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霞浦县新农合相关政策解读
[市卫生局]
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&&& 一、新农合政策法规及解读 &&& 详见2013年霞浦新农合补偿相关规定。 &&& 二、办事指南 &&& （一）如何参加新型农村合作医疗？ &&& 每年的新农合缴费时间为上一年度的11月1日至12月15日（凭村（居）委会通知为准），已参合的群众凭社保卡或医疗证及户口簿（以户为单位）办理参合缴费手续（新参合群众凭户口簿（以户为单位）办理参合缴费手续），缴费后请保留缴费收据以作参合凭证。参合缴费地点和缴费标准由各村（居）委会通知。 &&& （二）怎么使用和补办“社保卡”？ &&& 1．在定点医院住院或门诊就医的参合患者，必须出示“社保卡”办理就医补偿等手续；无社保卡号的允许临时使用医疗证补偿。未领到社会保障卡的，到村干部处领卡，对确实没有“社保卡”且手上又没有医疗证的，由参合所在地村委出示‘未领到社会保障卡需要临时补证的相关证明’到参合所在地卫生院（社区卫生服务中心）补办临时医疗证。&& &&& 2．按以下要求补办“社保卡”。携带本人身份证或户口本及复印件，村（居）委出具当年有参合、社保卡遗失的证明，一寸白底深色（身份证版本的）相片一张；到户籍所在地农村信用社窗口办理社保卡遗失登记、补办等手续。（北壁的到下浒信用社，沙江的到霞浦东吾路信用社，海岛北d、浮英的到海岛信用社，松城街道的到霞浦城关信用社（中医院旁），松港街道的到霞浦海滨信用社办理）。 &&& （三）如何办理新农合报销补偿业务，需要提交什么材料？ &&& 1．住院： &&& （1）县内住院医： &&& A、参合群众本人提供：社保卡（医疗证、身份证或户口簿）等有效证件。 &&& B、计划内住院分娩(包括顺产、剖腹产)的还须携带婴儿医学出生证(须医疗机构盖章)、准生证等有效证件。 注意事项： 在县内定点医疗机构住院的，参合农民须携带社保卡（医疗证、身份证或户口簿)、出院时可直接在定点医院新农合报账窗口获得住院补偿款。 &&& （2）县外住院： &&& A、 属于在我县定点的省市级医疗机构住院的，参合农民只须携带社保卡（医疗证、身份证或户口簿)、转外就医身份识别表（在县内乡镇卫生院或县管理中心领取）等有效证明，入院时在该医院新农合报账窗口办理新农合住院登记手续，出院时即可直接在定点医院新农合报账窗口获得住院补偿款。 &&& B、因证件不全等其它原因不能直报的，出院后须携带以下资料：一是由医院提供：疾病证明书、出院小结、住院发票、费用汇总清单、长短期医嘱复印件等有效凭证；外伤病人除了以上材料外还须携带入院记录和办理外伤情况认定表，（由医院提供的材料均须医院盖章）。 二是由本人提供：社保卡（医疗证、身份证或户口簿）等有效证件。 三是计划内住院分娩(包括顺产、剖腹产)的还须携带婴儿医学出生证(须医疗机构盖章)、准生证等有效证件。四是《转外就医身份识别表》。住院总费用在壹万元以下的可到户籍所在地卫生院报账窗口申请补偿，总费用在壹万以上的到县新农合管理中心申请补偿。咨询电话：8866323。 &&& 2．普通门诊：我县普通门诊就医采用即时结算补偿的政策，就医时需携带患者社保卡（医疗证、身份证或户口簿）到定点医疗机构就医，就医时只需支付自付部分费用即可。 &&& 3．特殊门诊：&&&& （1）本人社保卡（合作医疗证、身份证、户口本、《特殊病种门诊专用病历处方本》)。&&&& （2）定点医疗机构出具的发票、处方或用药清单等。 &&& 三、新农合报销补偿标准 &&& （一）新农合基金的支付范围包含哪几部分 &&& 新农合基金的支付范围包括住院补偿、特殊病种门诊补偿、普通门诊补偿、重大疾病保障政策。 &&& （二）新农合相关补偿的比例是多少？ &&& 1．住院补偿: &&& （1）乡镇卫生院和社区卫生服务中心。起付线、补偿比例不变，即：起付线100元、政策范围内费用补偿比例95%。 &&& （2）县内县级医疗机构。起付线400元、政策范围内费用补偿比例80%。 &&& （3）宁德市内医院。起付线800元、政策范围内费用的补偿比例55%。 &&& （4）宁德市外医院。起付线1000元、政策范围内费用的补偿比例50%。 &&& 2．特殊门诊补偿: 特殊门诊病种共21种，分别为 &&& （1）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗，（2）重症尿毒症透析，（3）器官移植抗排异反应治疗，（4）再生障碍性贫血，（5）血友病，（6）苯丙酮尿症]，（7）儿童听力障碍，（8）慢性心功能不全，（9）精神分裂症治疗，（10）重症肌无力，（11）系统性红斑狼疮，（12）高血压（中风后遗症），（13）糖尿病，（14）癫痫病[，（15）支气管哮喘，（16）类风湿关节炎，（17）慢性肾炎，（18）慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎），（19） 帕金森氏病及综合症，（20）强直性脊柱炎，（21）结核病（辅助治疗），以上特殊门诊病种实行零起付线，补偿比例60％。 &&& 3．普通门诊补偿: 凡是当年有参加新农合的农村居民，在门诊就医时，补偿比例为范围内费用乘以50%，每人每次封顶25元，每人每年封顶50元。 &&& 4．重大疾病保障政策： &&& （1）重大疾病保障范围 &&& A、目前福建省卫生厅出台的文件规定，重大疾病病种扩大到19类；包括：儿童白血病，先天性心脏病，终末期肾病，妇女乳腺癌，宫颈癌，重性精神疾病，耐药肺结核，艾滋病机会性感染，急性心肌梗死，脑梗塞，1型糖尿病，甲亢，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，唇腭裂，尿道下裂。 &&& B、注意事项：每类病种均有明确规定的病种范围、定点医院、定额（限额）标准、工作要求、备注等。&&&& （2）定点救治医院 &&& 重大疾病保障定点救治医院原则由市级主管部门负责指定，一般选择具备救治条件、能够开展即时结报业务的二级以上医院，并根据实际情况年度进行调整。 &&& （三）新农合基金对外伤住院等补偿的相关规定。 &&& 1. 新农合基金给予补偿的情况 &&& （1）无第三方责任的，除第二条第二款规定的受伤情况不予补偿之外，其余情况受伤的住院医疗费给予补偿。 &&& （2）有第三方责任的意外伤害，具有以下情况的，按照住院补偿政策，纳入新农合基金补偿范围。①交通事故受害方负80%以上责任的。因见义勇为或救灾救援等任务导致受伤的。③外伤6个月以上的复诊、康复治疗等情况。 &&& 2.新农合基金不予补偿的情况 &&& （1）有第三方责任的，除第一条第二款规定的受伤情况给予补偿之外，其余情况受伤的住院医疗费不予补偿。 &&& （2）无第三方责任，具有以下情况的： &&& ①酗酒、吸毒、自杀、自伤、违法犯罪等行为导致的自身伤害，如无证驾驶、交通肇事（特指驾驶人）、斗殴、工伤、服毒等发生的住院医药费。 &&& ②医疗事故争议及计划生育手术造成的住院医药费。 &&& ③参合农民在国外、港、澳、台地区期间所发生的住院医药费用。 &&& ④发生不可抗拒的自然灾害、群发性中毒事件等意外伤害所发生的住院医药费用。咨询电话：8866323 &&& 3.外伤住院申请报告 && 参合农民因意外伤害住院的，应在出院前向县新农合管理中心申请认定。否则不纳入新农合补偿。&&&& 四、各地新农合定点医疗机构 &&& 1．普通门诊定点医疗机构 &&& 霞浦县内普通门诊就医可获得补偿的医疗机构有： &&& （1）各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）； &&& （2）目前符合条件的村卫生所、室或社区卫生服务站：柏洋乡洋里村卫生室；北壁乡牛角湾、上岐、下仕塘村卫生室；崇儒岚下、路口、溪边村卫生所；三沙镇陇头、小皓村卫生所、陇头村卫生室；沙江卫生院东城诊所、沙江卫生院涵江诊所、竹江村办院管卫生所、沙江镇坡头、沙塘街、沙塘里、围江、梅样、水潮村卫生所；水门乡承天诊所；松城社区茶亭诊所、万贤、兴贤服务站，松城街道俊星村卫生室、青福村丁步头、西关村卫生所；松港街道北岐、赤岸、东关、东关县下塘、古岭下、后港、后岐、利埕、桥头、青岐、沙头、水坑、大沙、松农、松鱼、长沙、竹下村卫生所，下沙、长沙、福鼎楼村卫生室；溪南镇东安、傅竹、甘棠、关门、后慕、七星、芹头、台江、下砚、仙东村上竹、仙东村卫生所，仙东上竹、东安、下砚村卫生室；下浒镇上澳村卫生室；牙城镇文洋、雉溪村卫生所；盐田乡上村、村里村卫生所；长春镇洪江、亭下溪、文岐村卫生所，亭下溪村卫生室。 &&& 2．特殊门诊定点医疗机构： &&& 霞浦县参合农民平时凭特殊病种门诊病历及社保卡（合作医疗证、身份证或户口本）到县内定点医院（公立性非营利性医院）就医。 &&& 3．住院定点医疗机构： &&& 参合农民在县内定点医院（各乡镇卫生院、社区卫生服务中心、县医院、县中医院、县妇幼保健院、县精神病院、霞浦福宁医院、康明医院、海峡医院）住院的费用可以得到补偿。县外就医时中在宁德市闽东医院、宁德市医院、宁德市中医院、宁德市康复医院、宁德明仁医院、福建省立医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属协和医院、南京军区福州总医院、福建省肿瘤医院、福建省妇幼保健院等住院的患者，直接携带社保卡（合作医疗证、身份证、户口簿），可在以上医院新农合报账窗口即时获得补偿款。 &&& 五、新农合经办机构联系方式 &&& 以上新农合政策解释权归霞浦县新农合管理中心，如有疑问请咨询霞浦县新农合管理中心，地址：霞浦县松城府前路263号，电话：8851155。
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