职工工伤认定申请表
<meta name="description" content="职工工伤认定申请表:申请类型：□单位□个人 □直系亲属 □工会组织 □代理人单位 法定代表人单位地址 邮编联系人 联系电,职工工伤认定申请表" />
您当前位置: &
职工工伤认定申请表
申请类型：□单位□个人 □直系亲属 □工会组织 □代理人单位 法定代表人单位地址 邮编联系人 联系电话 手机参保代码 单位性质行业风险类别 事故类型伤（亡）职工姓名 联系电话家庭住址 邮编事故发生或职业病确诊时间 年 月 日劳动保障卡号 工种身份证号甘肃省劳动和社会保障局 印制填 报 要 求提出工伤认定申请应当提交下列材料：一、伤（亡）职工居民身份证，事故现场证人证词和其身份证及相关旁证。二、劳动关系合同书或者事实劳动关系证明，劳务输出或借调人员的应提交双方单位签章的相关协议书。未签订《劳动合同书》需提交事实劳动关系证明材料，如：（一）加盖用人单位公章的工作证、服务证、考勤记录、上下班打卡记录、领取报酬的领取证明、工资卡及工友同事的书面证明（工友本身必须与用人单位有明确的劳动关系）等；（二）用人单位与受伤者签订的书面协议；（三）与受伤职工有关的、加盖用人单位公章的票据证明等其他能够证明是该单位员工的材料；（四）当事人无法提供以上凭证的，建议向当地劳动保障监察部门就用人单位不与职工签订劳动合同或者不缴纳社会保险费等事项提起监察诉请，也可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，并把查处结果或者仲裁裁定书作为事实劳动关系的证据进行提供。三、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（职业病诊断鉴定书）。医疗诊断材料包括事故发生日，经门诊治疗出具的工伤定点医疗机构的医疗诊断证明以及相关就诊病历、影像检查报告、化验报告等；经住院治疗的应出具出院记录、手术记录；医疗诊断证明应加盖医院&医疗专用章或医务处章&。四、申请因工死亡认定，还应当提交职工死亡医疗机构抢救病历和医学死亡证明、司法部门的死亡证明、户口注销登记或火化证明等。五、不同伤（亡）事故情形还应分别提交以下相应材料。（一）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的已合法登记的查询证明；（二）发生交通事故而伤（亡）的，应提交公安交通管理部门制作的《交通事故认定书》、用人单位的上下班作息时间证明，用人单位与职工住地的合理路线示意图及常用交通工具证明（驾驶证、行车证正本、副本）；（三）因工外出发生事故伤（亡）的，应提交因工外出工作证明、对方单位出具的有关证据（如：会议、调研、座谈会等通知）；（四）职工为维护国家利益、公共利益而伤（亡）的，应提交公安机关或有关部门的认定或结论意见；（五）诊断为职业病的，应提交职工职业病证、职业史、职业健康监护档案等；（六）职工因工作原因下落不明的，应提交公安部门的证明或者人民法院宣告死亡的判决书；（七）因犯罪、自残、自杀、违反治安管理规定的，应提交法院、公安等相关部门出具有关法律文书等证据材料予以证明。因醉酒导致伤（亡）的，应提交医学证明表明职工醉酒，或者有证据表明职工在工作中有严重的行为失控表现，并导致事故发生。六、申请人委托代理人申请工伤认定的，代理人应提交授权委托书和代理人的身份证明；委托律师担任代理人的，还应当提交与有关法律服务机构签订的委托协议书等证明材料。七、写清事故发生的详细经过，包括：事故发生的时间、地点（场所）、当时所从事工作简述、受伤原因，在场有哪些目击证人、救治医院、伤害部位和程度以及对照《工伤保险条例》条款等基本情况。八、申请时，用钢笔、签字笔填写，字体工整清楚，不准复写，填写后不得复印。同时必须提供相关证据原件和复印件进行核对（复印件使用A4规格纸张），并由申请人按工伤认定申请证据、材料清单要求填写签字后提交。用人单位对有关事故发生经过的详细调查：
用人单位对有关事故发生经过简述（不超过50个文字）：
劳动关系及承担工伤保险责任单位签章： 年 月 日注：此页由用人单位填写。受伤职工对事故经过的自诉：
伤（亡）职工身份证复印件粘贴处复受伤（职业病）职工签名： 代笔人签名：
上一篇：&下一篇：
《职工工伤认定申请表》一文由免费提供，来源于网络。本文著作权归作者所有，如果侵犯了您的权益，请及时与我们联系，我们会立即删除！
