广丰县政府信息公开
当前位置：
字体大小:[] []
广丰县人民政府关于印发广丰县新型农村合作医疗工作实施办法（2015年度）的通知
发布单位：
生成时间：
公开方式：
索 取 号：
公开时限：
文件编号：
广府发〔2014〕12号&
&各乡镇（街道）人民政府(办事处)，县直各单位：
《广丰县新型农村合作医疗工作实施办法（2015年度）》已经县人民政府研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 广丰县人民政府
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&日
&&&&&&&&&&&&&&& 广丰县新型农村合作医疗工作实施办法
（2015年度）
为巩固和完善我县新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，根据江西省委、江西省人民政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（赣发[2009]9号）的要求，以及江西省卫生和计划生育委员会、江西省财政厅《关于印发2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》（赣卫基层字[2014]29号）等文件精神，结合我县实际，特制定本办法。
第一章&&&&总&&&&则
第一条&&新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第二条&&建立以大病统筹为主的新农合制度，目的是缓解农民因患大病、重病而出现的因病致贫、返贫问题。
第三条&&新农合的资金筹措应与我县经济社会发展水平、农民经济承受能力和医疗费用需要相适应。坚持以收定支、保障适度、略有结余的原则。
第四条&&坚持自愿原则，严禁强迫命令。要积极探索符合我县实际情况，农村居民易于接受，简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农村居民定时定点交纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农村居民同意后由金融机构通过农村居民的储蓄或结算账户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农村居民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。不论何种缴费方式，在收缴农村居民个人参合自缴费用后，应以参合农民家庭为单位开具省财政厅统一规定的收费收据。农民自愿参加新农合所履行的缴费义务，不能视为增加农民负担。严禁违背农民的意愿为农民代交、垫交自缴费用。
第五条&&科学管理，强化监督。从实际出发，制定相关可操作性政策，健全组织机构，加强资金管理，规范医疗服务，强化对新农合工作的组织监督和民主监督，让农民真正受益。
第六条&&加大宣传力度，充分利用广播、电视、宣传栏、标语等大众传媒，广泛宣传新农合的目的和意义，使党和政府的新农合政策家喻户晓、人人皆知。
第七条&&加强领导，开拓创新，积极探索建立新农合管理体制、筹资机制和运行机制，并不断加以完善。
第二章&&&管理机构及职责
第八条&&广丰县新型农村合作医疗管理委员会由县长担任主任,分管副县长担任常务副主任,卫生局局长、财政局局长担任副主任,县人保局、县发改委、县教育体育局、县民政局、县农业局、县审计局、县文广局、县人口计生委、县药监局、县物价局、县残联、县农医局等部门（单位）负责人及农民代表2人担任成员，负责全县新农合的领导、组织、管理。广丰县新型农村合作医疗管理局（简称广丰县农医局）为县级新农合经办机构，其人员和工作经费（工作经费继续按全县农业人口人均不少于0.5元/年的标准核算）由县财政单独列入预算。
县农医局的职责：
一、拟订新型农村合作医疗的实施方案、管理制度及办法，报县政府批准后组织实施；
二、执行新农合管理委员会的决议、决定，负责新型农村合作医疗具体业务管理工作；
三、负责对乡镇（街道）农医所的指导；
四、与定点医疗机构签订服务合同，负责对定点医疗机构的监管；
五、负责参合农民住院医疗费用报销资料的审（复）核；
六、定期向县新农合管理委员会报告新农合运行情况；
七、对新农合工作进行调查研究，及时发现问题和解决问题；
八、负责新农合的信息管理，按规定及时准确填写各种统计报表并上报。
第九条&&各乡镇（街道）新型农村合作医疗管理委员会由由乡（镇）长、街道办主任任主任，负责新农合政策的宣传，组织、发动、引导农民参加新农合。管委会下设乡镇（街道）新型农村合作医疗管理所。乡镇（街道）农医所原则上为股级全额拨款单位，负责人由乡镇（街道）分管领导兼任，配备2至3名专职人员，其人员和工作经费（工作经费继续按本乡镇（街道）农业人口人均1元/年的标准核算）列入乡镇（街道）财政预算。
