请问私立但是是医保定点医院刷的医保可以报销吗 - 相关问题 - 110网法律咨询
请问私立但是是医保定点医院刷的医保可以报销吗
准备在上海做鼻炎手术、请问可以在老家报销吗？～在三甲定点医保医院做
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我在上海交的医保，在老家医院看的病，请问能给报销吗现在位置：民营医院用医保卡住院可以报销吗_百度知道
民营医院用医保卡住院可以报销吗
只要他是是保定点医院，有社保结算资格的就可以，否则不可以。
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出门在外也不愁城镇职工医保在私立三甲医院住院费用可以报销吗？ - 相关问题 - 110网法律咨询
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你好，请问我在医院治疗费用了两万多可以报销吗？我是治疗前列腺炎，医院怎么说医保用不了啊！
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来自：社保处&&时间：日
当前，随着全民医保的快速推进，医保覆盖面不断扩大，各级政府财政补助标准不断提高，医保基金筹资规模不断扩大，这笔钱必须管好用好，因为它是老百姓的“保命钱”。民营医院作为对公立医院的有效补充扩张迅速，他们对缓解公共医疗卫生资源不足的矛盾起到了积极的作用，鼓励和引导社会资本举办民营医院是大势所趋。但是，当医疗市场向民营医院敞开大门的时候，一部分民营医院却对医保基金这块“肥肉”虎视眈眈，在利益驱动下，各种骗保招数悉数出现。为了维护医保基金的安全，审计组在对医院的延伸调查中，针对民营医院既要发展又要监管的现状，指导区县重点对民营医院“恶意作假”骗取基金的行为进行审计。查出三家民营医院涉嫌通过虚假住院、伪造病历、虚增药品及诊疗项目数量等方式套取医保基金的违法行为。这些行为严重损害了参保人的财产所有权，侵吞了老百姓的“保命钱”，社会危害性大，涉嫌诈骗犯罪，目前已按程序移送公安机关立案查处。
“骗保招数”之一：免费开药、体检加回扣政策招揽职工及其亲朋好友出借医保卡（医疗证）、身份证，编造虚假住院资料套取医保资金。
对于医保患者来说，住院要通过一系列规范的程序，持医保卡（医疗证）办理入院手续，交纳门槛费及押金，出院结账等等。然而有的民营医院却以免费给职工开药、体检加回扣等政策招揽职工及其亲朋好友，借用其医保卡、身份证编造虚假住院资料骗取医保基金。让虚构的病人住院，必须要在他们身上产生大量的医疗费用才能套取医保基金。在他们的病历里，每天都在接受治疗，输液检查。尽管是虚构的病人，虚假的用药治疗，但在录入医保结算系统后，真金白银的医保基金就源源不断地流入医院账户，仅经初步查证，三家民营医院就涉嫌虚假住院66人次骗取医保基金14.75万元。当然医院会给借卡的参保人一些好处，如某医院对城镇职工医保参保人员按医保结算金额的13%进行返还，城乡居民医保参保人员按医保结算金额的5%进行返还，但骗取的大部分医保基金则成为了医院的纯利润。而这一切若仅从住院报账的清单上看，合规合矩，毫无破绽。
&“骗保招数”之二：以免费治疗为名，伙同乡村医生诱骗民政救助对象住院治疗，以虚开药品、虚增诊疗的方式套取医保资金和民政救助资金。
由于民政救助对象在医保基金报销之外还有民政救助资金，总的报销比例会更高，加之“五保户”、“低保户”长期生活孤独，思维简单。因此，部分民营医院会以给乡村医生介绍费等手法，将“五保户”、“低保户”诱骗入院，如某审计组发现医院支付乡村医生“劳务费”，医院与乡村医生之间明显存在利益关系。
具体操作方法是：医院业务拓展人员在乡村医生带领下向“五保户”、“低保户”宣传免费住院治疗，在征得这些救助对象同意后医院包接送，好饭好菜好服务接待。如某审计组对4个乡镇的28名低保、五保人员进行了调查，发现到某医院治疗的低保、五保人员只需缴纳150-200元的伙食费就可以免费住院治疗，但前提条件是必须把医疗证交给医院。而这部分救助对象有很大一部分为老年人常见的慢性病，有的更是在无住院指征的情况下被诱骗住院，至于每次住院费用有多少、医保报账有多少、民政救助有多少他们一概不知。这样，医院让这些“五保户”、“低保户”构成住院的事实，但实质性的治疗不得而知，患者的病历和实际的诊疗项目、用药也是“两张皮”。病历中有的诊疗项目、药品没有，是虚拟的；有的即使有，也是尽量多开；有的则是用高价药代替患者实际拿到的低价药。如在调查中发现某医院给患者输液的是价格低廉的氨基酸，但从医保基金中报销的却是价格昂贵的头孢米诺钠。
至此，民营医院以内部职工及亲朋好友、民政救助对象为目标，以虚开药品、虚增诊疗项目等方式骗取医保基金、民政资金的招数清晰可见。被骗取的医保基金和民政救助资金中，医疗成本仅占极小部分，其余大部分自然就成了医院的高额利润。为了破解这些骗保招数，审计组见招拆招，运用计算机审计锁定疑点，结合内查外调的传统审计方法深挖细查，从4个方面进行破解，效果较好。
“破解招数”之一：对比药品进货量与医保结算量的差异，初步判定医院虚假用药、串换药品骗取医保基金的规模。药品是最直接的突破口，虚假诊疗由于没有实物证据难以查实取证，而药品则不然，虚假用药形成的医保结算药品数量与医院进货的实物量之间必然存在不平衡关系，从药品采购的原始单据入手，对比医保结算药品数据，锁定几种药品深入追查，可初步判定虚假用药、串换药品骗取医保基金的规模。
