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保险法案例分析
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社会保险法案例分析
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美国医疗援助保险的制度设计及其借鉴
关键词: 美国医疗；保险援助计划；健康保险；借鉴
内容提要: 美国医疗保险援助计划是美国健康保险的重要组成部分，也是美国实施至今最为持久和成功的健康保险制度之一。医疗保险援助计划是由联邦政府拨款给各州，以特定人群为保障对象的健康保险项目。本文详细论述了该计划的起源、性质、援助对象、实施和争议，并对其能否给我国带来的借鉴和启示提出了自己的观点。
&&& 在美国健康保险〔1〕的各项制度设计中，医疗保险照顾计划、医疗保险援助计划、各州儿童健康保险计划〔2〕以及雇主（为雇员购买）健康保险计划〔3〕是最为重要的内容，也是实施至今最为成功的健康保险法律机制。本文拟对其中颇有特色的医疗保险援助计划，以及该计划对完善我国健康保险法制的借鉴意义进行论述，以求教于学界同仁。
&&& 一、医疗保险援助计划的起源
&&& 医疗保险援助计划的主要援助对象是穷人。而援助穷人包括帮助他们看病，在美国已有数百年的历史。早在殖民地时代，1647年，罗得岛的一项制定法就规定：各个城镇“务必细心地为穷人提供救济，扶养老弱无能力之人”〔4〕接着，新英格兰各殖民地也将英国的济贫法运用于各处的地方治理之中。每一个城镇负责救济自己的穷人。直至美国独立战争胜利之后的1788年，纽约州的一项法律还规定：“每一城市和城镇，应对其当地的穷人给予救济和帮助。”〔5〕
&&& 但是，早期以济贫法为基础的援助保险制度并没有获得很好的发展。欧洲国家普遍采用的包括医疗援助保险在内的全民健康保险体系并没有得到美国社会的认可。20世纪30年代，在经济大危机和大萧条的严重局势下，社会上曾出现要求建立全民医疗保险的呼声。受此影响，罗斯福（FranklinD.Roosevelt，1933――1945年在任）总统组织人员在起草1935年《社会保障法》（SocialSecurityAct）时，也曾考虑将全民健康保险的内容纳入到社会保障法之内。但因美国医学协会（AmericanMedicalAssociation，简称AMA）的坚决反对，以及顾忌社会上有组织的反对会使整个社会保险法案不能获得通过，因而在提交给国会的社会保险法案中将全民医疗保险的内容剔除出去。这样，在1935年通过的美国《社会保障法》之中，既未涉及全民健康保险，也没有医疗保险援助计划的内容。
&&& 进入20世纪60年代方面各种民权运动日益高涨，迫使统治阶级更加关注民生问题，尤其是弱势群体的最低生活保障和基础医疗问题；另一方面，此时民主党的肯尼迪（JohnF.Kennedy，1961――1963年在任）总统和约翰逊（LyndonJohnson，1963――1969年在任）总统均着力推进医疗保险制度的改革运动，尤其是约翰逊总统提出了建设“伟大社会”（GreatSociety）的目标，而医疗保险援助计划就是这一目标的重要内容之一。在美国政府以及民众的共同努力下，现代型的作为一种可持续发展的健康保险制度，医疗保险援助计划的立法设计在1965年最终得以实现。这一年，美国通过对1935年《社会保障法》进行修订的方式，通过了该法的第19条修正案，正式确立了联邦医疗保险援助计划，称Medicaid（也有译为“医疗辅助保险计划”），要求各州向需要医疗援助的人群提供内科医生服务等五项基本医疗服务。1965年7月30日，约翰逊总统专程飞往密苏里的独立城（Independence，Missouri），在设在那里的杜鲁门图书馆签署了这一法案，并宣告于1966年实施。
&&& 二、医疗保险援助计划的性质