乡镇（街道）农医所职责：
一、协助乡镇政府、街道办事处收缴农民参合自缴费用；
二、审核农民参合资格，发放《新农合证》，建立和管理参合农民新农合档案；
三、做好新农合政策宣传和补偿公示工作；
四、做好对乡、村两级定点医疗机构服务行为及执行新农合规章制度情况的监督、检查；
五、负责参合农民外伤、中毒患者病史的调查；
六、定期向乡镇（街道）和上级主管部门汇报新农合运行情况；
七、负责新农合信息管理，收集、整理新农合相关资料以及统计、上报有关数据；
八、处理日常事务工作，完成上级领导和部门布置的其它工作。
第三章&&&&新农合手续办理
第十条&&农民参加新农合实行属地管理原则。凡有我县农村户口的农民均可参加新农合，享有新农合的权利和义务。中小学生随父母参加户籍所在地的新农合。进城务工的农民及随迁家属、进城就读农村学生可以自愿选择参加新农合或者城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，但不得重复参加、重复享受待遇。选聘到村委会任职的高校毕业生在任职期间列入参合对象。
一、参加新农合的农民有下列权利：
1.对医疗机构的选择权、医疗费用的知情权、医德医风的监督权；
2.按补偿办法享受医疗费用补助；
3.新农合的管理监督权，包括基金使用和医疗费用补偿情况的监督权。
二、参加新农合的农民有下列义务：
1.遵守我县新农合实施办法及有关管理规定；
2.按时缴纳新农合基金；
3.配合定点医疗机构的诊疗服务和有关管理工作。
第十一条&&农民以户为单位参加新农合。参加新农合的农民应在规定的缴费期限内按标准交纳新农合基金。未参加新农合的农户超过规定的缴费期限不予补办交纳基金手续。
必须以户为单位全户（户口簿上登记的人员）参加，家庭户的划分按户口簿。
新生儿出生当年，随父母自动获得参合资格并享受新农合待遇（须提供新生儿出生医学证明原件及加盖接生医疗机构公章的出生医学证明复印件，核对后其复印件存档），自第二年起按规定缴纳参合费用。
60周岁以上与子女分家的农户必须列入其有承受能力的子女家庭户内。未全户参加的农户，未参加的对象住院后不予补办交纳基金手续，不能享受医疗费用补助待遇；已参加的对象因住院需享受补助待遇者，在按第三十三条规定处理后，方可报销。
第十二条&&以村（居）为单位对参加新农合的农户进行造册，并以户为单位按名册人数收取新农合基金。各村（居）要在将名册和新农合基金上交到乡镇（街道）农医所的同时，要以村小组为单位，张榜上墙公布。
乡镇（街道）农医所收集、校对全乡镇（街道）参加新农合对象名册和新农合基金后，统一办理《新农合证》。
第四章&&&新农合基金的筹集
第十三条&&新农合基金实行农民个人自愿缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
第十四条&&农村农业人口以户为单位每人每年缴交参合费用90元。这部分资金由乡（镇）人民政府、街道办事处组织收缴，通过乡镇（街道）财政所基金收入过渡户，及时缴入县财政新农合基金专户。
农村低保和五保供养对象参加新农合，其个人自缴费用由省财政和县医疗救助经费共同分担解决；对属农业户口的重点优抚对象参加新农合，其个人自缴费用从优抚对象医疗补助资金解决。具体由民政部门和财政部门共同组织实施。
对农村不再生育的独女家庭和已实行了绝育措施的二女家庭参加新农合，按有关规定给予扶助。具体由人口计生部门组织实施。
积极鼓励企业资助农民参加新农合。
第十五条&&资金筹集：
农民自缴参合费用每人每年90元，中央财政及地方各级财政配套补助资金按上级文件规定标准执行。
第五章&&&&新农合基金的分配、管理和使用
第十六条&&新农合基金实行封闭运行、收支两条线和专户管理，所有新农合基金收入全部纳入财政专户。使用基金时实行“双印鉴”制度，即同时加盖县财政局和县农医局的财务专用章。新农合基金必须按专款专用、以收定支、保障适度、略有结余和公开、公平、公正的原则管理，任何单位和个人不得挤占挪用。
第十七条&&新农合基金的分配。实行“家庭帐户补偿+门诊统筹补偿+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（慢性病）补偿+大病保险补偿”模式。全面开展新农合门诊统筹。将筹集到的新农合基金分成四块：一块为家庭帐户基金和门诊统筹基金；一块为门诊大病、住院统筹基金；一块为大病保险基金；一块为新农合风险基金。
家庭帐户和门诊统筹基金，用于参合农民普通门诊医疗费用的补偿。
1.家庭帐户基金以户为单位，按每人每年40元计算，列入家庭帐户。家庭帐户基金户内家庭成员共享。年度内有结余的，可结转下年。