原文链接：
长大导航()旗下|站长邮箱：|
《职工工伤认定申请表》|友情链接:您当前位置：
法律咨询热线：400-676-8333
工伤保险待遇纠纷
　　【 】原告新大洋焊接材料有限责任公司(以下简称新大洋公司)诉被告冯学良劳动争议纠纷一案，本院于日受理后，依法适用简易程序，由本院代理审判员徐永红独任审判。原告新大洋公司在举证期限内提交重新进行工伤鉴定的申请，根据《关于贯彻执行〈中华人民共和国劳动法〉若干问题的意见》第八十一条、《工伤保险条例》第二十六条之规定，原告不服该鉴定结论，应当申请复议，如对第二次鉴定不服，应当提出行政诉讼或行政复议。原告至今并未提起行政诉讼或行政复议，也未向本庭表示要提起行政诉讼或行政复议程序，本案中本院对该结论不再通过民事程序进行鉴定。本院于日、3月5日两次公开开庭对本案进行了审理。原告新大洋公司的委托代理人李海、被告冯学良的委托代理人熊道习到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
　　原告新大洋公司诉称，成都高新区劳动争议仲裁委员会裁决所依据的被告为六级伤残的鉴定结论严重违背客观事实，不能作为被告享受工伤待遇的依据。依照《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》的规定，根据被告所受伤害的实际情况，被告的伤残等级应该为十级。其工伤待遇标准应该按照十级伤残应享受的标准执行。其二，成都高新区劳动争议仲裁委员会在计算被告应得到的一次性医疗补助金、伤残就业补助金和一次性伤残补助金所依据的是2005年度的成都市年度职工月平均工资为基准，而被告工伤发生时间为日，因此，上述补助金的计算基准应为2004年度的成都市职工月平均工资。综上，原告认为，成都市高新区劳动争议仲裁委员会作出的成高劳仲委裁字[2006]第17号《仲裁裁决书》违背了客观事实，并且不符合《工伤保险条例》及《四川省人民政府关于贯彻执行〈工伤保险条例〉的实施意见》的相关规定，损害了原告的合法权益。请求人民法院依法判决：1、依法计算并确认被告的工伤待遇;2、由被告承担本案诉讼费用。
　　被告冯学良辩称，1、根据法律规定，省劳动争议仲裁委员会所作的鉴定结论应作为最终结论;2、赔偿金额的计算应当以劳动争议仲裁法庭辩论结束前的上一年度即2005年度计算。
　　原告新大洋公司提交了以下材料：
　　1、《仲裁裁决书》(成高劳仲委裁字[2006]第17号)及《送达证明》复印件各1份;
　　2、《劳动合同》复印件1份;
　　3、《申请》复印件1份;
　　4、《四川大学华西医院住院病人出院病情证明书》复印件1份;
　　5、成都市劳动和社会保障局《工伤认定决定书》复印件1份;
　　6、《成都市职工工伤(职业病)伤残程度鉴定表(表一)》复印件1份;
　　7、成都军区总医院《彩色多普勒超声诊断报告单》复印件1份、《尿道膀胱镜检报告单》复印件1份。
　　被告的质证意见为，对上述证据1、2、4、5、6、7无异议。对原告提出的证据3中申请的事实无异议。
　　本院经审查认为，被告对原告提交的证据的真实性无异议，上述证据来源合法、内容客观真实，与本案待证事实具有关联性，本院予以采信。
　　被告冯学良提交了以下证据材料：
　　1、《四川大学华西医院入院证》复印件1份、《住院病人出院病情证明书》复印件1份;
　　2、《成都市劳动和社会保障局工伤认定决定书》复印件1份;
　　3、《成都市职工工伤(职业病)伤残程度鉴定表表(一)》复印件1份、《四川省职工因工伤残劳动能力复查鉴定表》复印件1份;
　　4、被告进行治疗花费的交通费，其中出租车费用票据16张计250元、短途客运汽车票据8张计86元、公共汽车票据63张计69元;
　　5、四川大学华西医院门诊病历复印件9页;
　　6、第一次鉴定的鉴定费用票据共计4张，包括：成都市劳动能力鉴定中心指定中国人民解放军第四五二医院检查的门诊票据原件2张、住院费用结算票据原件1张、四川省政府非税收入通用票据原件1张，金额共计774元;
　　7、四川省劳动能力鉴定委员会组织复查鉴定产生的医疗费及鉴定费用票据共计12张，包括：四川省劳动能力鉴定服务中心出具的鉴定费用票据原件1张(金额400元)、四川大学华西第四医院门诊收费票据原件1张(挂号费1元、诊查费19元);再次指定四川省人民医院复查的门诊票据原件4张(挂号费7元、材料费20元、西药费13.6元、治疗费36元);再次指定到成都军区总医院复查的票据原件6张(挂号费票据原件1张4元，门诊检查治疗费票据原件5张686.84元);
