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关于印发《江南区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2015年修订）》的通知
作者：&&&&&&&来源：江南区人民政府办公室&&&&&&&日期：
各镇人民政府、各街道办事处，城区政府各部门、各直属事业单位，各有关单位：&&& 经城区人民政府同意，现将《江南区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2015年修订）》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
江南区新型农村合作医疗基金补偿技术方案& （2015年修订）
&&&& 根据自治区卫生计生委、财政厅《关于印发广西新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2015年修订）的通知》（桂卫基层发〔2015〕9号）文件精神，为巩固和完善新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），进一步提高基本医疗保障水平，确保新农合基金平稳安全运行，结合我城区实际，制订本方案。& &&& 一、指导思想&&& 以邓小平理论、“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，统筹新农合制度可持续健康发展，在逐步提高新农合筹资水平、巩固新农合保障覆盖面的基础上，通过合理调整补偿方案，扩大保障范围，提高报销比例，使参合农民受益程度进一步提高、农村居民基本医疗保障能力进一步增强。& &&& 二、基本原则&&& （一）坚持大病统筹为主，兼顾受益面。以住院统筹为主，门诊统筹为辅，提高住院统筹和门诊统筹的补偿标准，进一步提升重大疾病保障水平，缩小新农合政策范围内报销比例与实际报销比例之间差距，扩大参合农民的受益面和受益程度。&&& （二）坚持收支平衡，保障适度。以收定支，量入为出，合理制定补偿办法，防止补偿比例过高造成基金透支和补偿比例过低使基金沉淀过多，确保新农合基金收支平衡，最大限度用于医药费用补偿，逐步降低个人自付比例。& &&& （三）坚持基层优先，合理引导。充分发挥基层医疗卫生机构在基本医疗保障制度的基础性作用，利用新农合基金补偿标准差异性优势，科学引导病人就地就诊、就近治疗，做到“小病不出村镇”，为分级诊疗制度建立创造有利条件。& &&& （四）坚持相对统一，因地制宜。结合本城区实际情况，适当调整、补充和完善相关补偿技术、标准、方法和措施，使方案更科学、更合理、更具操作性。& &&& 三、基金筹集& &&& （一）新农合基金主要由政府补助和农民个人缴费筹集。2015年新农合人均筹资标准为470元/人·年。其中财政对新农合补助380元/人，农民个人缴费标准为90元/人·年。&&& （二）鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新农合基金。&&& 四、基金分配& &&& 新农合基金全部为统筹基金，分为住院统筹基金、门诊统筹基金、风险基金和大病保险统筹基金。&&& （一）风险基金按当年统筹基金收入总额的10%提取。风险基金累计结余已达到当年统筹基金收入总额10%的，不再提取风险基金。&&& （二）当年统筹基金提取风险基金和大病保险统筹基金后，统筹基金按75%为住院统筹基金、25%为门诊统筹基金进行分配。住院统筹基金和门诊统筹基金之间可以调配使用。& &&& 五、补偿范围& &&& （一）参合农民因病住院或门诊就医、住院分娩的医药费用符合报销范围规定的，纳入新农合补偿范围。&&&& （二）自治区新农合报销药物目录（含国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录，下同）内的药品纳入新农合补偿范围，目录外的药品不予补偿（实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种除外）。&&& 乡镇卫生院、村卫生室和政府、公立医院举办城市社区卫生服务机构（以下简称社区卫生服务机构）的报销药物目录，按《&广西壮族自治区卫生计生委关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的通知》（桂卫药政发〔2014〕5号）要求执行。