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各省市招标官网乍听到“医疗的市场化改革过了头”的说法，不免诧异。将老百姓的看病难归咎于市场，提出重回政府主导的道路，更是令人费解。市场配置资源的效率比政府高，这是一条经济学的基本原理，我国近30年的市场化改革成就也令人信服地证明了这一点。如果市场可以很好地解决柴米油盐的供给问题，不知为何到医疗行业中就不灵了，阿司匹林和大米究竟有什么不同，非要政府来主导？食品与医疗均为关系民生的大事，从数量上看，食品的重要性远大于医疗。2006年，食品占城镇家庭开支的36%，药品及医疗服务只占7%。医疗和食品都有很强的需求刚性，价格高也罢低也罢，饭总是要吃的，有了病也总得看。需求刚性决定了消费者在市场上处于弱势地位，鲜有讨价还价的能力，只能被动地接受供应商的定价。食品和医疗对产品/服务可靠性和安全性的要求也相当高，都是人命关天，马虎不得。柴米油盐的供给可以并且已经市场化了，为什么医疗仍要靠政府？经济学原理告诉我们，政府和市场的分界由产品与行业的经济性质决定，仅在自然垄断、公共品、“外部效应”和信息不对称等少数市场失效的地方，才有政府干预的空间。食品和所有这些市场失效都不搭界，因此政府基本不管；而医疗必须至少符合这些条件中的一个，政府才有可能(但不是必然)比市场更有效。至于报刊文章常用的“公益性”一词，因无严格的经济学定义，不能作为政府介入的理由，更不能用这个含义不清的说法证明政府比市场有效。显而易见，医疗不存在自然垄断的问题。医疗也不是公共品。公共品的特征是非排他性(Non-exclusive-ness)，即由于法律的、技术的或经济的原因，无法将未付费的使用者排除在外。城市里的街道是公共品，因为市政当局不能禁止没交养路费的市民在街上行走。医疗则不同，除了重大事故和急诊，医院完全可以拒绝给未付款的患者看病，尽管这样做或许是不道德的。与医疗相类似的是基本教育，不同的是后者为一项公民权利。从法律上讲，任何学校都不得将未交学费的小学生或初中生拒之门外，接受九年义务教育是他们的权利，国家以财政资金保障了这项权利。基本教育具有非排他性，因此是公共品；而医疗像食品一样，是典型的私人品。如果将来我国宪法规定基本的医疗为公民权利，那时医疗就变成了公共品，即未交费公民也有权享受的产品和服务。然而在今天，只要医疗仍属于私人品，市场就是比政府更有效的资源配置机制。医疗和食品的不同之处在于“外部效应”，医疗的社会收益可以大于个人收益。治愈一个非典病人，患者的个人收益是避免了痛苦和病假导致的工资损失，而社会的收益不仅包括了患者的个人收益，并且还因他的康复减少了传染源，防止了疾病在社会上的大面积扩散。在完全市场化的环境中，医院的收入只反映了个人收益，医院的收入偏低，医院仅有治疗而无防止传染的财力和积极性，医疗防治的供给低于社会最优水平，这时需要政府介入。必须强调的是，需要政府干预绝不意味着政府主导。在论证了政府干预必要性的同时，“外部效应”也严格界定了政府干预的范围。一般的头痛脑热、外科、心脑血管疾病甚至癌症都没有什么“外部效应”，市场能够提供足够的药品和服务，无需政府插手。实践中，世界各国政府和世界卫生组织仅在控制流行性疾病传播等方面发挥了主导作用，原因就在于这类疾病巨大的“外部效应”。造成市场失效的最后一个因素是信息不对称，制药商比消费者更了解药物的效力和成本，医生比病人更清楚手术的实际费用。食品市场上虽然也存在着信息不对称，但程度有所不同，把握大米的质量比理解药品的化学方程式要容易得多，米店和消费者之间的信息不对称问题因此没有医疗那样严重。信息不对称会被供应商利用以抬高价格，高价令市场萎缩，例如病人宁可寻找偏方或求神拜佛，也不去医院看病，市场不能提供足够的药品和医疗服务，市场失效了。