&&& 医疗保险援助计划（Medicaid，也译“医疗保险救助计划”），是以特定的人群为保障对象的健康保险项目，是联邦政府拨款给各州兴办的项目〔6〕这一特定的人群包括了五类人：（1）必须符合该计划的范畴（比如怀孕妇女）；（2）个人或一个家庭的所得收入不得超过国家法律规定的相关上限，这种上限也称为“联邦贫困线”（FPL），比如医疗保险援助计划规定的上限就是联邦政府贫困线的133%；（3）个人或一个家庭拥有的非工资的资产（例如汽车、家用物品等）不得超过规定的价值；（4）拥有合法居住权，即必须是美利坚合众国某一州的居民；（5）或拥有移民身份，〔7〕这里的移民身份必须满足一些条件，如在美国居住至少5年（这是对于绝大多数移民者而言的）。〔8〕
&&& 至于在以上五类对象中，哪些人是属于重点援助对象，医疗保险援助计划赋予各州以很大的自主权。各个州可以自行决定挑选哪些人作为该计划覆盖的主体人群，也可以自行决定界定受援助人群的收入水平。如有的州会将患病后医疗费用开支特别巨大，无法承受之人，即虽然他们的收入超过了医疗保险援助计划的范围，但巨额的医疗费开支和长期的护理费用使他们不堪承受的人，列入医疗保险援助计划的范围。还有一些州则将“亟需医疗援助人群”（medicallyneedy）列入医疗保险援助计划之中，虽然他们中可能有的人并不符合该计划设定的资格〔9〕总之“在这么大的联邦范围内，每个州（包括托管国）都有其各自特有的医疗援助架构一没有两个项目会完全一样。因此，在不同的州但同属于一个群体的人，虽然都享有这一项目，但得益的多少则是不同的。”
&&& 下面是一个被接纳加入医疗保险援助计划的成员的例子，这里略加描述，以使我们对该计划有一个感性的认识：
&&& 得是某州的居民，他所在的州每三个月计算着扣除居民的医疗费，并随时确定和调整医疗保险援助计划的对象。而按照彼得所在州的法律规定，他的年收入必须低于8500美元才能符合这项援助计划的标准〔11〕而彼得的年收入是11000美元，一年在医疗费上花费6000美元，即每月支出500美元。三个月后，彼得已经花费了1500美元。但此时，彼得还无法得到医疗援助，因为此时他的年收入还是9500美元（1美元），还不符合资格。又过了三个月，即半年以后，彼得的医疗费开支已经达到了3000美元，此时，相关部门认为彼得的年收入为8000美元（1美元），他在此时间节点上获得了被援助的资格，即低于了8500美元的上限。因此，在剩下的半年时间（三个月一计算，共两个计算时间段）里，彼得都有资格享受医疗保险援助计划提供的医疗保险服务。到第二年初，彼得因年收入（11000美元）高于州的划定线（8500美元），上半年又不能享受医疗保险援助计划。以此反复，这样，彼得在上半年中没有医疗援助，而只能在下半年中，享受该计划〔12〕。
&&& 从此例中可以看出，各个州对医疗保险援助计划的准入资格还是把握得比较宽松的。但享受该计划的人群是在经常变动的（因为每个家庭的收入情况是在发生变化的），即使是同一个人，如果他在一年中的收入有变化的话，那么，他能否在一年中始终都享受医疗保险援助计划也是不确定的。因此，医疗保险援助计划既比较宽松，同时又比较多变，这是该计划的一个鲜明特点。美国健康保险法专家AlanC.Monheid、RenateWilson、RossH.Arnett三位教授在他们的著作中，专门指出了这一点。〔13〕
&&& 在性质上，医疗保险援助计划是国家、州为贫困人群制定的公共医疗保险，它不像私人医疗保险那样是以精算风险为基础的，而是确保资金能为那些贫困人群和享受医疗保险少的人群提供帮助。〔14）医疗保险援助计划的经费由联邦和州共同分担，联邦拨付给各州的配套经费是以各州的人均收入为基础的。如果一个州的人均收入等于全国的平均水平，那么，该州所能得到的联邦配套经费为55%。即使某个州的人均收入超过了全国平均水平，它至少也可以获得50%的联邦配套经费，也就是说，50%是最低的联邦配套经费比例。而收入水平低于平均水平的那些州，最多可以获得83%的联邦经费。〔15〕
&&& 按照医疗保险援助计划的联邦法案，得到了联邦配套经费资助的各个州，必须向上述五类医疗援助对象提供一系列基本的医疗服务，如医院和医生的服务，家庭健康计划咨询，专业护理机构的照顾，诊断服务，小孩各种疾病的检查和治疗等。除了这些基本的方面以外，各州还可以有选择地提供一些医疗项目，如处方药、牙的护理、弱智者的护理、老人和小孩的精神疾病治疗等。
