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冀ICP备号-1晋江市新型农村合作医疗管理中心
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晋江市人民政府办公室关于印发晋江市2013年度新型农村合作医疗工作管理办法的通知
<font color=#ff年01月04日
各镇人民政府、街道办事处，市有关单位：
《晋江市2013年度新型农村合作医疗工作管理办法》已经市委常委会第37次（扩大）会议和市政府第15次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻落实。
晋江市人民政府办公室 &&&&
&2012年11月19日&&&&&&&
（此件主动公开）
晋江市2013年度新型农村合作
医疗工作管理办法
第一章&总则
第一条& 根据《国务院关于印发&十二五&期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、卫生部等4部门《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）、《福建省2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（闽卫农社〔2012〕5号）和《关于实施基层中医药服务能力提升工程的意见》（国中医药医政发〔2012〕31号）等文件精神，结合我市实际，制订本管理办法。
第二条& 晋江市新型农村合作医疗（简称&新农合&）工作由统筹管理工作、监督管理工作、业务管理工作三部分组成，实行&政府领导、统一筹集、监管分离、定额补偿、专款专用、收支平衡&的原则。
第二章&组织管理
第三条& 晋江市新农合工作由政府统一组织领导，市各有关部门及各镇（街道）共同组成市新农合管理委员会（简称&新农合管委会&），主要职责是：
1．制定新农合有关管理办法；
2．负责全市新农合工作的组织实施和监督检查；
3．确定年度筹资办法、收费标准及补偿标准；
4．讨论决定有关重大事项。
第四条& 市新型农村合作医疗管理中心（简称&新农合管理中心&），为市卫生局管理的正股级事业单位，具体承担市新农合管委会日常工作。主要职责是：
1．贯彻执行市新农合管委会决定；
2．行使新农合的监督管理职责，对业务管理机构及定点医疗机构实施监督管理；
3．负责编制年度新农合基金的预决算和日常管理工作，定期公布基金的收支及结报补偿情况；
4．指导各镇（街道）做好宣传发动、基金筹集和信息采集与校对工作；
5．做好新农合补偿方案的制订工作；
6．做好新农合的宣传和解释工作，负责接受有关新农合工作的咨询和投诉；
7．负责审核运作经费，经市财政局复核后，报市新农合管委会审批；
8．开展调查研究，定期向市新农合管委会报告工作。
第五条& 各镇（街道）对本辖区新农合的组织参合工作负总责，并成立新农合工作领导小组，由镇（街道）卫生、财政、公安、教育、民政、计生、地税、工商等部门组成。主要职责是：
1．做好辖区新农合工作的组织领导；
2．做好群众的政策引导和宣传解释工作；
3．做好本辖区内的基金筹集和信息采集校对工作；
4．做好村（社区）新农合工作的督促落实；
5．做好持有《晋江市居住证》人员的宣传引导和组织参合工作。
第六条& 市新农合管委会委托中国太平洋人寿保险股份有限公司福建分公司（简称&太平洋寿险&）协助行使服务管理职能，设立晋江市新农合服务中心。服务中心受市新农合管委会及新农合管理中心和太平洋寿险领导，履行市新农合管委会委托的各项工作，并接受市财政、审计、新农合管理中心及社会各界的监督检查。主要职责是：
1．负责基金补偿精算，协助做好补偿方案的制订工作；
2．做好结报补偿工作，并负责向晋江市内定点医疗机构派驻专管员；
3．做好统计、财务报表等工作；
4．负责内部系统维护，并按要求做好信息管理和报送工作；
5．负责新农合专管员的招聘、培训和日常管理工作；
6．做好新农合的业务管理和服务工作，为群众提供业务咨询服务，协助做好新农合政策宣传；
7．配合新农合管理中心做好新农合附加意外险的投保工作；配合太平洋寿险核保核赔部门做好新农合附加意外险的承保和理赔服务，以及理赔数据的汇总和整理工作，定期报告卫生局和新农合管理中心。
第七条& 专管员职责
1．严格遵守新农合政策相关管理规定和实际操作实施细则的规定；
2．做好参合人入院登记、身份确认、床头访视、政策宣传、每日费用清单的审核、录入和住院费用的结报补偿工作；
3．对参合人提出的疑难问题做好耐心细致的解释工作；
4．在参合人治疗过程中，发现可能存在违反规定的现象，及时向服务中心反映，由服务中心汇总统一报告管理中心处理；
5．做好与定点医疗机构财务室的财务核对与结算工作；
6．负责办理到晋江市外定点医疗机构就医的登记和结报手续；
7．完成服务中心交办的其他工作。
第三章&参合对象
第八条& 凡持有晋江市户籍或《晋江市居住证》且未参加城镇职工基本医疗保险及没有享受公费医疗等其他社会医疗保障的城乡居民均可以户为单位自愿参加新农合。
1．持有《晋江市居住证》人员（以下简称&持证人员&）参合事宜：（1）筹资标准。持证人员新农合筹资标准参照当年度《晋江市新型农村合作医疗工作管理办法》，2013年持证人员个人缴费标准70元/人，余额由晋江市本级财政补足。（2）参合办理。持证人员携带《晋江市居住证》、未参加户籍所在地新农合和医保等相关证明到所在工作单位登记并交纳参合费用（无工作单位的来晋居住人员直接到所在镇、街道流动人口服务管理所办理登记和缴费手续）；持证人员所在工作单位负责登记并收缴个人应缴参合费，将信息与金额汇总后上交所在镇（街道）流动人口服务管理所，并做好参合人员信息变更工作；各镇（街道）流动人口服务管理所负责辖区内持证人员的信息录入、复核和汇总工作，并将筹集的个人缴费金额转入新农合管理中心基金收入户。（3）保障范围。参照当年度晋江市新农合工作管理办法，享有与本地居民同等新农合保障待遇。
2．新生儿参合事宜：（1）新生儿父母亲当年度有一方已经参合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农合保障范围，当年度无需缴纳个人参合费用，申办人携带新生儿母亲的户口簿、身份证和住院分娩相关证明到新农合窗口登记即可；（2）新生儿父母至少有一方为晋江户籍，但属新农合以外的其他社会医疗保障对象的，新生儿在我市办理户籍登记并缴纳个人参合费后，自出生之日起自动纳入新农合保障范围；（3）新生儿母亲属参合对象但户口已从晋江市迁出，并且未参加迁入地新农合和其他社会医疗保障的，申办人携带新生儿母亲的户口簿、身份证和住院分娩相关住院材料到晋江市新农合服务中心登记，可享受当年度补偿待遇。
3．在晋江市新登记户籍（即由晋江市外新迁入）或被注销、取消其他社会医疗保障的城乡居民和新办理《晋江市居住证》的外来人员，年度有效期限内可补参合，参合15天后开始享受我市新农合的相应待遇。
4．考虑到大部分外出务工人员常年在外，要逢年过节才返乡的实际情况，为方便外出务工人员参合，将外出务工人员参合缴费时间延长至2013年2月28日前（凭务工证或务工所在地暂住证到晋江市新农合服务中心办理，节假日顺延）。
5．市直单位和各镇（街道）直属单位家属户凡为晋江市户籍人口的，由户口所在镇（街道）负责做好政策宣传、资金筹集和参合人信息资料采集等工作。
第九条& 除已参加城镇职工基本医疗保险及享受公费医疗等其他社会医疗保障的对象，以及可证明已死亡（户口未注销）、寄户、失踪、服刑劳改、离婚或结婚未迁出、双籍户口和参军服兵役、在外就学学生以及本市大专院校在校学生等对象外，参合对象必须以户为单位，在2012年12月10日前，到户口所在地村（社区）缴交个人参合费，应整户一次性登记参合，才能享受正常结报补偿待遇，否则不予补偿。
遵照&先参合后受益&的原则，除第八条规定的可补参合人员外，其余人员中途不予补办参合手续。
参合人享有疾病住院和门诊医疗费用补偿和对新农合工作进行监督的权利，应履行按时足额交纳参合费用、提供个人信息资料和遵守新农合各项规章制度的义务。
第四章&基金筹集
第十条& 新农合资金筹集工作坚持一级对一级负责的原则，个人参合费收取由各镇（街道）具体负责。各镇（街道）应积极宣传，组织发动群众参加新农合，以户为单位的知晓率要保持100%，参合率要确保99%以上，力争达100%。
第十一条&& 根据国家、省最新新农合相关政策精神，结合我市实际，2013年度我市新农合筹资标准390元/人（其中：新农合统筹基金380元/人、附加意外险10元/人），个人缴费70元/人，镇（街道）补助10元/人，省、泉州市和晋江市财政补助310元/人。
为提高参合人抵抗意外风险能力，进一步减轻意外伤害参合人的医疗负担，提高我市新农合政策补偿比和实际补偿比，提高意外身故的补助额度，政府出资10元/人为全市参合群众购买新农合附加意外险。
晋江户籍的市直单位家属户的街道补贴，由户口所在辖区街道先行垫付，后由市财政划拨。
第十二条& 全市新农合基金实行筹集入库日制度，基金筹集入库日为2012年12月25日。2013年度新农合组织参合时间节点安排如下：（1）2012年11月25日前，各镇（街道）要召开新农合工作动员大会，部署参合工作；（2）2012年12月10日前，各镇（街道）要完成宣传、资金筹集和信息采集、校对等工作，并将参合信息增减表汇总到新农合服务中心，参合率确保99%以上，力争100%；（3）2012年12月25日前，各镇（街道）要完成资金入库，将参合费统一交市新农合管理中心基金收入户。
第十三条& 参合费收取时，以村（社区）为单位详细真实填写、核对参合人登记表，并将参合人名单公示。参合费收缴后，由市新农合管理中心出具正式凭证。各镇（街道）、村（社区）收取个人参合费和信息采集的劳务费补贴，由市财政按实际收取金额的3%补贴，不挤占新农合基金。
第十四条& 城乡贫困家庭医疗救助对象（包括在镇（街道）重点优抚人员、革命&五老&人员中的困难对象、60年代精简退职职工中享受40%救济的人员和社会福利机构收养的&三无&人员等）个人应缴参合费用由城乡贫困家庭医疗救助基金专户支出，由各镇（街道）向市民政局办理申请手续；农村计生纯女户（农村计生独女户、二女结扎户，限夫妻本人及独生女、二女）、计生特殊家庭（即独生子女死亡、病残未生育或未收养、计生手术并发症3级以上的家庭），低保对象（含五保对象）和革命老区基点村60岁以上老年人，离休干部遗属（未参加城镇职工基本医疗保险及没有享受公费医疗等其他社会医疗保障）的个人参合费由市财政支出，由各镇（街道）分别向市人口和计划生育局、市民政局、市老干局办理申请手续；持有第二代《残疾人证》人员的个人参合费由市残疾人就业保障金支出，由各镇（街道）向晋江市残疾人联合会办理申请手续，不足部分由市财政拨补；社会各界的捐助、资助等用于新农合的款项全部进入新农合基金专用账户。
第五章&有效期限
第十五条& 参加2013年度新农合的参合人享受医疗费用结报补偿和附加意外险理赔的有效期限为一年，就医和发生意外事故时间为2013年1月1日至12月31日。
第六章&基金监管