（1）村级定点医疗机构开展家庭帐户基金报销工作时，服务对象只限在本乡镇（街道）辖区内的参合农民。
（2）定点卫生所、乡镇卫生院接诊时，必须在《新农合证》“家庭帐户使用栏”上认真填写补偿等情况，且定点卫生所还须在处方上加以注明，再凭处方报帐联和有参合患者签名的门诊补偿登记表到乡镇卫生院报帐，同时共同准确录入新农合信息系统；超过家庭帐户基金的部分由患者支付现金。如定点医疗机构未在《新农合证》上记录补偿情况，其所核减家庭帐户资金由该定点医疗机构承担。参合农民在非户口所在地的乡级以上定点医疗机构发生门诊费用的，凭门诊发票及处方附方到户口所在地乡镇卫生院报销,并核减家庭帐户资金。
（3）乡、村门诊定点医疗机构门诊家庭帐户补偿汇总表（附补偿登记表）经乡镇（街道）农医所核签后送县农医局办理报帐手续。县农医局应及时将报帐款支付给定点医疗机构。
（4）各乡镇（街道）必须建立参合农民家庭帐户门诊台帐（以户为单位），继续在各乡镇卫生院完成，并负责对家庭帐户已支付而未在《新农合证》上核减的费用进行追缴。
2.门诊统筹基金按当年参合农民每人50元标准预算安排。门诊统筹基金年度有结余的，与住院统筹基金调剂使用。
（1）对参合病人实行“按比例补偿，以户为单位全年封顶”的管理办法。整户封顶指标额以50元×户内参合人数为限，家庭成员可以共享。整户达到封顶指标额后，门诊就诊费用全额自付；指标额当年度内有效，剩余指标额不能结转到该参合户下一年度使用，也不能用于冲抵下一年度参合自缴经费。
（2）门诊统筹补偿不设起付线。乡、村两级定点医疗机构实行同一补偿比例。参合农民在乡、村两级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为60%；参合农民在县内县级定点医疗机构门诊治疗纳入门诊统筹范围（由医疗机构自愿提出申请并与县农医局签订门诊统筹定点服务协议），其医药费用按40%比例补偿（在县级和村级定点医疗机构就诊实际补偿额以户内指标余额为限）。
（3）乡镇卫生院参合病人单次门诊费用最高限额150元，村卫生所参合病人单次门诊费用最高限额70元，参合病人在县级定点医疗机构单次门诊费用最高限额220元。
（4）定点村卫生所须使用《国家基本药物目录》内的药品，并由当地乡镇卫生院统一配送。
（5）各乡镇（街道）门诊统筹基金预算额度按2015年度本乡镇（街道）实际参合人数×50元的70%核定，作为年度内本乡镇（街道）辖区内乡、村两级定点医疗机构门诊统筹报销补偿控制总额。
（6）乡镇卫生院门诊一般诊疗费每次新农合基金支付8元，患者个人自付2元；新农合门诊统筹定点的一体化管理的村卫生所，一般诊疗费每次新农合基金支付8元，患者个人自付1元。
各乡镇（街道）门诊统筹的“一般诊疗费”按本辖区70%的参合农民数年人均2次以下标准核定。年终结算时总数超过以上规定的，由县农医局扣减相应超支金额（返还县新农合基金专户内）。
（7）门诊统筹具体操作办法按照县新农合管委会《关于印发&广丰县2012年度新型农村合作医疗门诊统筹实施方案&的通知》（广农合发[2011]5号）执行（该文件规定与本办法有抵触的按本办法规定执行）。
各乡镇（街道）农医所负责辖区内家庭帐户和门诊统筹工作的监督管理，并负责家庭帐户报销和乡村两级门诊统筹定点医疗机构报销补偿事宜的审批。各乡镇卫生院必须通力合作，发挥专业特长，积极配合完成监管工作，并将汇总审批后的材料送农医局核拨补偿款。辖区内家庭帐户和门诊统筹报销资料继续由乡镇卫生院负责整理与存档。
新农合经办机构应与定点医疗机构签订家庭帐户和门诊统筹服务协议，将门诊报销政策要求、管理措施、服务质量、费用控制、考核办法、奖惩机制等纳入门诊服务协议，明确相应的权利、责任和义务。
强化乡镇政府对新农合门诊报销工作的领导与管理。乡镇（街道）成立新农合监管小组，乡镇（街道）分管领导为组长，卫生院院长为副组长，农医所经办人员、卫生院具体业务负责人及经办人员和农民代表等为成员，负责本乡镇（街道）新农合尤其是门诊报销工作的日常监管及处理。
3、县级公立医院改革门诊诊查费补偿。参合人员在开展了综合改革试点的县级公立医院门诊就诊，门诊诊查费纳入新农合门诊统筹基金支付范围，每次新农合基金补偿13元，补偿金额不受封顶线限制。参合人员凭新农合证和身份证到县级公立医院就诊，新农合基金按补偿后的人次数按月结付给定点医疗机构。
二、参合农民大病住院医疗基金是除参合农民门诊家庭账户、门诊统筹医疗基金及大病保险和新农合风险基金以外的新农合基金，用于参加新农合对象大病住院费用、特殊病种门诊费用、住院分娩补偿。政府另行安排的公共卫生服务项目、大病医疗救助和由计划生育部门承担的计划生育费用等不列入新农合补偿范围。
