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稽核管理科（举报投诉）&&&&&&&&&&&&
基金财务内审科&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
职工医保服务科&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
居民医保服务科&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
信息服务科&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
特病服务科&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
宣传服务咨询&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
一、城乡居民合作医疗保险（简称居民医保）参保
1. 2013年居民医保的缴费标准是多少？
参加2013年度的居民医保，一档每人缴60元，二档每人缴150元。国家给予补贴280元。
2.随时都可以参加居民医保吗？享受待遇是一样的吗？在什么地方参加？
答：每年10月-12月中旬，为集中缴费期，居民凭身份证、户口本到户口所地村（社区）办理次年的参保缴费。超过集中缴费期的，凭身份证在户口所在地乡镇（街道）社保所参保缴费；超过集中缴费期至9月30日参加的，按照补缴标准缴纳参保费，2013年一档缴纳340元、二档缴纳430元，从缴费之日起，三个月后才能享受医疗保险待遇；9月30日以后，除新生儿以外，不再接受当年补缴参保。
3. 新生儿怎么参保？
答：如新生儿母亲当年已参保，新生儿可自出生之日起自动纳入参保，出生当年发生的医疗费用与其母亲合并计算，直至最高封顶线。错过参保缴费时间的新生儿，在出生3个月内缴纳全款（不能享受政府财政补助）独立参保的，享受未成年人待遇，不设待遇支付等待期。
二、城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）参保
1.单位的参保缴费基数是多少？
答：职工医保缴费基数是根据重庆市颁布的上年度社会平均工资进行计算的。各参保单位以职工实际工资为缴费基数，但是，行政事业单位不得低于上年度社会平均工资60%，企业单位不得低于上年度社会均平工资40%。
2.职工医保的参保缴费年限和缴费标准是多少？
答：基本医疗保险参保缴费年限为：男30年，女25年；缴费标准：一档为上年度本市社会平均工资的5%，二档为上年度本市社会平均工资的11%。大额补充医疗保险需终身缴纳。
3、哪些情况可认定为视同缴费年限？
答：视同缴费年限是指未缴纳职工医保参保费用，但是视为已经缴纳医保参保费用的年限。随单位参加的：一是日前，符合国家规定计算连续工作年限视同缴费年限，二是日至日之间，随用人单位参加我市城镇职工基本养老保险的实际缴费年限视同缴费年限。以个人身份参加的：一是日前，符合国家规定计算的连续工龄视同缴费年限，二是日至日之间，随用人单位参加我市城镇职工基本养老保险的实际缴费年限视同缴费年限。
4、哪些人参保可以享受优惠？
答：一是国有关闭破产企业的“双解”人员，目前我县没有这类人员。二是关闭破产解体城镇集体所有制企业，在企业关闭破产前退休的人员。三是国有企业下岗困难分流人员即“单解”人员。优惠标准为：缴费比例降低3%，每年市财政补助180元用于参保费用。
5、以个人身份参加职工医保，有几种缴费方式？
答：在职人员只能逐年缴纳；退休人员可以选择一次性缴纳或者逐年缴纳；选择一次性缴纳的人员，中途出现人员意外的，结余缴纳金不退还。
