沈阳市社会医疗保险管理局
沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹指南
根据国家人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发【2009】66号）、辽宁省人民政府办公厅《关于印发2009年全省医药卫生体制改革工作要点的通知》（辽政办发【2009】93号）、沈阳市人力资源和社会保障局办公室《关于印发沈阳市大学生居民基本医疗保险门诊统筹实施办法的通知》（沈人社发[2009]12号）、《关于印发沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试行办法的通知》（沈人社发【2010】66号）和《关于调整城镇居民基本医疗保险门诊统筹政策的通知》（沈人社发[号）等文件精神，沈阳市政府决定，在沈阳市市级统筹范围内，开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹，具体操作指南如下：一、适用人群&&& 参加沈阳市居民医保的驻沈各类全日制普通高校（含民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生、全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生及其他未成年人、成年居民、老年居民。二、选择定点方式&&& 在社区或学校参保缴费时通过医疗保险报盘程序统一申报门诊统筹定点医疗机构；参保缴费时未选择门诊统筹定点医疗机构的，参保居民可以在医疗保险统筹待遇生效后通过以下方式选择定点：&&& 1.参保人员可到市医保局及所属分局的门诊统筹窗口选定门诊统筹定点医疗机构；&&& 2.参保人员可到沈阳市城镇居民门诊统筹定点医疗机构挂号窗口选定门诊统筹定点医疗机构；&&& 3.参保人员可拨打市医保局语音电话96856，按语音提示选定门诊统筹定点医疗机构；&&& 4.参保人员可通过市区内分布的医疗保险触摸屏选定门诊统筹定点医疗机构；&&& 5.参保人员可通过登陆市医保局网站（）选定门诊统筹定点医疗机构。&&& 在门诊统筹定点医疗机构、市医保局及所属分局选择定点时，参保人员需持本人社会保障卡（医保卡）、身份证原件及复印件办理（未成年人持户口本首页、本人页原件及复印件），如需代办，还需提供代办人身份证原件及复印件。三、支付范围&&& 参保人员因常见病、多发病的普通门（急）诊和意外伤害门诊就医，符合基本医疗保险支付范围的药费、诊疗费、处置费、常规检查费均由门诊统筹基金按规定标准给予支付。四、药品报销范围&&& 纳入居民医疗保险门诊统筹基金支付的药物，除国家规定的实行零差价的基本药物外，省卫生行政部门增补的零差价基本药物和《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中甲类药物均纳入门诊统筹基金支付范围。其中省卫生行政部门增补的零差价基本药物中的属于《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定的乙类药物，须先行支付8%以后再按门诊统筹基金支付比例支付。五、诊疗项目报销范围&& 符合《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》（2006年版）中甲类项目均由门诊统筹基金按规定标准给予支付。六、报销比例&&& 一个自然年度内，发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门（急）诊医疗费用和意外伤害门诊医疗费用由个人承担起付标准每月20元（其中在校大学生不缴纳统筹基金起标准）；起付标准以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用门诊统筹基金支付比例为55%；门诊统筹基金月最高支付限额为80元。七、就医方式&&& 因普通门（急）诊和意外伤害门诊就医时，应持医疗保险卡在选定的门诊统筹定点医疗机构就医。在选定的定点医疗机构门诊就医，参保居民只需要以现金形式缴纳个人负担的费用，应由统筹基金支付的费用，由市医保局与定点医疗机构直接结算；在非选定的定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。八、沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊统筹其他未尽事宜，请登陆沈阳市社会医疗保险管理局网站（http：//www.）。如遇政策调整，以新政策为准。九、联系方式咨询电话：12333&& 医疗保险卡挂失及查询电话：96856
沈阳市社会医疗保险管理局2016年4月
发布日期：[]
沈阳市社会医疗保险管理局版权所有
.ALL RIGHTS RESERVED.The page is temporarily unavailable
nginx error!
The page you are looking for is temporarily unavailable.
Please try again later.