在这里特别需要区分信息不对称和价格管制下的医疗费用上升，切不可把两者混为一谈。政府规定的药费和医疗费率有可能低于市场均衡价格，然而经济规律是管不住的，它一定会顽强地表现自己，以各种各样的形式绕过或突破价格管制。常为人们所诟病的医生拿红包现象，如同计划经济年代广泛存在的黑市一样，在大多数情况下，就是市场对于价格和工资管制的否定。这样的费用增加和信息不对称下的价格虚高在性质上完全不同，与大夫的医德也没有多大关系。信息不对称为政府干预留出了空间，同时也将政府的职能限制在信息严重不对称的领域中。对于常用和常见药，消费者已掌握了足够的信息，政府若进行干预，除了打乱市场的正常运行，难有其他作用。从这点上看，阿司匹林和柴米油盐确实没有什么不同，政府不去主导食品的生产，也没有必要主导阿司匹林等常用药的供应。公众不很了解的新药，才是政府关注的重点。即便对于新药，政府干预也并非天然有效的解决方案，因为政府同样面临信息不对称的问题。新药可以由政府机构主持验证，也可以交给信誉卓著的民间协会或医院，经临床试用后，再向社会推荐。到底是民间的市场化方案还是政府干预，要看谁的信息成本更小，不存在市场失效时政府就必然有效的定律。民间机构的优势在于专业人才和专业知识，对新药的了解一般要超过非专业的政府公务员，能够更有效地克服信息不对称。第二，民间机构必须面对市场竞争，而政府就没有这个压力。市场的惩罚迫使民间机构认真负责地进行新药的测试，任何有意或无意的误导公众都有可能给它们造成无法弥补的商业损失。即使在信息不对称的情况下政府有理由进行干预，“主导”也不是惟一的方式。既然市场失效是由信息不对称引起的，立法机构可以规定强制性信息披露的要求，由政府监督执行，就像食品出厂必须标明成分和有效期一样，或者像上市公司的季报和年报制度一样。因为信息不对称，政府就要自己管医院、管大夫、管工资、管价格，其逻辑等同于政府自己经营食品厂，或政府自己经营上市公司。证券市场上的信息不对称丝毫不亚于医疗行业，既然以强制性信息披露为核心的监管被证明是保护广大投资者的有效措施，为什么医疗就一定要政府主导呢？综上所述，政府的职能仅限于具有显著“外部效应”或信息严重不对称的个别场合。对于“外部效应”，政府可提供财政补贴，而立法和监管则是克服信息不对称的有效手段，“政府主导”的说法缺乏经济学理论的依据，市场能够比政府更好地解决药品和医疗服务的供应问题。这一结论的政策含义是不言而喻的：医疗改革的方向不是重回政府主导的体制，而是解除对市场准入、工资和价格的管制，让市场充分发挥配置资源的作用。解除管制后，短期内价格可能会上升，但正是高价所带来的利润吸引更多的资金和人才进入医疗行业，结果是供给增加，价格回落。我国经济改革的历史反复证明了市场消除短缺的神奇力量，例如1978年开始的农业改革，将柴米油盐的凭票限量供应送进了博物馆。1980年代后期，国家解除了对主要生产资料的计划管制，市场上一度出现钢材、水泥等产品的短缺，价格上涨，“倒爷”盛行。当时我们并没有因为企业买钢难的问题重回政府主导的老路，而是坚持改革，坚持市场导向，很快就实现了主要生产资料的供需平衡。温故而知新，当前社会上的“看病难”、“买房难”等问题，和过去的“买肉难”、“买钢难”性质相同，都是由供给不足引起，对策应当是开放市场，尽快增加供给。如果一味用行政手段打压价格，只能阻止更多社会资源的进入，反而抑制了供给。另一方面，人为设定的低价又刺激了需求，供需失衡进一步恶化，消费者将不得不面对更大的价格上涨压力。无可否认，在废除了完全由政府统筹的医疗体制后，低收入阶层的确碰到了看病买药的困难，正像废除了政府分配公房的制度后，房价超出了他们所能承受的程度一样。这一部分人的医疗、住房、教育等问题，才是真正需要政府主导予以解决的。