第十六条&& 新农合基金由市财政设立专用账户，实行收支两条线管理，在全市范围内统筹补偿使用，并制定基金管理细则，规范基金管理。
第十七条& 新农合管理和服务工作的经费（含托管经费）由市财政另行拨付，不挤占新农合基金。
第十八条& 根据国家医改政策和新农合相关文件精神，结合我市新农合运行管理经验，按照收支平衡的原则，总额的7%作为风险基金，93%作为补偿基金。太平洋寿险公司负责补偿精算，由市新农合管委会确定补偿调整方案，并组织实施结报补偿，年度基金节余转入下一年度统筹使用。若补偿基金出现超支，则动用风险调节基金进行补偿，保证基金正常运作。
第十九条& 服务中心定期对参合人的补偿情况采取适当的形式进行公示。
第二十条& 全市新农合基金接受市新农合管委会及其管理中心、市财政局和市审计局的监督、审计，主动接受人大、政协及社会各界和参合群众的监督，严禁任何单位和个人借支、挪用和不合理补偿。
第七章&基金补偿范围及标准
第二十一条& 基金补偿范围
基金补偿只限于参合人本人因疾病在定点医疗机构（名单见第三十七条）住院或门诊诊疗所发生的费用。统筹基金使用范围：在扣除风险金按7%提留26元和泉州市重大疾病大额医疗费用补充补偿基金25元后基金分配为：住院279元、特殊病种门诊20元、普通门诊30元，以上基金可统筹使用。我市新农合可补偿范围参照当年度福建省新型农村合作医疗药品目录、诊疗项目、服务项目以及支付标准的规定执行。
精神病药品、诊疗项目取消个人自费比例，全部纳入市新农合补偿范围。
住院床位费补偿实行最高限价，每天限额为不超过20元，即每天的住院床位费不超过20元的按实际金额结报，超过20元的按20元结报。
第二十二条& 住院补偿标准
新农合住院补偿实行分段结报补偿方式，设定起付线、可补偿范围、补偿比例和封顶线。在晋江市内一级定点医疗机构不设立起付线，晋江市内二级及以上和晋江市外定点医疗机构住院补偿起付线分别为政策范围内费用达到500元和1000元。参合人在年度内一次或多次获得实际补偿累计的最高补偿额即封顶线为15万元，达到泉州市大病起付线要求的与泉州市大病统筹补充补偿接轨。参合人每次住院实际补偿额为：将属于市新农合补偿范围内的费用减去相应起付线，再乘以相应补偿比例。2013年度的住院补偿标准如下表：
定点医疗机构等级
起付线（元）
费用分段（元）
补偿比例（%）
晋江市内一级定点医院
晋江市内二级及以上定点医院
500以上&4000
晋江市外定点医院
9000以上-21000
1000以上&9000
封顶线：每一个年度一次或多次住院获得实际补偿累计最高额为15万元，达到泉州市大病起
付线要求与泉州大病统筹补充补偿接轨。
第二十三条& 特殊对象补偿
1．新生儿（婴儿）住院费用补偿按各级别医院的补偿比例进行补偿，未单独入户的新生儿其医疗费用与母亲合并计算，封顶线按一人计算；单独入户后的新生儿其医疗费独立计算。根据《晋江市孕产妇住院分娩补助项目实施细则》（晋卫〔2010〕22号）文件精神（政策如有变动，按最新政策执行），孕产妇享受财政补助400元/人，其余可补偿费用按该级别医院的补偿比例进行补偿。
2．城乡贫困家庭医疗救助对象（包括在镇（街道）重点优抚人员、革命&五老&人员中的困难对象、60年代精简退职职工中享受40%救济的人员和社会福利机构收养的&三无&人员等）、革命老区基点村60岁以上老年人和低保对象政策范围内医疗费用在晋江市内定点医疗机构扣除起付线后享受全额补偿；在晋江市外定点医疗机构在实施住院补偿标准的基础上，再提高20%补偿比例（提高后补偿比例最高不超过95%），享受的优惠政策所需资金（即超出新农合补偿标准范围的部分）由市财政列支。
3．农村计生纯女户（即独女户、二女结扎户，结报限夫妻本人及独生女、二女）、计生特殊家庭（即独生子女死亡、病残未生育或未收养、计生手术并发症3级以上的家庭）和持有第二代《残疾人证》的参合人员政策范围内费用在晋江市内定点医疗机构扣除起付线后享受全额补偿；在晋江市外定点医疗机构在实施住院补偿标准的基础上，再提高20%补偿比例（提高后补偿比例最高不超过95%），享受的优惠政策所需资金分别由市级社会抚养费和市残疾人就业保障金列支。
4．离休干部无工作遗偶住院就医可纳入补偿部分结报补偿余额再给予50%比例的补偿，全年累计最高总额不超过5万元。由市老干部局根据实际支出情况定期向财政申请拨付，所需经费由市&两费&解困基金列支。
5．参合人符合城乡贫困家庭医疗救助条件的，除享受新农合补偿外，仍按规定享受核定的医疗救助标准。在与城乡医疗救助制度有效衔接的基础上，实行新型农村合作医疗与城乡医疗救助的&一站式&结算服务，使困难的参合群众享受更加方便快捷的医疗救助。
6．参合人同时参加新农合和城镇职工基本医疗保险的，只能享受城镇职工基本医疗保险补偿。
第二十四条& 中医药扶持政策补偿
1．依据扶持中医药相关政策且泉州市中医院结对帮扶晋江市紫帽镇卫生院，确定凡晋江市参合人到泉州市中医院住院治疗及特殊病种门诊费用按晋江市内二级定点医疗机构的补偿标准执行。
2．我市已通过全国农村中医药工作先进单位评审，为扶持中医药发展，按照上级中医药扶持政策要求，将应用中医药诊疗项目政策范围内费用在晋江市内定点医疗机构扣除起付线后实行全额补偿。
3．将脑卒中及后遗症、面神经麻痹（面瘫）和腰椎间盘脱出3个病种应用中医药诊疗纳入晋江市内定点医疗机构康复理疗试点病种，实行单病种限额管理。
4．按照卫生部等部门《关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）的规定，将以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目纳入新农合保障范围，对参合人员在限定支付范围内的医疗康复费用按照补偿方案给予支付。
5．根据上级扶持中医药的相关政策，取消符合条件的中医药诊疗费用（饮片和中医诊疗项目）个人自费比例，全部纳入可补偿范围。
第二十五条& 意外伤害补偿
1．他人伤害、交通事故、工伤事故中依法应由第三者责任人赔偿，但确实无法获得赔偿的；见义勇为者受伤害住院费用未能得到赔偿的，由村（社区）和镇（街道）及公安机关等出具相关证明，经新农合服务中心审核，情况属实者，报新农合管理中心审批并公示15个工作日后可按参照住院补偿标准给予结报。
2．非上述两种情况的，因第三者责任第二次及以后因同种病因住院产生的治疗费用，经新农合服务中心核实，报新农合管理中心审批后可参照住院补偿标准执行。
3．对经调查后无法取证、判定责任性质的意外伤害，新农合服务中心按季度汇总上报新农合管理中心审批，并以适当的形式公示15个工作日后，无其他疑义者按补偿标准的50%给予结报。
4．参合人涉及到附加意外险保障的，新农合给予补偿的同时太平洋寿险公司同步理赔附加意外险；办理新农合补偿时需提交发票原件，新农合服务中心为参合人提供发票复印件并加盖服务中心印章，方便参合人办理附加意外险理赔手续。新农合补偿与附加意外险理赔同步实施。
第二十六条& 特大病种转外住院补偿
参合人患重特大病种转到晋江市外三级定点医疗机构住院治疗的，住院费用补偿标准参照晋江市内二级定点医疗机构住院补偿标准结报。相关重特大病种如下：
1．恶性肿瘤摘除手术、心脏相关手术、重度烧（烫）伤手术、人工耳蜗植入术、器官移植术、再生障碍性贫血治疗性手术等6种特大病种；
2．儿童（0-14周岁）白血病、儿童（0-14周岁）先天性心脏病、终末期肾病（尿毒症）、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病【痴呆；癫痫所致精神障碍；颅脑损伤所致精神障碍；慢性酒精中毒所致精神障碍；精神分裂症；持久的妄想性障碍；分裂情感性障碍；躁狂发作（伴有精神病性症状和冲动行为）；双相情感障碍；抑郁发作（伴有精神病性症状和自杀行为）；复发性抑郁障碍（伴有持续和严重社会功能损害）；精神发育迟滞（中度及以上）；精神发育迟滞伴发精神障碍】、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8类大病的医疗费用；
3．肺癌、肝癌、胰腺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等恶性肿瘤，慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等重特大病种。
4．儿童（0-14周岁）所患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种，参合人可自愿选择按《泉州市卫生局、民政局、财政局转发福建省卫生厅、民政厅、财政厅关于进一步做好提高农村重大疾病保障水平工作的通知》（泉卫综〔2012〕77号）执行；晋江市医院、晋江市安海医院确定为我市筛查医院。
根据《关于印发福建省新农合特大疾病转外就医业务操作指南与业务流程图的通知》（闽合医办函〔2010〕39号）要求，上述特大病种患者转外就医必须办理转外就医报备系统登记方可参照二级补偿，就医补偿采取先自费后补偿的补偿方式。凡经过报备的新农合患者出院结算时，相关医疗服务信息将会被传送回新农合信息系统。患者先自费支付所有住院医药费用，最后经参合地新农合经办机构进行审核后进行补偿。报备登记内容为：转外就医定点医疗机构、报备时间、拟诊断疾病名称等。无报备或转院到上级定点医疗机构就诊出院后再申请报备的，不能享受参照二级定点医疗机构补偿标准执行的补偿政策。
第二十七条& 重特大疾病医疗救助
重点优抚对象（含革命五老人员）、城乡低保对象、农村&五保&供养对象、重度残疾人、低收入家庭的重特大疾病患者可以向市红十字会申请红十字重特大疾病医疗救助，重特大病种包括恶性肿瘤、急性白血病、尿毒症（含尿毒症门诊透析治疗）、先天性心脏病、再生障碍性贫血。（详见《关于调整省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助办法的通知》（闽红会〔2012〕55号）。
第二十八条& 特殊病种门诊补偿
恶性肿瘤（含白血病）化学治疗和放射治疗、重症尿毒症透析治疗、器官移植抗排异反应治疗、重性精神病【痴呆；癫痫所致精神障碍；颅脑损伤所致精神障碍；慢性酒精中毒所致精神障碍；精神分裂症；持久的妄想性障碍；分裂情感性障碍；躁狂发作（伴有精神病性症状和冲动行为）；双相情感障碍；抑郁发作（伴有精神病性症状和自杀行为）；复发性抑郁障碍（伴有持续和严重社会功能损害）；精神发育迟滞（中度及以上）；精神发育迟滞伴发精神障碍】、慢性心功能不全、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫病、高血压（Ⅱ期以上）、糖尿病、血友病、结核病的辅助治疗、苯丙酮尿症（食疗）、支气管哮喘、儿童听力障碍（干预）、慢性肾炎、肝硬化（失代偿期）、脑卒中及后遗症、帕金森氏病及综合症、强直性脊柱炎等共20种疾病确定为门诊特殊病种。门诊特殊病种补偿比例参照所就诊医院对应级别的补偿比例实施补偿，全年只扣除一次起付线（申请多个级别定点医院的，起付线按高级别定点医院标准扣除），其中重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应、再生障碍性贫血、儿童听力障碍、血友病、苯丙酮尿症不再单独设立封顶线，与住院合用封顶线，其他特殊门诊病种封顶线仍按《特殊门诊管理办法规定》执行。
