确定。其中，职工工资低于全市上年度在岗职工平均工资的，按全市上年度在岗职工平均工资确定，高于全市上年度在岗职工平均工资300%的，按全市上年度在岗职工平均工资的300%确定。
　　三、生育保险待遇
　　（一）生育医疗费：
　　1、女职工产前检查和在门诊发生的计划生育手术费实行限额管理。限额标准为：（1）产前检查费300元/人。（2）人工流产200元（引产600元）。（3）宫内放置节育环50元，取出节育环25元。
　　2、女职工生育，住院生育医疗费和住院发生的计划生育手术费实行定额管理。定额标准为：（1）顺产1000元。（2）人工干预分娩1500元（指产钳助产、胎吸）。（3）剖宫产2500元。（4）多胞胎每增加一人增加定额200元。
　　以上费用，由医保局直接与生育保险协议医疗机构支付和结算。协议医疗机构不得收取除婴儿费、超基本医疗保险规定的床位费以外的其他费用。生育女职工要求提供另外收取费用的医疗项目或药品时，医疗机构要与本人签订自费协议。
　　3、女职工在计划生育政策内生育或终止妊娠按日享受生育津贴，生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发,具体标准为：
　　（1）妊娠不满12周终止妊娠的，享受15天的生育津贴。
　　（2）妊娠满12周不满16周终止妊娠的，享受30天的生育津贴。
　　（3）妊娠满16周不满28周终止妊娠的，享受42天的生育津贴。
　　（4）妊娠满28周以上的终止妊娠和正常生育的，享受90天的生育津贴。
　　女职工生育有下列情况的，增加生育津贴：
　　（1）难产的，增加15天生育津贴。
　　（2）多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加15天的生育津贴。
　　（3）分娩时实施输卵管结扎术的，增加14天生育津贴。
　　（4）女职工晚育（年满23周岁以上生育第一胎）并领取《独生子女证》的，增加30天的生育津贴。
　　4、参保职工在本市生育保险协议医疗机构生育后，由用人单位或职工个人持本指南第四条第一款第二项中所要求提供的各种有效材料及费用清单发票和出院小结，到市医保局办理待遇审核。
　　四、生育保险业务办理程序及注意事项
　　（一）生育就医
　　参保女职工怀孕需要产前检查、住院分娩或实施计划生育手术的，应在生育保险协议医疗机构范围内就医。
　　1、女职工确认怀孕后或实施计划生育手术前，由用人单位（或本人）在襄阳医保网站直接下载《襄阳市生育保险就医申报表》，根据个人意愿选择一所协议医疗机构。
　　2、女职工生育住院或实行计划生育手术就医时，应向生育保险协议医疗机构出具：
　　（1）结婚证、县以上计生部门签发的《准生证》或准生证明;
　　（2）医保局审核批准的《生育保险就医申报表》;
　　（3）女职工身份证;
　　（4）男方正常参保，其配偶无工作单位需住院生育的，还应提供女方户口或身份证及所在地的村（居）委会出具的无工作单位证明、男职工的身份证、生育保险有效参保证明材料。
　　（二）生育保险费用结算
　　1、对符合生育保险规定的费用，由社保经办机构按规定直接支付给协议医疗机构;不符合生育保险规定而应由个人支付的费用，协议医疗机构直接与职工个人结算。
　　2、男职工参保且用人单位足额缴纳生育保险费满6个月后，其配偶无工作单位，符合计划生育规定首次分娩的，由用人单位凭有效材料到医保局按生育医疗费定额标准报销生育医疗费。
　　3、女职工生育因紧急抢救或在外地非协议医疗机构发生的医疗费，费用先由个人垫付，用人单位在3个工作日内报市医保局备案，医疗终结90日内，由用人单位持除本条（一）款第二项规定的相关材料外，还需提供就诊医院的费用清单发票及出院小结（门诊就医的，提供门诊病历及处方）。到市医保局办理生育医疗费结算手续，对符合生育医疗支付项目的费用，定额标准以内的据实报销，超过定额标准的按定额结算。超过90天未办理医疗费用审核报销手续的，原则上不予报销。
　　4、用人单位足额缴纳生育保险费满6个月后，其职工开始享受生育保险待遇。用人单位参保后未按时足额缴费的，欠费期间职工的生育保险待遇由用人单位支付。
　　5、申请生育待遇时不予受理的情况：
　　（1）未参加生育保险的。
　　（2）未按时足额缴纳生育保险费的。
　　（3）未按规定程序办理生育保险待遇的。
　　（4）申报材料不齐全的。
　　五、生育保险不予支付的医疗费用：
　　1、用人单位欠缴生育保险费期间，其职工发生的生育医疗费用;
