汕头市新型农村合作医疗报销范围及报销程序
13-05-07 &匿名提问 发布各地新农合政策每年根据情况调整，为方便患者查询，特汇总如下：
2014年度西安市属各区、县新农合入院、出院流程及直通车报销比例
三桥、建章路街办
王寺、斗门、高桥街办
起付线（元）
无需转诊单
无转诊单，按44%比例补助
无需转诊单
无转诊单，报销下调20%
无转诊单，不报销
无需转诊单
无转诊单，不报销
无转诊单，按42%比例补助
无转诊单，报销下调10%
无转诊单，不报销
无转诊单，不报销
无转诊单，按44%比例补助
每人每年15万元（其中住院补偿封顶线为每人每年13万元）
报销计算方法
报销金额=（住院总费用―起付线―自费项目总金额）×报销比例
入院登记手续
提供合疗本、合疗卡、合疗当年缴费票据、身份证、户口本、转诊单、住院证（生育及新生儿：准生证、结婚证）
出院结算手续
提供预缴金收据、身份证、户口本（生育及新生儿：准生证、出生证、结婚证）
外伤、意外
填写外伤原因调查表，外伤病历实行先公示后补偿，坚持有第三方责任新农合不予补偿的原则
高陵县不执行，其余区县单病种实行定额补助，执行西安市各区县单病种相关管理规定
农合相关控制指标
药品费用占住院总费用比例≤38%、自费药品占药品费用比例≤5%
大型检查阳性率
常规X线片及CR片阳性率≥50%；CT片阳性率≥70%；MRI检查阳性率≥80%
执行《西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录（2011年版）》，患者使用进口药品时，费用的50%纳入报销范围。
执行《西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录（2011年版）》，单种药品费用每日超过200元的，按60%纳入新农合补偿范围。
执行《西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录（2011年版）》
国产材料单价3000元以内的（含3000元）全部纳入新农合补偿范围，按规定比例报销；单价超过3000元的，超出部分50%纳入新农合补偿范围；合资及进口材料费用的50%纳入新农合补偿范围。
500元以上特殊材料60%纳入新农合补偿范围
国产材料单价低于10000元（含10000元）的，纳入新农合补偿范围，按规定比例报销；单价在10000元以上的超出部分，个人自付50%后，纳入新农合补偿范围，按规定比例报销；合资及进口特殊卫生材料，个人自付50%后，纳入新农合补偿范围，按规定比例报销
特殊卫生材料费用在1万元以内（含1万元），使用国产材料的全部纳入住院补偿范围，使用进口材料的，患者自付40%后，纳入住院补偿范围。特殊卫生材料费用在1万元以上的，患者自付70%后，纳入住院补偿范围
特殊材料应首选国产产品，各种国产材料单价或同一治疗周期使用金额在3000元以上的80%纳入新农合报销，所有合资或同一治疗周期使用金额在3000元以上的60%纳入新农合报销
国产材料全部纳入新农合补偿范围;合资及进口特殊材料费用的60纳入新农合补偿范围
患者自付该费用50%后其余部分纳入报销范围，按规定比例报销
患者自付该费用40%后其余部分纳入报销范围，按规定比例报销
使用全血、成份血及《西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录（2011年版）》内的生物制品，纳入新农合补偿范围，。
新生儿随母补助
日及以后出生的新生儿，如日及以后上报户口，可随参合母亲享受新农合各项补偿。享受时间从出生起至日止。下年度必须以家庭成员身份参加新农合可继续享受新农合各项补偿，新生儿随参合母亲享受新农合各项补偿费用与参合母亲分别结算，与母亲共同享受一个封顶线。日以前出生的新生儿，如未及时上报户口，未参合，新农合不予补偿。
当年出生的新生儿随参合母亲享受新农合各项补偿，享受时间从出生起至当年12月31日止，下年度必须以家庭成员身份参加新农合可继续享受新农合各项补偿，新生儿随参合母亲享受新农合各项补偿费用与参合母亲分别结算，与母亲共同享受一个封顶线。
门诊特殊慢性病业务（雁塔区）