第二十九条根据国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）的要求：&大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定&。
我市将根据2013年度基金使用结余情况，从结余基金单列一定额度组成专项基金，作为个人当年度累计负担的纳入医疗费用超过晋江市统计部门公布的2012年度农村居民年人均纯收入的参合病人给予补充补偿的大病保障基金，实行晋江市级大病大额医疗费用再保障。对这部分参合患者个人负担的合规医疗费用在新农合基本保障已经补偿的基础上再次给予补充补偿，以实际补偿比例不低于50%为目标，以实际结余总额中单列组成的专项基金总额为限进行统筹补偿。
第三十条& 普通门诊补偿
1．补偿标准。（1）起付线：普通门诊统筹补偿不设起付线；（2）补偿比例：参合人普通门诊就医时，发生的医疗费用中可补偿的费用在一级门诊定点医疗机构按70%比例给予补偿，在已实行信息化管理并与新农合结报系统并轨的社区卫生服务站和村卫生所（室）按50%比例给予补偿；（3）一般诊疗费标准：我市基层定点医疗机构一般诊疗费标准9元/次，个人支付1.5元/次，其余由新农合基金支付；社区卫生服务站和村卫生所新农合一般诊疗费标准为5元/次，其中个人支付1元/次，其余由新农合基金支付；（4）封顶线：已实行信息化管理并与新农合结报系统并轨的社区卫生服务站和村卫生所每人每年50元，单次不得超过20元，市内一级定点医疗机构每人每年400元，单次不得超过50元。
2．结报流程。（1）持社保卡结报流程：持卡参合人直接在就诊医院收费窗口进行即时结报，定点医疗机构工作人员在结报的同时，一并将结报数据发送至新农合结报系统；（2）持身份证结报流程：定点医院收费窗口对就诊参合人提供的材料完整性和准确性进行核实后实施即时结报，同时将参合人提供的身份证复印件、户口簿复印件（集体户不需提供）、一般门诊病历手册、处方单、发票原件、费用清单等材料送新农合窗口存档；（3）未持社保卡和身份证人员结报流程：定点医院收费窗口为参合人就诊信息保存十五个工作日，并告知参合人须在限定期限内提供社保卡或身份证等材料，提供后参照上述程序办理结报。
3．结报材料。就诊参合人提供身份证（或社会保障卡）、户口簿（集体户不需提供）、一般门诊病历手册、处方单、发票、费用清单。非本人办理，代办人需同时提供委托代办理结报证明及代办人本人身份证。
4．其他事项：（1）定点医疗机构、卫生服务站和卫生所（室）不得利用任何虚假形式的套取新农合基金；（2）门诊患者不得使用他人参合资格，不得冒名顶替进行补偿套取新农合基金；（3）参合人不得将参合信息借他人使用套取新农合基金。以上任何一种现象一经发现，属定点医疗机构责任的，取消门诊定点资格，属参合人责任的，取消当年度门诊补偿资格，情节严重移交公安、司法部门处理。
第三十一条& 限额结算病种
确定肺炎、急性肾小球肾炎、急性支气管炎、急性胃肠炎、支气管哮喘、正常分娩；阑尾炎手术、胆囊炎胆囊结石手术、子宫肌瘤手术、腹股沟疝手术、剖宫产手术、甲状腺良性肿瘤手术、白内障手术、卵巢良性肿瘤手术、痔疮手术治疗等15个病种为限额结算病种。（详见《晋江市新型农村合作医疗部分单病种住院费用限额结算与限额报销实施细则》）。
第三十二条& 新农合附加意外险
保障范围：（1）参合人不论何种原因发生意外身故的，一次性补偿20000元；（2）意外伤害残疾最高保额20000元；（3）符合新农合规定可补偿范围的意外医疗费用，纳入补偿范围费用扣除各级医院新农合已实际补偿额后，100元免赔额以上按80%予以追加补偿，全年累计补偿额度不超过意外医疗的保额6500元。
附加险保费
意外身故险保额
意外残疾最高保额
意外医疗最高保额
附加意外险的补偿结报流程参照新农合原外伤案件住院费用结报方式，新农合服务中心经调查认定属新农合结报补偿范围的，在结报统筹基金正常支付范围内补偿金的同时结算意外险补偿金，意外险补偿方案应根据上述的比例和额度在新农合结报系统中设定、自动结算，并体现在结算表（发票、补偿审核表）和新农合系统报表上，结算后通知参合人合并领取统筹基金支付部分和附加意外险补偿部分款项。
第三十三条& 不予补偿范围
1．自购药品、非特殊病种门诊费用、观察室医疗费用、福建省新型农村合作医疗报销药品目录和泉州市城镇职工基本医疗保险有关规定不予报销的药品及有关费用；
2．洗牙、洁齿、镶牙、口腔正畸、验光配镜、假肢、助听器、美容治疗、整容和矫形手术、气功、非医疗性按摩、家庭病床、健康护理和特别护理等费用，健康体检、非医疗性个人服务项目的费用，陪护费、中药煎药费、交通费、出诊费、会诊费及住院期间的其他杂费等费用；
3．家庭病床、挂床治疗或冒名顶替住院等所发生的费用；
4．因违法犯罪行为、他人伤害、自杀、自伤自残、打架斗殴、吸毒、酗酒、蓄意违章和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用；无生育证明等违反国家计划生育政策的正常分娩、剖宫产手术不予补偿；
5．交通事故、医疗事故、工伤事故造成参合人的伤害等依法应由第三者承担的医疗费用；
6．核辐射、核爆炸或核污染、战争、暴乱或武装叛乱所致的医疗费用；
7．不在定点医疗机构就诊或参合人在国（境）外期间所发生的医疗费用；
8．发生严重自然灾害或疾病暴发流行等意外风险时所发生的医疗费用；
9．已参加城镇职工基本医疗保险和享受公费医疗及其他社会医疗保障的对象，在其有效期内发生的医疗费用；
10．超过年度一年及以上未结报，无特殊原因的医疗费用；
11．晋江市新农合管委会确定的其他不予补偿的费用。
第八章&结报流程
第三十四条& 即时结算结报流程
住院补偿实行参合人住院结报资格核准和如实告知制度，参合人可自主选择定点医疗机构，原则要求转外就医病人实行转外登记报备制度。
参合人在实行即时结算的定点医疗机构住院，必须在住院前或住院2天内（住院不足2天的在住院期间内，节假日顺延），由本人或家属持身份证、社会保障卡（没有社会保障卡的直接由新农合服务窗口提供医疗证号）和户口簿（未成年人须由户口簿中的成年家庭成员带领）的原件及复印件办理登记（晋江市内医院住院的在所住医院新农合窗口登记；晋江市外定点医疗机构住院的在晋江市内任一定点医疗机构新农合窗口或新农合服务中心办理转市外医院住院登记，填写转外就医登记表），接受资格核准和提醒告知，办理出院时即可按规定得到补偿，补偿款直接从医疗总费用中扣除，医院收费结算时直接予以减免收取该部分费用。
参合人因分娩、意外伤害住院和在未实行即时结算医院住院的，结报补偿暂不执行即时结算，出院时全额付清住院医疗费用，出院后由本人或家属凭相应材料（分娩需提供发票原件、费用清单、出院小结、长期医嘱单、短期医嘱单、户口簿、身份证、结婚证、准生证和出生证明；意外伤害需提供发票原件、费用清单、出院小结、长期医嘱单、短期医嘱单、住院病历、户口簿、身份证，后续治疗病人还应提供首次住院的出院小结）至就近定点医疗机构新农合结报窗口或市新农合服务中心办理结报补偿，办理流程参照第三十三条办理。
参合人转院无需逐级审批，补偿时直接按定点医疗机构相应等级类别的补偿标准分别结算（重特大病种、特殊补偿对象除外）。
福建省、泉州市共25家定点医院（名单详见第三十六条）实行就地即时结算。
第三十五条& 非即时结算结报流程。
1．入院时：在晋江市内定点医疗机构住院治疗，应持身份证和户口簿（未成年人可持户口簿）的原件及复印件到所住医院新农合窗口办理住院登记，填写住院补偿申请表。
在晋江市外定点医疗机构住院必须在住院前或住院2天内（住院不足2天的在住院期间内，节假日顺延），由本人或家属持身份证和户口簿（未成年人可持户口簿）的原件及复印件到晋江市内任一定点医疗机构新农合窗口或新农合服务中心办理住院登记，填写转外就医登记表，接受资格核准和提醒告知。
2．出院时：在晋江市内定点医疗机构住院治疗的，出院后由本人或家属凭身份证和户口簿（未成年人可持户口簿）、医嘱单、出院小结、总费用清单、原始发票、住院补偿申请表、手术记录单和麻醉记录单（无手术者不需提供）等资料，到所住医院新农合窗口办理结报补偿。
在晋江市外定点医疗机构住院治疗的，出院5天内（节假日顺延）由本人或家属凭身份证（未成年人可持户口簿）、医嘱单、出院小结、总费用清单、原始发票、转外就医登记表、手术记录单和麻醉记录单（无手术者不需提供）等资料（特大病种转外住院补偿需另外提供《特大病种转外就医申请表》和相关确诊报告单），到晋江市内任一定点医疗机构新农合窗口或新农合服务中心办理补偿。
3．结报工作时限：晋江市内定点医疗机构住院治疗出院时结报补偿实行现场结报方式，专管员对审核有疑问的，需上报新农合服务中心进一步审核，在10个工作日内作出审核意见，并通知参合人。
持有社会保障卡在未实行即时结算医院住院和未持有社会保障卡、特殊病种门诊、分娩、意外伤害住院费用办理结报，应由参合人或家属按规定提供好相应的材料办理结报手续，在接收到完整结报材料起15个工作日内做出审核意见，并通知参合人领取补偿款，15个工作日内未能做出审核意见，应向参合人做好相应的解释工作。
4．参合人年度多次住院的医疗费用分次结报。
5．参合年度期限届满时，参合人住院治疗仍未结束的，届满当日及之前所发生的医疗费用归当年度结算，届满后所发生的医疗费用归下一年度结算。2013年12月31日前的费用（包括12月31日当天费用）按2013年补偿标准结算，12月31日后的费用归下年度补偿标准结算。
第三十六条& 特殊病种门诊结报流程
1．审批：本人或家属到晋江市内任一定点医疗机构新农合窗口或新农合服务中心领取《晋江市新农合特殊病种登记表》。到定点医院由专科主治及以上医师填写特殊病种登记表，经该医院新农合办公室盖章。由本人或家属持盖章的特殊病种登记表，二级及以上定点医院的专科主治及以上医师出具的疾病诊断证明、相应的确诊检查报告单，本人一寸免冠相片1张，身份证和户口簿的原件及复印件到晋江市新农合服务中心办理审批。审批通过后发给《晋江市新农合门诊特殊病种诊疗手册》。门诊特殊病种未经登记审批前发生的门诊费用不予补偿。每年度均需办理有效期的续期手续。
2．就诊：慢性心功能不全、癫痫病、高血压（Ⅱ期以上）、糖尿病、支气管哮喘可以在晋江市内具备诊治条件的一级定点医院诊治，重性精神病（精神分裂）可以在晋江市疗养院诊治，其余门诊特殊病种必须在二级及以上定点医院诊治。就诊时参合人须带本人身份证及《晋江市新农合门诊特殊病种诊疗手册》供医生核实身份，并记录所审批特殊病种的病历摘要、检查、化验结果、诊断、用药。诊疗手册仅限参合人本人使用。门诊特殊病种应使用专用或独立处方，与所审批门诊特殊病种无关的不能开在同一张处方。
3．补偿：非即时结算对象由本人或家属凭身份证、户口簿的原件及复印件、原始发票、费用清单及《晋江市新农合门诊特殊病种诊疗手册》等相关资料到晋江市新农合服务中心办理补偿。原则上半年可办理一次结算，也可年终一次性结算，超过年度期限一年及以上未提供完整结报资料视为自动放弃，不予补偿。市内一级定点医疗机构执行一般诊疗费标准，特殊门诊对象就医时必须在医院办理即时结算，持有社保卡可刷卡结算，未持有社保卡可由医院收费处凭身份证在新农合系统上查询对应的医疗证号，再凭医疗证号进行即时结算。