特别提醒：每年12月，应当将次年缴纳的参保费用存入银行代扣代缴账户，医保网络系统会自动从银行账户中扣收参保费用，具体年缴费额度，请于每年12月咨询县医保局信息科。若银行账户上金额不足，导致无法扣收参保费用的，视为中断参保，将影响医疗保险待遇，缴费标准每年都在变化，可适当多存一二百元。
6、以个人身份参加职工医保的，享受待遇等待期是怎么规定的？
答：不设等待期的：原随单位参保的，三个月内以个人身份接续参保，并缴纳医疗保险费的参保人员；征地农转城人员，在转户时间一年内参保的。
设等待期的：一是首次以个人身份参保的，连续缴纳医疗保险费满12个月的，从第13个月起享受待遇。二是三个月内未接续参保缴费的参保人员。
特别提醒：设有等待期的参保人员，在等待期内，可选择参加居民医保，否则生病后无法报销医药费用。
7. 职工医保一档与二档的区别是什么？
答：一档和二档的缴费额度不一样，2013年一档缴费1501.8元/人/年，二档缴费3303.96元/人/年，住院报销是一样的。区别是一档没有个人账户资金，特殊疾病只有4种；二档有个人账户资金，特殊疾病可以申办23种（具体病种详见后面的特殊疾病介绍）。
8、职工医保一档和二档可以转换吗？
答：缴费期满人员（一次性缴纳和缴满本人缴费年限）可以申请一档转换二档，补缴费用标准为：按申办补缴之月一档和二档的缴纳标准之差额计算，一次性补足。缴纳二档人员不能转为一档。
9. 为什么国有企业退休人员能维护成二档，集体企业只能维护成一档？
答：因为日前，国有企业退休人员参保时按重庆市二档标准缴费，而集体企业退休人员则是按重庆市一档标准缴费，所以只能维护成一档。
10. 单位已经缴费，为什么医保系统提示欠费？
答：有三种可能。一是本单位缴费前已经处于欠费状态；二是工商银行未及时将缴费单据交给县医保局；三是医保局账务还未进行到账确认。如遇这些情况，可以致电医保局基金财务科（）进行相关处理。
三、就医、转院、报账
1.居民医保和职工医保已经实现市级统筹，对参保人就医和报销有哪些好处？
答：一是在重庆市内的医疗保险定点机构普通门诊或者购药时，可以任意选择。二是特殊疾病选择定点医院时，可以在重庆市内各地任意选择，作为自己的定点医院。三是在重庆市内二级及以下的医院住院的，可以任意选择，报销比例不受影响。四是在重庆市内就医和购药的，医疗保险费用现场报销结算。
2.在市内哪些医院住院需要办理转院手续？
答：职工医保在市内三级住院的，需在二级医院开具转院手续，由县医保局审批后，不降低报销比例；紧急情况住院的，须在入院五天内，报县医保局职工医保服务科（电话：）网上备案。否则，住院起付线提高5%，报销比例降低5%。
居民医保在市内三级医院住院的，需要本人在县医保局居民医保服务科登记或者电话（）备案。
3、参加职工医保的人员长期在市外居住生病住院怎么报销？在异地突然生病了怎么报销？
答：长期在市外居住的，可以在县医保局职工医保服务科办理异地就医，选择三家不同等级医院住院治疗和一家特殊疾病医院作为定点医院，回县医保局按正常比例报销；在异地突然生病的，可由本人或者家属在患者入院5日内，在职工医保服务科办理临时异地就医或者电话备案，回县医保局按正常比例报销。否则，住院起付线提高5%，报销比例降低5%。
4.在重庆市内住院，报账程序有哪些？
第一步：登记。入院时，参保患者凭社会保障卡在相应的医疗保险窗口登记；未领取社会保障卡或社会保障卡有问题的，凭身份证登记；既无身份证的而社会保障卡有问题的，到参保地办理临时就医卡，凭临时就医卡登记。
第二步：结算。出院时，凭身份证明、住院发票、住院费用清单等到医院的医疗保险窗口报销结算。
特别提醒：患者在多家医院住院的，应当按照住院时间的先后顺序办理结算。
5.在重庆市内就医住院的，还可以拿回云阳县报账吗？
答：在市内定点医疗机构住院的，只能在医院现场报销。
6.重庆市外住院，在哪儿报账？
答：职工医保市外住院的，在县医保局职工医保服务科手工报账。居民医保县外住院的，在户口所在地中心卫生院手工报账。
7.市外住院手工报账应当提供什么资料?