& &&& （三）诊疗项目和医用材料分甲、乙、丙类及自费诊疗项目，甲类诊疗项目费用100%纳入同级住院报销比例报销，乙类诊疗项目80%纳入同级住院报销比例报销，丙类诊疗项目50%纳入同级住院报销比例报销，自费诊疗项目不能报销。（实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种除外）。&&&&1.甲类诊疗项目& &&& （1）指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；& &&& （2）物价部门制定有收费标准且不属于乙类、丙类和自费的诊疗项目。&&& 2.乙类诊疗项目&&& （1）数字化摄影（DR）、彩色多普勒超声检查、多普勒检查、三维超声检查、心脏超声检查及其他心脏超声诊疗技术；&&& （2）放射治疗、经血管介入治疗、连续性血液净化、连续性血浆滤过吸附、人工肝治疗、血浆置换、精神科类量表。&& &3.丙类诊疗项目& &&& （1）X线计算机体层（CT）扫描、磁共振扫描（MRI）、核医学检查治疗；& &&& （2）各类器官、组织移植术（肾脏、角膜、心脏瓣膜、血管、骨、骨髓、皮肤移植等）；&&& （3）射频消融术，氩气刀、超声刀、赛博刀、等离子刀等特殊手术设备的手术费用；手术中使用骨钻、汽钻、铣刀、显微镜等特需手术设备加收的费用；& &&& （4）人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工髋关节、人工心脏瓣膜、人工硬膜、心脏起搏器、封堵器、支架、骨水泥、骨蜡、钛钉（钛板、钛夹、钛匣、钛网）、补片、体内放置的投药泵、化疗泵等体内置放材料；骨科固定材料；导丝、导管、球囊、滤网、动脉鞘、栓塞材料等介入治疗用材料；体外循环管道、灌注装置、电极、氧合器、压力传感器、透析装置（透析器、透析管路等）、吻合器、套扎器、活检针、穿刺针等材料；&&& （5）各类特殊治疗，如妇科特殊治疗、开腹恶性肿瘤特殊治疗、鼻部特殊治疗等；新生儿兰光治疗。&&&& 4.自费诊疗项目&&& （1）挂号费、体检费（包括住院和门诊）、门诊产检费、检查治疗加急费、院外会诊费、出诊费、就（转）诊交通费、急救车费、病历工本费、各类医学文书工本费、空调费、日常生活用品费、膳食费、文娱活动费、各种医疗咨询、健康教育、医疗鉴定、煎药费、陪护费、护工费、洗理费、点名手术附加费、自请外地（外院）专家的手术费、自请特别护理、社区卫生服务及预防保健项目、尸体料理费、清洁卫生消毒费等特需医疗服务、用血时所收取的押金及补偿金管理费、血液存储费用。&&& （2）干细胞治疗（包括外周血干细胞回输、骨髓或外周血干细胞体外净化、血细胞分化簇抗原（CD）34造血干细胞分选、血细胞分化簇抗原（CD）34造血干细胞移植、外周血干细胞移植术、自体骨髓或外周血干细胞支持治疗、骨髓后外周血干细胞冷冻保存、干细胞处理试剂盒等）；&&& （3）PET/CT；血细胞分离单采治疗；臭氧消融、深部热疗；&&& （4）物理治疗（《广西壮族自治区医疗服务价格（试行2005年版）》编码－的物理治疗项目）；& &&& （5）各类器官、组织移植的器官源和组织源、组织配型等费用，以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源的手术等相关费用；& &&& （6）诊疗中使用的进口材料费（含合资材料费）；& &&& （7）假肢、义齿、义眼及义眼台、眼镜、助听器、拐杖等康复性器具；各种自用的保健、按摩、推拿治疗器械费用；& &&& （8）超声计算图文报告等图像记录附加收费项目，各种胶片、底片费用，医用生物胶、生物膜、止血绫、止血粉、医用创面胶（贴）、聚乳本凝胶、暖宫贴、神阙贴、妇炎贴、赛肤润、防褥疮气垫、多功能体位垫、镇痛泵、血氧探头、等离子探头、助产手柄附件、牵拉器、一次性手术用钻头、刀头、手术刀（铣刀钻头、刀片、颅骨钻头、眼科手术刀等）、缝合器、超声乳化积液盒等；& &&& （9）使用激光、微波进行的手术及使用激光、微波加收的手术或操作、治疗费用，术后镇痛费用；&&& （10）近视矫正术、腋臭治疗、各种美容、健美、减肥、增胖、增高、增效项目及非功能性整容、矫形手术（包括眼睑下垂、多指（趾）等矫正）等费用；脱痣、穿耳、洁牙、镶牙、牙列不整矫治等选择性非疾病治疗费用；& &