1.补助办法：在计算参合农民的实际补偿金额时，应用可报费用减去起付线金额后，再按规定的补偿比补偿。县内乡镇级定点医疗机构单次住院实行分段累加补偿，不设起付线，县内县级定点医疗机构住院医疗费用起付线为400元，在县外定点医疗机构住院医疗费用起付线为600元，在非定点医疗机构住院医疗费用起付线为800元。
对农村低保对象、五保供养对象在本县范围内，其住院可报费用不设起付线直接按对应比例进行补偿。
参合农民每次住院均须按医疗机构级别扣除相应的起付线。
参合农民急诊在门诊检查后随即住院，当日门诊检查和治疗费用可纳入住院统筹基金补偿范围，在住院期间因病情需要，到上一级医疗机构进行检查，其发生的检查费用按在检查医疗机构级别对应的补偿比例计算，并列入补偿范围。
跨年度住院且前后两个年度均参加新农合的，按省合医办《关于制订参合农民跨年度连续住院新农合补偿办法的通知》的规定，计算日均可报费用予以核报。跨年度住院但后一个年度没有参加新农合的，后一年度所发生的医疗费用不予报销。住院费实行限时结报制度，出院一个月内可随时办理结算补助，超过一个月视为放弃补助。
（1）各级定点医疗机构补偿比例：
县内县级医疗机构住院费用补偿比例为：可报费用减去起付线金额后的80%；
选定的省、市级协议定点医疗机构住院补偿比例为：可报费用减去起付线金额后的60%，省、市级非协议定点医疗机构住院补偿比例为：可报费用减去起付线金额后的50%。
（2）非定点医疗机构住院费用补偿比例为：可报费用减去起付线金额后的35%。
（3）参合农民在省、市精神病专科定点医疗机构住院治疗精神病，其住院医药费用补偿按县级定点医疗机构补偿标准计算。
（4）在县、乡定点医疗机构使用中草药和中医传统技术治疗疾病，补偿比较同等级医疗机构西医治疗提高10%。在本县之外的其他县级中医院和有中医专科的乡镇卫生院住院并接受中草药治疗的，按照本县内同级定点医疗机构的补偿比例，回户籍所在地乡镇（街道）农医所（或卫生院）进行补偿。&&
（5）参合农民在所有定点医疗机构住院治疗，使用国家基本药物报销比例比非基本药物提高10%。在实施国家基本药物制度的乡镇卫生院等基层医疗卫生机构住院，报销比例在此基础上再提高5%，药事服务费按参合人员使用基本药物总量的15%，通过购买服务转换机制由新农合基金补偿。
（6）住院补偿封顶线为10万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。
（7）使用国家基本药物、中草药和中医传统技术治疗疾病，所产生的相应费用按政策规定提高补偿比，最高比例控制在95%以内，但参合农民在定点医疗机构住院的补偿费用占住院总费用的比例不得高于90%，高于90%的按90%给予补偿。
（8）参合农民按规定办理了县外就医转诊备案手续，在县外定点或非定点医疗机构住院，其费用按规定进行报销补偿，当报销补偿金额小于住院总费用减去起付线后的27%时，按住院总费用减去起付线后的27%进行最低补偿。
（9）参合农民住院医疗费用达到起付线后，农民的最低补偿额不少于30元，参合农民1年内多次住院，只能享受1次最低补偿额待遇。&&&&
2.农村孕产妇住院分娩补助。根据《江西省农村孕产妇住院分娩补助实施意见（试行）》（赣卫妇社字〔2009〕3号）的限价规定，实行定额补助。农村孕产妇住院分娩补助对象是政策内生育参合人员（持证生育）。
（1）正常分娩。参合农民在乡级定点医疗机构和非定点医疗机构正常分娩补助200元、在县及县以上定点医疗机构正常分娩补助400元。
（2）剖宫产。参合农民在乡级定点医疗机构实施剖宫产手术，以1800元标准计入可报费用，二级定点医疗机构和非定点医疗机构，以2000元标准计入可报费用，三级定点医疗机构以3600元标准计入可报费用，按对应医疗机构级别的住院补偿标准进行补偿。
（3）阴道手术助产。参合农民在乡级定点医疗机构和非定点医疗机构阴道手术助产补助300元、县及县以上定点医疗机构补助400元。
（4）双胎新农合增加补助150元。
3.提高重大疾病保障水平。
（1）耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢等15类疾病纳入重大疾病保障范围，实行按病种定额付费或按项目付费，具体按省卫生厅、民政厅、财政厅、发改委《关于开展农村居民重大疾病救治试点工作的意见》（赣卫农卫字[2012]22号）、《关于印发&农村居民耐多药肺结核等15类重大疾病按病种付费方案（试行）&的通知》（赣卫农卫字[2012]29号）和省新农合领导小组办公室《市合医办《关于印发&农村居民耐多药肺结核等15类重大疾病首批定点救治医院名单&的通知》（饶新农合办字[2012]01号）等文件执行
在继续做好农村居民耐多药肺结核等15类重大疾病救治工作的基础上，将儿童苯丙酮尿症和尿道下裂纳入农村居民重大疾病救治范围，具体要求详见《江西省儿童苯丙酮尿症和尿道下裂纳入农村居民重大疾病救治范围实施方案》（赣卫基层字[2014]29号）。
