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两种支付方式对不同医保制度恶性肿瘤患者住院费用影响分析
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官方公共微信关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知
关于印发城镇职工基本诊疗项目管理、
医疗服务设施范围和支付标准意见的通知各省、自治区、直辖市劳动（劳动和）厅（局）、财政厅（局）、卫生厅（局）、物价局（委员会）、中医（药）管理局：
为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），我们制定了《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。
劳动和社会保障部
一九九九年六月三十日
关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见
为了指导各地确定城镇职工基本医疗保险诊疗项目，加强基本医疗保险的支出管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），现提出以下意见。
一、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：
（一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；
（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；
（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
二、基本医疗保险诊疗项目通过制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录进行管理。制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录既要考虑临床诊断、治疗的基本需要，也要兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异，做到科学合理，方便管理。
三、劳动和社会保障部负责组织制定国家基本医疗保险诊疗项目范围（见附件），采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。
四、各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门要根据国家基本医疗保险诊疗项目范围的规定，组织制定本省的基本医疗保险诊疗项目目录。可以采用排除法，分别列基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。也可以采用准入法，分别列基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目目录和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目目录。
对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，各省可适当增补，但不得删减。对于国家基本医疗保险诊疗项目范围规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各省可根据实际适当调整，但必须严格控制调整的范围和幅度。
五、各统筹地区劳动保障部门要严格执行本省的基本医疗保险诊疗项目目录。对于本省基本医疗保险诊疗项目目录中所列的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，各统筹地区劳动保障行政部门要根据当地实际规定具体的个人自付比例，并可结合区域卫生规划、医院级别与专科特点、临床适应症、医疗技术人员资格等限定使用和制定相应的审批办法。未列入当地区域卫生规划和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备，不得纳入基本医疗保险支付范围。
六、参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，基本医疗保险基金不予支付。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。属于按排除法制定的基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的，或属于按准入法制定的基本医疗保险准予支付费用诊疗项目目录以内的，按基本医疗保险的规定支付。
七、国家基本医疗保险诊疗项目范围要根据基本医疗保险基金的支付能力和医学技术的发展进行适时调整。各省的基本医疗保险诊疗项目目录要在国家基本医疗保险诊疗项目范围调整的基础上作相应调整。
八、社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。随着社区卫生服务的发展，劳动和社会保障部将另行组织制定有关规定。
九、劳动保障部门在组织制定基本医疗保险诊疗项目范围和目录的工作中，要充分征求财政、卫生、物价、中医药管理部门和有关专家的意见。物价部门在组织制定有关基本医疗保险的医疗服务收费标准时，要充分征求劳动保障、财政、卫生部门的意见。各有关部门要密切配合，通力协作，共同做好城镇职工基本医疗保险诊疗项目的管理工作。
附件：国家基本医疗保险诊疗项目范围附件
国家基本医疗保险诊疗项目范围
一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
（一）服务项目类
1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
（二）非疾病治疗项目类
1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2.各种减肥、增胖、增高项目。
3.各种健康体检。
4.各种预防、保健性的诊疗项目。
5.各种医疗咨询、医疗鉴定。
（三）诊疗设备及医用材料类
1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
4.各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类
1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
3.近视眼矫形术。
4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（五）其他
1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围
（一）诊疗设备及医用材料类
l.应用χ－射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（γ－刀、χ－刀）、心脏及血管造影χ线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2.体外震波碎石与高压氧治疗。
3.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
4.各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
（二）治疗项目类
1.血液透析、腹膜透析。
2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
3. 心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
（三）各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。
关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见
为了指导各地确定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），现提出以下意见。