&& （11）住院期间医院外送其他医院或检验机构的检查、检验、治疗费用；& &&& （12）在零售药店购药；在医疗器械公司购医疗器具；& &&& （13）使用非《药品目录》的药品和开展非补偿范围内的检查费用；物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；& &&& （14）医疗收费中项目不明的费用和未纳入物价政策管理的项目；《广西壮族自治区医疗服务价格（试行）》未列有的诊疗收费项目；& &&& （15）各种科研性、临床验证性诊疗项目；& &&& （16）各种不孕不育症（包括输卵管疏通液术、输卵管整形修复造口术等）、助孕治疗、试管婴儿、性功能障碍、变性手术、性器官整形术。& &&& （17）违反计划生育政策所发生的医疗费用，其中包括：计划外怀孕、非法胎儿性别鉴定、非法选择胎儿性别引产、人（药）流等所发生的医疗费用。&&&&& （四）属下列情形之一的，不予补偿：& &&& 1.非江南区新农合定点的民营、合资医疗机构诊疗产生的医疗费用；到各级疗养院疗养发生的医疗费用；在港澳台和国外医疗机构就诊产生的医疗费用；&&&&& 2.报销手续不全的或不符合财务制度规定的；&&&&& 3.不符合入院指症的，诊断与治疗不相符的，出示假资料的，门诊就诊而门诊病历无医生记录的；与住院疾病无关（无指证）的治疗费、药费、检查费；&&&&& 4.酗酒（急性酒精中毒）、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自杀、自伤、自残患者的医药费用；& &&& 5.应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；同时参加新农合和城镇居民、城镇职工医疗保险的参合者，只能选择报销其中之一，已经办理城镇居民、城镇职工医疗保险报销的，新农合不再受理，当年新农合保费亦不予退还。& &&& 6.免疫规划接种、疫苗费（狂犬病疫苗除外）、婚检等属公共卫生和保健项目费用；& &&& 7.未经卫生行政部门批准或备案的，未经物价部门核准收费价格的，擅自开展的治疗项目,以及超过物价部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用。&& &六、补偿标准& &&& （一）住院补偿&&& 1.住院补偿按以下公式计算：住院补偿费用=（住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线）×补偿比例。& &&& 2.住院补偿设置起付线。起付线是指新农合基金对参合农民进行补偿时计算住院补偿费用的最低起点。起付线以下的费用由参合农民自付。住院补偿起付线按以下规定执行：& &&& （1）一级公立医疗机构、未确定医疗机构级别的公立医院住院起付线为250元；& &&& （2）江南区定点二级医疗机构住院起付线为400元；& &&& （3）广西区内非江南区定点的二级公立医疗机构住院起付线为500元； &&& （4）广西区内市定点三级公立医疗机构住院起付线为700元；& &&& （5）自治区级定点医疗机构、广西区外公立医疗机构（除外一级医疗机构）住院起付线为1000元。&&& 参合患者3日内连续住院（含转院）的，只计算最高起付线。& &&& 3.住院补偿按比例给予补偿。补偿比例是指参合农民患病住院花费医药费用后，按规定从新农合基金中获得的医药费用补偿比例。住院补偿比例按以下规定执行：&&&&& （1）江南区定点一级医疗机构、“南宁市六县六城区”乡镇卫生院住院报销比例为90%；& &&& （2）江南区定点二级医疗机构住院报销比例为60%；& &&& （3）广西区内非江南区定点的一级和二级医疗机构、非“南宁市六县六城区”的一级公立医疗机构住院报销比例为50%；& &&& （4）广西区内三级公立医疗机构（包括市定点三级公立医疗机构、自治区级定点医疗机构）住院报销比例为45%；& &&& （5）广西区外公立医疗机构、未确定医疗机构级别的公立医院住院报销比例为40%。&& &4.住院补偿设置封顶线。封顶线是指新农合基金能够提供给参合农民的最大补偿额度。& 参合农民每人每年住院补偿封顶线为&12万元。实行“母婴捆绑”政策的参合产妇和婴儿的报销费用合计计算一个封顶线。&&& 5.住院分娩纳入住院统筹基金补偿范围。住院分娩先从财政专项补助资金中列支，再从新农合基金中列支，两项列支金额合计不得超过实际发生费用。