答：出院证明书原件、病历复印件、住院费用总清单各一份，住院发票原件，医院等级证明，均需加盖医院印章；其它证明材料（如意外伤害证明、准生证等）；患者社会保障卡、身份证；非本人办理的，还需提供亲属关系证明或委托书；居民医保还需提供户口本和活期银行账号。
8.市外就医手工报账结算的，补偿资金怎么领取？
答：居民医保手工结算的：居民医保参保患者到中心卫生院报账时，由中心卫生院将补偿款直接支付给参保患者，或者由卫生院转存入参保患者提供的市内活期银行账户，参保患者递交报账资料一周内，参保患者可以领取到补偿款。县医保局已经将市外住院报账资金先行预付给中心卫生院，避免中心卫生院无钱支付给市外住院患者。
职工医保手工结算的：补偿款直接拨付到社会保障卡的银行账户，或者报账人提供的市内活期银行账户；如果有问题，致电医保局职工医保服务科（）、财务科（）进行查询。
9. 哪些是属于医疗保险报销的范围？
答：居民医保和职工医保，都是按照重庆市职工医疗保险诊疗项目和药品目录标准纳入报销范围，一级及未定级医院按照基本药物目录执行。
10.为什么报账结算的金额，没有达到规定的比例？
答：诊疗项目和药品目录分为甲类、乙类和目录外，而且还有最高限价；乙类要按一定比例自付，目录外全部自付，超过最高限价部分自付，患者自付金额包括目录外、超过限价部分和乙类按比例自付部分。无论职工医保和居民医保，住院、特殊疾病的医药费用报销都是按以下公式计算：
补偿金额＝（医药总费用－患者自付金额－住院起付线）×报销比例。
11. 参保患者因意外伤害住院的，报账程序是怎么样的？
答：符合《社会保险法》规定，属于医疗保险基金支付范围，按以下步骤办理：
第一步：入院时，患者到医院医疗保险窗口登记。
第二步：由本人或者家属填写意外伤害证明，证明上要详细记载受伤原因、经过、时间地点、是否有第三者责任，并由二个人以上证明；然后由户口所在地村委会初审；经乡镇（街道）社保所再次审核，交医院医疗保险报账窗口。
第三步：医院的医疗保险部门根据病历和患者提供的意外伤害证明，作出结论，如果符合社会保险法的规定，出院时，在医疗保险报账窗口当场报销。
四、居民医保的待遇
1.普通门诊报销多少钱？当年没有使用怎么办？
2013年，普通门诊一档和二档都是报销70元。如果当年门诊费用没用使用或者没有用完，门诊账户余额可结转至下年账户，但是不能抵扣下年的参保费用。
2. 居民医保门诊费用为什么被其他人使用了？
答：一是参保费用是他人代缴，代缴人将参保费用使用；二是被代缴人误认为是代缴的，被误报销使用；三是村医生在填写登记表时，或卫生院在手工录入电脑时，录入错误。
3. 居民医保住院报账比例是多少？
答：起付线以上，符合医保报销范围的费用，报销比例一档为：二级以下医疗机构（中心卫生院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和未定级的医疗机构）报销比例为80%，二级医疗机构报销比例为60%，三级医疗机构报销比例为40%。二档在一档的基础上提高5%。
4. 居民医保报销限额是多少？
答：一档：9万元/人/年；二档12万元/人/年。
5. 居民医保对14周岁以下的未成年人有些什么政策？
答：一是住院报销比例在同档次成年人的基础上提高5%。二是血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）纳入重大疾病支付范围，门诊与住院报销比例相同，封顶线一档10万元/人/年，二档15万元/人/年。三是患急性白血病和先天性心脏病的参保儿童，按限额付费的70%补偿。
五、职工医保的待遇
1. 职工医保住院起付线怎么计算？
答：当年第一次住院，一级医院起付线200元、二级医院440元、三级医院880元；第二次及以上住院在上次基础上依次递减10%，降低后，三级医院不得低于620元/次，二级医院不得低于260元/次，一级医院不得低于100元/次。
2.职工医保住院报销比例是多少？每年限额是多少？
符合报销范围的费用，在职职工报销比例：一级医院90%，二级医院87%，三级医院85%；退休职工95%。全年最高报销限额（含住院、特殊病种）53.2万元，其中:基本医疗3.2万元、大额医疗50万元。
3.职工医保个人账户资金是按什么标准划拨的？