（2）尿毒症免费血透。按省卫生厅《关于印发江西省尿毒症免费血透救治工作方案的通知&》（赣卫医政字[2011]98号）及县政府办《关于印发广丰县尿毒症免费血透救治工作方案的通知》（广府办发[2011]10号）的规定执行。
（3）儿童先天性心脏病和白血病免费救治。按省卫生厅《关于印发&江西省儿童白血病、先天性心脏病免费救治试点工作方案&的通知》（赣卫医政字[2010]61号）及县政府办《关于印发广丰县儿童白血病、先天性心脏病免费救治试点工作方案的通知》（广府办字[号）的规定执行。
（4）爱心医疗救助对象补助。江西省革命老区爱心基金会在全省开展爱心医疗救助活动，对农村低保户和重点优抚对象家庭中简单先天性心脏病患者实施手术治疗救助。新农合对爱心救助对象补助按省民政厅《关于做好爱心医疗救助对象住院费用补助有关工作的通知》（赣民发〔2009〕8号）要求执行。
（5）“光明·微笑”工程补助。参加新农合的白内障患者在定点医疗机构进行手术治疗，按《江西省“光明·微笑”工程实施方案》（赣卫医字〔2009〕48号）和《江西省关于调整“光明·微笑”工程唇腭裂新农合补偿政策的通知》（赣合医办字〔2014〕6号）规定，实行定额补偿。
已实施了免费救治的疾病：贫困家庭妇女乳腺癌、宫颈癌免费手术、重性精神病、尿毒症血透、儿童先心病、白血病、“光明.微笑”工程等，新农合补偿计入年度封顶线，但不受封顶线限制，确保免费救治政策的实施。患者因其他合并症发生的医疗费用超封顶线不能报销部分，达到大病保险起付规定的，由大病保险按规定予以补偿。
4.参加新农合对象患脑卒中后遗症、精神病、肝硬化併腹水、骨髓纤维化、脑瘫、糖尿病伴并发症、心脏病（限术后及陈旧性心肌梗塞）、高血压病（限高血压Ⅲ级高危）、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、结核病、慢性活动性肝炎併肝硬化（白蛋白/球蛋白&1）、癫痫、重症肌无力、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、慢性肾衰（尿毒症期）、血友病及器官移植后需长年门诊治疗，可由个人申请，并提供二级以上医疗机构疾病诊断证明书（或出院小结）、门诊病历及检查、检验报告单等相关材料，经县农医局审批办理门诊大病核准手续后，再按规定补偿标准给予补助。脑卒中后遗症、精神病、肝硬化併腹水、骨髓纤维化、脑瘫、糖尿病伴并发症、心脏病（限术后及陈旧性心肌梗塞）、高血压病（限高血压Ⅲ级高危）、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、结核病、慢性活动性肝炎併肝硬化（白蛋白/球蛋白&1）、癫痫、重症肌无力的参合患者门诊医药（限专科用药，附门诊费用清单或处方）费用，补偿比例为40%，起付线为0元，其中脑卒中后遗症、精神病、糖尿病伴并发症、心脏病（限术后及陈旧性心肌梗塞）、高血压病（限高血压Ⅲ级高危）、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、结核病、慢性活动性肝炎併肝硬化（白蛋白/球蛋白&1）、癫痫、重症肌无力的参合患者门诊医药费用补偿金额年封顶线为3000元，肝硬化併腹水、骨髓纤维化的参合患者门诊医药费用补偿金额年封顶线为6000元，脑瘫的参合患者门诊医药费用补偿金额年封顶线为10000元。恶性肿瘤放疗或化疗、肾衰透析、血友病、再生障碍性贫血、器官移植后病人在门诊特殊治疗的医药（限专科用药，附门诊费用清单或处方）费用按住院补偿标准进行补助。
参合年度内个人已达到封顶线限额的不再给予补助。
门诊大病的诊断标准及病人确认办法等具体操作办法由县新农合管委会制订实施。
5.外伤、中毒参合农民住院报销补偿及参合农民在住院治疗时需要特殊检查、特殊治疗,按《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》（赣合医办字[2007]31号）执行。
外伤、中毒参合农民报销补偿时，外伤、中毒事件有相关职能部门处理的，必须由相关职能部门出具有效的外伤事件证明文书，注明外伤、中毒的原因、经过、处理结果；无相关职能部门处理的，由当地村（居）委会进行初审，出具外伤、中毒的原因、经过、处理结果证明材料，再由乡镇（街道）农医所审查。县农医局须对参合农民提供的证明材料的真实性、合理性认真审核，对外伤、中毒的原因、经过、处理结果等有疑问的，应进一步调查复核，确认属于新农合报销范围的，签署报销补偿意见，按规定程序给予核报。
在县外地点发生的外伤、中毒事件，当事人无法提供全面有效的证明材料，限于客观条件无法查实的，按补偿比15%给予核报。