实际上，政府在市场经济中的主要职能之一，就是提供这些市场无法提供的基本社会保障，例如基本医疗保险、廉租房或像香港那样的政府公屋，以及由财政资金支持的义务教育。必须强调的是，市场无法提供基本的社会保障并不意味着市场失效。市场的作用是配置资源，其效率主要体现在经济领域中；而基本社会保障的实质是收入的再分配，属于社会目标的范畴。医疗体制改革的复杂性，在于它经济和社会的双重属性，在于增加医疗供给和为低收入阶层提供医疗服务双重任务的交织。这两类任务密切相关，却又性质不同，不可混为一谈。经济问题以市场化解决方案为主，而社会责任应主要由政府承担。市场能够有效地增加医疗的社会总供给，但不能由此延伸为低收入阶层的医疗服务也交给市场。同理，基本的医疗服务靠政府，但不能由此得出政府主导整个医疗行业的结论。为了推进医疗体制改革，需要进行深入的理论与实证研究。在既无严格经济学理论的论证，又无事实与数据支持的情况下，匆匆忙忙设计各种各样的方案，不仅有失学者的严谨，而且有可能伤害对于学者来说是最为宝贵的独立性。方案若成为部门利益的载体，而不是公众利益的保障，方案就失去了意义，相信无论公众或政府，都不愿看到这样的改革设计。小结基本教育具有非排他性因此是公共品，而医疗像食品一样，是典型的私人品。“政府主导”的说法缺乏经济学理论的依据，市场能够比政府更好地解决药品和医疗服务的供应问题。医疗改革的方向不是重回政府主导的体制，而是解除对市场准入、工资和价格的管制，让市场充分发挥配置资源的作用。来源：《新财富》杂志
作者：许小年
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分享到朋友圈高层权威人士：医改要按中央要求把握好5个方面
来源：t望新闻周刊
　　医疗、医保、医药的“三医”联动改革，能否帮助公立医院改革驱散迷雾，进而促成新医改强渡改革的深水区？
　　文/《t望》新闻周刊记者汤华张冉燃
　　医改是全面深化改革的重要内容，也是十八届三中全会确定的重要任务。
　　日前，高层权威人士强调，“医改已经进入了攻坚期和深水区，中央有要求，社会有期待，任务繁重、复杂而又艰巨，特别是公立医院改革牵一发而动全身，是最难啃的&硬骨头&；我们还要继续加大改革力度，尽快取得突破。”
　　对于政府工作报告提出的“推动医改向纵深发展”，这位高层权威人士解析说，今年是贯彻十八届三中全会精神、全面深化改革的开局之年，也是全面完成“十二五”医改规划的决战之年，因此，今年的医改要重点做好五方面工作：一是加快推动公立医院改革取得新突破；二是积极推动社会办医；三是扎实推进全民医保体系建设；四是巩固完善基本药物制度和基层运行新机制；五是规范药品流通秩序。
　　“这五项任务，概括起来就是要推动医疗、医保、医药联动改革。其中，医疗改革是根本，它的重点和难点都是公立医院改革。”高层权威人士说，今年要把深化公立医院改革作为重头戏，统筹推进医疗保障、公共卫生、药品供应、监管体系等方面的系统改革，努力实现人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、财政保障可持续的目标。
　　“硬骨头”
　　2009年3月，中央启动新一轮医改。
　　高层权威人士评价说，上届政府的医改工作取得重大突破，为深化医药卫生体制改革奠定了制度基础。本届政府以来，围绕医保、医药、医疗三个重点，统筹推进各项改革，医改工作步子稳、力度大，也取得新的进展，但仍存在问题和困难，与群众期盼还有不小差距。
　　作为医改的“终端”，公立医院难以回避医改在深水区的诸多矛盾。
　　譬如公立医院改革的指导思想、改革目标、改革内容、实施路径等仍不明确，特别是公立医院公益性的内涵与外延仍无明确界定。