&&& 与经费的支出相一致，对医疗保险援助计划的管理和监控，也是由联邦和州两级政府负责，在联邦，是由卫生和人力服务部中的健康照顾财政署（HealthCareFinancingAdmin&istration，HCFA）负责管理，在州一级，虽然机构设置不完全相同，但一般是由卫生和人力服务部门进行管理和监督。虽然在法律上规定，每一个州，哥伦比亚特区，以及美国的一些托管国都可以选择是否参加医疗保险援助计划，但实际上，它们都参加了进来。由于是联邦和州共同管理，因此，一般而言，联邦和州政府一起制定规则，确定谁可以包括在计划之内，计划能够提供什么样的服务，等等。〔16〕
&&& 三、医疗保险援助计划的援助对象
&&& 医疗保险照顾计划向所有65岁以上老年人或残疾人提供医疗保险不同，医疗保险援助计划援助的是特定的人群，即上述五类人员。由于享受的人群比较宽泛，因此在履行申请、审核、报销等各类手续上非常复杂，〔17〕常常弄得当事人苦不堪言，如同一位病人所说：“你可不能光是生病，你必须一边在治病，一边在忙于应付那些繁冗的文书工作。”
〔18〕与医疗保险照顾计划（Medicare）取得巨大成功一样，医疗保险援助计划也在美国健康保险体系中扮演了非常重要的角色。由于医疗保险援助计划带有政府援助性质，因此受政府政策以及经费投入的影响比较大。在医疗保险援助计划实施的40多年中，政府政策重视，或者经费充足，该计划就实施得好，效果显著；政策不到位，经费紧张，医疗保险援助计划就执行得不太理想。
&&& 比如，在医疗保险援助计划实施的前期，即1980年以前，由于经费投入充足，从1970年的53亿美元到1980年的248亿美元，从而使受到援助的对象不断增加，在底层社会的影响也日益扩大。但在社会各界包括政府担心医疗费用节节攀升、要求紧缩开支的背景下，1981年，美国国会通过了《混合预算协调法案》（OmnibusBudgetReconciliationAct，OBRA81），其中规定了控制费用的紧缩条款，授权州政府制定费用较低的补偿和医疗传递方案，并减少了联邦政府的配套经费，对享受医疗保险援助计划之福利人员加以限制。这样，20世纪80年代前期，虽然贫困人口不断增加，但医疗保险援助计划的实施没有跟上，结果很多原本属于医疗保险援助计划救济的人员没有得到医疗保障。1984年以后，联邦政府认识到了这一问题，感觉上述OBRA81法案过于苛刻，因而在政策上决定放松对受援助范围的限制，国会每年都要通过一批法案，来要求州政府扩大医疗保险援助计划的覆盖范围和服务范围，尤其是小孩、孕妇等。低收入的老年人、残疾人以及无家可归者、新移民等也在考虑之列。从而，使医疗保险援助计划作为一种健康照顾计划，在低收入人群中的影响越来越大，地位越来越重要，费用也急剧上升，从1980年的248亿美元，上升至2002年的2440亿美元〔19〕
&&& 四、医疗保险援助计划的实施及其争议
&&& 医疗保险援助计划的实施情况来看，其受益者中大约一半是儿童，成人有25%，剩下的25%是残疾人和老年人。这当中，有740多万残疾人和老年人还是双重受益者，即他们除可以参加医疗保险援助计划享受此待遇之外，还有资格参加医疗保险照顾计划，享受其提供的医疗保险〔20〕对此，2003年《残疾和老年医疗保险计划的处方药的改进和完善法案》在处方药福利方面率先作出了限制，即该法案规定:上述享有双重保险受益的人群应当通过残疾和老年医疗保险而不是医疗保险援助计划获得处方药保险金〔21〕当然，随着美国社会老龄化问题的日趋严重，在整个医疗保险援助计划中，用于老年人和慢性病患者的长期护理费用越来越多。1999年，在疗养院的总护理费用中，医疗援助的费用占了近一半。据专家预测，到2050年，65岁以上的老年人占美国总人口的比例，将从目前的10%以上，上升为24%。由于寿命的延长，很多高龄老人可能会一直住在疗养院，并因此耗尽他们的私人财产而成为医疗保险援助计划的主要援助对象，从而导致医疗保险援助计划费用的急剧上升。因此，长期的财政稳定将是医疗保险援助计划所面临的一大挑战〔22〕