各有关单位应积极支持、配合新农合核查工作。县农医局与公安、交警、法院、劳动保障等与新农合外伤事件关联紧密的职能部门建立信息互通机制，杜绝不符合报销条件的人员骗取新农合基金，确保新农合基金合理支出。
&&&&三、大病保险基金用于新农合大病患者补偿，所需要的资金从新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。通过利用新农合基金购买大病保险，在新农合报销的基础上，对参合农民大病患者发生的高额医疗费用再给予补偿，切实减轻农民医药费用负担。具体按照《江西省发展改革委等六部门关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见》（赣发改社会〔号）和《关于印发&江西省新型农村合作医疗大病保险实施细则（试行）&的通知》（赣卫农卫字〔2013〕25号）等文件规定执行。
四、新农合风险金是新农合的专项储备资金，主要用于弥补新农合基金非正常超支的新农合基金临时周转困难。风险基金的提取、使用和管理等按《江西省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法》（赣财社[号）和《江西省新型农村合作医疗基金财务制度》（赣财社〔2008〕30号）要求执行。
第十八条&&参加新农合农民患病住院时须持有新农合证、身份证及户口簿办理入院手续，且一律先垫付医疗费，出院后凭新农合证、身份证（16周岁以下除外）、户口簿（此三证原件审核后复印存档，政策内生育的孕产妇还须复印生育证等材料存档）及转院证明（县外医疗机构）、有效住院发票、费用清单、出院小结、自费项目知情同意书等材料报销医药费用。
参合农民在定点医疗机构住院治疗，出院时由定点医疗机构对其发生的医药费用进行初审，并按规定标准垫付补偿款。
参合农民在非直补医院住院治疗，出院后携相关补偿资料回参合地，由参合农民户口所在地的乡镇（街道）农医所（农医所也可授权当地卫生院）负责对其送审的补偿材料的完整性进行校对，并送县农医局按规定程序审核及登记汇总后，统一通过患者个人银行卡（存折）转账支付补偿款。
参合农民在县内民营定点医疗机构住院补偿不实行直接现金补偿，由经治的定点医疗机构通过银行转账支付补偿款。参合农民出院办理报销补偿手续后，定点医疗机构必须确保补偿款于5个工作日内到达参合农民本人银行账户中。在总结该经验做法的基础上，逐步扩大范围到其它医疗机构（包括公立医疗机构）。
各级经办机构及各定点医疗机构在审核过程中一定要严格把关，认真按照规定予以审核、审批。若发现徇私舞弊、错核的，将按错核数1：1予以处罚。
对参加了商业保险的参合农民（包括学生），出院后既要保险公司赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票等材料原件交商业保险公司履行赔付手续，农医局使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的住院发票等材料复印件、赔付清单即付款收据（客户联）原件（或者等同赔付清单效力的证明材料）和县医保局出具的证明（本年度未参加城镇基本医疗保险）对参合农民进行补偿。各商业保险公司应积极配合,与县农医局建立良好的信息互通机制。县农医局定期将发票等材料的复印件与原件核对，确保复印件的真实性。
第六章&&&&医疗服务管理
第十九条&&为明确责任、权利和义务，县农医局应与定点医疗机构签订有关新农合项目、服务范围及支付标准、费用结算、审核、医疗费用控制及违约责任等内容的合同。
第二十条&&新农合实行定点管理。
有住院资格的医疗机构，由医疗机构申请，经县卫生局和新农合县级经办机构农医局组织人员考核、评估，符合《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（修订稿）》（赣卫农卫字[2011]13号）规定条件的，由县新农合管委会审批确定为我县新农合定点医疗机构。县农医局与定点医疗机构双方签订定点服务合同后定点医疗机构方可履行定点服务职责。
村卫生所要求成为新农合门诊统筹定点医疗机构的，由村卫生所提出申请，经县卫生局考核认定符合执业条件和执业资格后，发给一体化医疗机构执业许可证。对符合我县新农合规定条件的村卫生所，县农医局与其签订定点服务合同，并向社会公布。村卫生所成熟一家，认定一家。
全县各有证的乡村医生愿意开展门诊家庭账户补偿工作者，须先向所在乡镇（街道）农医所提出定点申请，经农医所同意并签订服务责任状后，便可开展门诊家庭账户补偿工作。
定点医疗机构实行动态管理。
