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关于印发《梧州市城镇职工基本医疗保险大额医疗保险
暂行办法》等五个基本医疗保险配套文件的通知
梧劳社字[2006]13号
全市各有关单位：
根据《梧州市人民政府关于印发我市城镇职工基本医疗保险制度实施办法的通知》（梧政发[2005]70号）精神，现将《梧州市城镇职工基本医疗保险大额医疗保险暂行办法》、《梧州市城镇职工基本医疗保险国家公务员医疗补助暂行办法》、《梧州市城镇职工补充医疗保险暂行办法》、《梧州市城镇职工基本医疗保险财务管理规定》、《梧州市城镇职工基本医疗保险异地安置人员医疗费用管理暂行办法》五个基本医疗保险配套政策印发实施。执行中如有问题，请及时向市劳动和社会保障局反馈。
1、梧州市城镇职工基本医疗保险大额医疗保险暂行办法
2、梧州市城镇职工基本医疗保险国家公务员医疗补助暂行办法
3、梧州市城镇职工补充医疗保险暂行办法
4、梧州市城镇职工基本医疗保险财务管理规定
5、梧州市城镇职工基本医疗保险异地安置人员医疗费用管理暂行办法
梧州市劳动和社会保障局 &&&
梧州市财政局 &&&&&&&
二○○六年二月八日&
梧州市城镇基本医疗大额医疗保险暂行办法
第一章& 总则
第一条& 为完善我市城镇职工和城镇居民基本医疗保险体系，有效地解决参保人员年住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用负担问题，根据《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》（梧政办发〔2010〕283号）的精神，结合本市的实际情况，制定本办法。
第二条& 城镇基本医疗大额医疗保险由城镇职工基本医疗大额医疗保险(以下简称职工大额医疗保险)及城镇居民基本医疗大额医疗保险(以下简称居民大额医疗保险)组成，并统一由市医保经办机构负责组织实施。
第二章& 城镇职工基本医疗大额医疗保险
第三条& 参加职工基本医疗保险的参保人员，必须参加职工大额医疗保险。
第四条& 职工大额医疗保险按基本医疗保险年度进行征缴，市本级缴费标准为每人每年90元，实施市级统筹第一年，市属三县一市（含苍梧县、岑溪市、藤县、蒙山县）缴费标准为每人每年80元；第二年，全市统一缴费标准为每人每年90元。保险费由参保人员个人缴纳，有条件的单位可统一在福利费中支付。
第五条& 参加职工基本医疗保险的参保人员，必须在每年2月份前一次性足额缴交全年的大额医疗保险费。不能按时足额缴纳职工医保费或职工大额医疗保险费的，从欠费次月起暂停享受职工医保待遇和职工大额医疗保险待遇，在缴清欠费和滞纳金后，方可继续享受职工医保待遇和职工大额医疗保险待遇。在每年的6月30日前仍未缴纳当年的大额医疗保险费的，停止享受当年的大额医疗保险待遇。
第六条& 已一次性缴清规定缴费年限基本医疗保险费的退休参保人员（按统账结合方式参保），在每年的1月份统一从其医保个人账户代扣当年的职工大额医疗保险费。
第七条& 各县（市）医保经办机构按规定代收代扣的职工大额医疗保险费，必须按时上缴至市医保经办机构开设的“职工大额医疗保险基金专户”。
第八条& 参保人员因各种原因终止职工医疗保险的，职工大额医疗保险同时终止，已缴纳的职工大额医疗保险费不予退还。
第九条& 职工大额医疗保险基金由市医保经办机构作为投保人，每年为参保人员集体向商业保险公司投保，参保人员作为被保险人，其发生的超过统筹基金最高支付限额以上的符合基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，由商业保险公司负责赔付。赔付办法是：当参保人员符合基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用超过最高支付限额后，即进入职工大额医疗保险基金支付范围，市本级职工大额医疗保险基金最高支付限额为人民币130000元，实施市级统筹第一年，市属三县一市（含苍梧县、岑溪市、藤县、蒙山县）职工大额医疗保险基金最高支付限额为人民币120000元，第二年后，全市职工大额医疗保险基金最高支付限额统一为人民币130000元。职工大额医疗保险每次住院医疗费用赔付设置起付标准为700元，参保人员发生的赔付起付标准以上，最高支付限额以下的住院医疗费用，在市内定点医疗机构就诊的，商业保险公司按比例赔付。赔付标准为：起付标准以上至4万元（含），赔付75 %，4万元以上至8万元（含），赔付80 %，8万元以上至职工大额医疗保险基金最高支付限额（含），赔付85%；在自治区内医疗机构就诊的，赔付比例降低10 %；在自治区外医疗机构就诊的，赔付比例降低15 %。