&&& 除了老年人问题以外，医疗保险援助计划在实施中还遇到了医生的道德败坏、诈取保险费用或牟取暴利的问题。当时的媒体对此作了许多揭露，如有的州医院滥用医疗保险援助计划资金，有的医生对病人滥用药物以多支取医疗保险援助计划的补偿，有的医生为了多得治疗费用而接待过多的病人，有的医院在病人的护理项目上提高标准、过度开支，有的医生甚至以对一名7个月大的婴儿进行“脊柱推拿手术”为名，来骗取医疗援助保险金的补贴。在各种名目下，那些没有操守的医院和医生赚取了巨额的保险金。如马萨诸塞州的一名牙医，1968年一年就从医疗保险援助计划中赚了164000美元。在密歇根州的三名骨科医生则从中赚取了80万美元的巨额“收入”。被吊销行医执照，被禁止参加医疗保险援助计划，甚至被判刑的现象也时常发生〔23〕这些都在美国政府和民间引发了一阵又一阵的争论和立法的改革。当时，甚至还有人悲观地预测，医疗保险援助计划将注定会在10年内被逐步停止实行〔24〕
&&& 不仅如此，医疗保险援助计划在之后的实施过程中还存在着诸如医疗保险援助计划项目的高额花费，巨大的联邦赤字，联邦与州预算上的巨大压力，〔25〕以及健康保险决策者思想观念上的变化等一系列问题。因此，如何改革医疗保险援助计划成为21世纪美国社会议论的一个热点问题，〔26〕而最后的结局往往是以削减政府对医疗保险援助计划的投入为收场〔27〕2002年至2005年，美国各个州都降低了对医疗保险援助计划医生的报酬，并实行了对处方药的费用控制，有38个州对该计划的项目的适用资格作了限定，34个州减少了项目的补助金〔28〕尤其是在2006年，美国国会通过了由布什总统于2005年签署的《减少赤字法案》（DeficitReductionAct，DRA），法案对包括医疗保险援助计划所涵盖的福利及费用共同分担做法等方面作了大幅度的修改，总体的立法精神是希望将连年不断攀升的医疗费用开支降下来。〔29〕
&&& 此外，作为医疗保险援助计划中的一个重要方面，即移民的医疗援助资格方面，最近也有很多争论和变化。在1996年之前，凡是合法的移民，以与其他人一样的条件，享受医疗保险援助计划提供的医疗保险服务。但是1996年8月22日通过的《个人责任和工作机会一致法案》（ThePersonalResponsibilityandWorkOpportunityReconciliationAct，PRWORA），严格限制了移民享有医疗保险援助计划的资格，即设立了一道5年的“门槛”，这意味着在1996年8月22日以后移民到美国的人员，在5年内，是没有资格享受医疗保险援助计划提供的医疗保险服务的。支持这一法案的人认为法案这么规定，有效地阻止了不能自力更生的移民者来到美国，也防止这些移民利用公共医疗基金项目，而新移民本身对这些项目是没有作出贡献的。
&&& 此外，支持者还认为，医疗保健资源应该保障美国本土的居民，而非外来移民。然而，法案也遭到了一些人的反对。他们认为，一方面，一旦移民进入美国，就会纳税，因此，他们有权享有纳税后所应该获得的一切利益。另一方面，反对者还认为，对移民作出限制是不合适的，因为移民来到美国，通常是为了寻找商机，而不是为了谋取社会福利；同时，限制移民享受医疗援助，可能会对全体民众造成伤害，因为传染病本身并不能区分病人是美国本土居民还是移民；此外，限制移民，会带来没有医疗保险之个体的增加，而个体的增加会进一步限制社会对于需要保护人群的帮助并导致医疗费用的上涨一因为没有医疗保险的人生了病或受了伤以后及早治疗的可能性很小，往往拖到大病、重病后再去医院，此时医疗成本就会成倍上升。面对这些情况，美国已经有23个州决定利用州立基金来为一部分甚至全部受到限制的移民提供医疗援助或者儿童医疗保险，〔30〕其中有5个州还不管是移民还是本土居民，一律提供妇女产前服务。〔31〕
&&& 因此，与美国总体的占主导地位的私人健康保险相比，医疗保险援助计划在美国国民健康保险中占的比例虽然不是很高，但它却是最为可靠的，是对老年人和残疾人以及低收入人群的医疗保障最为稳定的。因此，它深受美国民众的拥护，虽然，也有专家认为医疗保险援助计划的实施，缓解了民众与政府之间在医疗保险领域中的矛盾，推迟了全民医疗健康保险法案的讨论和出台，〔32〕但这个计划的实施，毕竟也是克林顿总统和奥巴马总统从事医疗保险制度改革、试图建立全民健康保险体系的基础。
&&& 五、若干借鉴和启示
