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谭某某与中国平安财产保险股份有限公司达州中心支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
四川省万源市人民法院民 事 判 决 书（2014）万源民初字第758号原告谭某某，住四川省万源市罐坝乡委托代理人王志荣，四川省万源市太平法律服务所法律服务工作者。委托代理人谭某，住四川省万源市罐坝乡，系原告谭某某之子。被告中国平安财产保险股份有限公司达州中心支公司。住所地：四川省达州市达川区。法定代表人赵劲栋，经理。委托代理人夏鸿飞，四川远创律师事务所律师。委托代理人王某某，住四川省万源市宣汉县庆云乡，系该公司职员。原告谭某某诉被告中国平安财产保险股份有限公司达州中心支公司（以下简称：平安保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于日受理后，由代理审判员何仕毅依法适用简易程序于日公开开庭进行了审理，原告谭某某的委托代理人谭某、王志荣，被告中国平安财产保险股份有限公司达州中心支公司法定代表人的委托代理人夏鸿飞、王某某到庭参加诉讼，现已审理终结。原告谭某某诉称，日，我向被告平安保险公司投保意外伤害保险一份，保险期为日至日。日，原告驾驶SK8632号二轮摩托车，行至万源市境内国道210线1417KM＋900m处，与孔祥林驾驶的SD5889号小型客车相撞，致原告8级伤残，花去医疗费69413.46元，误工211天。经万源市公安局交通警察大队认定原告因避让不及承担次要责任。后经万源市人民法院调解，由原告承担30%的责任，原告遂向被告申请索赔，但双方因计算方法产生分歧，被告于日，以原告无有效驾驶证驾驶车辆为由出具拒赔通知书。现原告起诉来院，诉请法院判决：1、被告按照保险合同赔付原告医疗保险金10000元、残疾保险金50000元，意外伤害住院津贴保险金7385元，合计67385元。2、本案诉讼费用由被告负担。原告为支持其诉讼请求向本院提供了如下证据：1、原告谭某某身份证、户口本复印件。证明原告的身份情况。2、被告平安保险公司工商登记资料、营业执照、法定代表人身份证明书。证明被告具有合法的保险经营主体资格。3、电子保单。证明原告已向被告投保意外伤害险，保险时间为日至日，所投平安附加意外伤害医疗保险保额10000元，平安意外伤害保险保额100000元，平安附加意外伤害住院收入保障保险（即意外伤害住院津贴保险金）保额35元／天。4、报案信息登记表。证明事故发生后原告及时向被告报案的事实。5、中国平安财产保险股份有限公司客户理赔通知书。证明被告以原告无有效驾驶证为由，不予给付保险金。6、交通事故认定书。证明原告在日交通事故中因违反在没有交通信号的道路上，应当在确保安全、畅通的原则下通行的规定，承担次要责任，不是无有效证件的原因而担责。7、（2013）万源民初字第900号调解书。证明原告在事故发生后共计各项损失为元，由中国财保和孔祥林赔偿元，原告自己承担了30%的责任。8、四川华西法医学鉴定中心司法鉴定书。证明原告右下肢损伤遗留功能障碍属八级伤残。9、达州金证司法鉴定中心司法鉴定书。证明原告按人身保险伤残等级标准评定为五级伤残。10、机动车驾驶证、行驶证复印件。证明原告系有证驾驶。11、医疗费发票。证明原告花去医疗费65193.46元。12、住院病历。证明原告住院211天。对原告提供的证据，经被告平安保险公司的委托代理人质证认为：对1、2、4、6、7、8、11、12号证据无异议；对3号证据真实性无异议，但不是保险合同，不能证明保险合同成立；对5号证据，认为不真实，拒赔通知书上应有电子印章；对9号证据，认为与8号证据相矛盾，被告能独立行走、功能未完全丧失，不应是五级伤残；对10号证据真实性无异议，但其只能证明行驶证未经过年审，已过有效期。被告平安保险公司辩称：我方拒绝赔偿的原因是被告在事故发生时无有效车辆行驶证，其行驶证的有效期至日止，而发生事故时间为日。事故发生时原告无有效行驶证，我方拒绝赔偿。被告平安保险公司为反驳原告主张向本院提供了如下证据：1、车辆行驶证年审查询记录。证明原告的车辆行驶证已过有效期。2、岁岁平安卡。证明其系保险合同，约定无有效行驶证为意外伤害保险拒赔条款。对被告提供的证据，经原告质证认为：对证据1真实性无异议，但行驶证未年检并非为无效证件；对证据2被告在原告投保时被告未给原告发放保险卡，且未就其条款予以释明，不是保险合同。对原、被告提供的证据，结合庭审，本院分析认证如下：原告提供的证据1、2、3、4、5、6、7、10、11、12，证据来源合法，证据间能相互印证，能够证明案件事实，符合证据的客观性、关联性、合法性，故应予采信。对证据8、9两份证据，虽其鉴定结论不同，因两份证据是针对不同的鉴定事项所作出的鉴定结论，并不矛盾，且两份证据均来源合法，应予采信。