第九章&&定点医疗机构监管
第三十七条& 市新农合补偿的定点医疗机构范围：
晋江市内的定点医疗机构分为一级和二级两种。二级定点医疗机构有：晋江市医院、晋江市中医院、安海医院、晋江市妇幼保健院、晋江市疾病预防控制中心；一级定点医疗机构有：晋江市医院晋南分院（原龙湖卫生院）、青阳街道社区卫生服务中心、梅岭街道社区卫生服务中心（原青阳卫生院）、西园街道社区卫生服务中心、罗山街道社区卫生服务中心、灵源街道社区卫生服务中心、新塘街道社区卫生服务中心（原罗山卫生院）、英墩华侨医院、磁灶中心卫生院（含张林分院）、金井中心卫生院、英林中心卫生院、陈埭中心卫生院、东石中心卫生院、安海卫生院、深沪卫生院、永和卫生院、池店卫生院、内坑卫生院、紫帽卫生院、西滨卫生院，晋江市疗养院。
普通门诊定点医疗机构有：晋江市内一级定点医疗机构及实行乡村卫生服务一体化管理并通过验收标准的村卫生所（室）。
晋江市外定点医疗机构包括全国范围内（港、澳、台除外）公立非营利性医疗机构，且被当地确定为新农合定点医疗机构。其中，14家省级和10家泉州市直医院开通异地就医即时结报，分别是：福建省立医院、福建省妇幼保健医院、福建省肿瘤医院、福建省级机关医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属口腔医院、福建医科大学附属第二医院、福建省人民医院、福建省第二人民医院、福建省老年医院、南京军区福州总医院、中国人民解放军第476医院、武警福建省总队医院和泉州市第一医院、180医院（海峡医院）、泉州市妇幼保健院（儿童医院）、泉州市中医院、泉州市第三医院、泉州市光前医院、泉州医高专附属人民医院、泉州市皮防院、正骨医院、东南医院。
第三十八条& 市新农合管委会通过卫生行政部门，督促有关医疗机构加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项制度、规定，改善服务态度，规范医疗行为。对草率对待参合病人和违反各项管理制度损害参合人利益的要追究相关责任人和主要负责人、分管负责人的责任，并进行必要的处罚；对违反新农合有关管理制度并造成严重后果的，将取消其定点医疗机构资格；因违反制度造成新农合基金损失的，由相关责任人或责任单位负责追回或赔偿，追回或赔偿的资金划入新农合基金；市新农合管理中心有权对各定点医疗机构参合病人发生的医疗费用进行核查，各定点医疗机构应及时提供相应资料，积极配合核查。
市卫生局将抽调医疗专业人员组成新农合稽核组，完善稽核制度，按照《晋江市新型农村合作医疗定点医疗机构考核评估标准》、《晋江市新型农村合作医疗普通门诊总额预付实施方案》和《晋江市新农合定点医疗机构一般住院补偿基金定期考核结算实施方案》等文件要求，结合&五个合理&，定期组织对定点医疗机构进行稽查考核。加强对定点医疗机构为参合病人实施的医疗行为进行日常监督管理，每季度及年终组织对定点医疗机构进行稽核，稽核情况及时汇总呈报市新农合管委会及市卫生局，定期通报稽核检查情况，对违反规定的定点医疗机构进行相应处理。
对定点医院逐步推行协议管理，督促定点医院按照&合理住院、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费&要求为参合群众提供优质的服务。
各定点医院要以推行医改和新农合为契机，以支付方式改革为抓手，优化服务质量，为参合群众提供良好的就医环境；要做好即时结算系统升级改造工作，并做好符合条件参合病人医疗费用即时结算的宣传和补偿工作。
第三十九条& 经查实医疗机构有关人员在提供凭证时有弄虚作假现象的，给予严肃处理；情节特别严重构成犯罪的，移交司法机关处理，医院负责人承担相应责任；对经查实发现参合人有弄虚作假行为的，一律不予补偿，并取消当年度结报补偿资格；对已补偿的要通过行政、司法途径追回补偿款，追回的补偿款充入新农合基金。
第四十条& 专管员须按新农合有关规定进行结报，必须通过有效渠道（药房、收费等环节）认真核对每一套原始凭证的真实性，把好关、负好责。服务中心应对原始凭证进行审核，从是否坚持&五个合理&的原则进行分析；还应采取审核与抽查相结合的办法，加强稽核和监督，确保原始凭证的真实性与住院补偿的公平合理性，如发现问题，配合市卫生局及新农合管理中心及时处理。
第十章&附则
第四十一条&本管理办法由市新农合管理中心负责解释。
第四十二条& 本管理办法从2013年1月1日起开始实施，原《晋江市2012年度新型农村合作医疗工作管理办法》同时废止。
第四十三条& 新农合管委会可根据新农合运行情况，结合上级相关政策，对结报补偿方案进行相应调整并公布实施。
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江苏省新型农村合作医疗
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南京市栖霞区2015年新型农村合作医疗实施办法
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栖霞区2015年新型农村合作医疗实施办法
第一章& 总& 则
第一条& 为不断完善新型农村合作医疗制度，构建和谐栖霞,根据《江苏省新型农村合作医疗条例》和《中共南京市委南京市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》精神，结合我区实际，制定本办法。
第二条& 新型农村合作医疗，是由政府组织引导，农村居民自愿参加，按照个人缴费、集体扶持、政府补助的方式筹集资金，实行门诊统筹与住院统筹相结合的农村居民基本医疗保障制度。
第三条& 新型农村合作医疗遵循公开公正、公平享有、便民惠民、保障基本的原则，坚持民主管理、依法管理，任何人不得同时参加该二种医疗保障制度。
第四条& 新型农村合作医疗基金实行收支两条线管理，专户存储、单独建账、专款专用，不得用于参加人医药费用补偿以外的任何支出，不得用于任何形式的投资。任何单位和个人不得侵占、挪用新型农村合作医疗基金。
第二章&& 组织机构
第五条& 区委、区政府成立由等部门及各街道办事处行政主要领导组成的区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称区合管会）。区合管会下设经办机构，称区新型农村合作医疗管理办公室（以下简称区合管办），设在区卫生局内。
区合管办负责处理全区新农合日常工作；对定点医疗机构实行管理和基金补偿结算；核算各街道基金运行及监督工作；接受社会和有关部门的监督，答复并办理社会和群众的举报、投诉等。
第六条& 各街道成立新型农村合作医疗管理委员会，下设管理办公室。人员和工作经费由街道财政安排，负责本街道新型农村合作医疗日常工作，社区卫生服务中心的领导不得担任街道合管办负责人。
第七条& 成立由区人大教科文卫委、监察、审计等部门和参加新型农村合作医疗的村民代表组成区新型农村合作医疗监督委员会（以下简称区合监会），负责对全区新型农村合作医疗的监督和检查工作。
第三章&& 参加对象及权利与义务
第八条& 凡本地区户籍居民未参加其他医保者，可自愿参加户籍所在地新型农村合作医疗，并自觉遵守本办法的具体规定。
农村居民（含农村中小学生）以户为单位参加户籍所在地统筹地区的新型农村合作医疗。
农村居民因就学等原因户口迁出本地，现又回到原籍居住，未参加或者停止参加其他基本医疗保险的，可以参加原户籍所在地统筹地区的新型农村合作医疗。
居住在乡镇的城镇居民和其他人员，按照县级以上地方人民政府的规定，参加当地新型农村合作医疗或者其他基本医疗保险。
根据《江苏省新型农村合作医疗条例》第十一条& 在新型农村合作医疗上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵，可以参加当年度的新型农村合作医疗。申请时须出局相关证明，如：婴儿父母的结婚证、户口本、身份证、婴儿出生证和入户证明、士兵退役证等，村委会盖章后到街道合管办办理。
第九条& 参合人享有在规定范围内医疗费用补助的权利，有知晓合作医疗基金筹集、使用、管理及具体补助规定的权利，对定点服务机构的服务质量、收费情况有监督、举报和投诉的权利。
第十条& 参合人应在每年元旦前按标准缴纳个人参合费用，逾期视为自动放弃。各街道在收缴个人缴费前，必须在劳保所对参合人信息进行查询，经确认未重复参保后，再录入计算机存档。
第四章&& 基金筹集标准和办法
第十一条& 建立与经济社会发展相协调、与基本医疗需求相适应，以政府补助为主、参合人合理负担的筹资动态增长机制。基金每年筹集一次，按照自然年度运行。
第十三条& 参合人以户为单位在当年元旦前一次性缴齐费用，由各街道上缴到区财政合作医疗基金专户。在新型农村合作医疗上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵，在2015年6月30日（含6月30日）前申请加入者，每人缴纳750元，2015年7月1日（含7月1日）以后申请加入者，每人缴纳375元。街道投入资金在当年第一季度内上缴到区财政合作医疗基金专户。
第五章&& 基金管理办法
第十四条& 区合管办与定点医疗机构建立新型农村合作医疗基金补偿费用直接结算关系。按照&统一标准补偿结算、分街道建账核算、超支自理、结余转下年&和预算管理原则，实行门诊总额预算、分期支付、绩效考核，住院按单元控制指标和按单病种付费的支付方式。
第十五条& 区财政和区、街合管办定期到各结报点核查基金补偿运行进度，按时向市财政和市合管办报送全区合作医疗基金收支情况。
第六章&& 门诊保障
第十六条& 补助范围与比例
可补助药品范围执行江苏省新型农村合作医疗用药目录。
参合人持就诊卡可在本社区卫生服务中心(站)以及栖霞区医院和迈皋桥医院自主择医；根据病情需要可转本市定点医院有南京市鼓楼医院、市第一医院、市第二医院、市中医院、市中西医结合医院、市妇幼医院、市儿童医院、市脑科医院、市胸科医院、市口腔医院；可转区外其他定点医院有江苏省人民医院、省中医院、省中西医结合医院、省肿瘤医院、南京中大医院、南医二附院、南京明基医院、中科院皮肤病研究所、江宁区医院、江宁区中医院。
在本社区卫生服务中心(站)就诊的可补助药费、检查、化验、治疗等费用补助比例为55%；在栖霞区医院和迈皋桥医院就诊的可补助药费、检查、化验、治疗等费用补助比例为50%；合理转区外定点医院就诊的可报药费补助25%，其他不报。
第十七条& 门诊补助限额
个人年门诊补助限额为1000元。80岁以上参合人医疗费用在原补偿基础上再提高5%比例，门诊封顶线提高到1100元；属于恶性肿瘤、器官移植术后抗排异和学生血友病、再障、系统性红斑狼疮等门诊相关药费、放疗费用，按50%比例给予补助、相关检查费按30%比例给予补助，纳入住院补助总额计算。
第十八条& 门诊慢性病是指:（1）高血压Ⅱ级、高血压Ⅲ级；（2）I型糖尿病、Ⅱ2型糖尿病；
报销范围为针对性药费、血糖检测费、对患有高血压或糖尿病一种慢性病的，每人每年累计报销限额为1400元；对患有两种慢性病的，每人每年累计报销限额为1800元。报销比例参照普通门诊比例执行。
第十九条& 中医治疗部分;
