“行驶证未年检出事故不赔偿”的免责条款是否有效的意外伤害保险合同案
“行驶证未年检出事故不赔偿”的免责条款在投保时，保险公司是否履行了提示和明确说明义务的民事上诉状
上诉人：徐美芳。
被上诉人：中国太平洋人寿保险股份有限公司南通中心支公司。
上诉人因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司南通中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，于2014年7月15日收到了南通市崇川区人民法院（2014）崇商初字第0512号民事判决书，上诉人不服该判决，现提出上诉。
上诉请求：
1、撤销南通市崇川区人民法院（2014）崇商初字第0512号民事判决书，依法改判被上诉人向上诉人支付张宏涛的意外身故保险金160000元。
事实与理由：
被上诉人的投保单和投保提示书是一种事先印制好的格式条款，该投保单和投保提示书上面的全部文字内容并没有相关免责条款的具体内容，投保人在这样的投保单上面的签名，不能表明保险公司对其主张的免责条款已经履行了提示和明确说明的义务。一审法院对此存在法律适用方面的错误。具体理由是：
第一，保险公司对免责条款的提示和明确说明的义务是一种法定义务，根据保险法的规定，是需要被上诉人在投保人投保的时候予以履行。
第二，本案争议的首次投保单虽然投保人签名了，但是该投保单上面的全部文字内容并没有相关免责条款的具体内容，只能表明签名是投保的意思表示。对照一审判决书认为保险公司履行了法定的提示和明确说明义务的依据之一就是：在投保单的“声明与授权”栏内，张宏涛手书“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示单，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”并签名的文字内容。从该文字内容当中明显可以看出，投保人张宏涛并没有写诸如“保险公司已经向我出示了免责条款的内容和解释了相关免责条款的法律后果”的文字。该手写的文字内容连“免责条款”或者“责任免除”的四个字的内容都没有，上诉人不知道，一审法院是如何能够从该手写内容证明当时保险公司业务员是严格履行了对免责条款的提示和明确说明的法定义务？
并且第二年对到期的“综合意外伤害保障计划（B款）&保障168”险种的续保手续（包括投保单和投保提示书）上面的签名都是保险公司业务员代签名的，进一步佐证了保险公司在投保时办理相关手续存在着不规范。但这些关系到免责条款的效力性问题，却被一审判决以不存在信息不对称的理由就轻描淡写地袒护过去。
第三，一审判决书认为保险公司履行了法定的提示和明确说明义务的另一个依据就是：张宏涛在投保时在被告出示的《个人人身保险产品投保提示书》签名了，其中该《个人人身保险产品投保提示书》第三条列明了“请您详细了解保险合同的条款内容”部分载明：“……请您认真阅读条款内容，重点关注保险责任、责任免除、投保人及被保险人权利和义务、免赔额或免赔率的计算、申请赔款的手续、退保相关约定、费用扣除，产品期限等内容。您对条款内容有疑问，您可以要求销售人员进行解释”的内容。对此，上诉人认为，对免责条款的提示和明确说明本来就是保险公司应该主动履行的法定义务，以使投保人在投保的时候就清楚掌握相关免责条款的法律后果。现在到了保险公司和一审法院这里却变成需要投保人重点关注“责任免除”等条款内容、不懂就问销售人员，而不是强调保险公司负有免责条款的明确说明义务。这种理由等于将保险公司的明确说明义务变成了投保人的法定义务，这样的理解实际上是目前保险公司推销保险过程中广泛存在的一种“不问就不说就不解释”的糊涂说明方式的真实反映。这种将投保人没有看、没有问就表示投保人清楚相关免责条款的内容和法律后果，并依这样的方式和理由来证明投保时保险公司履行了对相关免责条款的提示和明确说明的法定义务的做法，是与保险法和最高法院相关司法解释提出的“明确说明义务”的要求、标准是严重不符的。