第二十一条&定点医疗机构必须严格执行因病施治、合理治疗、合理检查、合理用药、合理转诊的原则，必须严格遵守《江西省新型农村合作医疗用药目录》等的规定，严格执行诊疗技术规范，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，不乱开药，不乱开大处方，不滥用大型检查、随意放宽入院标准。在对参合农民提供医疗服务过程中，凡需使用超出《江西省新型农村合作医疗用药目录》的药品、拟选用《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》中的诊疗项目和医疗服务设施，要履行向患者告知义务，并填写告知单。使用《江西省新型农村合作医疗用药目录》以外的药品费用占住院药品总费用，省级定点医疗机构不超过15%，县级定点医疗机构不超过10%，乡级定点医疗机构不超过5%。若目录外药品费用占住院药品总费用的比例在规定以内，且经患者或其家属签字同意使用，其费用由患者支付；若未填写“告知单”或患者及家属未签字同意，其费用则由定点医疗机构承担。“告知单”应附在“审核报销资料”内。
凡目录外药品费用占住院药品总费用的比例超过规定的部分，除因病情需要，经告知患者或其家属同意后，科主任及业务院长签字，县农医局批准者其费用由患者支付外，其余均应由定点医疗机构及经治医生承担，并将其费用退回给患者。县卫生局及农医局每2-3个月要对参合农民在定点医疗机构住院发生的医疗费用进行一次检查，对住院参合农民目录外药品总费用占住院药品总费用的比例超过规定的单位，要追究其领导责任，并给予通报及相应的经济处罚。
定点医疗机构如存在使用《用药目录》内同一通用名（法定名）药品中高价位品种药物，而变相增大新农合基金安全运行风险及加重参合农民经济负担的行为，直补医疗机构须按参合农民所使用的高价位品种药实际发生的价格核算医药费用，并支付补偿款。县农医局再按该同一通用名（法定名）药品中的低价位药品价格核算回拨款，并扣除其药品差价的一至三倍作罚款留转为新农合基金。
参合农民患急性病出院带药量不超过一周，患慢性病出院带药量不超过两周。
第二十二条&&对于外伤、中毒的参合农民，定点医疗机构必须要求经治医生如实详细记录外伤患者的致病全过程，在入院记录、出院小结上必须对外伤患者的事发原因、地点、时间、受伤经过描述清楚。同时，定点医疗机构须于外伤、中毒的参合农民住院后三天内向县农医局报告。如未按本要求执行，所造成参合农民医疗费用不能报销等不良后果由定点医疗机构承担。
第二十三条&&定点医疗机构及其工作人员应严格核对病人的户口薄、身份证（或其它有效证件）和新农合证，确认病人的真实身份及是否参加新农合（经治医生须在病人入院后48小时内完成病人身份确认表备查），对因定点医疗机构及其工作人员本身失职而导致支付给冒名顶替者或其它不予支付项目等新农合资金的，由定点医疗机构承担，并追究定点医疗机构及其相关人员责任。
第二十四条&&定点医疗机构对新农合对象诊疗后，应当提供费用清单、出院小结、医疗费用发票等有关材料。定点医疗机构不得为他人提供虚假发票和病历等资料。
第二十五条&&定点医疗机构要增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众治病的需要，积极引导农民合理就医。完善落实各种诊疗规范和管理制度，公示新农合基本用药和基本医疗服务价格，严格执行物价政策。
第二十六条&&根据《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（修订稿）》（赣卫农卫字[2011]13号）规定，要求必须实行县外就医的转诊备案制度。
（一）省、市级定点医院转诊。鼓励参合人员首先选择县内定点医疗机构就医，因病情需转省、市级定点医疗机构治疗的，县内定点医疗机构签署转院意见后，由患者亲属或本人持患者身份证、户口簿、新农合证到县农医局办理转诊手续，县农医局应对患者的参合身份进行认真审核，即时办理，并向患者告知相关报销政策。对因病情急、危、重的参合人员，可先住院，住院后应及时通知县农医局并在一周内补办转诊手续，县农医局必须给予补办。
（二）省外住院备案登记。外出务工、外地探亲等在省外居住的，以及经省、市级定点医院诊治后需转省外治疗的参合人员，在县农医局办理省外住院备案登记后，可以在省外约定医疗机构就诊。急诊等情况可先就诊，但须在一周内通过电话等形式将住院情况告知县农医局。
（三）未按规定办理转诊备案手续到县外医疗机构就医回参合地报销的扣减补偿费用，扣减比例不低于应补偿费用的10%。
参合病人须在出院后三个月内办理报销手续。逾期办理报销手续者均视为自动放弃，不予报销住院医药费用。
第二十七条&&统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目，按《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》（赣合医办字〔2007〕31号）执行。