中医药治疗费为使用社区中医药服务项目所发生的费用，包括针灸、治疗性推拿等中医非药物疗法及中医药适宜技术、中药饮片、中成药、医疗机构中药制剂，标准为每人每年限额报销400元，报销比例为同级医疗机构其他可补偿药品报销比例的基础上增加5%。
例如：一名参合者，如果同时有糖尿病、高血压病，那么该参合者除了可以享受1000元门诊封顶报销外，还可以享受糖尿病限额400元的降糖药品+高血压限额400元降压药品的封顶报销额，如果接受了中医药服务，还可以享受限额400以内的中医药服务项目报销，即：最高可享受+400的门诊封顶报销，但门诊慢性病、中医药服务的报销项目单独计算、不可合计。
中医治疗费中合作医疗不予报销的品种：
1、《国家基本药物目录》（2011年版）、《江苏省基层医疗卫生机构增补药物目录》（2011年版）、《江苏省医疗保险和工伤保险药品目录（2005年版）》用药目录范围外的药品。
2、下列范围中药饮片及药材单味或复方使用均按自费处理，不得报销。
白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。
3、下列范围中药饮片及药材单味使用均作自费，复方使用可以报销。
阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、栀子、紫苏。
注：上述药品均包括生药及炮制后的药材及饮片。
第二十条& 补助程序
在本区内定点医疗机构就诊的可补助费用实行现场减免。
对需要转区外定点医院就诊的，要严格按照《省卫生厅关于加强新型农村合作医疗转外就医审核管理的指导意见》要求执行，所产生的就诊药费在各街道合管办定期报销，每周不少于1次。
第七章&& 住院保障
第二十一条& 补助范围与比例
住院可补助药品范围和转区外医院可补助药品范围与门诊保障相同。
住院可补助项目包括住院床位费、药费、手术费、麻醉与监测费、普通化验费、放射与病理检查费、治疗费（其中进口合资和介入植入耗材以及前沿高科技治疗费用单次住院最高限1万元，按50%纳入计算；床位包括诊疗与护理费合计每天最高限40元）。
在本社区卫生服务中心每次住院的可补助费用200元以上部分按90%给予补助；
&在栖霞区医院和迈皋桥医院每次住院的可补助费用400元以上部分按80%给予补助；
&转本市市级定点医院每次住院的可补助费用800元以上部分和转本市省级定点医院每次住院的可补助费用1000元以上部分均按55%给予补助。合理转入我区院府合作医院的报销标准另行制定。
80岁以上参合人医疗费用在原补偿基础上再提高5%比例。
第二十二条&& 个人年累计补助最高限额为20万元。
第二十三条& 补助程序
本区内定点医疗机构住院费用在出院时实行现场减免；合理转区外定点医院住院费用，凭本人转诊证明、出院记录、原始票据和费用清单在各街道合管办审核报销，每周不少于1次。
第二十四条& 定额补助
儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌手术治疗、宫颈癌手术治疗、耐多药肺结核、重性精神病、终末期肾病按照《关于增强农村重大疾病医疗保障试点病种的通知》（苏卫农卫〔2011〕17号）文件精神，按病种结算管理，参合患者报销医疗费用实行即时结算，不设起付线、分段支付比例和最高支付限额。患者完成治疗后，只需交纳个人自付部分，其余费用由定点医疗机构与合管办直接结算。对新农合参合患者实际报销额不低于定额标准的70%。
第二十五条 开展新型农村合作医疗异地就医联网即时结报工作
按照《关于开展新型农村合作医疗异地就医联网即时结报工作的实施意见》（宁卫基妇〔2012〕61号）药品目录执行国家基药、省增补基药和2009版江苏省新农合药品目录；诊疗项目执行《南京市城镇职工医保诊疗项目》。
1、补偿标准：参合人员合理转诊到省市级联网定点医院住院治疗产生的住院费用起付线为600元，可补偿部分（不含起付线）实行分段累进补偿：
10000元以下部分（含10000元）按照45%标准补偿；
元部分（含30000元）按照55%标准补偿；
30000元以上部分按照65%标准补偿。
2、封顶线：参合人员在省市级联网定点医院住院费用补偿封顶线为12万元。
3、保底补偿：对于办理正常转诊手续转外就医的参合人员，采取保底补偿的办法，参合人员在省市级定点医院住院保底补偿标准为总医药费用的35%。
4、符合农村重大疾病医疗保障救治条件的患者，按省、市重大疾病医疗保障救治方案确定的标准执行。
加快本地新农合信息系统规范化建设，尽快与省新农合管理信息平台联接，通过省平台，实现异地就医联网在线全程管理，即时结报。
老年白内障行超声乳化加人工晶体植入术定额补助1200元（双眼2400元，门诊与住院等同，不植入晶体减半补助）；
&农村孕产妇住院分娩：凭住院分娩资料、村委会证明和独生子女证，在区外定点医院分娩的一次性补助300元，在区内定点医院分娩的一次性补助600元。
第八章&& 基金监督
第二十六条 新农合基金实行社会与行政监督相结合的办法。区合监会每年对全区新农合基金的收支、管理进行监督检查，包括定点服务机构对新农合用药范围和基本服务项目及价格公示情况。
第二十七条& 区合管会主动接受区人大、区政协对新农合工作的监督，定期汇报工作。街道合管办每年向街道人大工委、政府办事处汇报工作，主动接受监督。区和街道合管办定期向同级合管会汇报新农合基金的收支、使用情况。
第二十八条& 实行新农合基金年审计制度，由审计部门对新农合基金收支、使用和管理情况进行审计并在财政同级审计中给予反映。区和街道经办机构要在审计后定期通过电台、电视台、网络媒体或张榜公布等形式，向社会公示新农合基金的收支情况，确保新农合制度公开、公平、公正实施，主动接受监督。
第九章&& 奖&& 惩
第二十九条 区合管会制定新型农村合作医疗工作考核办法，定期对各街道合管办进行考核检查，对于成绩显著的单位和个人，给予表彰和奖励。
第三十条 新型农村合作医疗实施过程中，工作人员有违反有关规章制度和工作纪律的，予以批评教育；对徇私舞弊、采取不正当手段骗取、截留、挪用、贪污合作医疗基金的单位和个人，除追回所得款项外，并依据有关规定予以处罚；情节严重，构成犯罪的，移交司法机关追究其刑事责任。
第十章&& 附&& 则
第三十一条& 合作医疗基金暂不予补助的项目包括：挂号费、会诊鉴定费、空调费、陪护费、交通(含救护车)费、伙食费、卫生处理消毒费；矫形、矫视、美容、镶牙与非疾病治疗类费用；输血和血液制品；车祸、纠纷、服毒、自杀、酗酒及工伤等所致的医药费用；非定点医院就医费用；其他医保不予报销的项目费用。
第三十二条& 本办法由区合作医疗管理委员会办公室负责解释。
第三十三条&& 本办法自2015年1月1日起施行。
江苏省卫生和计划生育委员会 | 备案号：苏ICP备号
地址：南京市中央路42号 　邮编：210008晋江市新型农村合作医疗管理中心
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晋江市人民政府办公室关于印发晋江市2013年度新型农村合作医疗工作管理办法的通知
<font color=#ff年01月04日
各镇人民政府、街道办事处，市有关单位：
《晋江市2013年度新型农村合作医疗工作管理办法》已经市委常委会第37次（扩大）会议和市政府第15次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻落实。
晋江市人民政府办公室 &&&&
&2012年11月19日&&&&&&&
（此件主动公开）
晋江市2013年度新型农村合作
医疗工作管理办法
第一章&总则
第一条& 根据《国务院关于印发&十二五&期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、卫生部等4部门《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）、《福建省2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（闽卫农社〔2012〕5号）和《关于实施基层中医药服务能力提升工程的意见》（国中医药医政发〔2012〕31号）等文件精神，结合我市实际，制订本管理办法。
第二条& 晋江市新型农村合作医疗（简称&新农合&）工作由统筹管理工作、监督管理工作、业务管理工作三部分组成，实行&政府领导、统一筹集、监管分离、定额补偿、专款专用、收支平衡&的原则。
第二章&组织管理
第三条& 晋江市新农合工作由政府统一组织领导，市各有关部门及各镇（街道）共同组成市新农合管理委员会（简称&新农合管委会&），主要职责是：
1．制定新农合有关管理办法；
2．负责全市新农合工作的组织实施和监督检查；
3．确定年度筹资办法、收费标准及补偿标准；
4．讨论决定有关重大事项。
第四条& 市新型农村合作医疗管理中心（简称&新农合管理中心&），为市卫生局管理的正股级事业单位，具体承担市新农合管委会日常工作。主要职责是：
1．贯彻执行市新农合管委会决定；
2．行使新农合的监督管理职责，对业务管理机构及定点医疗机构实施监督管理；
3．负责编制年度新农合基金的预决算和日常管理工作，定期公布基金的收支及结报补偿情况；
4．指导各镇（街道）做好宣传发动、基金筹集和信息采集与校对工作；
5．做好新农合补偿方案的制订工作；
6．做好新农合的宣传和解释工作，负责接受有关新农合工作的咨询和投诉；
7．负责审核运作经费，经市财政局复核后，报市新农合管委会审批；
8．开展调查研究，定期向市新农合管委会报告工作。
第五条& 各镇（街道）对本辖区新农合的组织参合工作负总责，并成立新农合工作领导小组，由镇（街道）卫生、财政、公安、教育、民政、计生、地税、工商等部门组成。主要职责是：
1．做好辖区新农合工作的组织领导；
2．做好群众的政策引导和宣传解释工作；
3．做好本辖区内的基金筹集和信息采集校对工作；
4．做好村（社区）新农合工作的督促落实；
5．做好持有《晋江市居住证》人员的宣传引导和组织参合工作。
第六条& 市新农合管委会委托中国太平洋人寿保险股份有限公司福建分公司（简称&太平洋寿险&）协助行使服务管理职能，设立晋江市新农合服务中心。服务中心受市新农合管委会及新农合管理中心和太平洋寿险领导，履行市新农合管委会委托的各项工作，并接受市财政、审计、新农合管理中心及社会各界的监督检查。主要职责是：
1．负责基金补偿精算，协助做好补偿方案的制订工作；
2．做好结报补偿工作，并负责向晋江市内定点医疗机构派驻专管员；
3．做好统计、财务报表等工作；
4．负责内部系统维护，并按要求做好信息管理和报送工作；
5．负责新农合专管员的招聘、培训和日常管理工作；
6．做好新农合的业务管理和服务工作，为群众提供业务咨询服务，协助做好新农合政策宣传；
7．配合新农合管理中心做好新农合附加意外险的投保工作；配合太平洋寿险核保核赔部门做好新农合附加意外险的承保和理赔服务，以及理赔数据的汇总和整理工作，定期报告卫生局和新农合管理中心。
第七条& 专管员职责
1．严格遵守新农合政策相关管理规定和实际操作实施细则的规定；
2．做好参合人入院登记、身份确认、床头访视、政策宣传、每日费用清单的审核、录入和住院费用的结报补偿工作；