　　2、经查实非参保职工本人发生的生育医疗费;
　　3、参保职工治疗非生育的医疗费用（因生育出现妊娠呕吐，妊高症（子痫）产后大出血，产褥感染，前置胎盘生育并发症除外）;
　　4、参保职工符合出院条件而未出院所发生的生育医疗费;
　　5、基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围外的医疗费;
　　6、因医疗事故或协议医疗机构违规发生的生育医疗费用。
　　六、我市生育保险协议医疗机构：
　　襄阳市中心医院、襄阳市第一人民医院、襄阳市中医医院、中国人民解放军第477医院、襄阳天和医院、襄阳五洲医院、襄阳市第四人民医院、鄂西化工厂职工医院、襄阳市六化建医院、襄阳市军工医院、湖北五二五投资有限公司医院、湖北江山工业有限责任公司江山职工医院、湖北华光医院、襄阳市博爱医院、襄阳职业技术学院附属医院、航空工业襄阳医院、襄阳金环医院、襄阳市中心医院万山分院、湖北建昌机器有限公司康健医院、襄阳市妇幼保健院、东风汽车襄阳医院、襄阳市康达医院、襄阳市第二人民医院、襄阳市第三人民医院、襄阳市第五人民医院、襄阳市农工医院、襄州区中医院、宜城市人民医院、襄阳市新华医院、襄阳区人民医院、际华三五四二纺织有限公司职工医院
　　咨询电话： 3604320
　　襄阳市医保局政策宣传单（之五）
　　（工伤保险）
　　一、工伤保险参保范围：
　　中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。
　　二、工伤保险费的缴纳
　　（一）工伤保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费。
　　（二）我市工伤保险行业差别费率如下：
　　1、一类行业为用人单位职工工资总额的0.8%；2、二类行业为用人单位职工工资总额的1.5%；3、三类行业为用人单位职工工资总额的2%。
　　（三）职工个人工伤保险缴费基数按全市上年度在岗职工平均工资100%――300%确定。其中，职工工资低于全市上年度在岗职工平均工资的，按全市上年度在岗职工平均工资确定，高于全市上年度在岗职工平均工资300%的，按全市上年度在岗职工平均工资的300%确定。
　　（四）用人单位初次缴纳工伤保险费时，单位工伤保险费率按其所属行业差别费率确定，以后的年缴费费率按规定实行工伤保险浮动费率。
　　三、发生工伤后的办理程序
　　第一步 事故报案。24小时内向工伤保险经办机构（襄阳市医疗保险管理局，下同）报告，工作时报告电话：3604320，电话传真：3605279。
　　第二步& 工伤认定。用人单位应当自事故伤害之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向市人社局提出工伤认定申请。
　　第三步& 工伤医疗。参保职工发生工伤后，应到工伤协议医疗机构就医，同时必须向工伤保险经办机构备案，并严格执行“三大目录”。
　　第四步& 劳动能力鉴定。工伤职工伤情稳定后，到市劳动能力鉴定委员会申请鉴定。
　　第五步& 伤残待遇。工伤职工进行劳动能力鉴定后，伤残等级为1-10级及生活护理费为三个等级时，按规定享受相对应的工伤保险待遇。
　　第六步& 待遇发放。工伤医疗费及伤残待遇或工亡待遇经审核后，次月可拨付到单位帐上或进行社会化发放。
　　四、工伤医疗管理及申请条件
　　1、工伤就医管理
　　（1）参保职工发生工伤后，应到工伤协议医疗机构就医。就医时要认真核对协议医疗机构提供的住院费用明细单（一日清单）或处方单，非本人和用人单位同意使用“三大目录”外的药品，诊疗项目一律不得签字。
　　（2）门诊就医必须是紧急情况下可就近抢救治疗，待脱离危险后及时转入协议医疗机构治疗，否则费用不予支付。
　　（3）参保职工发生工伤在协议医疗机构住院时，由用人单位全额垫付费用作为住院押金（如果单位不欠缴工伤保险费的，只需预交部分押金）。出院时工伤未认定的，暂不结帐;认定为工伤且符合工伤保险享受范围的，由工伤保险经办机构直接拨付给协议医院，并将用人单位垫付的住院押金按规定退还;认定为非工伤的，按其它有关规定处理。
　　2、报销工伤医疗费的申请材料
　　用人单位或者职工个人垫付的医疗费用，工伤认定后到工伤保险经办机构审核报销时，须提供以下材料：工伤认定书、门诊病历（或出院小结）、门诊处方（或住院费用“一日清单”）有效发票、用人单位证明等。
　　3、申请工伤待遇时不予受理的情况
　　（1）未参加工伤保险的;