　　2011年获聘国务院医改专家咨询委员会首届委员的北京大学常务副校长柯杨说，当前对公立医院的公益性有不同的理解，政府强调医疗的公益性，是强调医疗不可以全面市场化、不可以牟取暴利，要有体制机制制约；百姓爱听公益性，是误将公益性与免费医疗挂了钩，因此期望值超高；而医院对公益性的认识是医疗行为中无法有收益或收益不能保证医院生存的活动，如运营的亏损、救灾、教学、科研、对口支援等公益性的活动。
　　柯杨认为：“在模糊理念的引导下，目前医疗体系中出现任何问题，人们都可以轻松地用一句&医院必须回归公益性&概括，在改革进入需要长期探索、逐步推进的新阶段，这样空泛的口号往往导致政府主导的进一步改革急功近利，不可持续；民众对医改已有的进步不领情；医务工作者被误解，医患关系进一步恶化。”
　　再如分级诊疗体系不畅，致使公众扎堆大医院寻医问药。分级诊疗体系是首度出现在政府工作报告的词汇。从国际经验看，分级诊疗体系是解决“看病难、看病贵”的重要手段，也是实现90%的患者在县域就诊、破解城市公立医院改革难题的重要保障。
　　全国政协委员、北京大学第一医院心内科主任霍勇认为，医改需要做好分级诊疗这篇文章，让不同级别的医疗机构发挥不同的作用。他说，有关部门应当在加强基层医疗机构软件、硬件建设的同时，努力建立不同层级的医院诊疗指南，明确各级医院应该完成的任务，完善患者就医流程，并通过拉开患者在基层医院和三级医院就诊的医保报销比例等手段，引导患者基层就医。
　　全国政协委员、中国中医科学院望京医院骨关节二科主任温建民表示，公立医院落后的人事制度和薪酬制度，正在扼杀、否定医生和护士在市场经济条件下的劳动价值。从基层医疗卫生服务机构来看，虽然近年来医院的硬件设施有所改善，但由于人事制度掣肘，薪酬待遇偏低，还是很难吸引人才，也很难留住病人信赖的医生。目前，基层医疗卫生队伍的年龄结构、专业素养和服务水平不同程度地存在着“两低一高”（年龄高、学历低、职称低）的不良格局，加上基层医务人员待遇不高、职称评定存在困难等原因，大多数正规专业学校毕业的大中专生不愿意到基层从业，导致基层医疗卫生机构存在人才队伍不稳定和后继乏人的隐患。与此同时，公立医院高年资医生、优秀医生也很难实现多点执业，导致优质医疗人才资源浪费。
　　此外，如何推进社会资本办医、倒逼公立医院改革也是医改需要面对的难题。全国政协委员、辽宁何氏眼科医院院长何伟说，近十年，我国民营医院发展较快，截至2012年年底，已有民营医院9786所，占全国医院总数的42%。但从总体来看，民营医院普遍面临发展结构不合理、发展空间受限制、相关配套政策不完备、专业人才缺乏等问题。目前全国500张以上床位的民营医院仅92家，三级医院仅66家，分别占民营医院总数的1.0%和0.7%。
　　在何伟看来，一些地方的公立医院盲目扩张、举债建设以及设置特需、高端医疗服务的现象，人为挤压了民营医院的生存和发展空间。由于医疗机构执业许可和医保定点资格审批不同步，导致民营医院迟迟不能纳入医保定点范围。医保和新农合定点准入难、报销比例低、补助额度少，也制约了民营医院诊疗量上升。“我们国家有13亿人口，仅靠公立医院的力量很难满足多元化的医疗需求，这就需要引入社会资本丰富医疗资源的供应，而要实实在在地鼓励创建非营利性民营医院，那就要在土地、税收、科研等方面给予民营医院平等待遇。”
　　地方攻坚
　　面对矛盾交织的公立医院，不少地方自告奋勇，尝试破解公立医院改革的难题。据了解，各地在推进公立医院改革方面主要做出以下尝试。
　　首先，优化医疗资源布局结构。包括制定省区市的卫生资源配置标准，完善区域医疗机构设置规划，重点是做好省会中心城市医疗机构布局规划，统筹省市医院互补发展。此外，严格控制公立医院建设标准和床位规模，优化大型医用设备配置布局，引导发展专业的医学检验中心，推进二级以上医疗机构检验对所有医疗机构开放。加强儿科、产科、康复、精神卫生等薄弱学科建设。