步骤一：从医保中心提取“医院费用结算明细表”，从中筛选出结算的药品项目，按药品名称进行分类汇总，得出医院与医保结算的各类药品的数量、单价、金额。类SQL语句如下：
SELECT 项目名称,单位, 类别,单价, SUM(数量) 数量,SUM(金额) 金额
FROM 医保费用结算明细表
WHERE 医院名称=’**医院’
AND 项目类型=’药品’
AND 年度=’2011’
GROUP BY 项目名称,单位, 类别,单价
步骤二：对医院提供的2011年药品采购原始单据进行清理，按药品加价率初步测算这些药品的售价总额，与医保结算药品总额进行对比，发现药品进货量远远少于与医保结算量的疑点。如某医院当年购进药品33万元，按30%的药品加价率测算，2011年向病人销售的药品总金额为43万元，而医保结算药品金额为168万元，仅药品一项该院与医保结算差额就比售出金额多125万元。
步骤三：突击盘点用量大的药品，并对药品实际采购量与医保结算量进行逐一对比。如抽查某医院与医保结算金额较大的注射用头孢替唑钠等13种药品，发现13种药品均存在药品出库量小于医保报销药品量，药品差异数合计47021支（瓶），差异金额合计98.92万元。其中甲类药品4种，乙类药品9种。该医院为一级综合医院，医保报销比例为75%，按甲类药品报销比例为100%，乙类药品报销比例为90%测算，医院涉嫌骗取医保资金68.34万元。
“破解招数”之二：筛选民政救助对象在医保中结算的人员名单，对救助对象住院集中的乡镇进行调查。民政救助对象是最容易的突破口，他们对审计人员的调查询问知无不言，言无不尽。为审计组抓实证据，锁定“介绍人”起到至关重要的作用。
步骤一：在医保结算表中筛选医院民政救助对象的报销记录，并按报销比例排序，计算报销的医保基金、民政救助资金占住院总费用的比重。类SQL语句如下：
SELECT 姓名,身份证号,单位名称,所属乡镇,入院时间,出院时间,实发费用,统筹支付,现金支付,民政救助,SUM(统筹支付+民政救助) 报销总额, SUM(统筹支付+民政救助)/实发费用 报销比例
INTO **医院2011年住院结算表
FROM 医保住院结算数据
WHERE 医院名称=’**医院’
AND 出险方式名称=’一般住院’
AND 民政救助&0
AND 年度=’2011’
ORDER BY SUM(统筹支付+民政救助)/实发费用 DESC
步骤二：从“**医院2011年住院结算表”中按人统计住院次数、报销金额，选定住院次数多，报销金额大的人员作为延伸调查对象。类SQL语句如下：
SELECT 姓名,身份证号,单位名称，所属乡镇,COUNT(*) 住院次数,SUM(实发费用) 实发费用,SUM(统筹支付) 统筹支付,SUM(现金支付) 现金支付,SUM(民政救助) 民政救助
FROM **医院2011年住院结算表
GROUP BY 姓名,身份证号,单位名称,所属乡镇
ORDER BY COUNT(*) DESC
步骤三：对民政救助对象住院的集中度进行分析，选定住院人数多，报销金额大的乡镇作为延伸调查对象。类SQL语句如下：
SELECT 所属乡镇, COUNT(DISTINCT 身份证号) 住院人数,COUNT(*) 住院人次数, SUM(实发费用) 实发费用,SUM(统筹支付) 统筹支付, SUM(民政救助) 民政救助, SUM(统筹支付+民政救助) 报销总额,SUM(现金支付) 现金支付
FROM **医院2011年住院结算表
GROUP BY 所属乡镇
ORDER BY SUM(统筹支付+民政救助) DESC
步骤四：制定入户调查方案和入户调查表，进行入户调查。取得低保、五保人员免费住院，医疗证被暂扣，且对住院费用、医保报销、民政救助金额不清楚的证据。
步骤五：根据入户调查情况对部分病历进行抽查，将病程记录与医保报账《药品项目药品明细单》逐一核对，发现虚开药品、虚增诊疗项目等方式多计住院费用问题。
“破解招数”之三：对比医院职工花名册与医保结算人员名单，初步锁定职工虚假住院骗取医保基金疑点人员。医院职工是最直接的突破口，他们是最了解内幕的人，也是参与骗保的人，从他们口中可以掌握医院违规操作的手法与各环节的关键人物。
步骤一：将2011年职工花名册与医保结算表建立关联比对，审查是否存在职工住院并结算医保的记录。类SQL语句如下：
SELECT 姓名,身份证号,入院时间,出院时间,实发费用,统筹支付,现金支付 FROM 医保住院结算数据
WHERE 医院名称=’**医院’
AND 出险方式名称=’一般住院’
AND 身份证号 IN (SELECT 身份证号 FROM 医院在册职工花名册)
步骤二：核实疑点人员住院期间是否正常上班。查看医院考勤记录、住院当月工资发放情况和调查询问有关人员，核实疑点人员住院期间是否正常上班，是否是虚假住院。
“破解招数”之四：采取“攻心”政策突击调查相关知情人员。在收集了大量的审计证据之后，审计组对医院管理人员等相关知情人“动之以情，晓之以理”，采用“攻心”政策进行调查询问，证实医院以免费给职工开药、体检加回扣政策招揽职工及其亲属用医保卡、身份证编造虚假住院资料骗取医保资金；以免费治疗为名，伙同乡村医生诱骗民政救助对象住院治疗，以虚开药品、虚增诊疗的方式骗取医保资金和民政救助资金的违法行为。
（社保处）
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