青岛明确大病医保报销政策，个人负担费用有三项
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青岛明确大病医保报销政策，个人负担费用有三项
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导读：昨天，市人社局公布了《青岛市社会医疗保险办法草案征求意见稿》以下简称《办法》，公开征求社会意见，《办法》以立法的形式明确了本市行政区域内社会医疗保险的参保、待遇、服务及其监督管理。该办法将自日起施行。
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xyz_product-vm-ins-product2青岛出台医疗统筹新政 普通门诊费可即时报销
12月24日，记者从青岛市人社局获悉，根据《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第235号）有关精神，青岛市出台了《关于进一步完善青岛市基本医疗保险门诊统筹经办管理有关问题的通知》。《通知》自明年1月1日起执行，进一步明确了我市各类参保人的签约就医程序、报销结算办法和机构管理要求。其中，城镇少年儿童首次纳入门诊统筹保障范围，参保人合规健康查体费用可纳入医保报销。
参保人签约参加门诊统筹
青岛市门诊统筹实行定点签约管理，全市参保职工、参保居民均可持本人社会保障卡，自主选择一家医保社区定点医疗机构（以下简称定点社区）签约，并按规定享受相应待遇。其中，参保人选择四市街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约的，还可同时到其一体化管理的村卫生室签约，享受门诊统筹待遇。长期居住在农村的参保人，在村卫生室办理门诊统筹签约的同时即可完成与本街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约。
根据《通知》，参保人应与定点社区及其具备条件的医生签订本人的门诊统筹服务协议，定点社区无正当理由，不得拒绝参保人签约。签约参保人也应当自觉遵守医保政策规定，自觉执行社区首诊和转诊制度，服从医疗，不得强行索要药品和诊疗项目。
普通门诊医疗费可即时报销
签约参保人在定点社区发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，实行即时报销，患者只交纳由本人负担的费用即可。其中，职工医保参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费报销60%，年最高报销1120元；居民一档报销50%，年最高报销720元；居民二档和少年儿童报销40%，年最高报销300元；大学生报销70%。其中，基本药物报销比例提高10个百分点。参保人在实行基本药物的政府办定点社区签约就诊发生的一般诊疗费，报销比例为90%，并纳入本人门诊统筹年度最高支付限额。
门诊统筹报销范围按照我市有关规定执行，要求定点社区在显要位置公示，主要包括475种西药（以通用名计）和338种中成药，另有常用基础诊疗项目74项，查体项目12项。超出门诊统筹报销范围或在本人定点社区以外的医疗机构发生的门急诊医疗费，不纳入医保报销。
签约起享受门诊统筹待遇
正常享受基本医疗保险统筹待遇的参保人，自签约之日起享受门诊统筹支付待遇。参保人欠缴社会医疗保险费期间，不享受门诊统筹待遇，补缴后不予补报。普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日，参保人在此期间签约的，其协议终止日期为当年12月31日。协议期满，自次年1月1日统一续签。如果门诊统筹服务协议履行时间不足一年，则根据协议月数折算其统筹金支付限额。
参保人如需变更签约定点社区应在规定期限内向原定点社区提交书面变更申请，每年第1季度为协议集中变更期。参保人如因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后办理变更手续。
实行基层首诊及双向转诊
基本医疗保险实行基层医疗机构首诊。签约参保人患病应首先在本人定点社区就诊。除少年儿童和大学生外，参保人因病情需要到上级医院住院治疗的，应由签约家庭医生审核签字，办理转诊登记手续。成年居民未办理转诊住院的，其发生的医疗费用不纳入医保报销。
参保人办理了恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗门诊大病证，及因急诊、抢救和患法定传染病住院治疗的，可直接办理住院手续。