3．对参合人提出的疑难问题做好耐心细致的解释工作；
4．在参合人治疗过程中，发现可能存在违反规定的现象，及时向服务中心反映，由服务中心汇总统一报告管理中心处理；
5．做好与定点医疗机构财务室的财务核对与结算工作；
6．负责办理到晋江市外定点医疗机构就医的登记和结报手续；
7．完成服务中心交办的其他工作。
第三章&参合对象
第八条& 凡持有晋江市户籍或《晋江市居住证》且未参加城镇职工基本医疗保险及没有享受公费医疗等其他社会医疗保障的城乡居民均可以户为单位自愿参加新农合。
1．持有《晋江市居住证》人员（以下简称&持证人员&）参合事宜：（1）筹资标准。持证人员新农合筹资标准参照当年度《晋江市新型农村合作医疗工作管理办法》，2013年持证人员个人缴费标准70元/人，余额由晋江市本级财政补足。（2）参合办理。持证人员携带《晋江市居住证》、未参加户籍所在地新农合和医保等相关证明到所在工作单位登记并交纳参合费用（无工作单位的来晋居住人员直接到所在镇、街道流动人口服务管理所办理登记和缴费手续）；持证人员所在工作单位负责登记并收缴个人应缴参合费，将信息与金额汇总后上交所在镇（街道）流动人口服务管理所，并做好参合人员信息变更工作；各镇（街道）流动人口服务管理所负责辖区内持证人员的信息录入、复核和汇总工作，并将筹集的个人缴费金额转入新农合管理中心基金收入户。（3）保障范围。参照当年度晋江市新农合工作管理办法，享有与本地居民同等新农合保障待遇。
2．新生儿参合事宜：（1）新生儿父母亲当年度有一方已经参合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农合保障范围，当年度无需缴纳个人参合费用，申办人携带新生儿母亲的户口簿、身份证和住院分娩相关证明到新农合窗口登记即可；（2）新生儿父母至少有一方为晋江户籍，但属新农合以外的其他社会医疗保障对象的，新生儿在我市办理户籍登记并缴纳个人参合费后，自出生之日起自动纳入新农合保障范围；（3）新生儿母亲属参合对象但户口已从晋江市迁出，并且未参加迁入地新农合和其他社会医疗保障的，申办人携带新生儿母亲的户口簿、身份证和住院分娩相关住院材料到晋江市新农合服务中心登记，可享受当年度补偿待遇。
3．在晋江市新登记户籍（即由晋江市外新迁入）或被注销、取消其他社会医疗保障的城乡居民和新办理《晋江市居住证》的外来人员，年度有效期限内可补参合，参合15天后开始享受我市新农合的相应待遇。
4．考虑到大部分外出务工人员常年在外，要逢年过节才返乡的实际情况，为方便外出务工人员参合，将外出务工人员参合缴费时间延长至2013年2月28日前（凭务工证或务工所在地暂住证到晋江市新农合服务中心办理，节假日顺延）。
5．市直单位和各镇（街道）直属单位家属户凡为晋江市户籍人口的，由户口所在镇（街道）负责做好政策宣传、资金筹集和参合人信息资料采集等工作。
第九条& 除已参加城镇职工基本医疗保险及享受公费医疗等其他社会医疗保障的对象，以及可证明已死亡（户口未注销）、寄户、失踪、服刑劳改、离婚或结婚未迁出、双籍户口和参军服兵役、在外就学学生以及本市大专院校在校学生等对象外，参合对象必须以户为单位，在2012年12月10日前，到户口所在地村（社区）缴交个人参合费，应整户一次性登记参合，才能享受正常结报补偿待遇，否则不予补偿。
遵照&先参合后受益&的原则，除第八条规定的可补参合人员外，其余人员中途不予补办参合手续。
参合人享有疾病住院和门诊医疗费用补偿和对新农合工作进行监督的权利，应履行按时足额交纳参合费用、提供个人信息资料和遵守新农合各项规章制度的义务。
第四章&基金筹集
第十条& 新农合资金筹集工作坚持一级对一级负责的原则，个人参合费收取由各镇（街道）具体负责。各镇（街道）应积极宣传，组织发动群众参加新农合，以户为单位的知晓率要保持100%，参合率要确保99%以上，力争达100%。
第十一条&& 根据国家、省最新新农合相关政策精神，结合我市实际，2013年度我市新农合筹资标准390元/人（其中：新农合统筹基金380元/人、附加意外险10元/人），个人缴费70元/人，镇（街道）补助10元/人，省、泉州市和晋江市财政补助310元/人。
为提高参合人抵抗意外风险能力，进一步减轻意外伤害参合人的医疗负担，提高我市新农合政策补偿比和实际补偿比，提高意外身故的补助额度，政府出资10元/人为全市参合群众购买新农合附加意外险。
晋江户籍的市直单位家属户的街道补贴，由户口所在辖区街道先行垫付，后由市财政划拨。
第十二条& 全市新农合基金实行筹集入库日制度，基金筹集入库日为2012年12月25日。2013年度新农合组织参合时间节点安排如下：（1）2012年11月25日前，各镇（街道）要召开新农合工作动员大会，部署参合工作；（2）2012年12月10日前，各镇（街道）要完成宣传、资金筹集和信息采集、校对等工作，并将参合信息增减表汇总到新农合服务中心，参合率确保99%以上，力争100%；（3）2012年12月25日前，各镇（街道）要完成资金入库，将参合费统一交市新农合管理中心基金收入户。
第十三条& 参合费收取时，以村（社区）为单位详细真实填写、核对参合人登记表，并将参合人名单公示。参合费收缴后，由市新农合管理中心出具正式凭证。各镇（街道）、村（社区）收取个人参合费和信息采集的劳务费补贴，由市财政按实际收取金额的3%补贴，不挤占新农合基金。
第十四条& 城乡贫困家庭医疗救助对象（包括在镇（街道）重点优抚人员、革命&五老&人员中的困难对象、60年代精简退职职工中享受40%救济的人员和社会福利机构收养的&三无&人员等）个人应缴参合费用由城乡贫困家庭医疗救助基金专户支出，由各镇（街道）向市民政局办理申请手续；农村计生纯女户（农村计生独女户、二女结扎户，限夫妻本人及独生女、二女）、计生特殊家庭（即独生子女死亡、病残未生育或未收养、计生手术并发症3级以上的家庭），低保对象（含五保对象）和革命老区基点村60岁以上老年人，离休干部遗属（未参加城镇职工基本医疗保险及没有享受公费医疗等其他社会医疗保障）的个人参合费由市财政支出，由各镇（街道）分别向市人口和计划生育局、市民政局、市老干局办理申请手续；持有第二代《残疾人证》人员的个人参合费由市残疾人就业保障金支出，由各镇（街道）向晋江市残疾人联合会办理申请手续，不足部分由市财政拨补；社会各界的捐助、资助等用于新农合的款项全部进入新农合基金专用账户。
第五章&有效期限
第十五条& 参加2013年度新农合的参合人享受医疗费用结报补偿和附加意外险理赔的有效期限为一年，就医和发生意外事故时间为2013年1月1日至12月31日。
第六章&基金监管
第十六条&& 新农合基金由市财政设立专用账户，实行收支两条线管理，在全市范围内统筹补偿使用，并制定基金管理细则，规范基金管理。
第十七条& 新农合管理和服务工作的经费（含托管经费）由市财政另行拨付，不挤占新农合基金。
第十八条& 根据国家医改政策和新农合相关文件精神，结合我市新农合运行管理经验，按照收支平衡的原则，总额的7%作为风险基金，93%作为补偿基金。太平洋寿险公司负责补偿精算，由市新农合管委会确定补偿调整方案，并组织实施结报补偿，年度基金节余转入下一年度统筹使用。若补偿基金出现超支，则动用风险调节基金进行补偿，保证基金正常运作。
第十九条& 服务中心定期对参合人的补偿情况采取适当的形式进行公示。
第二十条& 全市新农合基金接受市新农合管委会及其管理中心、市财政局和市审计局的监督、审计，主动接受人大、政协及社会各界和参合群众的监督，严禁任何单位和个人借支、挪用和不合理补偿。
第七章&基金补偿范围及标准
第二十一条& 基金补偿范围
基金补偿只限于参合人本人因疾病在定点医疗机构（名单见第三十七条）住院或门诊诊疗所发生的费用。统筹基金使用范围：在扣除风险金按7%提留26元和泉州市重大疾病大额医疗费用补充补偿基金25元后基金分配为：住院279元、特殊病种门诊20元、普通门诊30元，以上基金可统筹使用。我市新农合可补偿范围参照当年度福建省新型农村合作医疗药品目录、诊疗项目、服务项目以及支付标准的规定执行。
精神病药品、诊疗项目取消个人自费比例，全部纳入市新农合补偿范围。
住院床位费补偿实行最高限价，每天限额为不超过20元，即每天的住院床位费不超过20元的按实际金额结报，超过20元的按20元结报。
第二十二条& 住院补偿标准
新农合住院补偿实行分段结报补偿方式，设定起付线、可补偿范围、补偿比例和封顶线。在晋江市内一级定点医疗机构不设立起付线，晋江市内二级及以上和晋江市外定点医疗机构住院补偿起付线分别为政策范围内费用达到500元和1000元。参合人在年度内一次或多次获得实际补偿累计的最高补偿额即封顶线为15万元，达到泉州市大病起付线要求的与泉州市大病统筹补充补偿接轨。参合人每次住院实际补偿额为：将属于市新农合补偿范围内的费用减去相应起付线，再乘以相应补偿比例。2013年度的住院补偿标准如下表：
定点医疗机构等级
起付线（元）
费用分段（元）
补偿比例（%）
晋江市内一级定点医院
晋江市内二级及以上定点医院
500以上&4000
晋江市外定点医院
9000以上-21000
1000以上&9000
封顶线：每一个年度一次或多次住院获得实际补偿累计最高额为15万元，达到泉州市大病起
付线要求与泉州大病统筹补充补偿接轨。
第二十三条& 特殊对象补偿
1．新生儿（婴儿）住院费用补偿按各级别医院的补偿比例进行补偿，未单独入户的新生儿其医疗费用与母亲合并计算，封顶线按一人计算；单独入户后的新生儿其医疗费独立计算。根据《晋江市孕产妇住院分娩补助项目实施细则》（晋卫〔2010〕22号）文件精神（政策如有变动，按最新政策执行），孕产妇享受财政补助400元/人，其余可补偿费用按该级别医院的补偿比例进行补偿。
2．城乡贫困家庭医疗救助对象（包括在镇（街道）重点优抚人员、革命&五老&人员中的困难对象、60年代精简退职职工中享受40%救济的人员和社会福利机构收养的&三无&人员等）、革命老区基点村60岁以上老年人和低保对象政策范围内医疗费用在晋江市内定点医疗机构扣除起付线后享受全额补偿；在晋江市外定点医疗机构在实施住院补偿标准的基础上，再提高20%补偿比例（提高后补偿比例最高不超过95%），享受的优惠政策所需资金（即超出新农合补偿标准范围的部分）由市财政列支。
3．农村计生纯女户（即独女户、二女结扎户，结报限夫妻本人及独生女、二女）、计生特殊家庭（即独生子女死亡、病残未生育或未收养、计生手术并发症3级以上的家庭）和持有第二代《残疾人证》的参合人员政策范围内费用在晋江市内定点医疗机构扣除起付线后享受全额补偿；在晋江市外定点医疗机构在实施住院补偿标准的基础上，再提高20%补偿比例（提高后补偿比例最高不超过95%），享受的优惠政策所需资金分别由市级社会抚养费和市残疾人就业保障金列支。
4．离休干部无工作遗偶住院就医可纳入补偿部分结报补偿余额再给予50%比例的补偿，全年累计最高总额不超过5万元。由市老干部局根据实际支出情况定期向财政申请拨付，所需经费由市&两费&解困基金列支。
5．参合人符合城乡贫困家庭医疗救助条件的，除享受新农合补偿外，仍按规定享受核定的医疗救助标准。在与城乡医疗救助制度有效衔接的基础上，实行新型农村合作医疗与城乡医疗救助的&一站式&结算服务，使困难的参合群众享受更加方便快捷的医疗救助。