被告提供的证据1来源合法、能证明本案案情，且与原告所提供的证据10能相互应证，应予采信；对被告提供的证据2中关于被保人出险时行为状态所确定职业类别对应比例部分因与原告提供的证据3相矛盾，且无其他证据予以佐证，本院不予采信，但其他部分予以采信。综合上述有效证据及庭审情况，本院确认如下案件事实：原告谭某某于日向被告平安保险公司投保人身意外保险一份，电子保单上约定：“保险期为日零时起至日二十四时止，保险金额为：意外伤害医疗保险保额10000元，平安意外伤害保险保额100000元，平安附加意外伤害住院收入保障保险保额35元／天，交通事故中保险金计算方式为票面金额×被保人出险时行为状态所确定职业类别对应比例×50%，五类职业承担保险责任比例为40%”。被告平安保险公司随后向原告邮寄了保险凭证《岁岁平安卡Ⅲ》，该卡的投保规则第7条约定：“五类职业的，本公司按保险单保险限额（票面金额）的30%承担保险责任。”该卡《平安（四川）附加意外伤害医疗保险条款》第五条第三款约定：“保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间遭受伤害导致医疗费用支出的，保险人也不承担给付保险金责任。”在《平安附加意外伤害住院收入保障保险条款》第三条第一款约定：“被保险人因意外伤害事故一次住院治疗的，保险人给付误工津贴保险金天数以60天为限，被保险人因同一原因间歇性住院，前次出院与后次入院日期间隔未超过90天（含90天）的，视为一次住院治疗，被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故进行住院治疗，保险人均按上述规定分别给付误工津贴保险金，但对被保险人累计给付天数以90天为限。”原告在投保后，于日10时30分，驾驶SK8632号二轮摩托车，从万源向花楼方向行驶至国道210线1417KM＋900m处，与孔祥林驾驶的SD5889号小型客车会车时相撞，致原告受伤，两车受损的交通事故发生。原告先后两次在万源市中心医院住院治疗，诊断为：左髋臼粉碎性骨折，右髋关节脱位，右股骨中断骨折。用去医疗费65198.46元，住院211天。原告受伤后，经四川华西法医学鉴定中心鉴定为交通伤残等级为八级，经达州金正司法鉴定中心鉴定为人身保险伤残等级为五级。本次交通事故，万源市公安局交通警察大队依法作出万公交认字（2011）第号交通事故责任认定书，认定原告违反我国《道路交通安全法》第三十八条“在没有交通信号的道路上，应当在确保安全、畅通的原则下通行”的规定，承担次要责任。原告遂向本院提起侵权诉讼，依据本院生效的（2013）万源民初字第900号民事调解书所确定的义务，中国人民财产保险股份有限公司万源支公司在交强险和第三者险的限额内赔偿谭某某元，由孔祥林赔偿谭某某经济损失6002.5元，由原告自己承担30%的责任，原告实际承担医疗费19559.38元（65198.46元×30%）。之后，原告依据保险合同向被告申请理赔，被告平安保险公司于日出具理赔通知书，以原告无有效驾驶证为由拒绝赔偿。同时查明：原告谭某某证号为298934的机动车驾驶证有效起始日期：，有效期限6年。原告谭某某所有的号牌为川SK8632的普通二轮摩托车行驶证发证日期为：，强制报废期止：，检验有效期至2011年02月。本院认为，原告谭某某向被告平安保险公司投保后，被告同意承保并向原告发放了电子保单及保险卡，该电子保单上载明了投保人信息、保险标的、保险金赔偿支付办法等保险合同的主要内容，结合被告平安保险公司的理赔通知书等证据，应认定双方保险合同关系成立，该电子保单即为双方的保险合同文本，其合同文本的内容未违反法律的禁止性规定，故该保险合同合法有效。被告向原告所发放的保险卡仅是对双方主合同部分条款所作的格式补充说明，应视为其它保险凭证。在交通事故发生时，原告的车辆行驶证未经过年审，保险公司能否以此作为拒赔的理由？首先，我国现行的法律法规对机动车强制性定期检验，属于管理性强制规范，并非效力性强制规范，车辆未按期年检而上路行驶，其所有人或驾驶人可能会受到行政处罚；其次，行驶证未按期年检承担的是行政法律责任，而非民商事法律责任；再次，即使行驶证过期也不当然认为是无有效证件，认定行驶证的效力，应当是我国车辆管理部门的法定职责，但本案双方当事人均未提供此方面的相关证据；最后，对逾期未按规定进行安全状况检验的机动车辆发生交通事故，不能以是否按期检验作为判断保险人免责的标准，而应以发生事故时的主要原因而确定，本案事故发生的成因，依据公安机关认定的系事故双方未按规定行使，避让不及所致，故交通事故的发生与原告车辆未按期年检无因果关系。更重要的是，原告在投保时即日，其车辆行驶证所载明的检验有效期至2011年2月，被告在同意承保时是明知原告车辆行驶证已到检验期限，仍与之签订保险合同，足见被告平安保险公司已经放弃了免责条款的抗辩权，其行为违反了保险法第十六条规定的弃权与禁反言制度，更不能以此为由而拒赔。