定点社区就诊应注意事项
参保人就诊时，定点社区工作人员应认真核对其身份证和社保卡，确认参保人本人就医。对初次就诊的患者，定点社区应为其建立门诊病历。定点社区应尽可能安排签约人的家庭医生接诊。要优先使用门诊统筹支付范围内的药品和诊疗项目。确需使用范围外药品和诊疗项目的，应先征得患者或其家属同意，并在病历上签字确认。普通门诊每次开药量一般不超过7天，急诊不超过3天，慢性病一次开药量不得超过一个月。
定点社区应安排家庭医生接诊少年儿童。有条件的定点社区应安排执业范围为儿科的医师接诊少年儿童。定点社区应积极引入儿科专业医生到定点社区执业。接诊少年儿童的医务人员应严格执行医疗护理常规，对病情复杂、病情变化快及年幼的儿童要密切观察病情，及时进行转诊，确保医疗安全。定点社区应根据临床需要，配备适合儿童使用的药品和耗材，满足儿童诊疗需要。
健康查体纳入门诊统筹
为推进我市参保人的健康管理，加强常见慢性病干预和健康教育，《通知》进一步明确了相关群体健康查体纳入报销的具体办法。除市（区）已统一实行健康查体的人员外，定点社区可为签约人每年安排一次基础查体（查体费用在签约人年度门诊统筹限额内支付）。定点社区应建立健康管理制度，为所有签约人建立健康档案，有计划地进行健康筛查。
为确保《青岛市社会医疗保险办法》自明年1月1日起顺利实施，目前，市人社局正会同相关部门抓紧研究制定配套实施细则，并将于近期陆续出台。市民可登陆青岛市人力资源和社会保障网（www.）关注查询，或拨打民生服务热线12333进行政策咨询。
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责任编辑：孙豪【导语】：从2015年起，城乡参保患者得了高血压、糖尿病等54个病种中的任何一种，就可以按照我市医保政策享受门诊大病报销待遇。青岛市1月12日出台了《关于完善社会医疗保险门诊大病管理有关问题的通知》（以下简称《通知》）。　　青岛54个门诊大病病种　　尿毒症透析治疗，恶性肿瘤，器官移植，白血病，高血压病合并心、脑、肾等并发症，脑卒中后遗症，慢性心功能不全，糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症，特发性肺纤维化，支气管哮喘，支气管扩张症，肾病综合征，慢性肾功能不全，再生障碍性贫血，溶血性贫血，骨髓增生异常综合征，真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，原发性骨髓纤维化，过敏性紫癜并肾病，特发性血小板减少性紫癜(原发性免疫性血小板减少症)，尿崩症，皮质醇增多症(库欣综合征)，原发性醛固酮增多症，类风湿性关节炎(活动期)，系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎，白塞氏病(贝赫切特病)，系统性硬化症，多发性(皮)肌炎，脂膜炎，癫痫，帕金森氏病，多发性硬化，重症肌无力，运动神经元病，肢端坏疽，股骨头缺血性坏死，结核病，精神病，干燥综合征，自身免疫性肝病，肝豆状核变性，颅内良性肿瘤综合治疗，慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化，慢性丙型病毒性肝炎，心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗，血友病，肢端肥大症，原发性肺动脉高压，四氢生物蝶呤缺乏症(BH4缺乏症)，强直性脊柱炎，克罗恩病，戈谢氏病。&
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第03版：特别报道
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去社区门诊看病报销一半
明年元旦起我市百万参保职工可参加门诊统筹享受家庭医生服务