第四，一审法院开庭法庭调查阶段，上诉人的代理人曾针对“当初，保险公司是如何解释免责条款的内容和法律后果的”细节过程问题向保险公司的代理人提问，保险公司的代理人答复的就是，投保人在投保单的签名就意味履行了明确说明的法定义务，并没有解释出责任免除范围的具体内容和法律后果。说明被上诉人无证据充分证明投保人在投保单上签名时，保险公司的业务员确实已就保险条款及责任免除条款向投保人进行了详细、特别、单一的解释和告知，使投保人对免责或限责条款有了充分的理解。但一审法院却还判决支持保险公司的观点，现怎么能够让上诉人觉得这个判决公正？其中一审法院明显偏袒保险公司的一个细节是，开庭的过程当中，甚至在保险公司代理人没有提交《个人人身保险产品投保提示书》作为证据使用的情况下，法官竟然主动提醒保险公司的代理人《个人人身保险产品投保告知书》是不是也做个证据提交一下，在这样的明明白白的帮助暗示下，作为专业代理保险公司纠纷的律师，当然明白法官的用心良苦了。
第五，事实上，综观目前保险公司的证据，并没有证据表明在投保时，投保人收到了保险公司的相关险种的保险条款文本。现有的保险合同证据证明相关保险条款的文本是在投保后随保险单才给投保人的。现在也无证据证明在交付保险合同时或之后的电话回访时保险公司曾经向投保人解释了合同书中的相关免责条款的内容和法律后果。
综上，上诉人认为，在2010年1月27日投保时，保险公司没有向投保人出示保险条款的详细文本，投保单和投保告知书上面的文字也没有免责条款的具体内容，无证据证明也当时向投保人解释了像“行驶证未年检出事故不赔偿”等属于免除责任情形的内容和法律后果。现在保险公司依据后来随保险单才给投保人的保险文本中的责任免除条款，根据《保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，保险公司现在拒赔的依据是无效的，其拒赔理由是不能成立的。由于一审判决认定事实和适用法律错误，特提出上诉，请求二审法院依法改判为被上诉人向上诉人支付张宏涛的意外身故保险金160000元。
&& &&南通市中级人民法院
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&上诉人：徐美芳
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&2014年7月28日
已投稿到：
以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。因车祸命丧异国 属于意外伤害保险公司应当赔
来源： 中国新闻网
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日前，江苏省海安县人民法院审结了这起保险合同纠纷案，一审判决被告保险公司给付意外身故保险金200000元、遗体遣返及处置费20000元。
在劳务公司的安排下，李某与同乡前往安哥拉打“洋工”赚“外快”，没想到却因车祸命丧异国。出国前劳务公司投保了意外伤害险，李某妻子据此向保险公司索赔，却因李某的证驾不符被拒。日前，江苏省海安县人民法院审结了这起保险合同纠纷案，一审判决被告保险公司给付意外身故保险金200000元、遗体遣返及处置费20000元。
【保险案例】2012年10月，李某及同乡共9人在劳务公司的安排下，一同前往安哥拉务工。出国前，劳务公司为他们投保了出境人员意外伤害险，保险责任为意外身故残疾180万元(9人)，遗体遣返及处置18万元(9人)，并特别约定：仅承担被保险人在境外发生的意外伤害赔偿责任。
2013年5月，李某在安哥拉驾驶货车运货时，发生交通事故，致大脑严重挫伤，经抢救无效于三日后死亡。事故发生时，李某持有中国有权部门签发的C1E驾驶证。李某的遗体在当地火化后，骨灰由他人带回国内。因保险理赔，李某的妻子赵某将保险公司告上法庭，要求给付意外身故保险金200000元、遗体遣返及处置费20000元。
法院审理后认为，我国保险法和本案的保险合同中均未对意外伤害的含义进行解释。根据通常理解，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案中李某因交通事故致大脑严重挫伤死亡，符合上述条件。被告保险公司未能举证证明李某系其他原因死亡，故应属于保险事故。
保险法第四十五条是关于被保险人行为不当的免责条款，其规定因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任，其余的条款中均无免除保险人赔偿责任的规定，而本案中“证驾不符的情形”不属免责范畴。据此，法院作出了上述判决。
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本网站首席律师--孙奎律师电话：& 010-（法律咨询，法律顾问，诉讼代理等服务）