一、基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。
二、基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门（急）诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
三、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括：
（一）就（转）诊交通费、急救车费；
（二）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
（三）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
（四）膳食费；
（五）文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
其他医疗服务设施项目是否纳入基本医疗保险基金支付范围，由各省（自治区、直辖市，下同）劳动保障行政部门规定。
四、基本医疗保险住院床位费支付标准，由各统筹地区劳动保障行政部门按照本省物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。需隔离以及危重病人的住院床位费支付标准，由各统筹地区根据实际情况确定。
基本医疗保险门（急）诊留观床位费支付标准按本省物价部门规定的收费标准确定，但不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准。
五、定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门（急）诊留观床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位。由于床位紧张或其他原因，定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或家属的同意。
六、参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。
七、各省劳动保障行政部门要按照本意见的要求，组织制定基本医疗保险医疗服务设施项目范围。各统筹地区劳动保障行政部门要根据本省规定的基本医疗保险医疗服务设施项目，确定基本医疗保险基金的支付标准。统筹地区经办机构要加强对医疗服务设施费用的审核工作，严格按照基本医疗保险医疗服务设施项目范围和支付标准支付费用。
八、劳动保障部门在组织制定基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准时，要充分征求财政、卫生、物价、中医药管理部门和有关专家的意见。物价部门在组织制定有关基本医疗保险的医疗服务设施项目收费标准时，要充分征求劳动保障、财政、卫生部门的意见。各有关部门要加强联系，密切协作，共同做好基本医疗保险医疗服务设施项目的管理工作。
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一个月前在线
一个月前在线
您好，普通的检查是不能报的，目前你医保卡上的钱是自己工资里扣的一小部分，去定点药店、医院都可消费，但要清楚卡里的是自己的钱喔。医保一般是要住院才能报一部分的。但从8月起门诊也可报销一部分了，具体情况你可登录社保网站了解，希望我的回答可以帮到你。不介意的话也可联系我咨询。
一个月前在线
&& && 一般门诊室不能报的，必须是住院后才可以报销。如果是意外医疗门诊都可以报销，比例是一百元免赔，超出一百元的在保障额度内百分百报销。
一个月前在线
城镇职工基本医疗保险的覆盖范围包括城镇所有用人单位及其职工。所有用人单位是指企业机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工《外藉员工除外》。在企业类别中既包括国有企业也包括非国有企业，如：“三资”企业和“私营”企业。
单位和个人如何缴纳基本医疗保险费？基本医疗保险费由用人单位的职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
统筹基金和个人账户的支付范围是什么？
个人账户支付范围：一.是门诊、急诊的基本医疗费用；二.是持处方到定卖零售药店购药的费用；三.是住院门诊特定项目基本医疗费用中，统筹基金起付标准以下的医疗费用，以及超过起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费用中，按比例应由个人负担的费用，可用于超最高限额的医疗费用。
统筹基金主要于：参保人员住院、门诊特定项目基本医疗费用中，起付标准以上基金支付限额以下的按比例应由统筹基金支付的费用。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。
参保职工如何就医、购药，如何规定支付医疗费用？
（一）&&&&&&&&&&&&&& 参保人员可在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可特处方到定点零售药店购药品。
（二）&&&&&&&&&&&&&& 所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录，诊疗项目，医疗服务设施范围和支付标准的医疗费用才能由基本医疗保险按规定予以支付。
（三）&&&&&&&&&&&&&& 对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人账户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用个人按比例负担部分医疗费用。而“封顶额”以上费用则全部由个人支付。
一个月前在线
医保基本医疗费用是什么
基本医疗费用是指符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的其他规定的医疗费用
基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围
（一）诊疗设备及医用材料类 　　1、X-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（Y－刀、X－刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗项目。属检查项目的自付30％，属治疗项目的自付20%。 　　2、体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目自付20％。 　　3、&安装各种人造器官和体内置放材料（如:心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等），个人自付50％。 　　4、省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料自付30%。 (二)治疗项目类 　　1、血液透析、腹膜透析自付10%。 　　2、肾脏、心脏瓣膜
一个月前在线
基本医疗保险基金部分支付与不予支付的范围
、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植自付30％。 　　3、心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目自付20%。 　　属于《基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目》内的诊疗项目,参保人员诊疗前或办理出院医疗费结算时,先由参保人按规定比例自付后，其他部分再按基本医疗保险的规定由统筹基金记帐支付。 　　　　5、各种预防保健性诊疗项目（如：各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等）； 　　6、各种医疗咨询、医疗鉴定（如：心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗
事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性