6．参合人同时参加新农合和城镇职工基本医疗保险的，只能享受城镇职工基本医疗保险补偿。
第二十四条& 中医药扶持政策补偿
1．依据扶持中医药相关政策且泉州市中医院结对帮扶晋江市紫帽镇卫生院，确定凡晋江市参合人到泉州市中医院住院治疗及特殊病种门诊费用按晋江市内二级定点医疗机构的补偿标准执行。
2．我市已通过全国农村中医药工作先进单位评审，为扶持中医药发展，按照上级中医药扶持政策要求，将应用中医药诊疗项目政策范围内费用在晋江市内定点医疗机构扣除起付线后实行全额补偿。
3．将脑卒中及后遗症、面神经麻痹（面瘫）和腰椎间盘脱出3个病种应用中医药诊疗纳入晋江市内定点医疗机构康复理疗试点病种，实行单病种限额管理。
4．按照卫生部等部门《关于将部分康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）的规定，将以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目纳入新农合保障范围，对参合人员在限定支付范围内的医疗康复费用按照补偿方案给予支付。
5．根据上级扶持中医药的相关政策，取消符合条件的中医药诊疗费用（饮片和中医诊疗项目）个人自费比例，全部纳入可补偿范围。
第二十五条& 意外伤害补偿
1．他人伤害、交通事故、工伤事故中依法应由第三者责任人赔偿，但确实无法获得赔偿的；见义勇为者受伤害住院费用未能得到赔偿的，由村（社区）和镇（街道）及公安机关等出具相关证明，经新农合服务中心审核，情况属实者，报新农合管理中心审批并公示15个工作日后可按参照住院补偿标准给予结报。
2．非上述两种情况的，因第三者责任第二次及以后因同种病因住院产生的治疗费用，经新农合服务中心核实，报新农合管理中心审批后可参照住院补偿标准执行。
3．对经调查后无法取证、判定责任性质的意外伤害，新农合服务中心按季度汇总上报新农合管理中心审批，并以适当的形式公示15个工作日后，无其他疑义者按补偿标准的50%给予结报。
4．参合人涉及到附加意外险保障的，新农合给予补偿的同时太平洋寿险公司同步理赔附加意外险；办理新农合补偿时需提交发票原件，新农合服务中心为参合人提供发票复印件并加盖服务中心印章，方便参合人办理附加意外险理赔手续。新农合补偿与附加意外险理赔同步实施。
第二十六条& 特大病种转外住院补偿
参合人患重特大病种转到晋江市外三级定点医疗机构住院治疗的，住院费用补偿标准参照晋江市内二级定点医疗机构住院补偿标准结报。相关重特大病种如下：
1．恶性肿瘤摘除手术、心脏相关手术、重度烧（烫）伤手术、人工耳蜗植入术、器官移植术、再生障碍性贫血治疗性手术等6种特大病种；
2．儿童（0-14周岁）白血病、儿童（0-14周岁）先天性心脏病、终末期肾病（尿毒症）、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病【痴呆；癫痫所致精神障碍；颅脑损伤所致精神障碍；慢性酒精中毒所致精神障碍；精神分裂症；持久的妄想性障碍；分裂情感性障碍；躁狂发作（伴有精神病性症状和冲动行为）；双相情感障碍；抑郁发作（伴有精神病性症状和自杀行为）；复发性抑郁障碍（伴有持续和严重社会功能损害）；精神发育迟滞（中度及以上）；精神发育迟滞伴发精神障碍】、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8类大病的医疗费用；
3．肺癌、肝癌、胰腺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等恶性肿瘤，慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等重特大病种。
4．儿童（0-14周岁）所患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种，参合人可自愿选择按《泉州市卫生局、民政局、财政局转发福建省卫生厅、民政厅、财政厅关于进一步做好提高农村重大疾病保障水平工作的通知》（泉卫综〔2012〕77号）执行；晋江市医院、晋江市安海医院确定为我市筛查医院。
根据《关于印发福建省新农合特大疾病转外就医业务操作指南与业务流程图的通知》（闽合医办函〔2010〕39号）要求，上述特大病种患者转外就医必须办理转外就医报备系统登记方可参照二级补偿，就医补偿采取先自费后补偿的补偿方式。凡经过报备的新农合患者出院结算时，相关医疗服务信息将会被传送回新农合信息系统。患者先自费支付所有住院医药费用，最后经参合地新农合经办机构进行审核后进行补偿。报备登记内容为：转外就医定点医疗机构、报备时间、拟诊断疾病名称等。无报备或转院到上级定点医疗机构就诊出院后再申请报备的，不能享受参照二级定点医疗机构补偿标准执行的补偿政策。
第二十七条& 重特大疾病医疗救助
重点优抚对象（含革命五老人员）、城乡低保对象、农村&五保&供养对象、重度残疾人、低收入家庭的重特大疾病患者可以向市红十字会申请红十字重特大疾病医疗救助，重特大病种包括恶性肿瘤、急性白血病、尿毒症（含尿毒症门诊透析治疗）、先天性心脏病、再生障碍性贫血。（详见《关于调整省红十字城乡困难居民重特大疾病医疗救助办法的通知》（闽红会〔2012〕55号）。
第二十八条& 特殊病种门诊补偿
恶性肿瘤（含白血病）化学治疗和放射治疗、重症尿毒症透析治疗、器官移植抗排异反应治疗、重性精神病【痴呆；癫痫所致精神障碍；颅脑损伤所致精神障碍；慢性酒精中毒所致精神障碍；精神分裂症；持久的妄想性障碍；分裂情感性障碍；躁狂发作（伴有精神病性症状和冲动行为）；双相情感障碍；抑郁发作（伴有精神病性症状和自杀行为）；复发性抑郁障碍（伴有持续和严重社会功能损害）；精神发育迟滞（中度及以上）；精神发育迟滞伴发精神障碍】、慢性心功能不全、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫病、高血压（Ⅱ期以上）、糖尿病、血友病、结核病的辅助治疗、苯丙酮尿症（食疗）、支气管哮喘、儿童听力障碍（干预）、慢性肾炎、肝硬化（失代偿期）、脑卒中及后遗症、帕金森氏病及综合症、强直性脊柱炎等共20种疾病确定为门诊特殊病种。门诊特殊病种补偿比例参照所就诊医院对应级别的补偿比例实施补偿，全年只扣除一次起付线（申请多个级别定点医院的，起付线按高级别定点医院标准扣除），其中重症尿毒症透析、器官移植抗排异反应、再生障碍性贫血、儿童听力障碍、血友病、苯丙酮尿症不再单独设立封顶线，与住院合用封顶线，其他特殊门诊病种封顶线仍按《特殊门诊管理办法规定》执行。
第二十九条根据国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）的要求：&大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定&。
我市将根据2013年度基金使用结余情况，从结余基金单列一定额度组成专项基金，作为个人当年度累计负担的纳入医疗费用超过晋江市统计部门公布的2012年度农村居民年人均纯收入的参合病人给予补充补偿的大病保障基金，实行晋江市级大病大额医疗费用再保障。对这部分参合患者个人负担的合规医疗费用在新农合基本保障已经补偿的基础上再次给予补充补偿，以实际补偿比例不低于50%为目标，以实际结余总额中单列组成的专项基金总额为限进行统筹补偿。
第三十条& 普通门诊补偿
1．补偿标准。（1）起付线：普通门诊统筹补偿不设起付线；（2）补偿比例：参合人普通门诊就医时，发生的医疗费用中可补偿的费用在一级门诊定点医疗机构按70%比例给予补偿，在已实行信息化管理并与新农合结报系统并轨的社区卫生服务站和村卫生所（室）按50%比例给予补偿；（3）一般诊疗费标准：我市基层定点医疗机构一般诊疗费标准9元/次，个人支付1.5元/次，其余由新农合基金支付；社区卫生服务站和村卫生所新农合一般诊疗费标准为5元/次，其中个人支付1元/次，其余由新农合基金支付；（4）封顶线：已实行信息化管理并与新农合结报系统并轨的社区卫生服务站和村卫生所每人每年50元，单次不得超过20元，市内一级定点医疗机构每人每年400元，单次不得超过50元。
2．结报流程。（1）持社保卡结报流程：持卡参合人直接在就诊医院收费窗口进行即时结报，定点医疗机构工作人员在结报的同时，一并将结报数据发送至新农合结报系统；（2）持身份证结报流程：定点医院收费窗口对就诊参合人提供的材料完整性和准确性进行核实后实施即时结报，同时将参合人提供的身份证复印件、户口簿复印件（集体户不需提供）、一般门诊病历手册、处方单、发票原件、费用清单等材料送新农合窗口存档；（3）未持社保卡和身份证人员结报流程：定点医院收费窗口为参合人就诊信息保存十五个工作日，并告知参合人须在限定期限内提供社保卡或身份证等材料，提供后参照上述程序办理结报。
3．结报材料。就诊参合人提供身份证（或社会保障卡）、户口簿（集体户不需提供）、一般门诊病历手册、处方单、发票、费用清单。非本人办理，代办人需同时提供委托代办理结报证明及代办人本人身份证。
4．其他事项：（1）定点医疗机构、卫生服务站和卫生所（室）不得利用任何虚假形式的套取新农合基金；（2）门诊患者不得使用他人参合资格，不得冒名顶替进行补偿套取新农合基金；（3）参合人不得将参合信息借他人使用套取新农合基金。以上任何一种现象一经发现，属定点医疗机构责任的，取消门诊定点资格，属参合人责任的，取消当年度门诊补偿资格，情节严重移交公安、司法部门处理。
第三十一条& 限额结算病种
确定肺炎、急性肾小球肾炎、急性支气管炎、急性胃肠炎、支气管哮喘、正常分娩；阑尾炎手术、胆囊炎胆囊结石手术、子宫肌瘤手术、腹股沟疝手术、剖宫产手术、甲状腺良性肿瘤手术、白内障手术、卵巢良性肿瘤手术、痔疮手术治疗等15个病种为限额结算病种。（详见《晋江市新型农村合作医疗部分单病种住院费用限额结算与限额报销实施细则》）。
第三十二条& 新农合附加意外险
保障范围：（1）参合人不论何种原因发生意外身故的，一次性补偿20000元；（2）意外伤害残疾最高保额20000元；（3）符合新农合规定可补偿范围的意外医疗费用，纳入补偿范围费用扣除各级医院新农合已实际补偿额后，100元免赔额以上按80%予以追加补偿，全年累计补偿额度不超过意外医疗的保额6500元。
附加险保费
意外身故险保额
意外残疾最高保额
意外医疗最高保额
附加意外险的补偿结报流程参照新农合原外伤案件住院费用结报方式，新农合服务中心经调查认定属新农合结报补偿范围的，在结报统筹基金正常支付范围内补偿金的同时结算意外险补偿金，意外险补偿方案应根据上述的比例和额度在新农合结报系统中设定、自动结算，并体现在结算表（发票、补偿审核表）和新农合系统报表上，结算后通知参合人合并领取统筹基金支付部分和附加意外险补偿部分款项。
第三十三条& 不予补偿范围
1．自购药品、非特殊病种门诊费用、观察室医疗费用、福建省新型农村合作医疗报销药品目录和泉州市城镇职工基本医疗保险有关规定不予报销的药品及有关费用；
2．洗牙、洁齿、镶牙、口腔正畸、验光配镜、假肢、助听器、美容治疗、整容和矫形手术、气功、非医疗性按摩、家庭病床、健康护理和特别护理等费用，健康体检、非医疗性个人服务项目的费用，陪护费、中药煎药费、交通费、出诊费、会诊费及住院期间的其他杂费等费用；