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　　《伤不起的意外伤害险》
　　共同打造高质量的生活，欢迎您收看《每周质量报告》。买了意外人身伤害险出现交通事故，造成八级伤残之后，要求保险公司支付赔偿金，这个要求应该说是在合理不过的了，但是就是这个看起来合情合理的赔偿要求，却被保险公司拒绝了。黑龙江的王先生就经历了这样一件揪心的事儿。虽然最后几经周折，王先生拿到了保险公司的赔偿，但是回想起被保险公司拒绝与保险公司的整个过程，王先生是一肚子苦水，感慨万千。
　　2012年度全国人身保险监管工作会议上前所未有的提出监管要以保护消费者权益为根本目标。要将保护消费者利益作为一项系统性工程，强化保险公司的主体责任。要引导保险公司开发符合消费者真实需求的保险产品，使保险业发展成果真正惠及广大消费者。这次会议还透露，我国将研究建立人身保险机构服务评价体系，《人身保险业务经营规则》将着手制定。那么保监会为什么在下这样的决心来治理人身保险行业呢？让我们来看一看王玉清老人四年来的遭遇。
　　2011年春天，黑龙江齐齐哈尔的王玉清老人终于依法拿到了三年前保险公司就该支付的保险赔偿金。回想起几年来在保险公司的遭遇，王玉清说，事情的原委还得从2008年春天说起。
　　受害人王玉清：
　　号，正好汶川大地震的那一天，因为记得特别清楚，单位派我去到宜兴公出。
　　在江苏宜兴，王玉清所乘坐的汽车发生事故，王玉清受伤。后经当地警方委托司法鉴定部门依据《中华人民共和国道路交通事故受伤人员伤残评定标准》也就是GB进行了鉴定。结论为腰部伤残八级，右上肢伤残十级。王玉清生活自理能力严重下降，生活质量受到了很大影响。就在这时来看望王玉清的本单位领导给他带来了一个意外的消息。原来，王玉清所在单位给每个人都在中国人寿保险齐齐哈尔分公司买了两份保险。
　　受害人王玉清：
　　有一个险种叫人身意外伤害保险，对吧，伤害保险。他说这个不能赔你，我说为什么不赔呢，他说这得人死了才能给，人不死不给。我说不对啊，咱这合同上注明叫人身意外伤害保险，写的不是死亡保险？
　　针对保险公司的说法，记者拔打了中国人寿的全国统一客服电话进行了求证。
　　中国人寿保险公司理赔部客服人员：您好，中国人寿保险，有什么问题请讲。
　　记者：他买了这个人身意外伤害保险，40块钱的好像是。鉴定的结果是八级伤残，能赔吗？
　　中国人寿保险公司理赔部客服人员：哪儿鉴定的呀？
　　记者：司法鉴定中心。
　　中国人寿保险公司理赔部客服人员：那个按保险公司这个伤残赔付的话，一般的都到不了。像您刚才说的八级，按我们的条款，都达不到赔付的范围。
　　保险公司告诉王玉清他们执行的是人民银行制定的相关标准的规定。但是到去保险公司索赔为止，王玉清从未见过这个标准。
　　受害人王玉清：
　　没有那个表，只有一条，第三条第三款好像是，根据中国人民银行1998年一个伤残赔付比例表。就这么几个字，我就感觉这表有问题。
　　作为影响被保险人能否获得赔偿的重要依据，所谓的赔偿标准真的可能不在合同中吗？记者再次致电中国人寿。
　　记者：我们这个保单上没有表啊。
　　中国人寿保险公司理赔部客服人员：应该有！但也有可能没有附上那一份。
　　由于保险公司所声称的标准在合同中并不存在，王玉清只好自己从网络上搜索到了这个中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，王玉清对比发现，自己的伤残情况在这个表中果然找不到。而且这个表中伤残等级最低只到七级。而《中华人民共和国道路交通事故受伤人员伤残评定标准》伤残等级最低为十级。后来保险公司告诉王玉清，保险公司拒赔的理由，正是因为他的伤残情况不符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定。
　　王玉清觉得这事的处理结果自己难以接受。
　　受害人王玉清：
　　我请个律师，一共标的额是6000块钱，他说你这个打这官司我收你2000块钱，是不有点太多了，你也不合算，我说这咋整，他说你自己打吧，我说那我就自己打吧，他给我指点了一下，他说这违反叫合同法。
　　律师深知这一类官司诉讼成本很高，受害人一方常常打赢了官司却赔了钱，于是好心地为王玉清提供了免费的法律支持。而即便如此，王玉清也付出了超常的代价。为了能写出尽量合乎规定的起诉书，身上两处伤残的王玉清强忍着病痛，用一年多的时间，自学了法律基本原理，民法基本原理和多个专业法。