住院分娩补偿公式=&[住院总医药费用－国家专项补助－非《基本用药目录》的药品费用－非设定诊疗项目和医用材料的费用－起付线]&×报销比例。在江南区乡镇卫生院（含“南宁市六县六城区”乡镇卫生院）住院分娩的，减免起付线。未能出示降消补助报销凭证的，视为已获得降消补助，计算补偿金时所需扣除的国家专项补助金额按照400元标准执行。& &&& 6.新生儿（婴儿）报销。以公历日期为准，日起至日止出生的新生儿(婴儿)随参合母亲纳入新农合保障范围，不需另行缴参合费。实行“母婴捆绑”政策，新生儿（婴儿）因病产生的医药费用可以母亲名义报销，需分别扣除起付线，母婴报销封顶线以一个人标准给予补偿。&& &&& 7.入院前及住院期间的门诊费用不纳入住院补偿范围。&& &8.因急、危重病在门诊抢救无效死亡（含放弃治疗）的病人所发生的门诊医疗费用纳入同级住院补偿范围，按同级住院报销规定执行。& &&& 9.普通床位费支付标准为25元/床/日，重症监护病房床位费、层流洁净病房床位费、特殊防护病房床位费支付标准为30元/床/日。床位费实际发生额低于支付标准的，按实际发生额结算。&& &10.狂犬病暴露后门诊处置费用纳入同级住院补偿范围，减免起付线，狂犬病疫苗属于甲类项目，人狂犬病免疫球蛋白属于丙类项目。& &&& 11.应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目，不应列入新农合基金补偿范围。设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，其救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定给予补助后，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。& &&& （二）门诊补偿& &&& 1.门诊统筹补偿范围：仅限于江南区辖区（含经开区）内定点的乡镇卫生院和实行乡村卫生服务“一体化”管理的村卫生所，未实行乡村卫生服务“一体化”管理的村卫生所暂未开放门诊统筹补偿。参合农民门诊就医的医药费用，从门诊统筹基金中予以补偿。& &&& 2.门诊统筹补偿不设起付线。& &&& 3.乡镇级日补偿封顶线为50元/人，村级日补偿封顶线为20元/人。& &&& 4.单次门诊费用（不含一般诊疗费）报销比例为70%。&& &5.每人每年门诊统筹费用补偿封顶线为100元，其中乡镇级封顶为70元，村级封顶为30元。可以以参合户为单位家庭共享。乡镇级封顶线与村级封顶线不能累加在乡镇卫生院或村卫生所就诊使用。补偿达到年封顶限额后，费用自付。&& &6.一般诊疗费支付标准：新农合定点的乡镇卫生院一般诊疗费由个人负担1.5元/人次，门诊统筹基金支付8.5元/人次。新农合定点的村卫生室门诊病人一般诊疗费由个人负担1元/人次，门诊统筹基金支付2.5元/人。以参合户为单位，门诊统筹费用补偿达到户封顶线后，参合农民就诊时仍只需负担1.5元/人次（在卫生院就诊）或1元/人次（在村卫生室就诊）的一般诊疗费，新农合不再支付一般诊疗费。& &&& 7.家庭帐户历年有余额的，门诊或住院医药费用自费部分可由家庭帐户余额中支付，家庭成员共同使用，用完即止。&& （三）重大疾病补偿& &&& 1.对儿童急性白血病和儿童先天性心脏病（以下简称“两病”）进行重大疾病补偿，符合重大疾病补偿病种的0-14周岁（含14周岁）儿童先天性心脏病和急性白血病的补偿办法按照《自治区卫生厅&&民政厅关于印发广西提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案的通知》（桂卫农卫〔2011〕15号）和《自治区卫生厅&&民政厅关于确实做好农村儿童重大疾病医疗工作通知》（桂卫农卫〔2012〕1号）执行。&&& 2.对重度听障儿童植入人工耳蜗的医疗和康复费用进行补助。补偿办法按照《自治区卫生厅关于开展广西重度听障儿童医疗保障“顺风耳”行动的通知》（桂卫农卫〔2011〕67号）和《自治区卫生厅关于开展重度听障儿童医疗保障“顺风耳”行动有关工作的补充通知》（桂卫基卫〔2013〕34号）执行。& &&& 3.