同时，被告平安保险公司出具的拒赔通知书上所载明的拒赔理由系原告无有效驾驶证，与本院查明的事实不符，原告的驾驶证至今仍在有效驾驶期间内，故被告以原告无有效驾驶证和驾驶无有效行驶证的机动车期间发生事故而拒赔的理由不成立，原告要求被告理赔的诉请，本院予以支持。原告在保险事故中实际承担医疗费已超过意外伤害医疗保险保额10000元，并已获得侵权人的赔偿款，对其自负的医疗费19559.38元部分，按其意外伤害医疗保险票面金额10000元为限。在本次事故中，因原告系摩托车驾驶员，其对应出险时行为状态所确定职业类别应为5类职业。被告向原告投寄的电子保单明确载明五类职业按保险单限额（票面保额）的40%承担责任，而保险卡关于该部分规定与保单相矛盾，依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十四条“投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准”的规定，且在投保时被告未向投保人作特别说明，其与保单内容不一致部分，应以保单为准，故被保险人出险时行为状态所确定职业类别对应比例应为40%。依据保单约定，按票面金额×被保人出险时行为状态所确定职业类别对应比例×50%计算保险金额，被告应赔偿原告意外伤害医疗保险金2000元（10000元×40%×50%）。原告在本次事故中虽经过两次伤残鉴定，但两次鉴定是针对不同鉴定事项所作出，因本案讼争标的系人身保险合同，应采用人身保险残疾等级评定标准，依据（保监发（号）人身保险残疾程度与保险金给付比例表，五级伤残保险金给付比例为20%，故其意外伤害保险票面金额为20000元（100000元×20%），按保单约定的计算方法，被告平安保险公司应当给付原告谭某某意外伤害保险金4000元（20000元×40%×50%）。被告向原告投寄的电子保单上，载明了意外伤害住院收入保障保险金按35元／天计算，同时在保险卡上载明，被保险人因意外伤害事故一次住院治疗的，保险人给付误工津贴天数以60天为限，被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故进行住院治疗，保险人均按上述规定给付误工津贴保险金，但对被保险人累计给付天数以90天为限。本案中原告先后两次住院，且住院天数超过90天，故其意外伤害住院收入保障保险票面金额应为3150元（90天×35元／天）。同理，被告平安保险公司应赔偿原告谭某某意外伤害住院收入保障保险金630元（3150元×40%×50%）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十六条以及最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十四条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司达州中心支公司在本判决生效后十日内赔偿原告谭某某意外伤害医疗保险金2000元，意外伤害保险金4000元，意外伤害住院收入保障保险金630元，合计赔偿原告谭某某保险金6630元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1480元，减半收取740元，由被告中国平安财产保险股份有限公司达州中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于四川省达州市中级人民法院。代理审判员　　何仕毅二〇一四年四月二十九日书　记　员　　李　力
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提问者采纳
楼主，这个我可以帮你回答，穿锭扁瓜壮盖憋睡铂精以前我做过这个。这个保险名字叫倍保安行。是平安电话销售专属产品。是人身意外险。交费8年，保15年，15年满期105%返还。缴费分为月缴与年缴。像你说的每月458（一年是12*458=5496），一年缴一次5073，年缴比月缴费用少些，当然15年取回时也少。日常生活`工作`外出都能保障到，458的是基本保障20万，驾驶个人非营运车辆发生意外事故，可获双倍赔付（40万）。缴费从每月275---914有多个选择，那当然保额随之增减。这个保险的保障范围是保：意外身故，1--7伤残以及三度烧烫伤。如果投这个最好再买份意外医疗保险补充！！有疑问可以再问我，希望回答能帮到你。Y(^_^)Y 楼主，另一个同样问题的也是你吧。发了两次？
提问者评价
谢谢你朋友
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保险就是一种风险投资，没有合适不合适，只是说拥有它，让你心里塌实，一旦有意外伤害，我们有保险分担经济压力，一生平安，我们也可以强迫自己存下一笔可观的养老金，保险就是有病医病，穿锭扁瓜壮盖憋睡铂精无病养老的两全投资。
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