&&& 医疗保险援助计划在美国已经实施了46年时间，虽然期间出现过种种问题，但总体上来说是比较成功的，帮助了3810万的美国贫困人口解决了医疗保障问题。在该制度实施中取得的一些经验，如将医疗保险援助计划纳入国家基本法律（1935年《社会保障法》第19条修正案）的规范之中；将该计划纳入到整个国民健康保险的体系之内（我国的医疗援助制度不包括在社会基本医疗保险之内），由社会保障部门统一管理、监督（在我国不是由社保部门，而是由民政部门管理）；援助对象的广泛性和受理程序的便捷性等等，对正在探索建立和完善低收入人群的医疗保障的中国而言，有着更加直接的借鉴价值。
&&& 目前，由于我国政府的重视和立法部门的努力，我国已经初步建立起了一个包括城乡居民以及低收入人群在内的社会基本医疗保险体系，即城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗（“新农合”）制度，这三大制度覆盖了全国13亿以上的人口，基本上做到了全国城乡居民的全覆盖。〔33〕但是，我们的保障水平还比较低，援助措施很多没有到位。尤其是在医疗救助（援助）保障制度方面，还有一些体制机制、政府投入、管理措施和法律监管等问题需要解决。
&&& 应该说，近几年我国的医疗救助（援助）制度发展很快，2003年我国开始建立农村的医疗救助制度，2005年又开始建立城市的医疗救助制度，并分别在2006年覆盖所有农村，在2008年覆盖所有城市。中央和地方财政日益加大对医疗救助的投入，在投入资金数量上，中央财政支出的救助资金已经由2003年的3亿元增加到了2011年的120多亿元，地方财政的投入也在同步加大。这样，2011年医疗救助的支出总额已经达到了186.6亿元。至目前，在医疗救助方面，我国有了政策体系，有了财政投入，有了操作规范和经办组织，故这项制度的运作在2011年达到了新的水平，全年共救助了8887万人次，与2008年相比增长54%〔34〕。
&&& 虽然我国的医疗救助制度已经取得了很大的成绩，但仍然有一些问题亟待解决。首先，关于救助对象的界定。民政部等四部于2009年6月15日所发的《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》明确要求合理确定救助的对象，提出在切实将城乡低保家庭成员和五保户纳入医疗救助范围的基础上，逐步将其他经济困难家庭人员纳入医疗救助范围。那么，哪些人是“其他经济困难家庭人员”？四部所发“意见”只讲了一种，即“低收入家庭重病患者”，而“其他特殊困难人员”，则由各地政府自己去确定。而在实践中各地政府自行确定时难度比较大，问题也比较多〔35〕
&&& 其次，救助资金筹集的标准和数量尚难统一。上述四部所发“意见”要求加大资金投入力度。但因为相当部分的资金筹措是要靠各级政府，而我国各地区因经济发展水平不一，在筹资方面也是很不一致，标准和数量非常不平衡，如2007年，浙江全省92个县（市、区）中，年人均最高达21.55元，最低仅2.85元。据对绍兴、桐庐和仙居县的调查显示，2006年三县的医疗救助对象从“新农合”、救助基金中获得的补偿额分别占22.18%，10.41%，两项补偿金仅占救助对象全年人均医疗费的32.65%（1/3弱），医疗救助对象的自付比例超过2/3。如此高的自付比例，即使不放弃治疗，事后也将背负沉重债务。笔者于2010年12月在河南省信阳市平桥区调研时也得知，很多低保户、五保户由于救助资金的太低，因而有病时宁愿放弃治疗，也不去医院。
&&& 再次，救助的范围限制较多，救助的程序还不够便捷。无论在乡村，还是在城市，享受医疗救助的对象，基本上都是老弱病残者，他们是我们当前社会中“弱势中的弱势”，但目前我们所设定的医疗救助的范围限制还比较多，有些省至今仍有近一半县（市）没有实施门诊救助制度，大多数县市基本采取事后救助等方式，救助方式单一，但救助审核程序却较复杂，这些都不利于医疗救助制度的顺畅开展。大部分地区还要求救助对象就医必须在指定的医疗机构，而许多“五保户”，或者是老人，或者是残疾人，他们中有些人连出家门都很困难，所以在医疗救助制度设计上有些看来不错的规定和措施，在现实生活中实际上无法贯彻。