3．家庭病床、挂床治疗或冒名顶替住院等所发生的费用；
4．因违法犯罪行为、他人伤害、自杀、自伤自残、打架斗殴、吸毒、酗酒、蓄意违章和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用；无生育证明等违反国家计划生育政策的正常分娩、剖宫产手术不予补偿；
5．交通事故、医疗事故、工伤事故造成参合人的伤害等依法应由第三者承担的医疗费用；
6．核辐射、核爆炸或核污染、战争、暴乱或武装叛乱所致的医疗费用；
7．不在定点医疗机构就诊或参合人在国（境）外期间所发生的医疗费用；
8．发生严重自然灾害或疾病暴发流行等意外风险时所发生的医疗费用；
9．已参加城镇职工基本医疗保险和享受公费医疗及其他社会医疗保障的对象，在其有效期内发生的医疗费用；
10．超过年度一年及以上未结报，无特殊原因的医疗费用；
11．晋江市新农合管委会确定的其他不予补偿的费用。
第八章&结报流程
第三十四条& 即时结算结报流程
住院补偿实行参合人住院结报资格核准和如实告知制度，参合人可自主选择定点医疗机构，原则要求转外就医病人实行转外登记报备制度。
参合人在实行即时结算的定点医疗机构住院，必须在住院前或住院2天内（住院不足2天的在住院期间内，节假日顺延），由本人或家属持身份证、社会保障卡（没有社会保障卡的直接由新农合服务窗口提供医疗证号）和户口簿（未成年人须由户口簿中的成年家庭成员带领）的原件及复印件办理登记（晋江市内医院住院的在所住医院新农合窗口登记；晋江市外定点医疗机构住院的在晋江市内任一定点医疗机构新农合窗口或新农合服务中心办理转市外医院住院登记，填写转外就医登记表），接受资格核准和提醒告知，办理出院时即可按规定得到补偿，补偿款直接从医疗总费用中扣除，医院收费结算时直接予以减免收取该部分费用。
参合人因分娩、意外伤害住院和在未实行即时结算医院住院的，结报补偿暂不执行即时结算，出院时全额付清住院医疗费用，出院后由本人或家属凭相应材料（分娩需提供发票原件、费用清单、出院小结、长期医嘱单、短期医嘱单、户口簿、身份证、结婚证、准生证和出生证明；意外伤害需提供发票原件、费用清单、出院小结、长期医嘱单、短期医嘱单、住院病历、户口簿、身份证，后续治疗病人还应提供首次住院的出院小结）至就近定点医疗机构新农合结报窗口或市新农合服务中心办理结报补偿，办理流程参照第三十三条办理。
参合人转院无需逐级审批，补偿时直接按定点医疗机构相应等级类别的补偿标准分别结算（重特大病种、特殊补偿对象除外）。
福建省、泉州市共25家定点医院（名单详见第三十六条）实行就地即时结算。
第三十五条& 非即时结算结报流程。
1．入院时：在晋江市内定点医疗机构住院治疗，应持身份证和户口簿（未成年人可持户口簿）的原件及复印件到所住医院新农合窗口办理住院登记，填写住院补偿申请表。
在晋江市外定点医疗机构住院必须在住院前或住院2天内（住院不足2天的在住院期间内，节假日顺延），由本人或家属持身份证和户口簿（未成年人可持户口簿）的原件及复印件到晋江市内任一定点医疗机构新农合窗口或新农合服务中心办理住院登记，填写转外就医登记表，接受资格核准和提醒告知。
2．出院时：在晋江市内定点医疗机构住院治疗的，出院后由本人或家属凭身份证和户口簿（未成年人可持户口簿）、医嘱单、出院小结、总费用清单、原始发票、住院补偿申请表、手术记录单和麻醉记录单（无手术者不需提供）等资料，到所住医院新农合窗口办理结报补偿。
在晋江市外定点医疗机构住院治疗的，出院5天内（节假日顺延）由本人或家属凭身份证（未成年人可持户口簿）、医嘱单、出院小结、总费用清单、原始发票、转外就医登记表、手术记录单和麻醉记录单（无手术者不需提供）等资料（特大病种转外住院补偿需另外提供《特大病种转外就医申请表》和相关确诊报告单），到晋江市内任一定点医疗机构新农合窗口或新农合服务中心办理补偿。
3．结报工作时限：晋江市内定点医疗机构住院治疗出院时结报补偿实行现场结报方式，专管员对审核有疑问的，需上报新农合服务中心进一步审核，在10个工作日内作出审核意见，并通知参合人。
持有社会保障卡在未实行即时结算医院住院和未持有社会保障卡、特殊病种门诊、分娩、意外伤害住院费用办理结报，应由参合人或家属按规定提供好相应的材料办理结报手续，在接收到完整结报材料起15个工作日内做出审核意见，并通知参合人领取补偿款，15个工作日内未能做出审核意见，应向参合人做好相应的解释工作。
4．参合人年度多次住院的医疗费用分次结报。
5．参合年度期限届满时，参合人住院治疗仍未结束的，届满当日及之前所发生的医疗费用归当年度结算，届满后所发生的医疗费用归下一年度结算。2013年12月31日前的费用（包括12月31日当天费用）按2013年补偿标准结算，12月31日后的费用归下年度补偿标准结算。
第三十六条& 特殊病种门诊结报流程
1．审批：本人或家属到晋江市内任一定点医疗机构新农合窗口或新农合服务中心领取《晋江市新农合特殊病种登记表》。到定点医院由专科主治及以上医师填写特殊病种登记表，经该医院新农合办公室盖章。由本人或家属持盖章的特殊病种登记表，二级及以上定点医院的专科主治及以上医师出具的疾病诊断证明、相应的确诊检查报告单，本人一寸免冠相片1张，身份证和户口簿的原件及复印件到晋江市新农合服务中心办理审批。审批通过后发给《晋江市新农合门诊特殊病种诊疗手册》。门诊特殊病种未经登记审批前发生的门诊费用不予补偿。每年度均需办理有效期的续期手续。
2．就诊：慢性心功能不全、癫痫病、高血压（Ⅱ期以上）、糖尿病、支气管哮喘可以在晋江市内具备诊治条件的一级定点医院诊治，重性精神病（精神分裂）可以在晋江市疗养院诊治，其余门诊特殊病种必须在二级及以上定点医院诊治。就诊时参合人须带本人身份证及《晋江市新农合门诊特殊病种诊疗手册》供医生核实身份，并记录所审批特殊病种的病历摘要、检查、化验结果、诊断、用药。诊疗手册仅限参合人本人使用。门诊特殊病种应使用专用或独立处方，与所审批门诊特殊病种无关的不能开在同一张处方。
3．补偿：非即时结算对象由本人或家属凭身份证、户口簿的原件及复印件、原始发票、费用清单及《晋江市新农合门诊特殊病种诊疗手册》等相关资料到晋江市新农合服务中心办理补偿。原则上半年可办理一次结算，也可年终一次性结算，超过年度期限一年及以上未提供完整结报资料视为自动放弃，不予补偿。市内一级定点医疗机构执行一般诊疗费标准，特殊门诊对象就医时必须在医院办理即时结算，持有社保卡可刷卡结算，未持有社保卡可由医院收费处凭身份证在新农合系统上查询对应的医疗证号，再凭医疗证号进行即时结算。
第九章&&定点医疗机构监管
第三十七条& 市新农合补偿的定点医疗机构范围：
晋江市内的定点医疗机构分为一级和二级两种。二级定点医疗机构有：晋江市医院、晋江市中医院、安海医院、晋江市妇幼保健院、晋江市疾病预防控制中心；一级定点医疗机构有：晋江市医院晋南分院（原龙湖卫生院）、青阳街道社区卫生服务中心、梅岭街道社区卫生服务中心（原青阳卫生院）、西园街道社区卫生服务中心、罗山街道社区卫生服务中心、灵源街道社区卫生服务中心、新塘街道社区卫生服务中心（原罗山卫生院）、英墩华侨医院、磁灶中心卫生院（含张林分院）、金井中心卫生院、英林中心卫生院、陈埭中心卫生院、东石中心卫生院、安海卫生院、深沪卫生院、永和卫生院、池店卫生院、内坑卫生院、紫帽卫生院、西滨卫生院，晋江市疗养院。
普通门诊定点医疗机构有：晋江市内一级定点医疗机构及实行乡村卫生服务一体化管理并通过验收标准的村卫生所（室）。
晋江市外定点医疗机构包括全国范围内（港、澳、台除外）公立非营利性医疗机构，且被当地确定为新农合定点医疗机构。其中，14家省级和10家泉州市直医院开通异地就医即时结报，分别是：福建省立医院、福建省妇幼保健医院、福建省肿瘤医院、福建省级机关医院、福建医科大学附属第一医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属口腔医院、福建医科大学附属第二医院、福建省人民医院、福建省第二人民医院、福建省老年医院、南京军区福州总医院、中国人民解放军第476医院、武警福建省总队医院和泉州市第一医院、180医院（海峡医院）、泉州市妇幼保健院（儿童医院）、泉州市中医院、泉州市第三医院、泉州市光前医院、泉州医高专附属人民医院、泉州市皮防院、正骨医院、东南医院。
第三十八条& 市新农合管委会通过卫生行政部门，督促有关医疗机构加强对医务人员的宣传教育，严格执行各项制度、规定，改善服务态度，规范医疗行为。对草率对待参合病人和违反各项管理制度损害参合人利益的要追究相关责任人和主要负责人、分管负责人的责任，并进行必要的处罚；对违反新农合有关管理制度并造成严重后果的，将取消其定点医疗机构资格；因违反制度造成新农合基金损失的，由相关责任人或责任单位负责追回或赔偿，追回或赔偿的资金划入新农合基金；市新农合管理中心有权对各定点医疗机构参合病人发生的医疗费用进行核查，各定点医疗机构应及时提供相应资料，积极配合核查。
市卫生局将抽调医疗专业人员组成新农合稽核组，完善稽核制度，按照《晋江市新型农村合作医疗定点医疗机构考核评估标准》、《晋江市新型农村合作医疗普通门诊总额预付实施方案》和《晋江市新农合定点医疗机构一般住院补偿基金定期考核结算实施方案》等文件要求，结合&五个合理&，定期组织对定点医疗机构进行稽查考核。加强对定点医疗机构为参合病人实施的医疗行为进行日常监督管理，每季度及年终组织对定点医疗机构进行稽核，稽核情况及时汇总呈报市新农合管委会及市卫生局，定期通报稽核检查情况，对违反规定的定点医疗机构进行相应处理。
对定点医院逐步推行协议管理，督促定点医院按照&合理住院、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费&要求为参合群众提供优质的服务。
各定点医院要以推行医改和新农合为契机，以支付方式改革为抓手，优化服务质量，为参合群众提供良好的就医环境；要做好即时结算系统升级改造工作，并做好符合条件参合病人医疗费用即时结算的宣传和补偿工作。
第三十九条& 经查实医疗机构有关人员在提供凭证时有弄虚作假现象的，给予严肃处理；情节特别严重构成犯罪的，移交司法机关处理，医院负责人承担相应责任；对经查实发现参合人有弄虚作假行为的，一律不予补偿，并取消当年度结报补偿资格；对已补偿的要通过行政、司法途径追回补偿款，追回的补偿款充入新农合基金。
第四十条& 专管员须按新农合有关规定进行结报，必须通过有效渠道（药房、收费等环节）认真核对每一套原始凭证的真实性，把好关、负好责。服务中心应对原始凭证进行审核，从是否坚持&五个合理&的原则进行分析；还应采取审核与抽查相结合的办法，加强稽核和监督，确保原始凭证的真实性与住院补偿的公平合理性，如发现问题，配合市卫生局及新农合管理中心及时处理。
第十章&附则
第四十一条&本管理办法由市新农合管理中心负责解释。
第四十二条& 本管理办法从2013年1月1日起开始实施，原《晋江市2012年度新型农村合作医疗工作管理办法》同时废止。
第四十三条& 新农合管委会可根据新农合运行情况，结合上级相关政策，对结报补偿方案进行相应调整并公布实施。
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