　　8、《证明》原件1份;
　　9、出院后进行抗感染治疗的医疗费票据原件11张。
　　原告质证意见为：证据1、2、3真实性无异议;证据4不能证明此笔交通费是因治疗而发生;证据5为病历，原告认为记载的时间为、6、9月，是在出院以后，与本案不具有关联性，且病历没有加盖医院的公章，对其真实性有异议;对鉴定费用，第一次鉴定的真实性无异议，第一张收据注明是收到新大洋焊接材料有限公司的鉴定费，对第一次鉴定费没有异议;第二次鉴定，日的门诊挂号费、诊查费票据，与本案无关联性，不予确认;对四川省劳动能力鉴定服务中心的鉴定费票据予以认可;对日的医疗费票据及挂号费票据不予认可;对日的西药费、治疗费票据亦不予认可;对解放军总医院的日、20日、21日的6张票据不予认可;对证据8，日的证明予以确认。对证据9，系被告出院后产生的治疗费的票据，原告均不予认可。
　　对被告提交的证据，本院经审查认为，证据1、2、3，来源合法，内容真实，本院予以采信。证据4与本案待证明事实的关联性不足，本院不予采信。证据5为门诊病历，被告受伤的事实客观存在，出院后伤情不可能绝对完全痊愈，继续门诊进行必要的抗感染治疗符合情理，故对门诊病历予以采信。证据6、7，为几次鉴定、复查的费用，其中明确系两次鉴定及复查产生费用的四川省政府非税收入通用票据为2张，金额700元，原告无异议，本院予以采信;其余票据为各医院的门诊及住院挂号、检查等产生的检查费、材料费、治疗费、西药费等等，被告没有提供上述门诊及住院挂号、检查等费用确实系鉴定产生的有关证据，原告认可其中的部分费用850元为鉴定及复查产生的费用，本院予以认可。证据8，原告认可被告确实垫付了医疗费1 000元，对该证据无异议，本院予以采信;证据9，本院对被告在住院就诊的医院四川大学华西医院门诊继续抗感染治疗的票据5张予以采信，对治疗费金额198.6元予以认定。
如果尚未能解答您的疑问，还可以直接拨打免费法律咨询热线：<font color="#ff6-8333，专业律师免费为您解答法律问题。
读完这篇文章后，您心情如何？
已有条评论
关联文章推荐阅读：
关联热词：
杰出律师推荐
合同法频道
(人)|(个)|(条)
共有个相关咨询，
下一步您可以：
热门搜索：
免责声明：找法网登载此文出于传递更多法律相关知识为目的，并不意味着赞同其观点或证实其描述，如涉及版权等问题请与本网站联系，核实后会给予处理。
专家面对面
专业律师推荐
精彩内容推荐
按地区找合同法律师
合同诉讼频道
：人 ：个 ：条
Copyright@　找法网() 版权所有工伤康复治疗费用怎么报销_重庆市政府公开信箱
重庆市人力社保局公开信箱
&&&&&&&&&&&&
邮件字号：
渝人社信箱[
发布单位：
市人力社保局
来信内容：
工伤康复治疗费用怎么报销
你好，麻烦问一下，本人因工伤引起腰椎肩盘不好。也认定为工伤，也鉴定为有关联的，因为要一直看病，我办了一个《重庆市工伤职工康复治疗审批表》，由于要一直看病，所以第一次的费用已经报销了。但是以后所产生的费用怎么报销呢，需要上交那些资料，以后看病还需要填《重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表》吗。谢谢 。
办理单位：
市人力社保局
办理结果：
你好,来信已获悉。
按照你的描述，你需要进行的是工伤医疗，根据《工伤保险条例》、《重庆市工伤保险实施办法》和《重庆市工伤职工就医管理办法》的规定，为了确定是否是旧伤复发，需要填《重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表》。报销费用时需提供以下资料：1.工伤职工的身份证复印件；2.工伤职工的《工伤认定决定书》原件；3.工伤职工的工伤诊断证明；4.《重庆市工伤职工特殊情况申报表》；5.工伤职工治疗工伤的医疗（康复）原始票据[粘贴在《重庆市工伤待遇报销发票粘贴单》背面]、门诊、住院费用清单（含一日清单）、复式处方笺、检查结果报告单；6.工伤职工在门诊治疗工伤的需提供门诊病历，工伤职工住院治疗的需提供入院记录、出院记录、手术记录（进行手术的）、长期、临时医嘱复印件；7.经工伤保险经办机构审批同意的涉及工伤职工的所有审批手续报表。8.《重庆市工伤保险医疗（康复）费用审核结算表》。
发布时间：
ICP备案编号：渝ICP备号