Website Administrator
Something has triggered an error on your
This is the default error page for
nginx that is distributed with
It is located
/usr/share/nginx/html/50x.html
You should customize this error page for your own
site or edit the error_page directive in
the nginx configuration file
/etc/nginx/nginx.conf.沈阳市社会医疗保险管理局
沈阳市医保局召开2015年第三批新增定点医疗机构培训会
日，沈阳市社会医疗保险管理局组织召开2015年度第三批新增定点医疗机构业务培训会，共计有25家门诊，7家医院参与此次培训，其中有2家定点机构还同时承担门诊统筹服务资格。培训会上，信息技术处、基金拨付处、医疗审核处、医疗监察处及门诊统筹处工作人员分别就医保网络搭建、费用结算及召回流程、药品库、材料库和医保医师库的建设及维护、转院流程等进行了系统培训；医疗监察处结合日常运行中常见的违规问题，重点对协议文本、医保医师培训及管理暂行办法等相关内容进行了详细讲解，在对新增医疗机构进行警示的同时，也对各家定点医疗机构今后的医保运行工作提出希望及要求。
沈阳市社会医疗保险管理局二○一五年十一月十六日
发布日期：[]
沈阳市社会医疗保险管理局版权所有
.ALL RIGHTS RESERVED.沈阳市社会医疗保险管理局
就医管理政策解答
1、统筹基金的用途是什么？&
&&&&用人单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除划入个人帐户部分后剩余的资金及其利息收入即为基本医疗保险统筹基金。统筹基金主要支付参保人员按照规定比例报销的住院费用、按规定比例报销的部分特殊病种的门诊医疗费用、家庭病床医疗费用、参保人员因患符合急危重症门（急）诊抢救病种及抢救标准的，经120急救者或经医疗机构门（急）诊抢救留观未住院者、或经医疗机构门（急）诊抢救留观转住院者、或经医疗机构门（急）诊抢救直接住院者、或经医疗机构门（急）诊抢救死亡者，其抢救期间符合政策规定的医疗费用。
2、参保人员怎样办理住院手续？住院医疗费用如何结算？ &
&&&&参保人员持本人社会保障卡或医疗保险卡（持医疗保险卡则需同时持有效身份证件），可自主选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时，需将医疗保险卡交定点医疗机构留存（持社会保障卡办理住院手续后，医院应将社会保障卡返还本人），并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时，应由个人承担部分，由个人账户或现金支付；应由统筹基金支付的部分，由沈阳市社会医疗保险管理局与定点医疗机构进行结算。
3、职工医疗保险参保人员急诊待遇是如何规定的？&
&&&&因患符合急危重症门（急）诊抢救病种及抢救标准的，经120急救者、或经医疗机构门（急）诊抢救留观未住院者、或经医疗机构门（急）诊抢救留观转住院者、或经医疗机构门（急）诊抢救直接住院者、或经医疗机构门（急）诊抢救死亡者，其抢救期间符合政策规定的医疗费由统筹基金按70％比例报销。
4、居民医疗保险参保人员急诊待遇是如何规定的？&
&&&&因患符合急危重症门（急）诊抢救病种及抢救标准的，经120急救者、或经医疗机构门（急）诊抢救留观未住院者、或经医疗机构门（急）诊抢救留观转住院者、或经医疗机构门（急）诊抢救直接住院者、或经医疗机构门（急）诊抢救死亡者，其抢救期间符合政策规定的医疗费由统筹基金按60％比例报销。
5、职工医疗保险参保人员住院报销范围有哪些？&
&&&&⑴定点医疗机构住院治疗；&⑵因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗；&⑶临时外出在就近医院发生的急病住院治疗；&⑷经审批后转往外地住院治疗；&⑸经审批后长期居外的参保人员在异地指定定点医疗机构住院治疗。
6、职工医疗保险年最高支付限额是多少？&
&&&&参保人员年累计由统筹基金支出的医疗费超过年最高支付限额15万元时，大额医疗费用补助保险方可给予补助，年度最高补助限额为45万元。
7、职工医疗保险参保人员住院医疗费报销比例是多少？&
