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通知公告：
江阴市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理改革试行办法
更新时间： 11:04:28&&&来源：
江阴市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理改革试行办法
各有关单位：
为深入推进我市医药卫生体制改革，加快建立合理的医疗费用付费机制，促进医疗保险合理使用，提高基金使用效益和运行水平，促进医疗保险制度可持续发展，从根本上维护参保人员合法权益。根据《江阴市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（澄政发〔2002〕47号）、《江阴市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》（澄劳社医〔2002〕12号）和《人力资源社会保障部　财政部　卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）文件精神，特制定本办法。
一、指导思想
以党的十八大精神和科学发展观为指导，突出医保惠民理念，在坚持医疗保险基金管理&以收定支、收支平衡、略有结余&原则基础上，推进医疗付费制度改革，建立医疗费用合理分担机制，进一步合理利用卫生资源，合理控制医疗费用增长，充分发挥医疗保险基金效能，确保医疗费用增长与经济发展水平相适应，确保医疗保险基金收支平衡、略有结余，确保参保人员基本医疗权利，促进我市医疗保险事业健康可持续发展。
二、基金分配
当年职工基本医疗保险统筹基金的收入，在按规定提取5%的风险调节基金后，暂分为6%、79%、15%三部分。其中：6%作为本市门诊统筹基金预算总量，用于结算参保人员门诊医疗费用；79%作为本市住院统筹基金预算总量，用于结算参保人员住院医疗费用；15%作为市外就医统筹基金预算总量，用于结算参保人员长期居住外地、急诊、转市外就医等市外就医的医疗费用。
企业补充保险基金、公务员医疗补助基金在合理提取风险调节基金后，根据上年度基金实际占比合理分配，分别并入基金预算总量。
市外基金总量结余的，结余部分纳入本市基金总量；市外基金总量超支的，在本市基金总量中扣除。
三、结算范围
参加城镇职工基本医疗保险的参保人员在定点医疗机构和其他单位发生的符合医疗保险相关政策和规定的医疗费用。
四、分类管理
将定点医疗机构按级别、规模、性质等因素进行分类管理，合理确定付费控制标准，并根据实际情况和管理需求适时调整，从而发挥付费方式对医疗资源分配的调节作用。
五、结算方法
（一）门诊费用结算
门（急）诊医疗费用采用按服务项目付费和按总量控制付费相结合的混合型付费方式。
1、按服务项目付费
对由个人帐户支付的医疗费用按服务项目付费，即按实结算。
2、按总量控制付费
对由基本医疗保险统筹基金、企业补充医疗保险基金、公务员医疗补助基金（下述简称&三项基金&）支付的医疗费用，按总量控制付费。具体实行&总量控制、增幅管理、分级配置、按月预结、年终决算、超支分担&的结算办法。
（1）总量控制：一是所有定点医疗机构的门诊费用总量的总和不得高于分配给本市的门诊基金总量。二是各定点医疗机构的门诊费用总量不得高于门诊总量指标。
上述门诊费用总量，是指定点医疗机构在一个结算年度内实际发生的符合医疗保险规定的门诊医疗费用中，按规定应由三项基金支付的门诊医疗费用。
上述门诊费用总量指标，是指以上年度各定点医疗机构年终决算的门诊费用总量为基数并考虑一定增幅后的门诊费用。
（2）增幅管理：根据前三年三项基金收入、参保人数、门诊人次、门诊医疗费用支出（指三项基金）的平均增幅，结合本市经济社会发展水平等因素确定增幅指标。
（3）分级配置：各定点医疗机构的增幅指标根据其所属管理类别分别确定。
（4）按月预结：各定点医疗机构年度门诊费用总量指标按上半年45%，下半年55%，分配后平均到月，作为月结算额度标准。实际门诊费用低于月度结算标准的按实预结，结余滚存；高出月度标准的按照月度标准预结。
（5）年度决算：年终对年度内门诊费用进行总决算。年度普通门诊总费用低于门诊费用总量指标的按实结算，超过门诊费用总量指标的不予结算。
（6）超支分担：年终决算时，所有定点医疗机构结算的门诊费用总量的总和超过门诊基金预算总量的，由各定点医疗机构按门诊结算费用占比合理分担。
（二）住院费用结算
住院费用以总量控制付费为主，结合按病种付费、按床日付费等多种付费方式相结合的混合型付费方式。所有定点医疗机构的住院医疗费用中由三项基金支付的总和不得高于分配给本市的住院基金总量。
纳入结算的住院医疗费用是指符合医疗保险规定的包括个人自费在内的住院医疗费用，住院期间的膳食费、特需服务费等生活服务费用除外。
1、普通住院费用按总量控制付费