别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）； 　　7、属保健性的全身按摩费用； 　　8、各种保健性营养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。
　　（三）诊疗设备及医用材料类 　　1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器
等检查、治疗费用； 　　2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具； 　　3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、
皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、
药垫、热敷袋、神功元气袋等费用）； 　　4、省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
&　　（四）治疗项目类基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目和医疗服务设施范围 　(一)服务项目类 　　1、挂号费、门诊诊金费(含普通门诊诊金费、急诊诊金费和专家门诊诊金费)、院外会诊费(院内会诊不收费)、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等； 　　2、出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、优质优价费等特需医疗服务（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等）； 　　3、就（转）诊交通费、救护车出诊费、担架员随救护车出诊费； 　　4、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗头加电吹风费； 　　5、陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、门诊煎药费、尿布费； 　　6、膳食费（含营养餐、药膳）； 　　7、书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用； 　　8、各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆费、口盅费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费等）。
& 　（二）非疾病治疗项目类 　　1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（如：重睑术、隆乳术、斜视矫正术、矫
治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）； 　　2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用； 　　3、各种健康体检，如婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用； 　　4、出国出境工作、探亲、考察、进修、讲学期间所发生的诊疗项目（含药品）费用； 　　1、各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）；
一个月前在线
<FONT style="FONT-SIZE: 18px" color=#、&除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植； 　　3、近视眼矫形术； 　　4、气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗、磁疗等治疗项目。
　　（五）其他 　　1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目（如男性不育、女性不孕检查、治疗费、鉴定性病检查、治疗费医疗费用）； 　　2、各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用； 　　3、&住院期间加收的其它各类别保险费（如:安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费）、各种滞纳金等。
　　基本医疗保险基金不予支付费用的情形 　　1、自杀、自残的（精神病除外）； 　　2、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪所致伤病的； 　　3、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；，违反计划生育的一切　　4、未经批准在非定点医院就医或者在非定点零售药店配药的； 　　5、在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的； 　　6、工伤及生育的； 　　7、按有关规定不予支付的其他情形。
&&&&（二）是同一疾病返回原定点医疗机构住院的，经医院申请市医保中心确认为二次返院的，参保病人也须再次支付起付标准； &&&&（三）是同一疾病经市医保中心确认的，不属于二次返院的，参保病人不需再支付起付标准。出院后十五天内再次入住原医院起付标准有哪些规定
&&&&（一）不是同一疾病的，参保人须再次支付起付标准；
这个答案嘛，田总已经为您做了完满的解答，相信您有答案了吧！
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什么情形下医疗保险金不支付费用
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　　根据《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》(广州市人民政府令第17号)第三十条规定：　　有下列情形之一的，其就医所发生的医疗费用，医疗保险金不予支付：　　(一)自杀、自残的(精神病除外);　　(二)斗殴、酗酒、吸毒及其它违法乱纪所致伤病的;　　(三)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的;　　(四)未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店配药的;　　(五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的;　　(六)工伤及生育的;　　(七)按有关规定不予支付的其它情形。
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&&& 问：城镇居民基本医疗保险不予支付的情形有哪些?
&&& 答：&&& （1）在本市非定点医疗机构发生的医疗费用；&&& （2）不符合医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围、支付标准规定的医疗费用；&&& （3）参保人员未办理转诊手续或者未携带就医凭证的，在本市医保定点医疗机构门诊所发生的医疗费用不予支付；&&& （4）本市规定的其他情形；&&& （5）自日起，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：&&& ①应当从工伤保险基金中支付的；&&& ②应当由第三人负担的医疗费用；&&& 对已经相关部门确定应当由第三人负担的医疗费用，医保不予支付。其他没有确定应当由第三人负担的医疗费用，以及经过确定超过第三人责任部分的医疗费用，全部按照医保规定支付。&&& 依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。&&& ③应当由公共卫生负担的；&&& ④在境外就医的。
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