　　记者&&张&贝　　今后，“在社区医院看病可报销”将不再是参加医保老年居民、重度残疾人和非从业人员的“专利”了，我市一百多万参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员，也都可以享受“门诊统筹”待遇了。记者昨日从市劳动保障局了解到，日起，我市将在全省首家开展基本医疗保险门诊统筹试点，以将过去基本医疗保险由“保住院、保大病”为主的保障模式，逐步延伸到“保门诊、保健康”。　　每人都聘家庭医生　　根据规定，参保人应从公布的试点社区医疗机构中选择一名符合条件的医师作为自己的“家庭医生”，并签订服务协议。原已与定点社区签订家庭医生服务协议的参保职工和退休人员，如愿参加门诊统筹试点，应到试点社区医疗机构重新签约或补签试点协议。　　“家庭医生”将代表医保社区定点单位为签约参保人建立健康档案、进行健康教育、开展预防保健等，每年提供一次基础健康查体服务；对糖尿病、高血压等慢性病则进行生活环境、生活方式、治疗方案的干预，进行跟踪、随访监控管理；此外，将提供普通门诊治疗，开展出诊、巡诊和双向转诊服务，办理门诊大病、家庭病床、老年社区医疗护理等有关业务。　　就医实行社区首诊　　根据试点意见，为确保医保基金的合理使用，实现“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的目标，实行社区首诊和双向转诊制度。　　签约参保人患病应当首先在本人的医保社区定点单位就诊，因病情需要转诊的，由签约家庭医生审核签字，办理转诊登记手续。签约的老年居民、重度残疾人、非从业人员，未经医保社区定点单位办理转诊登记手续发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付；签约的参保职工未经定点社区医疗机构转诊发生的住院费用，不享受社区医疗优惠待遇。因急诊、抢救直接住院治疗的，应当在住院7日内到本人医保社区定点单位补办转诊手续。　　按规定，患者病情符合下列条件之一的，医保社区定点单位应及时向上级医保住院定点单位为患者办理转诊手续：临床各科急危重症，医保社区定点单位机构难以实施有效救治的；疑难病症不能确诊的；重大伤亡事故中，处置能力受限的；疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的；需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的；其他因技术、设备条件限制不能处置的。　　社区门诊统筹试点将来推广后，参保人员就医将更方便更实惠。　　徐常青&摄（本报资料图片）&　　保费一年一百二　　最多可报七百五　　新闻重点　　根据试点意见，已经参加城镇基本医疗保险的退休职工、在职职工、老年居民、重度残疾人和非从业人员均可以参加门诊统筹，但退休和在职人员的试点单位目前仅限市内四区。　　参保人员可自愿选择一个医保社区定点单位作为自己的普通门诊定点医疗机构、签约服务单位，在定点社区医疗机构发生的普通门诊费给予适当报销：　　退休人员按照每人每月30元的标准筹集门诊统筹金。其中个人缴纳10元，由社会保险经办机构从其个人账户中代扣代缴，另外20元从医保基金中提取。退休人员一个医疗年度内在定点社区医疗机构累计发生的1500元以下的普通门诊医疗费，由门诊统筹金报销50%。　　在职人员按照每人每月18元的标准筹集统筹金。其中个人缴纳8元，由社保机构从其个人账户中代扣代缴，另外10元从统筹基金中提取。在职人员一个医疗年度内在定点社区医疗机构累计发生的1500元以下的普通门诊医疗费，由门诊统筹金报销50%。　　老年居民、重度残疾人、非从业人员由于筹资水平较低，个人不再缴费，按照每人每月10元的标准从居民医保基金中提取门诊统筹金；在一个医疗年度内累计发生的1200元以内的普通门诊医疗费，由门诊统筹金报销30%。　　新闻服务　　门诊统筹试点　　首批单位名单　　市南区：　　（1）珠海路健联社区卫生服务站，燕儿岛路19号；　　（2）中山路街道社区卫生服务中心，河南路19号。　　市北区：　　（1）即墨路社区卫生服务中心，济宁路48号；　　（2）延安路街道社区卫生服务中心，延安二路52号。　　四方区：　　（1）嘉兴路街道晶华社区卫生服务站，人民一路19号；　　（2）兴隆路街道双桃社区卫生服务中心，杭州路28号。　　李沧区：　　（1）李村街道社区卫生服务中心，东山四路51号；　　（2）振华路社区卫生服务中心，四流中路46号。　　签约社区门诊可享更多优惠　　为鼓励参保患者到医保定点社区就诊，除对其普通门诊医疗费给予适当报销外，还享受健康查体、健康管理等待遇，并在报销标准上享受相应的优惠政策。　　签约参保职工和退休人员通过医保社区定点单位转诊住院治疗的，其统筹起付标准减半执行，起付标准以上20000元以下部分的医疗费，个人自负比例减少两个百分点。转入医保社区定点单位的签约参保人，可通过办理门诊大病、家庭病床或老年医疗护理等形式开展后续治疗，其统筹起付标准均为300元，使用乙类药品进入统筹支付前自负10%的，取消自负比例；自负比例20%及其以上的，减少10个百分点。　　签约参保人患有经医保管理部门设定年度统筹金最高支付限额的门诊大病病种（重症肝炎、肝硬化除外），可选择医保社区定点单位作为自己的医疗机构。其中签约参保职工统筹支付范围内的自负比例为8%，超过最高支付限额符合统筹支付范围部分报销70%；签约参保老年居民、重度残疾人和非从业人员的自负比例为40%，每年度统筹金最高支付限额为2000元，超过最高支付限额部分自理。门诊大病医疗费先由个人垫付，医疗期满或累计满3000元的，与医保社区定点单位按规定结算。　　签约参保人申请办理家庭病床和老年医疗护理的，家庭病床费用的自负比例：退休人员为4%，在职职工为8%，其他人员为30%；老年医疗护理费用的自负比例：退休人员为4%，老年居民为30%。本站已经通过实名认证，所有内容由焦学龙大夫本人发表