　　其次，积极稳妥推进公立医院改革试点。一方面，在50%左右的县级公立医院加快推进综合改革试点。特别是重点抓好纳入第二批国家试点的县（市）公立医院综合改革，以维护医疗卫生服务公益性为核心，以破除“以药补医”机制为关键环节，全面深化补偿机制、药品采购、人事编制、收入分配、价格机制、医保制度、监管机制等综合改革。另一方面，拓展深化城市公立医院改革，继续完善和深化城市公立医院改革试点，建立现代医院管理制度。
　　其三，合理调整医疗服务价格。完善公立医院改革试点市（县）医药价格改革政策，以医务人员技术劳务价值为导向，综合考虑取消药品加成、财政补偿情况、医保承受能力、群众负担水平以及当地经济社会发展水平等因素，理顺医疗服务价格。降低大型医用设备检查、治疗价格，提高中医服务和手术、护理、床位、诊疗等项目价格。做好医疗服务价格调整与医保支付政策的衔接。
　　其四，健全试点公立医院治理体系。建立和完善法人治理结构，试行公立医院院长选拔任用制度，强化院长任期目标管理，完善以安全、质量和效率为中心的医院管理制度，提高医院精细化管理水平。加强成本核算，建立健全成本责任制度。建立科学的医疗绩效评价机制，将医院的公益性实现程度、服务质量、运行效率和患者满意度等作为重要考核指标，考核结果与资金补助挂钩。探索建立适应医疗行业特点的人事薪酬制度。建立以社会效益和工作效率为核心的人员绩效制度，提高人员经费支出占业务支出的比例，提升医务人员待遇水平。
　　其五，推进优质便民服务和公立医院监管。创新医德考评，做好医疗服务廉洁风险防控工作，强化监管医院药品、医用器械、耗材采购与使用，控制医疗费用不合理增长。加强抗菌药物及贵重药品使用等回溯检查力度，及时查处大处方、大检查等行为。严格考核基本医保药品目录使用率及自费药品控制率等指标，降低群众自付比例。
　　此外，各地开出的辅助措施还包括，加快社会资本办医步伐、健全全民医保体系、推动药品流通领域改革、完善基层医疗卫生机构综合改革等。
　　国家思路
　　高层权威人士透露，当前深化医改特别是公立医院改革，要按中央要求把握好以下5个方面：
　　――坚持维护公立医院的公益性，科学界定好政府和市场的关系。
　　社会事业的改革，实质是要解决供给和需求这对矛盾。现在的主要问题就是优质资源供给短缺和刚性需求增长。解决好这个问题，就要科学界定“基本”和“非基本”的关系。对基本公共服务，政府应该承担；对非基本公共服务、多样化的需求，政府要发挥顶层设计、政策引导和加强监管的作用，引入社会资本、发挥市场机制。
　　公立医院是我国医疗卫生服务体系的主体，必须坚持公益性，把增进人民健康福祉作为改革的出发点和落脚点。既要落实政府办医的职责，保障人民群众基本医疗卫生服务需求；又要充分发挥社会力量的作用，提高医药卫生事业的运行效率和服务水平，不断满足群众多层次、多元化的医疗卫生服务需求。
　　――注重顶层设计，推动医疗、医药、医保联动改革。
　　十八届三中全会明确提出，全面深化改革必须加强顶层设计，必须更加注重改革的系统性、整体性和协同性。对医改来讲，就是要推动医疗、医保、医药联动改革，这三者具有很强的关联性，医疗是根本，医保是基础，医药是关键。随着医改的深化，如果仅仅单项推进改革，就很可能形成改革的“孤岛”或“洼地”，甚至会出现“拆东墙补西墙”的情况，将会大大影响改革的成效。所以深入推进医改，必须统筹考虑这三个方面，做好顶层设计，使各项改革措施能够相互衔接、相互促进，确保实现人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、财政保障可持续的目标。
　　――更加注重体制机制建设，推进卫生事业治理体系和治理能力现代化。