第二十八条&&实行以住院按床日付费为主的新农合支付方式改革。
第七章&&&&监督管理
第二十九条&&县里成立新型农村合作医疗监督委员会，负责对新型农村合作医疗基金使用和管理的检查和监督；定期、不定期检查、监督定点医疗机构的服务情况；定期听取审计部门对新农合基金审计情况汇报；进行新农合专项调研。
第三十条&&县、乡镇（街道）经办管理机构要加强对定点医疗机构和参合农民医疗费用的检查与审核，定期、不定期查询病案、医嘱、收费清单和处方等资料及信息。定点医疗机构有义务提供所需的全部诊疗资料、帐目清单及其它有利于维护基金运行安全的相关信息。
第三十一条&&县农医局每半年向县新型农村合作医疗管委会、监委会汇报新农合基金的收支、使用情况，并向社会公布，保证参加新农合的农民参与、知情和监督的权利。
切实落实公示制度。各定点医疗机构均应在门诊或住院部大厅醒目位置将服务承诺、医疗收费、药品价格、报销程序及在本院住院补偿情况及时予以公示；各乡镇（街道）农医所应在每月的3－5日到县农医局领取参合农民（按户口地址）公示资料，并在乡（镇）政府、街道办事处所在地和各村(居)设置固定的公示栏，每月将本乡镇（街道）上月获得住院补偿人员的补偿情况予以公示。参合农民在外乡镇（街道）住院补偿的，由接诊的卫生院负责向参合农民户口所在地的农医所反馈补偿资料；各村（居）委会每月要将上月本村（居）在各定点医疗机构获得住院补偿人员的补偿情况予以公示；各公示栏均应公布县、乡经办机构的咨询电话及举报电话。
第三十二条&&实行新农合基金年度审计制度，县审计局要对新农合基金收支和管理情况进行年度审计。
第三十三条&&参加新农合农民应当按照有关规定，规范自己的就医、报销行为。参加新农合农民报销时，发现有其他家庭成员未参加新农合的，该户已参合人员所产生的医药费用，要在该户为未参合人员每人补交450元后，才能享受报销补偿，而补交人员当年不能享受新农合医药费用报销补偿。同时对乡镇（街道）进行通报批评。
凡有下列行为之一的，医药费用已经报销的，由新农合承办机构追回已经报销的医药费用，并按照已经报销金额1:1进行罚款，同时给予通报批评；未报销的，经查实本属于按规定可列入部分报销的，也一律取消本次报销资格；情节严重的，由执法部门依法处罚，并取消本年度新农合待遇；触犯刑法的，依法移交司法部门追究刑事责任。
（一）将《新农合证》转借他人使用的；
（二）违反本办法第二十七条规定报销医药费用的；
（三）涂改医药费用票据、病历资料及隐瞒，虚构外伤、中毒真实情况以获得报销或更多报销等弄虚作假的；
（四）因本人不遵守新农合制度规定等原因，造成医疗费用不能报销而无理取闹的;&
（五）有违反本办法其他行为的。
第三十四条&&定点医疗机构及其工作人员存在以下行为之一的，由县卫生局视情节轻重责令限期改正、追回经济损失、通报批评、取消定点资格并对相关人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。&
（一）不执行新农合各项政策，损害参合农民的合法权益的；
（二）不严格执行医疗服务收费标准的；
（三）利用工作之便与患者或患者家属串通，采取各种非法手段，骗、套取新农合基金的；
（四）超出新农合基本用药目录用药和检查范围，未履行向参合农民患者或家属告知义务的；
（五）不执行医疗规范和常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收入进行住院治疗或故意延长病人住院时间的；
（六）其它违反新农合管理规定行为的。
其他有关单位工作人员涉及违法乱纪的，情节较轻的，按照干部管理权限由所在单位对其进行处理，情节严重的，直接移交纪检、监察等部门处理，并进一步追究其法律责任。
第八章&&&&&加强领导
第三十五条&&各乡（镇）人民政府、街道办事处必须加强对新农合工作的领导，将该项工作列入年度目标管理。定期召开专题会议，研究部署新农合工作。要加强对新农合工作的监督检查，并进行定期考核。要确保收缴的参合资金和参合人员数核对准确，如因误录、漏录参合信息造成参合患者医药费用无法进行报销补偿的，由责任单位和责任人承担补偿的经济责任。
各相关部门要密切配合，通力合作。县级领导班子要加强对挂点乡镇（街道）的督导，县直各单位要配合挂钩乡镇（街道）抓好新农合工作。
第三十六条&&各乡镇（街道）、村（居）领导要切实加强对新农合工作的宣传教育，采取多种形式向农民宣传新农合的重要意义和具体做法，引导农民不断增强自我保健和互助共济意识，动员广大农民自愿、积极参加新农合。
第九章&&&&&附&&&&&则
第三十七条&&本办法由县新农合管委会负责解释。
第三十八条&&本办法自日起施行。
下载相关附件：
【】 【】 【】
版权所有：中共广丰县委、广丰县人民政府
广丰县人民政府信息化办公室