普通住院费用指除按病种付费及按床日付费外的住院费用，实行&总量控制、增幅管理、按月预结、年终决算、超支分担&的结算办法。
（1）总量控制：各定点医疗机构的住院费用（指普通住院，下同）总量不得高于住院费用总量指标。
上述住院费用总量，是指定点医疗机构在一个结算年度内实际发生的住院总费用。
上述住院费用总量指标：是以上年度各定点医疗机构年终决算的住院费用总量为基数并考虑一定增幅后的住院总费用。
（2）增幅管理：根据前三年三项基金收入、参保人数、住院人次、住院医疗费的平均增幅，结合本市经济社会发展水平等因素确定。
（3）按月预结：各定点医疗机构年度住院总量指标按上半年45%，下半年55%，分配后平均到月，作为月结算额度标准。实际住院费用低于月度结算标准的按实预结，结余滚存；高出月度标准的按照月度标准预结。
（4）年度决算：年终对年度内住院费用进行总决算。年度住院总费用低于住院费用总量指标的按实结算，超过住院费用总量指标的不予结算。
（5）超支分担：年终决算时，所有定点医疗机构结算的三项基金支付部分的总和超过住院基金预算总量的，由各定点医疗机构按住院结算费用占比合理分担。
2、对部分病种按单病种付费
对部分病种实行单病种结算，按《江苏省医疗服务项目价格》收费编码作为计算机判断依据，各定点医疗机构需如实上报诊疗信息，确保信息准确无误。
（1）单病种费用支付标准：支付标准采用社会平均成本法确定，即按照我市前三年定点医疗机构诊治同一病种医保患者实际发生的次均费用测算，确定该病种的支付标准，原则上不高于上级地区标准。
（2）单病种费用结算：按单病种费用支付标准定额结算，低于标准的按实结算，结余部分可并入普通住院费用总量指标；高于标准的不予结算。
3、对精神病专科、护理康复类按床日付费
对第三人民医院精神病专科住院、老年护理住院、住院康复治疗实行按床日付费。精神专科住院治疗人均床日费用标准暂定为200元/床日，总床日指标为控制在上年度核定总床日的120%以内，以上标准今后适时调整。老年护理住院、住院康复治疗结算办法另行制订。
（三）其它
新定点医疗机构的总量指标按同类医疗机构上年度平均水平确定，结算质量标准参照同类医疗机构标准执行。
六、结算质量管理
经办机构应做好基金预算、结算、管理和费用控制等相关工作，定点医疗机构应坚持因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，保证医疗保险基金的合理使用。经办机构通过建立管理考核机制和建立费用结算质量指标体系，在年终决算后根据定点医疗机构的执行情况进行结付、奖励和补偿。
1、建立诚信保证金制度
市医疗保险经办机构对符合规定的定点医疗机构月度结算费用，结付95%，其余5%作为诚信保证金，待年终综合考核后予以结付。
2、建立费用结算质量指标体系
通过建立费用结算质量指标，来衡量各定点医疗机构对门诊、住院费用的控制水平，提高基金使用效率，降低参保人员的个人负担。
（1）门诊费用质量指标
门诊费用质量指标目前暂定为门诊就诊人头人次比、门诊次均费用指标等，今后适时调整。① 人头人次比为医保结算年度内认可的参保人员门诊就诊人次与人数之比。② 门诊次均费用指标为医保结算年度内认可的普通门诊次均费用。以上两项都不包含门诊特殊病。
（2）住院费用质量指标
住院费用质量指标目前暂定为住院次均费用指标、门诊收住院率（下简称&住院率&）、自负率、重症病人收治率等，今后适时调整。
①住院次均定额标准的确定：扣除单病种、按床日付费的住院费用后，根据历年认可的次均费用及年龄分段，结合所属管理类别，确定各定点医疗机构的住院次均定额标准。
②住院率指标的确定：以各定点医疗机构前三年平均住院率为主，结合所属管理类别和全市前三年平均住院率确定并下达。
考核指标的确定：年终根据参保住院率（结算年度内本市住院病人数&参保人员总数）对住院率进行修正。
③自负率控制指标的确定：住院自负率为个人实际负担占住院总费用的比例。
④重症收治率的确定：根据各定点医疗机构收治重症病人的占比，浮动调整住院次均定额标准。
3、建立奖励补偿机制
年终结算后，在基金结余的情况下，参照医疗卫生体制改革、政策调整、医保服务人群变化、下达结算质量指标完成情况等因素，对门诊、住院费用总量指标结余10%以内部分给予适当奖励，新定点医疗机构结余的不予奖励。对门诊、住院费用总量指标超支10%以内部分给予适当补偿。补偿的70%部分计入下年度总量指标基数。由于重大突发公共卫生服务等因素造成的超支部分另行适当补偿。
七、本办法自日施行，之前结算办法中与本办法不符的，以本办法为准。您当前位置：
法律咨询热线：400-676-8333
2014年无锡市职工医保年度补缴流程
　　2014年12月起将对无锡市参保职工退休时不满职工医保缴费年限，在三个月内未按规定补交的人员受理补缴业务。　　补缴对象：在无锡市(不含江阴、宜兴)享受离、退休(职)待遇的企事业人员，退休时不满职工医保缴...