将宫颈癌、乳腺癌、重性精神病（包括精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病，其中精神分裂症含分裂样精神病、急性精神分裂发作、急性精神分裂样精神病，双相情感障碍含双相障碍、躁狂症、抑郁症）、结核病（包括门诊和住院）、终末期肾病（慢性肾脏病第5期）（包括门诊和住院）、艾滋病机会性感染、血友病（包括门诊和住院）、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞（梗死）、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感等病种纳入重大疾病保障范围。因上述23种疾病在江南区乡镇定点医疗机构和“南宁市六县六城区”乡镇卫生院住院的，报销比例按同级住院补偿政策执行，在江南区乡镇定点医疗机构和“南宁市六县六城区”乡镇卫生院以外定点医疗机构住院的，住院补偿费用＝（住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线）×70%。重大疾病病种报销费用与普通疾病住院及慢性病门诊报销费用合计计算一个封顶线，每人每年最高补偿限额为15万元。& &&& 重大疾病合并其他疾病，重大疾病为第一诊断或非第一诊断的，均要结合病人的主诉，病历的治疗过程及清单的内容分析，若治疗针对的是重大疾病，按重大疾病给予报销；主要治疗并非针对重大疾病，按普通疾病报销标准给予补偿。& &&& （四）慢性病门诊补偿& 高血压、脑出血、脑梗塞、脑梗死、糖尿病、慢性肾炎、肾病综合征、甲亢、甲状腺功能减退症、肝硬化、冠心病、慢性充血性心衰、风湿性心脏病、风湿（类风湿）性关节炎、精神病、帕金森氏症、恶性肿瘤、泌尿系门诊碎石治疗、强直性脊柱炎、脑瘫、重症肌无力、慢性肝炎治疗巩固期，慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、银屑病、艾滋病、桂卫农卫〔2011〕38号规定的康复项目门诊治疗等疾病经县（区）二级及以上医疗机构出具疾病证明，在定点医疗机构针对该病产生的门诊检查、治疗费用，纳入同级住院补偿范围，不设起付线，可补偿费用的报销比例按同级住院补偿政策执行，封顶线为每人每年5000&元（含多个病种）。& &&& 系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、地中海贫血、慢性肾功能不全门诊治疗、器官移植后抗排斥免疫调节剂门诊治疗和恶性肿瘤门诊化疗、放疗费用纳入住院报销范围，不设起付线，可补偿费用的报销比例按同级住院补偿政策执行。报销费用与住院报销费用合计计算一个封顶线。& &&& （五）康复治疗补偿& 以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目的门诊和住院治疗费用，纳入住院统筹基金补偿范围，按住院补偿的有关规定执行。其限定支付范围按《关于印发广西壮族自治区将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围实施方案（试行）的通知》（桂卫农卫〔2011〕38号）执行。除上述9个项目外的康复项目（《广西壮族自治区医疗服务价格（试行2005年版）》编码－的康复治疗项目）不予补偿。& &&& （六）中医、民族医诊疗& &&& 1.江南区定点乡镇级医疗机构（不含“南宁市六县六城区”乡镇卫生院）住院的，基本药物目录的药品、中医药、民族医药的医药费用补偿比例在上述补偿标准的基础上再提高5个百分点（中医药、民族医药药品与基本药物目录药品不叠加计算）。& &&& 2.颈椎病推拿治疗、腰椎间盘突出推拿治疗、肩周炎推拿、膝关节骨性关节炎推拿治疗纳入丙类诊疗项目；& &&& 3.各类按摩，中药熏洗、熏药、蒸汽浴治疗，赘生物中药腐蚀治疗，磁针、手指点穴、针刺运动疗法、微波针、激光针、磁热疗法、子午流注开穴法、经络穴位测评疗法，磁疗罐，内科妇科疾病推拿治疗、其他推拿治疗、小儿捏脊治疗、药棒穴位按摩治疗，足底反射治疗，耳针（耳穴压豆、磁珠压耳穴），雷火灸及雷火灸条，辨证施膳指导、脉图诊断、中药特殊调配、煎药费等治疗费用和中药配方颗粒费用纳入自费项目。& &&& 4.中医外治项目必须严格遵循辨证论治和合理治疗原则，严格执行专科病种临床路径和诊疗方案。单病种中医外治诊疗项目不得超过3项，每天每项不得超过5个计价单位（次），疗程不得超过14天；合并有其他疾病的，中医外治诊疗项目不得超过4种，每天每项不得超过5个计价单位（次），疗程不得超过14天，同一原理治疗方法不能叠加。