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青岛市社会医疗保险门诊大病办理须知(转载)
青岛市社会医疗保险门诊大病办理须知（发布）青岛大学附属医院普外科胃肠肿瘤专业焦学龙医生已经对原文进行了删减，只保留与消化道肿瘤相关的条款，便于您阅读与掌握。
一、门诊大病病种：恶性肿瘤 二、办理门诊大病证的材料要求及办理流程 (一)办理地点： 参保人员申办门诊大病证，根据自己的病情，应填写《青岛市社会医疗保险门诊大病申请审批表》，并携带有关申报材料，到其参保地所在的市、区（市）社保经办机构审批。其中，选择定点在市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区（简称市内六区）社区医疗服务机构的市内六区参保人申办门诊大病，到其选择的社区医疗服务机构所属的崂山区、城阳区、黄岛区社保经办机构及市内各分局申请办理。（不太好理解，请您认真阅读） (二)申办材料：（1）相关病种出院记录；（2）病理检查报告单；（3）一张一寸照片；（4）青岛市社会保障卡。（三）办理流程： 1.首次办证：填写《青岛市社会医疗保险门诊大病申请审批表》，参保患者根据病情及就诊需要自主选择定点医疗机构。市、各区（市）医疗保险服务大厅门诊大病窗口确认符合受理范围且初步认可申请材料完备后受理，工作人员对上述材料进行审核，按政策要求核定病种及统筹金支付限额； 2.增加病种、重新办证：申请增加病种的，申报材料及审批程序与初次办理相同。对于被取消门诊大病资格的参保人如确需重新办理《门诊大病医疗证》，申报材料及审批程序与初次办理相同； 3.审批时限：恶性肿瘤等23种特病病种可申请即时办理，增加病种审批时限为7个工作日，其他病种为10个工作日； 4.初次办理恶性肿瘤的参保人，可以到符合规定的定点医院即时办理。各定点医疗机构仅办理门诊大病定点在本院的参保患者。 门诊大病联网审批定点医疗机构名单：青岛大学医学院附属医院，等等 5.城乡居民办理有限额门诊大病病种，可自主选择一所定点医院或社区作为其门诊大病定点。 三、门诊大病患者就医流程 门诊大病患者就诊时，凭《门诊大病医疗证》到其定点医疗机构专门窗口登记，领取本人病历档案，定点医药机构工作人员应及时进行联网登记，确认是否正常缴费、卡证是否相符等。 四、门诊大病资格年审 （一）年审时间及程序 《门诊大病医疗证》年度期满后由市、区（市）社会保险经办机构实行网上年审。门诊大病患者每年1月份到其所在的定点医药机构年审并打印门诊大病证。凡期满后无上年度医疗费结算信息的，系统自动终止其门诊大病资格。 五、变更定点医疗机构 1.门诊大病患者一个年度内只能变更一次定点医疗机构。 2.需变更定带你医疗机构的门诊大病患者，变更前需先与原定点医疗机构结算医疗费用，填写《青岛市社会医疗保险门诊大病定点变更申请表》，办理迁出手续，然后到拟转入的定点医疗机构办理迁入手续。 3.门诊大病患者因病种变化，原定点医疗机构无法提供治疗，可按规定申请办理变更到上一级定点医院或专科医院。办理前，需与原定点医疗机构结算医疗费用，办理需到其参保地所在的市、区（市）社保经办机构办理，个人提出申请，审核通过后给予变更。 六、门诊大病社保经办地点及电话 市社保局&经办地点：&&&福州南路8号，电话：& 市南分局社保经办地点：福州南路9号，电话：； 市北分局社保经办地点：延吉路38号（人力资源市场4楼），电话：； 原四方分局社保经办地点：庆安路21号，电话：； 李沧分局社保经办地点：李沧区永年路27号，电话：。 黄岛区社保经办地点：&&黄岛区紫金山路38号，电话：； 城阳区社保经办地点：&&城阳区正阳路211号，电话：； 崂山区社保经办地点：&&崂山区云岭路8号，电话：；青岛大学附属医院医保咨询窗口：门诊负一楼，电话：。
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