&&& 针对医疗救助制度实施中的上述问题，一方面，学界也提出了一些完善我国医疗救助制度的建议，如科学合理地确认救助对象，建立与完善动态医疗救助系统；建立稳定的筹资增长机制，加大政府资金转移支付力度；加快推广“即时救助”，建立“直通车”救助支付方式；推广与改进门诊救助方式，严格执行定点医疗与落实转诊制度；等等。这些都是非常有启发的。
&&& 另一方面，我国的有关部门进一步完善了关于医疗援助的制度规定。2012年3月初，民政部、财政部、人力资源社会保障部、卫生部下发《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》（以下简称“意见”，民发（2012〕21号）。《意见》明确了重特大疾病医疗救助（援助）工作的目标任务和具体措施。从2012年开始，各省（区、市）选择部分县（市、区）开展重特大疾病医疗救助试点。开展试点的地方将根据当地城乡医疗救助基金规模、经济和社会发展水平合理制定实施方案，逐步扩大和提高重特大疾病的救助病种和救助水平。通过试点总结经验，完善救助方案，探索符合实际的重特大疾病医疗救助办法，推动重特大疾病救助工作的开展，努力减轻困难群众的医疗负担。
&&& 按照民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部等四部门所确定的名单，北京市的海淀区、顺义区，天津市的和平区、可西区等，可北省的唐山市、秦皇岛市等，山西省的太原市、大同市等，内蒙古的呼和浩特市和包头市等，辽宁省的沈阳市和大连市，吉林省的长春市和白山市等，黑龙江省的哈尔滨市和齐齐哈尔市等，以及上海市、重庆市、新疆生产建设兵团等全国32个省、市、自治区，273个单位作为第一批实施重特大疾病医疗救助的试点单位。
&&& 与此同时，国务院办公厅颁布了《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》的通知，结合重特大疾病的医疗救助试点，要求全面推开尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8类大病保障，将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点范围。许多地方政府进一步细化了四部门的《意见》，对救助对象、救助病种和救助方式等作出了规定。
&&& 比如，湖南省湘潭市民政局、湘潭市卫生局、湘潭市人力资源和社会保障局、湘潭市财政局，于2012年8月24日联合发文，明确规定，救助对象是指具有湘潭市城乡居民户口，参加新农合、职工医保或居民医保的农村五保户、城乡低保家庭成员及其他经民政部门低收入家庭认定的生活困难家庭成员重特大疾病患者；救助病种首先确定为白血病、尿毒症和0一14周岁儿童先心病和白血病等三类，视条件成熟再扩大至上述四部门所确定的8类大病保障和12类大病救助；救助方式:一是资助对象参加新农合或居民医保，二是住院救助，三是院外治疗救助，四是特殊个案临时救助或慈善援助。各地还同时制定了救助的经费额度，从2万元到14万元不等。
&&& 2012年8月30日，国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部和保监会六部委颁布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确规定实施大病保险制度，对患大病的城镇居民和新农合居民，在原先基本医保、新农合已经报销的基础上，再次给予报销，比例不低于50%。此项制度的推出，将惠及10.32亿人，尤其是对那些贫困的城镇居民和新农合参合居民，从而将医疗保险援助和城镇居民医疗保险、新农合这两项基本医疗保险在制度上衔接了起来，有效地弥补了我国医疗援助法律体系中的缺陷〔36〕。
&&& 笔者认为，在我国理论界和立法实务部门艰难地探索建立和完善医疗保险援助法制时，上述美国医疗保险援助计划中的一些经验，如国家用法律明确界定援助对象，由中央和州级（在我国就是省级）财政负担经费，以确保资金使用的平衡，援助对象享受医疗待遇的广泛性和受理程序的便捷性（包括对一些无法出门的特殊病人建立家庭病床、落实家庭医生等），由国家社保机构统一行使管理监督权，将医疗援助制度纳入国家基本医疗保险体系之内，等等，都是值得我们好好借鉴的。〔37〕