对超出上述规定开展中医诊疗的病例，项目种类超量或叠加的，新农合不予支付单项总费用最高的项目；项目次数超量的，新农合不予支付超量费用。& &&& 5.凡需要中医外治项目的病例，经治医师和操作者必须取得《执业医师法》规定行医合法资质，方可对患者实施中医外治治疗；对只有医嘱、治疗项目和收费项目，无诊疗记录、无具体治疗部位、无疗效评价或者超数量超次数、同一原理叠加治疗，不符合中医辨证治疗原理的情形均作不合理治疗、过度治疗处理，所产生的中医诊疗费用新农合不给予支付。对未持有合法中医行医资质的医师开展的中医治疗，未经中医师会诊，擅自作出中医诊断和中医治疗方案；或经会诊，但无会诊记录，所产生的中医诊疗费用新农合不给予支付。& && （七）大病保险& 具体办法按照《关于印发广西城乡居民大病保险试点工作实施方案的通知》（桂政办发〔2015〕11号）执行。& &&& 七、补偿规定及支付办法& &&& （一）报销时限。参合农民年度内发生的医疗费用（包括住院及门诊）报销截止时间为下一年度的3月31日。& &&& （二）跨年度住院报销。以出院日期为准，按照出院日期所在年度补偿标准计算补偿费用。& &&& （三）即时结报制度。参合农民凭参合卡在江南区辖区内（含经开区）乡镇级卫生院住院（门诊）治疗或在已经开通江南区新农合直报系统的医院住院时可享受即时结报制度，其治疗期间发生的补偿部分由该医疗机构向新农合管理中心提出申请并予以核销。住院分娩和意外伤害住院不纳入即时结报范围。& &&& （四）住院垫付报销制度。参合农民在非即时结报的医疗机构住院期间发生的医药费用，由病人先行支付；病人出院后，持合作医疗卡、个人身份证、户口本、发票原件、费用清单、住院疾病证明、出院小结、病历本原件、农村信用社存折或卡复印件、代办人身份证、代办委托书等材料到新农合经办机构办理报销手续。& &&& （五）医药费用在10000元以上的，需经新农合经办机构初审，城区新农合管中心复核审批；疑难病例由合管中心组织相关人员进行会审，在新农合经办机构办理报销手续。& &&& （六）那洪、吴圩经办点每月5日前将上月所报销的名册和有关报销材料送到城区新农合管理中心核实，办理结算手续。城区新农合管理中心核实报销数额后，在每月10日前将补偿基金转到经办点专用帐户。& &&& （七）城区财政按规定对城区新农合管理中心实行补偿基金预付制，补偿基金预付金额按上月月均医药费用预付两个月补偿资金到城区新农合管理中心专用帐户，保证基金周转，保证参合农民及时得到医药费报销。& &&& （八）因探亲访友、外出务工等原因在广西区外就医住院治疗的，入院前或入院后三天内必须告知镇经办点备案，经同意后才能按规定办理报销手续。报销时必须提交外出当地的探亲、务工或在校读书等相关证明材料、住院病历复印件及其它住院报销材料，出院后按规定回江南区新农合经办机构报销。& &&& （九）不予受理报销的，新农合经办机构应书面告知不予受理报销的理由及依据。&&& （十）参加商业保险的参合农民，按先商业保险赔付后新农合补偿的顺序处理，如商业保险需要使用住院收费发票原件办理赔付手续的，可使用住院收费发票复印件和赔付清单原件办理新农合住院报销，但必须由赔付机构在发票复印件上注明“与原件核对一致”并加盖公章。& &&& （十一）对乡镇级和城区级定点医疗机构住院报销实行总额预算控制。乡镇级和城区级定点医院结算年度内发生的住院补偿金额超过总额预算控制指标的，由相关定点医院自负，新农合统筹基金不予分担拨付。城区新农合原则上可以在年度根据当年新农合基金结余情况，对各乡镇级和城区级定点医院住院报销预算控制额度进行调整，但不得因调整预算控制额度造成基金透支。& &&& 八、特殊情形处理& &&& （一）对负主要责任、同等责任或全部责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等），不予补偿。负次要责任和无责任的，已获第三方或责任方赔付的部分，新农合不再给予补偿；未获得赔付的医疗费用纳入新农合补偿范围，报销计算公式为：报销金额=[住院总费用－已获得赔付费用－非《基本用药目录》的药品－非设定诊疗项目和医用材料的费用－起付线]&×同级住院报销比例。责任判定以交警部门、公安部门等相关部门出具的判决书为准。不能提供责任判定书的，按照无法判定有无责任的意外伤害处理。& &&& （二）对见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或者县以上政府相关部门出具的情节证据。