答：职工个人按2%缴纳的医疗保险费全额计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人账户：不满35周岁的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.3%划入；满35周岁至不满45周岁的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.5%划入；满45周岁未达到法定退休的职工，按本人基本医疗保险缴费基数的1.7%划入；达到法定退休年龄的职工按本单位在职职工人均缴费基数的4%划入。
4. 为什么职工医保个人账户资金常有增减变化？
答：一是资金划拨：个人账户资金是按月分配，即每月26日，当月个账资金划入个人社会保障卡内。二是就医抵扣：参保患者住院、特殊疾病门诊结算时，由个人支付的部分，先用个人账户资金抵扣，不足的再付现金，医院收费员往往没有告诉参保患者。
5.职工医保个人账户的资金，哪些情况可以退现金？
答：参保职工因长期异地居住、死亡、转出市外参保而参保地无法接续个人账户的，其它情况终止参保的，导致无法正常使用职工医保个人账户，可以在信息服务科申请退个人账户资金。
6. 个人账户资金存放在社会保障卡里面是不是亏了？
答：个人账户资金是属于个人所有的，一是用于定点医院门诊就医；二是用于在定点药店购药；三是用于参保人住院时，像现金一样充当自费部分的医药费用。即使参保人死亡的，也可以申请退费或者作为遗产继承；同时，卡内资金按照银行利息税计算利息，所以参保人是不会吃亏的。
7.相比居民医保，职工医保缴费要更高，有哪些好处呢？
答：诊疗项目、药品目录二者都是一样的。职工医保的长处主要有“三高”：一是报销限额高；二是报销比例高；三是特殊疾病报销比例和最高限额高。总之，目前职工医保的保障能力比居民医保强。
六、特殊疾病
1.职工医保特殊疾病如何申办？
答：每月1-20日，到医保局特殊疾病科申请。需提供与申请特殊疾病病种相关的原始门诊病历（自发病之日起2年的病历资料）、住院病历复印件（须医院盖章）、检查资料的原件和原片（如CT、MRI、冠状动脉造影），以及身份证原件、社会保障卡、2张一寸照片。
2. 职工医保特殊疾病如何报销？有哪些待遇？
答：只能在自己选定的医疗机构就医，开具与病种相符合的药品和检查，就诊购药后现场报账。全年扣一次起付线：社区卫生服务中心（一级）160元、（二级）400元，一级医院200元，二级综合医院440元，二级中医院200，三级医院880元。
特殊疾病门诊医疗费在起付标准以上、支付限额以下的，职工医保报销的比例是：癌症病人晚期的化学治疗、放射治疗和镇痛治疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的排异药物治疗费用按90%支付；其他特殊疾病按80%支付。重度前列腺增生门诊医疗费用符合医疗保险支付规定部分按限额计算，每年统筹基金限额1000元，当年有效。
3. 职工医保可以申办哪些特殊病种？
答：一档可以办理的有4种：恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；器官移植后的排异治疗；慢性肾功能衰竭的透析治疗；血友病。
二档可以办理的有23种：恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；糖尿病1型、2型；系统性红斑狼疮；高血压病（1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压）；冠心病；风湿性心脏瓣膜病；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；肝硬化（失代偿期）；再生障碍性贫血；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；结核病；血友病；重度前列腺增生；类风湿性关节炎；帕金森病；肌萎缩侧索硬化症；骨髓增殖性疾病（真性红细胞增多症、原发性血板增多症、原发性骨髓纤维化症）；丙型肝炎。
4.居民医保特殊疾病有哪些？
居民医保特殊疾病分为重大疾病和慢性疾病。
重大疾病有10种：血友病；再生障碍性贫血；恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗；肾功能衰竭的门诊透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；艾滋病机会性感染；唇腭裂；儿童先天性心脏病；儿童白血病。