特殊慢病实行年度凭票定补，补偿比例为60%，个人封顶线为2万元。特殊慢性病分为两类：I类（每年度补偿最高限额2万元）II类（年度补偿最高限额0.5万元）
申请人须携带合疗本、户口本、身份证、1寸免冠彩色照片2张、所需认定疾病相关资料（病历、诊断证明及相关检查报告单），直接在就诊的区内二级及以上定点医疗机构合疗科提出认定申请。初审合格后，医疗机构填写《雁塔区合疗特殊门诊慢病审批表》与申请人相关资料一并装入档案袋，统一报送区合疗审核发证。
已经通过认定的门诊慢病患者必需按年度进行复审。如所认定慢病病种发生变化，需重新认定。复审时患者携带慢病证、合疗证、身份证及户口本原件在原认定定点医疗机构进行初审，初审合格的由定点医疗机构送区合疗办复审。
首诊医师对患者疾病进行处置并书写门诊病历，字迹清晰可辨
使用双联处方，处方所开药物必须是所认定疾病的治疗用药
本院合疗科将患者提供的相关资料进行审核报销
（慢性病证、合疗证、有效发票、处方、门诊病历等慢病资料及户口薄、身份证等。患者和慢性病证及合疗证不相符者不予报销）
每月底一并患者资料统一报送区合疗经办中心
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北京昌平新型农村合作医疗报销范围
　　北京昌平区新型农村合作医疗实施细则 　　根据国家医改关于缩小城乡差距，逐步实现城镇居民医疗保险与新农合政策接轨的任务指标，及北京市卫生局北京市财政局北京市民政局《关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知》，特制定昌平区新型农村合作医疗2013年实施细则。 　　一、资金筹措与管理 　　(一)参合原则：充分发挥新型农村合作医疗制度对全人群的基本医疗保障作用，继续坚持以家庭为单位参合，坚持每个参合人员不重复享受财政补助基本医疗保障的公平原则。 　　(二)筹资标准：2013年筹资标准为680元。按参合人口数，中央、市、区财政按照参合人口年人均补助530元，镇财政按照参合人口年人均补助50元，农民个人缴费100元。 　　(三)参合时间：新型农村合作医疗资金的筹集，原则上本区行政区域内以各行政村为单位，村委会代收并开据新型农村合作医疗专用收据，由镇、街道办事处统一将资金交到区农村合作医疗管理中心。日至12月15日是缴纳2013年度新型农村合作医疗个人筹集资金的期限，逾期未缴者视为放弃参加新型农村合作医疗。镇补助资金于日前到位。 　　二、补偿原则 　　(一)公平普惠原则：新型农村合作医疗是国家统一研究建立的，覆盖全人群的基本医疗保障制度，要始终体现公平普惠的制度性质。 　　(二)基本保障和保大病原则：新型农村合作医疗制度设计与保障水平，必须坚持与区域经济社会发展相协调，必须坚持实事求是和基本医疗保障的根本方向，在此基础上提高重大疾病保障水平。 　　(三)政策衔接原则：涉及新型农村合作医疗制度覆盖全人群享受政府专项补助、社会慈善捐助等政策，必须坚持&先保障，后补助&，但不能重复享受的最大程度受益的政策衔接原则。 　　(四)鼓励使用中医中药原则：根据《国务院关于扶持和发展中医药事业的意见》，2013年参合农民住院期间，使用中草药治疗的，医疗费用中的中草药报销比例在同级医疗机构报销比例的基础上增加10%。 　　三、补偿办法 　　参加新型农村合作医疗的人员，在定点医疗机构内，因病发生的医保目录内的住院医疗费用和门诊医疗费用，根据就医医院级别，按规定比例享受医疗费用报销。此实施细则只限于2013年。 　　(一)支付原则：不分段按比例报销，当年缴费享受当年发生的医疗费用报销。 　　(二)报销医院：辖区内定点一级医院、二级医院、区外定点三级医院(详见附表)。 　　(三)报销起付线： 　　1、住院起付线：第一次住院起付线，区内定点一级医院500元，区内定点二级医院1000元，定点三级医院1300元;第二次及以后住院起付线为本次就医医院起付线的一半。 　　2、门诊特病起付线：门诊特病一个季度门诊费用之和视同一次住院，按同级住院标准起付线计算。 　　3、普通门诊起付线：辖区内一级定点医院起付线200元，区内定点二级医院、定点三级医院起付线累计为1300元。 　　