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张永伟与中国大地财产保险股份有限公司宁津支公司、中国人民人寿保险股份有限公司德州市宁津支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
山东省宁津县人民法院民 事 判 决 书（2014）宁商初字第184号原告张某某，宁津县大柳镇张斋村。法定代理人张连明，男，日出生，汉族。系原告张某某之父。委托代理人苏世春，山东众成仁和律师事务所律师。特别授权代理。被告中国大地财产保险股份有限公司宁津支公司。地址：宁津县中心大街295号。负责人蒙世春，该公司经理。委托代理人武玉坤。特别授权代理。被告中国人民人寿保险股份有限公司德州市宁津支公司。地址：德州市宁津县文昌路南首。负责人赵世利，该公司经理。委托代理人魏凯曦。一般代理权限。原告张某某诉被告中国大地财产保险股份有限公司宁津支公司、中国人民人寿保险股份有限公司德州市宁津支公司意外伤害保险合同纠纷一案，原告张某某于日向本院起诉，本院受理后，依法组成合议庭，于日公开开庭进行了审理，原告张某某之法定代理人张连明及委托代理人苏世春、被告中国大地财产保险股份有限公司宁津支公司之委托代理人、中国人民人寿保险股份有限公司德州市宁津支公司委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张某某诉称，原告分别于2012年9月向被告中国大地财产保险股份有限公司宁津支公司投保状元乐学生和幼儿意外伤害保险、2013年9月向被告中国人民人寿保险股份有限公司德州市宁津支公司投保了保险。保险期间，原告张某某于日不慎被热滚轮挤压伤右手中指，在山东省立医院就诊，诊断为1、左示中指热压伤；2、左示指骨折伴骨质缺损；3、左示指伸肌腱缺损；4左中指皮肤裂伤伴肌腱部分缺损。当时入院治疗，医疗费已由被告中国大地财产保险股份有限公司宁津支公司给付。因为需要二次手术治疗，于日住院治疗，日出院。期间花去医疗费46378.70元，连同第一次住院治疗尚未理赔的246.30元，共计46625元。原告多次就医疗费事宜向被告要求理赔，两被告相互推诿，至今为给付，请求法院依法裁判，请求判令被告中国大地财产保险股份有限公司宁津支公司赔偿30272.33元，被告中国人民人寿保险股份有限公司德州市宁津支公司赔偿16352.67元。被告中国大地财产保险股份有限公司宁津支公司辩称，被保险人该次住院期间不在保险期间内，故不同意赔偿。被告中国人民人寿保险股份有限公司德州市宁津支公司辩称，被保险人的意外事故发生不在本公司保险期间内，故不承担理赔责任。经审理，原、被告双方对下列事实无异议，本院予以确认。一、原告张某某在向被告中国大地财产保险股份有限公司宁津支公司、中国人民人寿保险股份有限公司德州市宁津支公司投保时，系宁津县大柳镇初级中学的学生。二、原告张某某通过所在学校宁津县大柳镇初级中学向被告中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司投保状元乐学生和幼儿意外伤害保险，保险期间为日至日；向被告中国人民人寿保险股份有限公司德州市宁津支公司投保，保险期间为日至日。三、原告张某某于日左手意外伤害后，在山东省立医院治疗的第一次医疗费已由被告中国大地财产保险股份有限公司德州中心支公司理赔，数额为39727.67元。四、原告张某某因意外伤害在山东省立医院的二次手术住院治疗，花去医疗费46378.70元。为证明上述事实，原告张某某当庭出示了以下证据：一、宁津县大柳镇初级中学于日出具的证明，证实原告张某某系九年级一班在读学生。二、宁津县大柳镇初级中学于日出具的证明，证明原告张某某在中国大地财产股份有限公司投保状元乐学生、幼儿意外伤害保险，保险期间为日至日；在中国人民人寿保险公司投保，保险期间为日至日。三、中国大地财产保险股份有限公司于日出具的以宁津县大柳镇初级中学为投保人的大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险单（保单号码：PEGD000028），载明该学校投保人数为308人，每人保费50元，总保费15400元；保险期间自日0时起至日24时止；保险的条款及每人保额分别为：大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险条款保额7000元，大地附加突发急性病身故保险条款保额7000元，大地附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险条款（住院医疗）保额60000元，大地附加状元乐学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（住院医疗）保额3000元。中国大地财产保险股份有限公司宁津支公司于日出具的付款人为宁津县大柳镇初级中学的发票证明PEGD000028号保单的保费为15400元。四、宁津县大柳镇初级中学出具的2012年至2013年度人身险被保险人清单证明（保单号：PEGD000028）该校该次被保险人308人，序号第258位系原告张某某。五、中国工商银行自助终端凭条查询账户明细证明被告中国大地财产保险股份有限公司已向原告张某某理赔39727.67元。六、山东省立医院住院出具的张某某第二次住院病案证明原告张某某的病情、入院时间、出院时间、实际住院89天等相关情况；山东省立医院住院部于日出具的住院患者证明，证明张某某出院主要诊断：左示指珻甲瓣修复术后，左示指骨质缺损，左示指术后感染；山东省立医院病人费用汇总表，证明原告张某某住院治疗期间的用药等情况。七、山东省立医院住院部住院收费票据，证明原告张某某于日至日住院治疗共花去医疗费46378.70元；出具的门诊收费专用票据及门诊处方西药价格单，证明第一次治疗期间的门诊收费为246.30元。八、山东省立医院出具的出院通知单证明原告张某某日出院。九、中国人民人寿保险股份有限公司出具的个人保险凭证及保险批注单，证明原告张某某向该公司投保的情况，个人保险凭证载明：汇款单位宁津县大柳镇初级中学，保险费50元，保险期间为日零时起至日24时止；投保的险种名称及保险金额分别为人保寿险学生平安定期寿险（A款）保额20000元、人保寿险附加学生平安残疾意外伤害保险保额20000元、人保寿险附加学生平安意外伤害医疗保险（A款）保额3000元、人保寿险附加学生平安疾病住院医疗保险（A款）40000元。