慢性疾病有13种：高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）；糖尿病１型、２型；冠心病；精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；肝硬化（失代偿期）；系统性红斑狼疮；脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；结核病；风湿性心瓣膜病；类风湿性关节炎；慢性肺源性心脏病；慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；甲亢。
5.居民医保特殊病种可以享受什么待遇？
重大疾病：门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线，其起付线一年计算1次（一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算），封顶线与住院合并计算，直至当年的成年人报销封顶线；儿童重大疾病门诊和住院累加封顶线一档10万元，二档15万元。
慢性疾病：不设报销起付线，实行按比例、限额的办法。每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%，年报销限额为1000元/年/人，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。
6.居民医保的特殊疾病在哪里申办？
答：参保患者凭二级及以上医院住院病历复印件（加盖鲜章）、身份证、两张1寸照片，到户口所在地乡镇街道社保所进行申办。由社保所收集资料初审后，次月报医保局审批。
精神病和肺结核患者分别在云阳县精神卫生保健院和云阳县结核病防治所申报。
七、社会保障卡
1.居民医保的社会保障卡什么时候发放？
答：居民医保市级统筹以后，像职工医保一样，由重庆市统一制作社会保障卡（简称社会保障卡），因为参保人员太多，社会保障卡正在制作之中，从2013年5月开始分批发放。
2. 社会保障卡丢失后怎么办？
答：第一步是挂失，可以拨打县社会保障卡制作中心电话（168055）挂失，避免他人使用个人账户资金。第二步是持身份证等有效证件到县社会保障卡制作中心重新办理新卡。社会保障卡制作中心地址：青龙路4巷55号行政审批大厅院坝内。
3. 能不能查询社会保障卡上的个人账户资金余额和消费明细？
答：有四种方式可以查询：第一种到定点医疗机构和药店查询。第二种是到县医保局信息服务科查询。第三种是拨打12333查询。第四种是登录重庆市人力资源和社会保障局网站查询，网址：（http://jld./querydwyb/login.jsp）。
八、定点机构申办
1.定点零售药店（俗称大药房）可以开展居民医保报账吗？
答：目前重庆有部分区县，定点零售药店可以开展居民医保报账，但是只有少部分区县。如果条件合适，时机成熟，我县也将会把居民医保的普通门诊下放到大药房，具体需要的条件和下放时间待定。
&2.定点零售药店申报需要哪些材料？
一是《重庆市医疗保险定点零售药店申请书》（申请书由市社会保险局统一印制格式，申报单位可在市人力社保公众信息网站上自行下载附件3）；
二是《药品经营许可证》、《营业执照》正副本（审原件，收复印件），《药品经营质量管理规范》（GSP）认证证书原件及复印件（审原件，收复印件）；
三是营业场所证明材料；
四是《重庆药品交易所入市协议》复印件（审原件、收复印件）
五是药师以上药学技术人员的职称、执业证件复印件（审原件，收复印件）；从业人员的上岗证、药品监督管理部门继续教育证明材料复印件（审原件，收复印件）；
六是工作人员参加社会保险的证明材料（由参保地社保公共业务办公室提供）；
七是其它要求提供的材料。
九、民政救助
1.医疗保险对困难家庭有什么优惠？
答：无论是职工医保，还是居民医保，对所有参保患者一视同仁，没有对困难家庭或弱势群体的特殊政策。
国家规定：属于民政救助对象的，应当向民政部门申请享受大病医疗救助。
2. 民政救助程序是什么？
答：民政救助病人住院享受民政补贴，是民政部门对特殊人群的补贴，只是借用医疗保险网络平台报账，出院时，与医疗保险一起结算，在医院医疗保险窗口直接报销。在县内住院的，入院登记时说明本人属于民政救助对象；重庆市内其他区县住院的，报县民政局备案（电话：）。