& &&& （三）对无法判定有无责任的意外伤害（包括未报交警部门处理和鉴定的交通事故、公安部门认定超过三个月无法找到责任主体或者责任人的伤害事件，在工厂（场）或工地作业时负伤未申请工伤鉴定、驾驶机动车致伤、搭乘电单车、摩托车等车辆致伤）其住院医药费用中可补偿费用部分，按30%的比例给予补偿。& &&& （四）由肇事方负全部赔偿责任，经法院强制执行但肇事方无经济能力无法获得赔偿的，由法院出具证明材料，医药费用纳入新农合补偿范围，按同级住院比例报销。因责任方逃逸、拒付等原因未获得赔付，不能提供由法院出具的未获得赔付证明材料的，其住院医药费用中可补偿费用部分，按30%的比例给予补偿。& &&& （五）后续治疗：与意外伤害本病相关再次住院治疗，如外伤术后拆除内固定材料、外伤术后伤口不愈合、伤口感染等，按照同级住院比例报销。& &&& （六）对无他方责任的意外伤害（指参合农民在日常生活和生产中因突发因素对人体造成的意外损伤，这种意外损伤是由参合农民自身因素所造成的，没有他方责任，如：自己走路跌伤、干农活或家务受伤、被动物致伤、喷洒农药时农药中毒等），所发生的住院医药费用按照同级住院比例给予报销。报销时需使用发票原件。& &&& （七）先公示后补偿制度:意外伤害住院报销除一般报销材料外，需按规定填写江南区新型农村合作医疗管理中心印制的《外伤调查表》，提供病历复印件，经镇（街道）经办点及《江南区卫生信息网》公示七天无异议后方予补偿。& &&& 九、监督管理& （一）定点医疗机构根据病情需要使用非《新农合用药目录》的药品、非补偿范围内的医用材料和开展非补偿范围内的诊疗项目的，特别是使用贵重材料或开展大检查项目时，须实行事先告知制度，并经患者签字同意。因不实行事先告知制度而致参合农民投诉的，经新农合经办机构查实，所发生的医药费用由该定点医疗机构承担。& &&& （二）城区卫生和计划生育局要根据《广西新农合定点医疗机构管理办法（修订）》（桂卫基层发〔2014〕4号）、《关于加强民营医疗机构纳入新型农村合作医疗定点医疗机构管理的通知》（南卫农卫〔2011〕19号）、《关于开展南宁市各级新型农村合作医疗定点医疗机构资格认定工作的通知》（南卫基卫〔2015〕1号）的规定，对各定点医疗机构审核确认，并签订协议书，规范新农合定点医疗机构的职责与义务。同时将《新农合用药目录》的用药比例以及补偿范围内的诊疗项目和医用材料的使用要求纳入协议条款中。& &&& （三）城区卫生和计划生育局要加强对定点医疗机构的监督检查，建立健全定点医疗机构准入和退出制度，规范医疗服务行为。新农合定点医疗机构要定期对医疗服务行为、质量、医疗服务费用等进行自查，建立外部监督和内部自查制度，控制医药费用不合理增长。& &&& （四）城区卫生和计划生育局和新农合经办机构要采取有效措施，加强乡镇卫生院和村卫生室门诊统筹基金管理。建立门诊病案和门诊病人抽查制度，严格审核，对不符合诊疗规范、不合理用药、无病开药、年底集中开药的行为要严肃查处，按比例扣减补偿基金，按有关规定追究相关人员责任，情节严重的取消新农合定点资格。& &&& （五）各乡镇卫生院要采取多种形式，加大力度，广泛、深入、准确宣传新农合门诊统筹政策；加强培训，组织医务人员、村医学习新农合门诊统筹政策，提高其政策的认识水平和执行能力，不得向参合农民误传“门诊统筹资金过期无效”，误导参合农民年底突击取药。& &&& （六）加强基金监管。要进一步建立健全基金监管制度，认真落实公示制度、督查制度，对大额费用的补偿要认真核查，避免套骗新农合基金事件发生。& &&& （七）建立健全举报投诉制度，严厉查处不规范诊疗服务、套取基金等违规违纪行为，违反法律法规的要移送司法机构依法处理。&&& 十、附则& &&& （一）本方案由江南区新型农村合作医疗协调领导小组办公室负责解释。& &&& （二）本方案自日起实施。江南区人民政府办公室《关于印发江南区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2014年修订）的通知》（江府办〔2014〕28号）同时废止。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 抄送：南宁市新农合办公室，南宁经济技术开发区，中共江南区委办公室，江南区人大常委会办公室，江南区政协办公室。
江南区人民政府办公室 &
2015&年4月30日印发&&&