(四) 补偿标准: 　　1、住院：一级定点医院报销可报销总费用的80%;定点二级医院报销可报销总费用的70%;定点三级医院报销可报销总费用的55%;因急症到昌平区定点医疗机构以外医院就医，或病人到昌平区新型农村合作医疗定点三级医疗机构就医因无床等原因，经转诊(定点三级医疗机构出具转诊证明)到昌平区新农合定点医疗机构以外，北京市内公立的基本医疗保险定点医院报销可报销总费用的40%。 　　2、门诊特病：恶性肿瘤放、化疗期间放化疗相关门诊费用，门诊肾透析费用和肾移植手术后服抗排异药物的门诊费用及16岁以下儿童患血友病、再生障碍性贫血的门诊费用报销标准参照同级就诊医院的住院补偿标准。 　　3、普通门诊：参合人员在区内一级定点医院就诊，报销比例为可报销总费用的55%;二级定点医院报销可报销总费用的45%;定点三级医院报销可报销总费用的40%。如果一年中，区内定点二级医院及定点三级医院都有费用发生，按照定点三级医院报销标准执行。 　　4、住院分娩：符合国家计划生育政策的参合人员住院分娩按照同级定点医院住院补偿标准补偿，报销时出示参合人员的《生育服务证》复印件。 　　(五)报销封顶线：年累计报销封顶为18万元，其中普通门诊在区内定点一级医院就诊，年累计封顶3000元，区内定点二级医院及定点三级医院年累计封顶为1万元。 　　(六)支付周期：住院医药费用按次报销，每月报销一次;门诊特病以一个季度门诊费用之和视同一次住院，按同级住院标准报销;门诊医药费用达到起付线以上即可报销。 　　四、双入双保 　　参加&双入双保&人员(指已加入商业性保险又加入新型农村合作医疗人员)，凡符合条件，到区农村合作医疗管理中心报销的，可以使用复印件，但需在复印件的右上角由第一报销单位加盖业务章，同时注明报销比例，并出具保险理赔分割单。 　　五、16岁以下学生儿童报销 　　根据京卫农字[2008]2号文件精神， 16岁以下(以身份证为准，日以后出生)学生儿童参照城镇学生儿童大病医疗保险报销标准，报销封顶线为18万元，另外，新型农村合作医疗高于城镇学生儿童大病医疗保险报销标准的，按照新型农村合作医疗报销标准报销。 　　根据《关于对学生儿童患白血病、先天性心脏病试点病种付费有关问题的通知》(京卫基层[2011]12号)文件精神，16岁以下(以身份证为准，日以后出生)的学生儿童，患白血病、先天性心脏病试点病种，在指定医院按照DRG临床路径进行住院治疗的，可以按照最高限额的70% 进行出院即报。 　　六、重大疾病保障： 　　2013年提高15种重大疾病保障水平至75%。将恶性肿瘤、终末期肾病(肾透析)、重性精神病(《北京市重性精神病疾病信息报告管理办法》明确的十三种重性精神病)、Ⅰ型糖尿病、先天性心脏病、白血病、急性心肌梗塞(死)、脑梗死(塞)、甲亢、唇腭裂、血友病、再生障碍性贫血、重大器官移植(与职工医保范围一致)、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染十五种疾病纳入2013年重大疾病的保障范围，对列入重大疾病范围的病种，在定点医院发生的政策范围内住院费用补偿比例达到75%左右。 　　七、二次补偿 　　如果年底新型农村合作医疗基金累计结余超过25%，根据2012年发生的住院、门诊特病的医疗费用总额及报销人次制定二次补偿标准，如年底新型农村合作医疗基金累计结余低于25%，则不给予二次补偿。 　　八、报销程序 　　(一)出院即报和随诊随报： 　　2011年起，在辖区内定点医院全面实行出院即报和随诊随报工作。2013年在辖区内的一级医院直报定点医院(包括社区中心及部分下属的社区站)发生的门诊费用可以进行门诊随诊随报，辖区内的二级和三级定点医院发生的住院费用可以进行出院即报。参合人员住院和门诊就医时，发生的住院费用及门诊费用在就医医院实行即时结算，医院直接减免按照新农合政策应该补偿部分，病人只需要交纳个人需要承担的自费部分，医院先行垫付补偿资金，审核单据经区农村合作医疗中心复核无误后，通过财政专户把医院垫付的资金拨付到医院。 　　在辖区内出院即报和随诊随报的直报定点医院必须持证就医，在医院进行直报。如果没有进行直报，新农合不再给予报销。急诊、医院系统故障及按照规定不能医院直报的情况除外。 　　