　　受害人王玉清：
　　把整个合同法我翻了一遍，还有一个保险法，这两个法律我都翻了一遍。
　　近两年的病痛折磨，一年多的自学后。王玉清的起诉书其实核心内容只有一句话：被保险人足额缴纳了人身意外伤害险的保险金，在发生意外伤害所导致的残疾时就应该赔付。因此请法院判决人寿保险齐齐哈尔分公司依法赔偿。
　　法院接到诉状后认为，这一案件事实清楚，案由简单，而且全国成熟判例非常多，保险公司理所当然应该赔付，本着节约社会资源促进社会和谐的原则，办案法官开始努力尝试促成和解。对此王玉清同意。然而保险公司却坚决反对调解。
　　齐齐哈尔市铁锋区法院民三庭副庭长张丽超
　　因为这种(情况)一个赔了，然后它们就会赔很多的，因为发生这种意外伤害的特别多。
　　法院的本意是不形成判例甚至也不形成调解书，以便最大程度的减轻对保险公司的压力，如果保险公司愿意依法赔偿，哪怕只赔一部分，那么王玉清的利益也可以得到一定维护。但是保险公司连这样一个方案也拒绝了。法院只好依法作了判决。
　　齐齐哈尔市铁锋区法院民三庭副庭长张丽超：
　　7级以上的都不予理赔，这个就是没有涵盖人身伤残的全部情形，既然规定了保险金残疾程度与保险金给付比例，就应该约定人身伤残的全部情形，你这个约定了一部分，光是身体的外部分的这个外观的残疾，所以说这个不符合通常人的理解，所以说我就是从这点认为它限制了投保人的权利，就是明显有悖于公平。
　　判决书写明：《保险法》第十九条规定：&采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；(二)排除投保人、被保险人或受益人依法享有的权利的。&被告人寿保险齐分公司的相关合同条款将被保险人的伤残情形限定于中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，不适当地排除了被保险人依法应享有的权利，明显有违公平原则，本案中应认定约定无效。因此判决中国人寿保险股份有限公司齐齐哈尔分公司全额给付保险赔偿金6000元。
　　为了要回保险公司本来就应该赔付给自己的赔偿金，维护自己的合法权益，王先生却花了长达三年的时间和保险公司。一审法院审理之后认定这起案件事实清楚、案件简单，保险公司应该全额赔付给王先生保险赔偿金6000元。但是就是这起看起来非常简单明了的保险理赔诉讼，并没有在一审判决之后画上句号。
　　齐齐哈尔市铁锋区法院民三庭副庭长张丽超：
　　被告保险公司的律师和那个人寿理赔部的经理就找到我了，然后给我交了一个上诉状，他的主要理由就是说，法院没权指责保险条款中的那个约定的问题，效力问题，然后真就是很生气。但是他们心中有一本帐，这个案子该不该赔？该赔。但是呢，要是这个案子如果输了的话，对他很多的案子会非常不利，所以说也跟我讲了，这个案子一定要上诉。
　　法官反复强调，这是一个事实清楚，案由简单，是非非常明显的民事诉讼。但是，保险公司连续拒绝了调解，撤诉调解，在接到判决后还提起了上诉。终审法院在接到上诉状后很快也作出判决。
　　齐齐哈尔市中院民四庭法官朱秀萍：
　　你没有告诉被保险人具体保险的内容，没详细解释和告知，而且你还把自己的责任以格式条款的形式免除了，对被保险人也好，对单位都是不公平的。所以这个保险公司对王玉清不予理赔的理由，我们也是不予支持，驳回它的上诉。
　　三年前本该理所当然拿到手的一笔保险赔偿金，三年后被保险人在两级法院的支持下才拿到。保险公司穷尽一切法律手段虽然最后输了官司，但阻吓消费者索赔的作用却非常明显，通过王玉清案件结案后记者连续一年多的关注，发现，目睹了王玉清的经过以后，王玉清身边的同事在出了保险之后全都主动放弃了索赔。
　　受害人王玉清：
　　我们单位年年在这个保险公司给我们职工买这个保险，买这个保险那么好了，我这出事以后，我们单位后来2009年，2010年连续又出现了2次，也是交通事故，我个别跟他们说了一下，说了一下，他们放弃(理赔)了。
　　然而，放弃了索赔，同时也就会放弃投保。
　　受害人王玉清：
　　保险公司来卖保险的时候，来推销的时候，把好处说得特别特别好，等一要发生事情，一理赔了，这不行，那不行，你维权去吧。有的时候这官司很难打赢，我把这官司打赢了，我感觉我很幸运。
　　记者：你毕竟获得了这么多赔偿，那为什么还不买呢？
　　受害人王玉清：
　　太难，理赔特别难。