　　十八届三中全会指出，全面深化改革的总目标，就是完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化。深化医改，也要把卫生事业的治理体系和治理能力现代化放在一个重要位置，建立科学的、配套的体制机制，通过制度建设确保医药卫生事业长远、可持续发展。具体而言：
　　首先要坚持以投入促改革、以投入换机制，切实破除“以药补医”，建立科学合理的补偿机制。多年来，我国社会事业欠账较多，只有加大投入，才能为改革创造良好基础和条件；但投入的目的不仅仅是为了发展，还要通过投入换来机制，通过机制建设创造改革红利。
　　其次要健全网络化的城乡医疗卫生服务运行机制，建立科学的医疗绩效评价机制、适应行业特点的人才培养机制和人事薪酬制度。要充分发挥医保和价格等政策的杠杆作用，建立健全基层首诊、双向转诊、分级诊疗制度，引导群众有序就医。
　　最后要加快改革公立医院管理体制。按照事业单位改革去行政化的要求，立足国情，借鉴国外成功经验，完善公立医院法人治理结构，建立中国特色现代医院管理制度，提高公立医院的治理能力和水平。对于一些试点地区实行的薪酬制度改革，把院长变为政府在医院的代理人的情况，可以参照国外一些做法，比如设立由政府人员、患者代表、专家学者等共同参与的理事会、董事局等，共同对院长进行监督。
　　――合理规划布局医疗卫生资源，更好地适应经济社会发展新要求。
　　当前我国医疗资源的配置存在一些问题，比如优质医疗资源向大城市和中心城市集中，农村和城市新区、郊区医疗资源相对不足，资源布局不科学，大医院规模不断扩张，造成对基层医疗资源、医疗人才、患者的“虹吸”效应，进而加剧了医疗资源配置不均衡的状况。可以说，如果中国不建立分级诊疗，那么中国的医疗改革就不可持续。
　　另外，新型城镇化、人口老龄化，以及由人口老龄化带来的疾病谱变化，也对医疗卫生资源提出新的要求，这就需要科学合理地布局医疗卫生资源，提升医疗服务体系整体的效果。
　　――加快建立卫生事业人才培养使用机制。
　　建设好人才队伍是加快医改的重大课题。当前我国在临床医生人才队伍建设方面还存在不少问题，比如：在医师培养方面，高等医学专科院校教育的招生规模和实际需求脱节，实践教学被弱化，毕业的学生不能马上从事医疗工作；在医师使用方面，受“单位人”的身份制约，医师多点执业难度较大，医疗卫生单位缺乏用人自主权；在人才评价方面，科学的医疗绩效评价考核制度还未建立，难以充分发挥医生积极性。要认真总结试点地区用年薪制调动医务人员积极性的做法，在此基础上进一步完善，让经验做法可持续、可推广。
　　高层权威人士特别提出，要充分发挥医务人员的主力军作用。如果说医改的主体是医院，那么主力军就是医务人员，没有医务人员的积极支持和参与，医改特别是公立医院改革就难以真正推进。因此，有关部门需要研究提高医务人员收入水平的问题，充分体现医务人员的劳务价值，使他们能够安心从医、有尊严地从医。对杀医、伤医的犯罪行为，有关部门要坚决依法打击，保障医务人员的安全，建立和谐医患关系。与此同时，医务人员也要自觉加强职业修养，做人民群众健康的守护者。
　　在强调医改是一项复杂的系统工程，各有关部门要形成攻坚克难的合力时，高层权威人士说，“对深化医改要有信心、有决心、有恒心，敢于冲破条条框框，勇于克服各种利益的掣肘，发扬&钉钉子&的精神，以抓铁有痕、踏石留印的作风，持续不断地把医改推向深入。”□
(责任编辑：刘华清)
原标题：“三医”联动改革重头戏
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作者：迟福林&主编
出版社：中国经济出版社
出版时间：2015年02月
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