　　2014年12月起将对无锡市参保职工退休时不满职工医保缴费年限，在三个月内未按规定补交的人员受理补缴业务。
　　补缴对象：在无锡市(不含江阴、宜兴)享受离、退休(职)待遇的企事业人员，退休时不满职工医保缴费年限，在三个月内未按规定补交的。
　　补缴时间：日&&日(节假日除外)。
　　补缴受理窗口：市区退休人员由无锡市社保中心养老保险部受理补缴(中心叫号系统按4号键等待叫号受理)，锡、惠两区退休人员由锡、惠两区办事处受理补缴。
　　承办程序：原则上由退休职工社会化管理辖区的劳动保障所承办(未实行社会化管理的单位退休人员由原单位承办)。
　　补缴审核材料：职工退休档案(退休核定表原件)，市民卡(社会保障卡)。
　　补缴标准：按参保职工退休时原补缴标准执行。
　　补缴方式：一次性补足职工医疗缴费年限。
　　补缴后享受医疗待遇时间：交费后在日起按退休人员规定享受职工基本医疗保险和职工补充医疗保险(或公务员医疗补助)的待遇。
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Copyright@2003-　找法网() 版权所有职工医保缴纳年限不足，退休后由单位还是个人补缴？_百度知道
职工医保缴纳年限不足，退休后由单位还是个人补缴？
缴费年限不足需要单位帮助个人办理补缴，原则上补缴费用都是由个人承担的。是按照当年的缴费基数乘以需要补缴的月数再乘以百分之十二。
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出门在外也不愁不垫付、少跑腿 济南今年起退休职工审核医保年限不必再等社平工资
记者今日从济南市社会保险事业局获悉，为了在上年度在岗职工月平均工资发布前，确保享受临时养老待遇的退休人员及时享受到医保待遇，济南市社保局对退休人员医疗保险缴费年限认定程序进行了流程优化，免除了以往社平工资发布前未达最低缴费年限的退休职工需先全额垫付门诊、门规及住院医疗费用，再集中办理现金报销手续的烦恼。
一张图看懂养老、医疗退休待遇审核流程
　　鲁网1月15日讯（记者 刘梅婷 通讯员 王延敏 夏天）记者今日从济南市社会保险事业局获悉，为了在上年度在岗职工月平均工资发布前，确保享受临时养老待遇的退休人员及时享受到医保待遇，济南市社保局对退休人员医疗保险缴费年限认定程序进行了流程优化，免除了以往社平工资发布前未达最低缴费年限的退休职工需先全额垫付门诊、门规及住院医疗费用，再集中办理现金报销手续的烦恼。
　　据了解，日至6月30日期间，退休时已达济南医保规定缴费年限的退休人员，无须办理审核手续，可以直接享受医保待遇。未达济南规定医保缴费年限的退休人员，在档案移交街道人力资源社会保障中心前，由用人单位（各缴费单位、代缴机构、社会保障服务机构）经办人员在办理完养老待遇复核手续后，持《济南市缴费人员基本信息表》原件及复印件，及时到市社保局医保办公区（六里山路46号）一楼服务大厅医保年限审核窗口办理医保缴费年限审核手续。
　　日至6月30日期间办理退休手续且未达济南规定医保缴费年限的退休人员，以济南2013年度在岗职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费，自补缴的次月起享受职工基本医疗保险待遇。
　　新闻链接：
　　职工医保缴费年限达到多少年才能享受退休医保待遇？
　　《济南市职工基本医疗保险办法》(济南市人民政府令第252号)规定：退休人员享受职工基本医疗保险待遇的最低缴费年限为男满30年，女满25年。未达到最低缴费年限的，应当按照办理退休手续时本市上年度在岗职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费，并自次月起享受职工基本医疗保险待遇。按规定视同的职工基本养老保险缴费年限、2005年1月前城镇职工基本养老保险实际缴费年限均计算为缴费年限。
　　从外地转入济南的职工享受退休医保待遇有啥规定？
　　《济南市职工基本医疗保险办法实施细则》（济人社发【2014】58号）规定：日后职工基本医疗保险关系由异地转入济南的参保人员，办理退休手续时，其在济南的实际缴费年限应满10年。实际缴费年限不足10年的，应以办理退休手续时本市上年度在岗职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费，并自次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。
责任编辑：刘梅婷
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　　日至6月30日期间办理退休手续且未达我市规定医保缴费年限的退休人员，以我市2013年度在岗职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费，自补缴的次月起享受职工基本医疗保险待遇。
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[责任编辑：黄鹏伟、张帅]
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