(二)在未实行出院即报和随诊随报定点医院发生的医疗费用报销： 　　1、住院：参合人员发生住院费用后报销时，需要备齐《北京市住院收费专用收据》、《出院费用报销凭证(费用清单)》、《出院证明》、《公费医疗用药明细单》。 　　2、门诊特病和普通门诊：参合人员发生门诊特病和普通门诊费用报销时，需要备齐《北京市门诊收费专用收据》、《复写处方》、《公费医疗用药明细单》。如果报销时只有化验检查费用没有药费，还需要备齐《诊断证明》交到村委会。村委会每月定期交到所在的镇、街道办事处，镇、街道办事处在每月5日前(周六、周日不办理，节日顺延)，由负责此项工作的专、兼职人员集中到区农村合作医疗管理中心审核、结算。 　　3、区农村合作医疗管理中心于每月25日前(周六、周日不办理，节日顺延)登录中软软件进行网上审核，每月25日以后通过财政专户转帐到各镇、街道办事处，由各镇、街道办事处发到村委会后由村委会发到报销农民手中。审核时不仅要严格按照《昌平区新型农村合作医疗管理办法》进行各项费用的审核，并且要对大额医疗费用(住院医疗费用大于2万元)到医院核实后再审核，对利用假发票及冒名顶替来骗取新农合基金的情况，一律取消其当年报销资格，并有依法追究其刑事责任的权利。 　　4、各镇、街道办事处接到区财政下拨新农合报销款后，要在2周之内发到农民手中，以免发生耽误病人后续治疗的情况。 　　5、报销终止日期：日至日为一个结算周期，超过终止日期(日)一个月未送到区农村合作医疗管理报销者(即日前)，视为自动放弃报销。由于参合人员2013年12月的单据要2014年1月才能上交到各镇、街道办事处，并且参合人员有到年底一起报销的习惯，新农合积压票据大部分在2014年1月上交到区农村合作医疗管理中心，区农村合作医疗管理中心确保2013年单据在2014年3月底前审核结算完成。 　　6、跨年度住院： 　　跨新农合制度年度住院治疗的参合人员要在日进行结账，报销时分两种情况:一是，连续缴纳次年新农合费用的，当年和次年医疗费用分别按照当年政策和次年政策计算;二是未连续缴纳次年新农合费用的，新农合基金不再支付次年1月1日之后的费用。 　　九、报销范围 　　参照现行《北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》和《北京市基本医疗保险医疗服务设施目录》。如遇以上三个目录在本参合年度出现变动时，各新型农村合作医疗出院即报和随诊随报定点医疗机构要及时更新信息库参照执行;在区农村合作医疗管理中心进行手工报销人员发生的医疗费用下一年度参照执行。 　　十、定点外医院就医 　　如果在其他远郊区县或外省市遇急症情况需要就医，可选择当地城镇职工(居民)基本医疗保险定点的公立医院，报销单据上加盖急诊章，并附住院病例复印件。补偿标准参照定点三级医疗机构报销标准。 　　因急症到昌平区定点医疗机构以外医院就医，或病人到昌平区新型农村合作医疗定点三级医疗机构就医因无床等原因，转诊到昌平区新农合定点医疗机构以外，北京市内公立的基本医疗保险定点医院报销可报销总费用的40%。报销单据上加盖急诊章，并附住院病例复印件。 　　十一、不予报销的其他费用 　　(一)到非定点医疗机构及到定点医疗机构的协作医院、分院就诊治疗发生的医疗费用。 　　(二)现行城镇职工(居民)基本医疗保险范围规定自费药品费用和自付药品需要个人承担部分费用;现行城镇职工(居民)基本医疗保险范围规定自费材料费用和自付材料费用需要个人承担部分。 　　(三)不能提供统一规范的医疗机构原始医疗费用报销票据和不能按规定取得相关报销资料的费用。 　　(四)高干病房、特需病房产生的床位费。 　　(五)因打架斗殴、吸毒、交通事故、工伤、意外伤害、酗酒、自杀、计划生育手术、医疗事故、网瘾、美容整型等原因发生的医疗费用。 　　(六)有挂名住院、冒名顶替住院及使用虚假发票骗取新农合基金等欺诈行为发生的医疗费用。 　　(七)按规定不予报销的其他费用。
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山东新农合报销范围