1. 一般诊疗费是怎么实施的？
答：中心卫生院和乡镇卫生院、社区服务中心按9元/人次收取一般门诊诊疗费，医疗保险基金按8元/人次补偿，患者自付1元/人次。村卫生室实施一般诊疗费，按乡镇卫生院一般诊疗费标准的50%执行。
2.为什么在有些医院买药，医院说没有这种药？
答：按照国家和重庆市的要求，基层卫生机构（包括中心卫生院、乡镇卫生院、社区医院和村卫生室）实行基本药物制度，给医院确定了512个品种作为基本药物目录，医院从基本药物目录之中选择药品，目的是避免医院过度的使用高档新特药品，减轻患者医药费用负担，我县也根据群众的需要，另外确定了30个品种纳入报销范围。
云阳县医疗保险局收集整理
（此材料仅供宣传用，若政策及经办流程有变动的，以文件规定为准，相关文件见重庆市人力资源社会保障网）
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如何正确使用职工医保基金？2015云南职工医保基金正确使用方法 你是否遇到过住院期间医院要求须在院外购买某种药品？是否听过以制造假账单进行医保卡套现？目前，在云南省开展医保卡违规购物套现问题集中整治行动中，省人社厅发现，除了以上两种违法使用医保卡欺诈情况外，还出现部分医疗机构与参保人员勾结，伪造住院医疗费用信息，骗取医保统筹基金情况。　　为保障参保人员正当医保待遇，昨日，省人社厅专门对如何正确使用职工医保基金作出官方解释。　　医保欺诈　　医保卡违规套现　　最高处5倍罚款　　职工医保基金　　由用人单位和个人共同缴费形成，包括统筹基金和个人账户基金。其中单位缴费形成统筹基金，主要用于参保人员住院和门诊重大疾病医疗费用的报销。个人账户基金由个人缴费和单位缴费按比例划入组成，主要用于定点医疗机构门诊医疗和定点药店购买药品等费用支付。　　医保欺诈行为　　《云南省医疗保险反欺诈管理办法》明确规定了基金征缴、支付环节中用人单位、个人、定点医疗机构、定点零售药店的22类欺诈行为。　　其中，将本人身份证明以及社会保障卡转借他人违规使用的；冒用他人身份证明或者社会保障卡违规使用的；伪造或者使用虚假病历、处方等医疗文书和医疗费票据，或隐瞒、编造入院的真实原因办理虚假住院从而套现的，都属于医保欺诈行为。　　另外，在定点零售药店中变现医保卡内个人帐户资金、直接或者变相刷医保卡销售食品、化妆品、生活用品和其他未纳入医疗保险范围的物品以及器材的，也是欺诈行为。　　医保欺诈处罚　　省人社厅：根据《社会保险法》规定，单位或者个人出现这些行为，除责令退回骗取的社会保险金之外，还处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。误区澄清　　住院超过15天须先出院再住院？　　误区1：医保规定住院不能超15天（或其他明确天数），必须先出院，过几天再办住院，否则不能报医保。　　澄清：医保政策从未规定参保人员的住院天数，而是要求定点医疗机构按照因病施治原则对病人进行合理救治。　　误区2：医保规定住院不能超过一定金额，超过部分自己支付。　　澄清：医保政策从未规定参保人员住院费用限额，无论发生多少医疗费用，医保系统都会自动结算。如病情需要，只要符合医保政策，一次住院报销多少也没问题。　　误区3：医保规定起搏器、血管支架、人工关节等高额耗材不能超过多少金额，超过部分自己支付。　　澄清：在医保基金风险可控情况下，职工基本医保基金对心脏起搏器、血管支架、人工关节等高额医疗耗材没有规定最高支付限额。只要病情需要使用，医保均纳入政策报销范围。　　误区4：住院期间，药品、耗材等要求患者到门诊、院外自行购买。　　澄清：住院期间，只有不符合3个目录（药品目录、诊疗项目和服务设施标准）范围的医疗费用由个人全自费，医疗机构有义务提前告知患者。符合3个目录内的医疗费用，参保患者只需按规定支付应由个人承担部分的费用，其余按规定比例由统筹基金、大病补充医保基金（或公务员补助资金）等支付。　　误区5：医保卡内个人账户不是医保基金，可随意使用、套现。　　澄清：医保卡中个人账户虽归属个人，但其基金构成除了个人缴费外，还有统筹基金划入部分，因此也要严格执行基金管理规定，严格按照个人账户支付范围使用，不得随意套现、串换物品。大连市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法,城镇职工基本医疗保险,城镇职工医疗..