&&&&沈阳市城镇职工基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表费用发生地定点医院等级或发生状况统筹基金起付标准（元/次）统筹基金报销比例个人自付比例在职退休在职退休市级统筹范围内一级30094%97%6%3%区属二级40093%96%7%4%市属二级50093%96%7%4%三级80088%91%12%9%特大型三级120086%89%14%11%外省市长期居外按照本市相应等级医院报销比例执行经审批后转外就医200060%40%在职职工出差、探亲120075%25%注：1.统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。&&& 2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用）。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核4种疾病不设立统筹基金起付标准；恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。
8、居民医疗保险参保人员住院报销范围有哪些？&
&&&&1.定点医疗机构住院治疗；&&& 2.因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗；&&& 3.经审批后转往外地住院治疗；&&& 4.非本市户籍的在校学生寒暑假及法定假日回户籍地期间和外地实习期间、或本市户籍在校学生外地实习期间因疾病住院治疗；&&& 5.外出期间因急诊住院治疗。
9、居民医疗保险参保人员住院医疗费报销比例是多少？
&&&&沈阳市城镇居民基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表
费用发生地
定点医院等级或发生状况
起付标准（元/次）
在校学生及未满18周岁非在校居民
年满18周岁的成年及老年居民
在校学生及未满18周岁非在校居民
年满18周岁的成年及老年居民
市级统筹范围内
区属二级医院
市属二级医院
特大型三级医院
非本市户籍的在
校学生寒暑假及
法定假日回户籍
地期间和外地实
习期间或本市户
籍在校学生在外
地实习期间
外出期间急诊住院
转外就医住院
注：1. 统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。 &&& 2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用）。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核4种疾病不设立统筹基金起付标准；恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。
10、居民医疗保险年统筹基金最高支付限额是多少？&
&&&&成年居民及老年居民医疗保险统筹年最高支付限额8万元。在校学生和未成年人居民医疗保险统筹年最高支付限额12.5万元。
11、市内转院手续怎么办理？&
&&&&⑴患者因病情需要或者受定点医院技术力量所限转院的，由转出定点医院为转院患者填写《沈阳市内定点医院转诊单》，并通过市医保局业务工作平台为患者办理转院登记备案；⑵患者持《沈阳市内定点医院转诊单》在转入的定点医院持卡就医。
12、家庭病床怎么办理？&
&&&&代办人到定点医院申请办理家庭病床。由定点医院填写《沈阳市基本医疗保险定点医院治疗型家庭病床实物申报单》，定点医院通过市医保局业务工作平台办理登记备案。患者按政策享受家庭病床待遇。
13、城镇居民家庭病床的医疗费报销比例是多少？&
&&&&沈阳市城镇居民家庭病床医疗费用报销比例一览表
定点医疗机构等级
起付标准（元/次）
区属二级医院
市属二级医院
特大型三级医院
14、哪些疾病可申请家庭病床？&
&&&&参保人员患癌症（晚期）、糖尿病并发症、心脑血管疾病及并发症、慢性肺心病、精神类疾病（包括精神分裂症衰退期，脑部病变和躯体疾病所致精神障碍且有躯体残疾，重度精神发育迟滞伴精神症状，躯体疾病所致残疾的病人有精神障碍的，有躯体疾病而无法自理的老年精神病）中任一类病种的，符合住院条件而生活不能自理，到定点医院住院确实有困难但需住院系统治疗的，可以申请办理家庭病床。
15、城镇职工家庭病床医疗费用报销比例是多少？&
&&&&沈阳市城镇职工家庭病床医疗费用报销比例一览表
定点医疗机构等级
统筹基金起付标准
统筹基金报销比例
区属二级医院
市属二级医院
特大型三级医院
第1页/共3页
沈阳市社会医疗保险管理局版权所有
.ALL RIGHTS RESERVED.百度拇指医生
&&&普通咨询
您的网络环境存在异常，
请输入验证码
验证码输入错误，请重新输入