　　新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。　　有下列情形之一的，医药费用不纳入新型农村合作医疗基金补偿范围：　　(一)使用的药品或者诊疗项目未列入新型农村合作医疗报销药物目录或者诊疗项目目录的，但实行按病种定额付费的除外;　　(二)按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付医药费用的;　　(三)应当由第三人负担医药费用的;　　(四)应当由公共卫生负担的;　　(五)境外就医的;　　(六)因故意犯罪造成自身伤害发生医药费用的;　　(七)因美容、整形等非基本医疗需要发生医药费用的;　　(八)国家和省规定不予补偿的其他情形。　　有前款第三项情形，但第三人无法确定或者无支付能力的，由经办机构按照补偿方案从新型农村合作医疗基金中先行支付。新型农村合作医疗基金先行支付后，有权向第三人追偿。
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新型农村合作医疗报销范围有哪些
[导读]：农村合作医疗补偿的范围有以下几项：门诊补偿、住院补偿、大病补偿；不属报销范围的有：车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用，矫形、整容、镶牙，报销范围内，限额以外部分。
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　　补偿范围与标准
　　1、门诊补偿：
　　(1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。
　　(2)镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。
　　(3)二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。
　　(4)三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。
　　(5)中药发票附上处方每贴限额1元。
　　(6)镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。
　　2、住院补偿
　　(1)报销范围：
　　A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准，超过1000元的按1000元报销)。
　　B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。
　　(2)报销比例：镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。
　　3、大病补偿
　　(1)镇风险基金补偿：凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即元补偿65%，元补偿70%。
　　镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。
　　不属报销范围
　　1、自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用；
　　2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外，按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用；
　　3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用
　　4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等；
1.5×（50000.0＋累积红利保额）
2.5×（50000.0＋累积红利保额）
按申请的金额给付
1.96万元和保单账户价值的较大值
3000.00元（60岁前）；3600.0元（60岁后）
所交保险费
200万元（未满75周岁）；100万元（年满75周岁）
首期保险费*10%（首次），1.56万元（以后）
1.72万元（首次），1.87万元（以后）
所交保险费
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