十、状元乐告家长书，证明的内容为原告张某某投保的保险条款、保险责任、保险金额及被告中国大地财产保险股份有限公司宁津支公司基准赔付比例（住院医疗保险人民币30000元以上部分为90%）。被告中国大地财产保险股份有限公司宁津支公司、被告中国人民人寿保险股份有限公司德州市宁津支公司对原告张某某出示的证据均无异议，本院对原告张某某出示的以上证据予以确认。原、被告双方争议的焦点为：被告中国大地财产保险股份有限公司宁津支公司、中国人民人寿保险股份有限公司德州市宁津支公司对原告张某某因意外伤害造成的二次手术住院医疗费应否承担保险责任；若承担保险责任，应怎样承担。原告张某某认为两被告保险公司均应承担保险责任。被告中国大地财产保险股份有限公司宁津支公司应在保险单载明的保险条款大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险条款保额7000元、大地附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险条款（住院医疗）保额60000元、大地附加状元乐学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（住院医疗）保额3000元项下承担保险责任，共计金额70000元，已经赔付39727.67元，应再赔付30272.33元。理由是原告张某某第二次住院治疗是因为受到意外伤害的手关节活动障碍，且该治疗是在大地保险公司保险期间所受意外伤害的后续治疗，大地保险公司应该承担保险责任。被告大地保险公司认为原告二次手术不在保险期间内，且符合原告的保险条款是大地附加状元乐学生、幼儿住院医疗保险条款（住院医疗）保额60000元，大地附加状元乐学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（住院医疗）保额3000元，不包括大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险条款保额7000元在内。原告张某某的二次手术属于矫形手术，不是直接用以治疗由意外伤害而发生的费用，属于保险责任免除的条款，故不应承担保险责任。原告张某某认为被告人寿保险公司应在人保寿险附加学生平安疾病住院医疗保险（A款）40000元项下赔付原告医疗费16352.67元。被告人寿保险公司称上述条款系疾病医疗保险，原告张某某是意外伤害，不符合理赔条件。被告中国大地财产保险股份有限公司宁津支公司当庭出示了以下证据：一、中国大地财产保险股份有限公司大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险条款，用以证明其保险责任（一）意外身故保险责任、（二）意外残疾保险责任、（三）意外烧烫伤保险责任。二、中国大地财产保险股份有限公司大地附加状元乐学生、幼儿意外伤害意外伤害医疗保险条款。被告中国人民人寿保险股份有限公司德州市宁津支公司当庭出示了以下证据：人保寿险附加学生意外伤害医疗保险（A款）原告张某某对两被告出示的证据均有异议。认为被告大地保险公司对大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险条款未尽告知义务，被告人寿保险公司出具的证据与本案不具关联性。本院认为，原、被告双方签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。《中华人民共和国合同法》第八条规定“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力”。合同签订后，被保险人张某某受到意外伤害系在大地保险公司保险期间内，住院治疗产生的费用应在合同双方约定的责任数额内进行赔付。关于赔付的总额，原告张某某认为包括大地状元乐学生、幼儿意外伤害保险条款保额7000元在内亦应在赔偿分范围内，根据被告大地保险公司提供的合同，上述款项不应为意外伤害的赔付项目，是原、被告双方的合同约定的保险责任条款，不应属于免除或者限制责任的条款，无需明确说明，故其赔偿总额应为63000元。被告大地保险公司已经赔付了原告39727.67元，余额23272.33元亦应赔付。《中华人民共和国合同法》第一百二十五条第一款规定：“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思”。原告张某某第二次住院虽不在大地保险公司保险期间内，但原告所受意外伤害系在保险期间内，二次住院治疗系对意外伤害之伤的治疗，故被告大地保险公司不予赔偿的意见不予采纳。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”根据该规定，格式条款提供方即大地保险公司有义务提请对方注意免除或限制其责任的条款。且根据《中华人民共和国保险法》第十八条的规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”。被告大地保险公司称已向原告尽到说明义务，但未提供相应证据，故其称原告第二次住院治疗不在保险期间内不予理赔的意见不予采纳。原告张某某请求被告人寿保险公司在其投保的险种中人保寿险附加学生平安疾病住院医疗保险（A款）保险金额40000元中予以赔偿的意见不予支持。因为该项保险责任系平安疾病住院医疗，而原告张某某被保险的项目系意外伤害保险，且发生在大地保险公司保险期间。故被告人寿保险公司不应对此承担保险责任。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国保险法》第十八条，《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条、第一百二十五条之规定，判决如下：一、被告大地保险公司赔偿原告张某某医疗费人民币23272.33元，限本判决生效后十日内支付。二、驳回原告张某某其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费844元，由原告张某某承担462元，由被告支公司承担382元。如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省德州市中级人民法院。审　判　长　　崔　晓审　判　员　　邵　宁人民陪审员　　张茂强二〇一四年八月十一日书　记　员　　徐豪杰附：当事人向人民法院申请执行的期限为二年。
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