　　齐齐哈尔中级人民法院民四庭负责辖区内所有保险案件的指导工作和保险终审案件的审判工作。根据统计齐齐哈尔中院辖区内按行业划分保险业诉讼率第一，通俗的说是最多的一个行业，而且保险公司败诉率最高。
　　齐齐哈尔市中院民四庭庭长袁爱民：
　　近年来吧，有大概90%以上的案件，保险公司都是败诉。这类团体保险的案件，特别是人身保险的案件，保险公司败诉的主要原因是因为，保险公司业务员在办理保险的过程中，对保险合同当中的一些免责条款，一些有模糊性的这个条款，对这个投保人没有尽到明确的告知义务。
　　司法实践还证明，保险公司对几乎50%的败诉案件都不会立即执行。
　　齐齐哈尔市中院民四庭庭长袁爱民：
　　败诉之后呢，这个几乎败诉的案件当中有50%以上保险公司都要进行上诉，要寻求最后的司法救济。意味着就是说长时期的诉讼，长时期的这个权利得不到救济，而且是有关的赔偿不到位，就说这种保险的目的，达不到这种保险的目的。
　　专家指出，人民银行在1998年制定《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》当时有着现实的积极意义。但是时至今日保险公司却把这个标准作为拒赔的挡箭牌。
　　国家行政学院法学教研部副教授刘锐：
　　两个标准一个就是1998年中国人民银行的标准，它是关于人身伤残的一个标准；另一个标准是国家的标准，就是关于道路交通事故受到伤害情况下的一个评定标准，这两个标准从范围角度来讲，它的涵盖范围不一样。人民银行的标准涵盖整个人身伤残领域，而我们的国标仅仅是道路交通事故领域，这两个标准它的内容也不一样，人民银行的标准就是你刚才讲到的是七级，而我们的国标是讲到十级，这两个从涵盖范围从内容都是不一样，那么从效力来讲，如果说在道路交通事故领域，肯定是要适用国标，因为这个国标是强制性标准。
　　人民银行制定《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的时间是1998年，当时我国还没有伤残鉴定的国家标准，但随着社会的发展，目前我国在工伤，道路交通事故等领域已经有了国家标准。而目前所执行的各种国家标准伤残情形都是按照十级分类法，其中八、九、十级伤残是轻微伤残，也是最常见的伤残。换句话说，也是保险公司可能面对的数量最多的人身意外伤害情形。但王玉清这样的被拒赔案并不是个别现象。记者在调查中了解到中国人寿保险公司对所有人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》以外的人身伤害案都拒赔。
　　记者：我们得按照那个表儿去鉴定，是这意思不？
　　中国人寿保险公司理赔部客服人员：是这个意思。
　　记者：而且得鉴定出来是七级
　　中国人寿保险公司理赔部客服人员：它一共七级，分3、4条。一级里面有几条几条的，你达到那个标准才给你赔付。
　　记者：那只要不在这个表之内的都不可以(赔付)是吧？
　　中国人寿保险公司理赔部客服人员：是，是这么回事
　　记者：那至于我们在其他地方的鉴定(有效吗)。
　　中国人寿保险公司理赔部客服人员：一般的其他，你像工伤部门还有您刚才说的那个(司法)部门，鉴定的标准都达不到这个标准，保险公司这个标准可以说挺苛刻的。
　　记者：那我们在别的部门鉴定的，到保险公司来(能认可吗)？
　　中国人寿保险公司理赔部客服人员：不认可。
　　记者：不认可。
　　中国人寿保险公司理赔部客服人员：对。
　　记者又对多家经营人身意外伤害险的保险公司进行调查发现，这些保险公司都把人民银行1998制定的理赔标准作为拒赔理由，不对八、九、十级伤残理赔已成普遍现象。
　　国家行政学院法学教研部副教授刘锐：&北京房产律师，北京刑事律师，北京房地产律师，北京刑事辩护律师，北京律师事务所，北京丰台律师，北京海淀律师，北京朝阳律师，北京西城律师，北京东城律师。
　如果说保险在这方面不规范，然后不能很快跟进的话，就会造成很大的社会问题。保险公司有些做法让人很伤心的。
　　保险业内专家指出，保险本来就应该成为分散社会风险的重要途径，也就是说，保险公司在追逐利润之外，理应承担必要的社会责任，而现实情况是，保险公司现在过度地追求利润，甚至为此采取了一些不正当的手段，忽视了自己的社会责任和正当的义务。而这对于整个保险行业的健康发展来说，无疑将是一个巨大的隐患。好，感谢您收看这期的《每周质量报告》，下周同一时间我们再见。
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