&&〔1〕所谓健康保险是指保险人负责赔偿由于疾病或意外伤害而带来的费用和损失。参见Bryan A. Gamer, Black ’ s Law Dictionary, Ninth Edition, West, A Thomson Reuters business, 2009, p. 873.&&〔2〕这三个项目加在一起，受益者至2007年时就已经达到8000多万人。参见Joel B. Teitelbaum, Sara E. Wilensky, Essentials of Health Policy and Law, Jones and Bartlett Publishers, 2007, p. 80.&&〔3〕与西方其他国家不同，美国运行的是公、私并行、以私为主的健康保险机制，因此，雇主与商业健康保险公司合 作，为雇员购买健康保险计划是美国健康保险体系中的主体（国家则通过税收优惠给予企业以支持），占到整个 健康保险的60%以上。&&〔4〕 Lawrence M. Friedman,, History of American Law, Second Edition, Simon & Schuster, 1985, p. 89.&&〔5〕 Ibid. , p. 213.&&〔6〕 Rosemary Stevens, the Public - Private Health Care State: Essays on the History of American Health care policy, Transac&tion Publishers, 2007, p. 84.&&〔7〕在享受医疗保险援助计划的移民中，西班牙移民占的比例最高，达到24.4%,非洲和美洲的移民为24.1%,亚洲&&移民只占到 3.4%。 Joel B. Teitelbaum and Sara E. Wilensky, supra note 2, p. 82.&&〔8〕 Joel B. Teitelbaum and Sara E. Wilensky, supra note 2, p. 82.&&〔9〕到2001年，将“亟需医疗援助人群”列入医疗保险援助计划之中的州已经达到34个。JoelB.TeitelbaumandSaraE.Wilensky，supranote2，p.82.&&〔10〕JoelB.TeitelbaumandSaraE.Wilensky，supranote2，p.81.&&〔11〕关于这个划定线，各个州的争论也是很大的。1966年刚实施医疗保险援助计划时，宾夕法尼亚州的‘‘低收入线”是4000美元，伊利诺斯州定为3600美元，而纽约州在洛克菲勒州长的推动下定为6000美元。一般而言，“低收入线”定得越低，受到援助的人就越少，反之，就越多。参见RosemaryStevens，supranote6，p.126.&&〔12〕JoelB.TeitelbaumandSaraE.Wilensky，，upranote2，p.83.&&〔13〕AlanC.Monheidetal.，InformingAmericanHealthCarePolicy:TheDynamicsofMedicalExpenditureandInsuranceSurveys，，Jossey一BassPublishers，1999，p.36.&&〔14〕JoelB.TeitelbaumandSaraE.Wilensky，supranote2，2007，pp.80一81.&&〔15〕RosemaryStevens，supranote6，p.124.&&〔16〕JoelB.TeitelbaumandSaraE.Wilensky，，upranote2，p.81.&&〔17〕《纽约时报》记者提到，在纽约申请成为医疗保险援助计划的受益人，其需要填的表格“和长长的纳税申报单一样复杂，对那些最不富裕，通常又接受教育最少的人而言，简直是一个难以逾越的障碍”。参见RosemaryStevens，$upranote6，p.148.