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3秒自动关闭窗口关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知
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关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知
【颁布单位】 劳动和社会保障部
【颁布日期】
【实施日期】
【发 文 号】 劳社部发〔1999〕22号
　　　　　　关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、
　　　　　　　医疗服务设施范围和支付标准意见的通知
各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）、财政厅（局）、卫
生厅（局）、物价局（委员会）、中医（药）管理局：
　　为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发
〔1998〕44号），我们制定了《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》
和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》，现印
发给你们，请结合实际贯彻执行。
　　　　劳动和社会保障部
　　　　　　　　　　一九九九年六月三十日
　　　　　　　 关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见　　　　　　　
　　为了指导各地确定城镇职工基本医疗保险诊疗项目，加强基本医疗保险基金的
支出管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发
〔1998〕44号），现提出以下意见。
　　一、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用
医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：
　　（一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
　　（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；
　　（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
　　二、基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管
理。制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录既要考虑临床诊断、治疗的基本需要，
也要兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异，做到科学合理，方便管理。
　　三、劳动和社会保障部负责组织制定国家基本医疗保险诊疗项目范围（见附件）
，采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险
支付部分费用的诊疗项目范围。
　　基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不
确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。
　　基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定
但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。
　　四、各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保
险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。可以采用排
除法，分别列基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分
费用的诊疗项目目录。也可以采用准入法，分别列基本医疗保险准予支付费用的诊
疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。
　　对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗
项目，各省可适当增补，但不得删减。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各省可根据实际适当调整，但必须严格控
制调整的范围和幅度。
　　五、各统筹地区劳动保障部门要严格执行本省的基本医疗保险诊疗项目目录。
对于本省基本医疗保险诊疗项目目录中所列的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项
目，各统筹地区劳动保障行政部门要根据当地实际规定具体的个人自付比例，并可
结合区域卫生规划、医院级别与专科特点、临床适应症、医疗技术人员资格等限定
使用和制定相应的审批办法。未列入当地区域卫生规划和按国家有关质量管理规定
技术检测不合格的大型医疗设备，不得纳入基本医疗保险支付范围。
　　六、参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目
目录以内的，基本医疗保险基金不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项
目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。
属于按排除法制定的基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外
的，或属于按准入法制定的基本医疗保险准予支付费用诊疗项目目录以内的，按基
本医疗保险的规定支付。
　　七、国家基本医疗保险诊疗项目范围要根据基本医疗保险基金的支付能力和医
学技术的发展进行适时调整。各省的基本医疗保险诊疗项目目录要在国家基本医疗
保险诊疗项目范围调整的基础上作相应调整。
　　八、社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。随着社区卫
生服务的发展，劳动和社会保障部将另行组织制定有关规定。
　　九、劳动保障部门在组织制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录的工作中，要
充分征求财政、卫生、物价、中医药管理部门和有关专家的意见。物价部门在组织
制定有关基本医疗保险的医疗服务收费标准时，要充分征求劳动保障、财政、卫生
部门的意见。各有关部门要密切配合，通力协作，共同做好城镇职工基本医疗保险
诊疗项目的管理工作。
　　附件：国家基本医疗保险诊疗项目范围
　　　　　　　　　国家基本医疗保险诊疗项目范围
　　　一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
　　（一）服务项目类
　　1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
　　2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等
特需医疗服务。
　　（二）非疾病治疗项目类
　　1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
　　2.各种减肥、增胖、增高项目。
　　3.各种健康体检。
　　4.各种预防、保健性的诊疗项目。
　　5.各种医疗咨询、医疗鉴定。
　　（三）诊疗设备及医用材料类
　　1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等
大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
　　2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
　　3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
　　4.各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
　　（四）治疗项目类
　　1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。
　　2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织
　　3.近视眼矫形术。
　　4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
　　（五）其他
　　1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
　　2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
　　二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围
　 （一）诊疗设备及医用材料类
　　l.应用χ－射线计算机
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