关于印发《合肥市市级新农合定点医院按病种付费实施方案（2014版）》的通知
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关于印发《合肥市市级新农合定点医院按病种付费实施方案（2014版）》的通知
卫农合〔号
【日期：】　　【信息来源：农卫处】
各县（市）卫生局、城乡居民合作医疗管理中心，各市级新农合定点医院：
现将《合肥市市级新农合定点医院按病种付费实施方案（2014版）》印发给你们，请从8月1日起执行。
信息公开形式：主动公开
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二○一四年八月八日
合肥市市级新农合定点医院按病种付费
实施方案（2014版）
按照省卫生计生委《关于进一步完善新农合按病种付费工作的意见》（卫农秘〔2013〕790号）和市卫生局《关于深入推进市级新农合定点医院按病种付费工作的通知》（卫农合〔2014〕65号）文件的要求，结合我市实际，制定合肥市市级新农合定点医院按病种付费实施方案（2014版）。
一、按病种付费工作执行范围
按病种付费工作是全省今年新农合支付方式改革重点工作之一，因此所有市级新农合定点医院都要开展按病种付费工作。根据我市实际，对市级新农合定点医院按病种付费工作实行分类管理，即分为“公立医院”、“社会办医院”两类管理，其中“公立医院”指市卫生局第一至第三批批准的新农合市级定点医院，以及安徽医科大学巢湖医院、巢湖市第二人民医院和巢湖市骨科医院；“社会办医院”指第四至第五批批准的新农合市级定点医院。
本次实施按病种付费病种、基金定额标准及个人自付比例的确认，按照省卫生计生委的相关要求，参照省级医院常见病按病种付费方案，并对各医院以往已执行及今年新申报的病种进行全面梳理，予以重新规范后执行。各公立医院凡收治本方案确定的100个（组）病种，均应实行按病种付费政策；社会办医院在确定的80个（组）病种中依据按病种管理原则，实行定病种定点救治（详见附件1、2）。本方案印发后，以往有关方案一律停止执行。
二、按病种付费新农合基金支付办法
（一）同时符合以下条件，执行按病种付费。
1．患者须参加新农合并在市级定点医院住院治疗。
2．患者主要疾病诊断、年龄、主要治疗方法等同时符合本方案规定的按病种付费范围。按病种付费范围含各病种的并发症及合并症、不同手术方式及使用的医用材料，含患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项医药费用支出。
（二）以下情况，不执行按病种付费。
1．收治主要疾病诊断、治疗方法等不符合本方案规定的按病种付费范围，不执行按病种付费，按新农合统筹地区原补偿方案补偿。
2．主要费用已由其他项目予以减免的，不执行按病种付费，剩余费用按新农合统筹地区原补偿方案补偿。
3．在一个参合年度内，患者同疾病诊断、同治疗方法，在市级定点医院中，限享受一次本方案规定的按病种付费政策，再次住院，不执行按病种付费，按新农合统筹地区原补偿方案补偿。（有特殊规定的除外）
4．因新诊疗技术开展等特殊情况，导致次均费用较定额标准大幅提高的，市级定点医院报经市新农合专家组认定后（须严格控制在各医院按病种付费病例数1%以内），退出按病种付费管理，按新农合统筹地区原补偿方案补偿。
（以上四款为公立医院执行的政策）
5、社会办医定点医院在一个参合年度内，收治患者同疾病诊断、同治疗方法，限享受一次本方案规定的按病种付费政策，再次住院，按自费处理（有特殊规定的除外）。收治按病种付费（管理）以外的病种，各县（市）新农合基金不予支付。
（三）病种定额标准及新农合基金支付定额和个人自付比例。
1．定额标准：参考全省医疗机构的费用水平以及市级定点医院2013年以来费用水平，经多次征求县（市）统筹地区及市级定点医院意见后，确定各病种的次均住院医药费用的定额标准。
2．基金付费。按照各病种定额标准，新农合基金实行定额支付（又称“打包”付费）。支付比例：公立医院重大疾病为65%，普通疾病为45%；社会办医院重大疾病为50%，普通疾病为45%。肝豆状核变性、重型精神病、血液透析等特殊疾病除外。
3．患者付费。以当次住院实际发生的医药费用（按项目计费）为基数，患者按本方案规定的自付比例，支付个人承担的费用。（公立医院重大疾病为35%，普通疾病为55%；社会办医院重大疾病为50%，普通疾病为55%，肝豆状核变性、重型精神病、血液透析等特殊疾病除外）
4．市级定点医院按病种付费，不受新农合报销药品目录与诊疗目录限制。新农合基金支付定额，计入患者当年新农合封顶线计算基数。
5．对按病种付费特殊病例的规定（社会办医院参照执行）。
特殊病例之一：患者因自动出院、转院、死亡等原因，凡当次住院医药费用未达到定额标准50%的，退出按病种付费管理，按普通住院，执行新农合统筹地区原补偿方案。