&&〔18〕RosemaryStevens，，upranote6，p.85.&&〔19〕张奇林《美国医疗保障制度研究》，人民出版社2005年版，第126页。&&〔20〕JoelB.TeitelbaumandSaraE.Wilensky，supranote2，p.81.&&〔21〕JoelB.TeitelbaumandSaraE.Wilensky，supranote2，p.98.&&〔22〕同注19引书，第133页。&&〔23〕RosemaryStevens，mpranote6，pp.146一147.&&〔24〕Ibid.，p.149.&&〔25〕医疗保险援助计划实施以后，美国的医疗保健开支是节节攀升，在20世纪70年代，其平均增长率达到13%，在80年代，其增长率也达到了11%。90年代实施“管理式医疗”模式以后，费用的增长有所缓和，但增长速度仍然超过物价的平均指数。AlanC.Monheidetal.，supranote13，1999，pp.45，49.&&〔26〕医疗保险援助计划甚至被有些反对者认为是‘‘混乱、奢侈和废物的化身”。参见RosemaryStevens，mpranote6，p.137.&&〔27〕这其实也是联邦政府的立场。医疗保险援助计划从一开始设立就面临一个核心问题――费用的问题。因此，当其刚开始实施时，人们就寄希望于通过1967年国会对《社会保障法》的修正案设定一个费用的限额，来控制联邦支出的猛涨。参见RosemaryStevens，mpranote6，p.132.&&〔28〕JoelB.TeitelbaumandSaraE.Wilensky，mpranote2，p.91.&&〔29〕Ibid.，p.85.&&〔30〕日通过的《个人责任和工作机会一致法案》中的相关条款，之后就被运用于各州儿童医疗保险计划之中。因此，移民有5年的限制，其儿童也一样受到5年限制。&&〔31〕JoelB.TeitelbaumandSaraE.Wilensky，，upranote2，p.84.&&〔32〕RosemaryStevens，，upranote6，p.86.&&〔33〕方华“大病保险将惠及10亿人”载《金融时报》日。&&〔34〕 参见《内参选编》2012年第30期。&&〔35〕 如浙江省到2009年底、2010年初，全省尚有90%以上的县（市、区）基本上没有履行重新认定医疗援助农户的过程。一些刚超过援助标准以及处于临界状态的弱势人群常得不到援助，一些在册的特困人口因没被告知是医疗援助对象而失去援助机会的情况时有发生。省政府在工作总结中也指出，当前主要是以家庭走访、村委证明和公示等形式对申报户经济状况进行界定、评估与确认，很难做到公平、公正、合理。&&〔36〕当然，关于大病保险的指导意见也有一些缺陷，有些规定还不是很清晰。比如，再次报销比例不低于50%，是否指基本医疗保险基础之上的个人自付部分中再报销50%?如是这样，那就使个人自己报销的总比例将达到75%以上一因为现在的基本医疗保险这一块，个人实际报销已经达到了50%以上。这些在“指导意见”的实施中应当逐步明确。参见唐钩“期待市场化的大病医保根治因病致贫”，载《东方早报》日。&&〔37〕此外，近两年，我国一些地区颁布实施的有效救助困难家庭的地方性法规、规章和政策，也为我们在省级甚至国家层面上加大对医疗保险救助制度的立法改革提供了经验。比如，上海市松江区人民政府于2011年12月通过了《松江区综合救助实施意见》（日起实施），其中规定，城乡低保家庭中因患病影响家庭基本生活的人员，医疗费用经基本医疗保险报销后，自负部分救助75%，全年最高救助8万元；自费部分救助30%，全年最高救助6万元。“支出型”家庭中，因患病造成家庭实际支出大于年总收入，经医疗报销后仍然影响基本生活的人员，自负部分救助65%，自费部分救助25%，全年最高救助均为6万元。《松江区综合救助实施意见》总的精神旨在探索解决现有各类救助法规、政策未能覆盖后仍然发生特殊困难家庭的生活困难，解决目前我国城乡“因病致贫”的新问题，进一步完善我国的医疗保险救助法律体系。&&
出处:《比较法研究》2013年第1期
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