　　（2）未按时足额缴纳工伤保险费的;
　　（3）超过工伤保险申请时限的;
　　（4）未按正常程序办理工伤保险待遇的;
　　（5）申请材料不完整的。
　　4、工伤保险基金不予支付的费用
　　（1）工伤保险“三大目录”外的医疗费用;
　　（2）职工就医未按规定向工伤保险经办机构报告或异地就医未经批准的医疗费用;
　　（3）职工治疗非工伤疾病发生的医疗费用;
　　（4）职工在非工伤保险协议医疗机构就医发生的医疗费用（特殊情况除外）;
　　（5）职工或协议医疗机构违规发生的医疗费用;
　　（6）经查实属非工伤职工本人发生的医疗费用;
　　（7）无住院费用“一日清单”或协议医疗机构住院费用“一日清单”未经工伤职工或代理人签字确认的费用;
　　（8）职工自行转院或自行配置辅助器具发生的费用;
　　（9）用人单位欠缴工伤保险费期间其职工发生的工伤医疗费用;
　　（10）职工就医时未出示本人的有效证件和提供用人单位出具的因工受伤证明的费用;
　　（11）未经工伤保险经办机构批准的贵重药品，大型检查，大型治疗费用;
　　（12）协议医疗机构认为就医工伤职工符合出院条件并已通知工伤职工出院后而未出院所发生的费用。
　　襄阳市医保局政策宣传单（之六）
　　（离休干部医药费统筹）
　　一、我市离休干部医药费统筹保障机制应遵循的原则
　　按照“单位尽责，社会统筹，财政支持，加强管理”的原则，将企业、自收自支的事业单位、财政拨款的事业单位及行政机关纳入了统筹范围。在充分考虑财政、机关、企事业单位承受能力的前提下，确定了不同的统筹费筹资标准和统一的医药费报销管理办法。
　　二、离休干部就医享受的优惠政策
　　离休老同志的用药范围在《湖北省基本医疗保险药品目录》范围内，不分甲类药品和乙类药品都是实报实销；医疗服务项目按照《襄阳市医疗服务收费标准》中的服务项目执行。一个年度内医药费个人自付部分超过2000元的，分段予以补贴。对于全年未发生医药费用的，按2000元的50%奖励给个人；对于全年医药费未超过2000元，按节余部分50%奖励给个人。
　　三、离休干部医药费报销办法
　　对于特殊检查和特殊治疗费用，离休干部自付15%；使用《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》以外药品的费用，由离休干部自付50%；安装人造器官，使用国产材料个人自付15%，进口材料个人自付20%。住院床位费实行定额管理，副地级及以上离休干部控制在43元以内，其他离休干部控制在33元以内。离休干部统筹不予报销的还有救护车费、就医路费、担架费、健康预测费、家用治疗仪器等。此外，离休干部自行在零售药店购药的费用自理。离休干部在住院期间发生的门诊费用也不予报销。
　　四、门诊就医的程序
　　1、携带离休干部医疗证、专用病历处方本，到离休干部定点医院相关科室就诊。
　　2、就诊时，出示襄阳市离休干部医疗证、专用病历处方本，然后根据医生的诊治意见进行运作如做各种检查、治疗、取药等。
　　3、在门诊诊治所发生的费用，先由离休干部垫付之后，由离休干部所在单位经办人员将离休干部医疗证、病历、处方、收据收集在一起到市医疗保险局报销。
　　4、在持处方划价时，请提示划价人员，各种药品要分别划价，以便于到市医疗保险局审核报销。
　　五、住院就医的办理
　　1、离休干部经门诊诊治并收入住院时，要将离休干部医疗证暂交住院部或护理部妥善保管，并交一定数额预付金（用于住院后可能发生的自付费用），出院时多退少补，统筹部分由医疗保险局直接与医院结算。
　　2、住院期间，离休干部或代理人每日需在“住院费用明细表”（即一日清单）上签字，以确认本人使用药品、各项检查、治疗等费用。确保离休干部在住院期间每日费用清清楚楚，明明白白。
　　六、市外转诊的手续
　　因本市医疗条件所限无法确诊或治疗的疾病需转往上一级医院诊疗的，须由经治医生提出转诊意见，科主任签字，定点医院医保办验证审核，持离休干部转诊单到市医疗保险局办理转诊手续。
　　七、离休干部探亲或出差期间患病就医需注意的问题
　　1、到当地公办（乡镇以上）医疗机构就诊。报销所需资料同本市。
　　2、住院要及时向所在单位汇报，并由单位向市医疗保险局报告并备案。出院时除其他必须资料外，一定要向医院索要“住院费用明细表”（即一日清单），以便于报销。
　　离休干部医药费统筹科3605213
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