特殊病例之二：患者当次住院医药费用超过定额标准2倍以上（定额标准×2）的，其超过部分的费用，新农合基金按照本方案规定的基金支付比例（普通疾病按照40%，重大疾病按照60%），另外追补给市级定点医院。
特殊病例之三：患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上按病种付费病种诊疗的,按照相关费用最高的病种,新农合基金定额支付。
三、住院、报销与结算流程
（一）住院。患者携带参合证（或卡）、身份证（或户口本）等到市级定点医院就诊，经审查患者参合身份与实际年龄，对符合按病种付费范围内的住院患者，标注“市定按病种付费”类别。患者须按病种定额标准以及规定的自付比例预交住院费用（当实际住院费用超过定额标准时，原则上按相同比例续缴预交金）。
（二）告知。市级定点医院临床科室收治按病种付费患者，须以《合肥市市级新农合定点医院按病种付费知情同意书》（附件3）的方式,告知患者新农合按病种付费补偿政策。
（三）报销。患者出院时，一律实行即时结报，医院HIS系统应选择“市定按病种付费”补偿类型和正确的治疗方式传至新农合县级平台进行联网结报。患者按当次住院实际医疗费用以及规定的自付比例，结清个人自付费用，其预交的住院费用多退少补。不论何种原因，凡不执行即时结报的，统筹地区按照县级医院同病种基金支付定额进行补偿。
（四）结算。市级定点医院按照省新农合信息系统提供的电子表样，完整填写或HIS系统自动生成 “安徽省新型农村合作医疗住院补偿结算单”，按照网上即时结报相关规定进行结算。
四、其它要求
（一）各统筹地区须严格认真审核市级定点医院按病种付费执行情况，做好审核与结算新农合定额补偿费用工作，简化相关程序，及时拨付医院的垫付资金。对有串换诊断、分解费用等违规行为及无故不实行即时结报的，新农合基金核减所涉及病例当次住院新农合基金实际补偿费用，不予支付。
（二）市级定点医院须于8月31日前完成HIS系统按病种付费项目匹配工作。要严格按照各病种的临床诊疗规范或者临床指南，合理收治，合理诊疗，保证医疗质量和安全；严格执行新农合按病种付费管理规定，保证执行率不低于20%；除患者证件不齐等特殊情况外，对按病种付费患者一律实行即时结报，规范结算率100%。
（三）建立按病种付费激励奖惩机制。按病种付费病例实行单独统计分析、管理考核，其医药费用不列入该医疗机构次均住院费用、次均药品费用、次均材料费用、次均检查费用、可补偿费用、目录外药品比例、药占比等新农合监测、考核指标的统计范围。凡符合按病种付费政策规定的，新农合基金定额支付，医疗机构结余留用，超支不补。医疗机构应将按病种付费结余费用按不低于60%的比例，用于奖励规范诊疗、积极控制费用的诊疗组和医务人员。凡违反市卫生局卫农合〔2014〕65号文件有关按病种付费违规费用核减规定的，新农合基金核减所涉及参合病例的所有新农合补偿费用，不予支付，由医疗机构承担，核减费用从该医疗机构新农合即时结报结算款中予以扣除。市卫生局每季度对各医院按病种付费执行率予以通报。
（四）各统筹地区新农合经办机构和市级定点医院都要广泛宣传、告知、解释市级按病种付费政策。
（五）本实施方案由市卫生局负责解释，自2014年8月1日起实施（以入院时间为准）。
附件一：合肥市新农合市级公立医院按病种付费定额标准及新农合基金支付定额（2014版）
附件二：合肥市新农合市级社会办医定点医院按病种付费（管理）病种定额及基金支付定额（2014版）
附件三：合肥市市级新农合定点医院按病种付费知情同意书
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ICP备案编号：皖ICP备号-2不幸得“特殊病”有优惠政策垫底
来源：法制晚报
本文导读：
　　查出患有肾功能不全　进行多日透析治疗　花了不少治疗费―――　　烦心事儿　　陈师傅是北京市某企业的退休职工，上个月他到医院做了检查，被医生告知患有肾功能不全。现陈师傅已在医院进行了多日的透析治疗，治疗费花了不少。　　陈师傅问，他参加了医疗保险，是否可以享受“特殊病种”优惠政策？政策解答　　根据有关规定，“患恶性肿瘤需放疗、化疗；肾功能不全需长期透析；肾移植后需常服抗排异药”为“特殊病种”，这三种参保病人可享受优惠政策，但要先办理申报审批手续。陈师傅的情况符合该规定。　　医疗机构怎么选　　患有“特殊病种”的参保人员，可以按有关规定在个人选择就医的定点医疗机构中认定一家定点医疗机构作为“特殊病种”的定点医疗机构，也可以在定点中医和定点专科医疗机构、血液透析指定医院中认定一家定点医疗机构。　　可享受如下多项优惠　　陈师傅到“特殊病种”定点医疗机构就诊时，即使是在门诊发生的“特殊病种”费用，只要是符合市医保中心规定的，就可按住院统筹比例报销，并可按记账方式就医。　　在“特殊病种”结算周期（规定为360天）内，陈师傅只要在首次住院时交付1300元的报销起付款即可，同一年内再次或多次住院都不用再支付后续的报销起付款了。而对于普通病人来说，每住院一次就要交一次报销起付款。　　“特殊病种”结算周期　　“特殊病种”结算周期为360天，自完成审批手续后首次发生门诊“特殊病种”治疗或住院费用时开始计算。到期后，参保人员可以申请变更或继续延长。　　申报“特殊病种”　　陈师傅要走6步　　1.持主治大夫出具的《诊断证明》，到其申请的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室领取《北京市医疗保险特殊病申报审批单》，一式两份。　　2.填写后，到医院医保办公室审批，加盖医院公章。　　3.携带审批单和《北京市医疗保险手册》到工作单位，加盖单位公章。　　4.持审批单和手册到区县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批手续。　　5.到区县社保中心窗口变更手册信息。　　6.将另一份审批单交回“特殊病种”定点医疗机构医保办留存。
无处不在的规则让我们招架不住，办公室里竟有性规则！
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南靖县新型农村合作医疗门诊特殊病种(doc)
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北京：16种癌症用药报销比大增
　　市人力资源和社会保障局昨天(4日)发布，从7月1日起，羟考酮、吗啡等16种恶性肿瘤治疗用药将按门诊特殊病待遇报销，报销比例大幅提高。报销封顶线最高可提到30万元。预计年度内患者总体能减负千万元以上。
　　恶性肿瘤即癌症。本月起，以镇痛药为主的16种恶性肿瘤放化疗药品，由原来按普通门诊待遇报销调整为按门诊特殊病待遇报销，即门诊治疗的相关费用可以按照住院费用进行报销，无论是报销额度还是报销比例都将明显提高，大大缓解和减轻患者的医疗费用负担。预计总体减负千万元以上，这部分费用将全部由医保基金来承担。
　　此次调整涉及的药品包括羟考酮、吗啡、布桂嗪、罗通定等16种不同剂型的药品，主要是以镇痛药为主的部分恶性肿瘤放化疗常用辅助性治疗药品。
　　据介绍，由按普通门诊待遇报销调整为按门诊特殊病待遇报销将可以给恶性肿瘤患者带来两方面的实惠。一是报销封顶线提高了，也就是报销额度提高了。加入职工医疗保险的患者报销封顶线由原来的2万元提高至30万元，居民医疗保险由原来的2000元提高到15万元，学生儿童提高到17万元。
　　第二个实惠是报销比例也有较大幅度提升，由以往普通门诊报销比例调整为按照住院治疗的报销比例。以职工医疗保险的在职职工为例，患者放化疗期间在三级医院门诊使用“羟考酮”、“吗啡”等镇痛药发生费用10000元，按以往普通门诊报销个人需支付4260元(含起付线)，负担比例为43%，而新政策实施后，个人仅需支付2605元(含起付线)，负担比例降到了26%，比原先少花近一半的钱。
　　市人力社保局下一步还将陆续出台对肾透析、白血病、血友病等重大疾病设立补充保险进行二次报销等惠民政策。
　　相关链接
　　什么人可提出特殊病种申请？
　　患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾功能不全需长期肾透析治疗、肾移植术后需长期服用抗排异药治疗、血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗的参保人员(肝肾联合移植术后抗排异治疗，参照肾移植术后抗排异治疗的相关报销办法执行)，可以提出“特殊病种”申请。
　　特殊病种申报流程如何？
　　参保人员可在本人选定就医的定点医疗机构或专科、中医定点医疗机构中，根据自己情况选择确定一家作为“特殊病种”定点医疗机构。
　　异地安置或长期派驻外地工作的患“特殊病种”的参保人员可在个人选择的两家当地医疗保险定点医疗机构中认定一家作为异地“特殊病种”定点医疗机构。
　　参保人员持二、三级定点医疗机构出具的“特殊病种诊断证明”，到本人申请的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室领取“北京市医疗保险特殊病种申报审批单”(以下简称“审批单”)。医院按要求填写“审批单”，医师签字后，加盖定点医疗机构印章。用人单位按要求在“审批单”中填写意见，加盖印章。
　　参保人员携带社保卡及“审批单”，到参保区、县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批手续，区县留存一联“审批单”备案。经批准后，参保人员将另一联“审批单”交到个人选定的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室。参保人员在批准期限内，享受“特殊病种”医疗费用报销的相关待遇。(记者方芳)
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