第十条& 职工大额医疗保险基金赔付范围按《梧州市城镇基本医疗保险基金支付费用范围暂行办法》规定执行。&&
第十一条& 职工大额医疗保险基金由市医保经办机构在商业银行开设“职工大额医疗保险基金专户”，独立核算、专款专用。其收支情况接受同级财政、审计部门和职工基本医疗保险监督组织的监督。
第三章& 城镇居民基本医疗大额医疗保险
第十二条& 参加城镇居民基本医疗保险的参保人员，必须参加居民大额医疗保险。
第十三条& 城镇居民基本医疗保险参保年度即居民大额医疗保险参保年度，居民大额医疗保险缴费标准为每人每年40元。保费从财政对城镇居民基本医疗保险补助资金中支付，个人暂不另行缴费。
第十四条& 参保人员因各种原因终止梧州市城镇居民基本医疗保险的，居民大额医疗保险同时终止。
第十五条& 居民大额医疗保险由市医保经办机构作为投保人，每年为参保人员集体向商业保险公司投保，参保人员作为被保险人，其保险年度内发生的超过居民医保统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用，由商业保险公司负责赔付。赔付办法是：当参保人员符合居民医保统筹基金支付范围的住院医疗费用达到居民医保统筹基金最高支付限额后，即进入居民大额医疗保险支付范围。居民大额医疗保险最高支付限额一、二类参保人员累计为人民币4万元，三类人员累计为人民币3万元。其中在市内定点医疗机构就诊的，商业保险公司按比例支付 65 % ，参保人员按比例自付35 %；在自治区内就诊的，商业保险公司按比例支付60 %，参保人员按比例自付40 %；在自治区外就诊的，商业保险公司按比例支付55 %，参保人员按比例自付45 %。
第十六条& 居民大额医疗保险赔付范围按《梧州市城镇基本医疗保险基金支付费用暂行办法》规定执行。
第四章& 医疗服务管理
第十七条& 参保人员当年住院医疗费用进入职工大额医疗保险或居民大额医疗保险基金赔付范围后，由其本人或亲属通知商业保险公司，所发生的医疗费用由商业保险公司负责核查。医疗终结时发生的医疗费用先由参保人员以现金垫付，经市医保经办机构审核并开具赔付证明后，再向商业保险公司申请理赔。参保人员垫付的符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用超过 10000元以上，且继续垫付确有困难的，可向商业保险公司申请预赔付。
第十八条& 参加基本医疗大额医疗保险的参保人员，当年发生的大额医疗保险费必须在次年6月30日前申请办理理赔手续，逾期不再享受当年的大额医疗保险待遇。
第五章& 附则
第十九条& 保险人、投保人、被保险人之间发生有关大额医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商不成的，可提请人力资源和社会保障行政部门进行调解，调解不成的，按有关法律法规办理。
第二十条& 市医保经办机构根据大额医疗保险基金的运营情况，经与商业保险公司协商，可对大额医疗保险费、赔付标准提出调整意见，并由市财政、人力资源和社会保障行政部门制定具体实施办法。
第二十一条& 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。
第二十二条& 本办法与《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》（梧政办发〔2010〕283号）同时实施。此前市本级及各县（市）下发的基本医疗保险大额医疗保险管理文件，若与本办法相抵触的，按本办法执行。
梧州市城镇职工基本医疗保险国家公务员
医疗补助暂行办法
&&& 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、国务院办公厅转发原劳动和社会保障部、财政部制定的《关于实行国家公务员医疗补助的意见》（国办发〔2000〕37号）精神，结合我市实际情况，制定本办法。
第一条&& 医疗补助的原则。补助水平与我市经济发展水平和财政负担能力相适应，保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展有所提高。
第二条& 医疗补助的对象。参加市城镇职工基本医疗保险的单位和个人，符合以下条件的，享受医疗补助待遇：（1）符合《中华人民共和国公务员法》(主席令第三十五号)规定的在编公务员，包括在中国共产党机关、人大机关、政协机关、行政机关、审判机关、检察机关和民主党派机关的在编工作人员和在编退休人员；（2）经批准列入参照国家公务员制度管理的事业单位的在编工作人员和在编退休人员；（3）财政全额拨款的事业单位在编工作人员和在编退休人员。
第三条& 医疗补助的经费来源。市直公务员医疗补助的经费来源，按现行财政管理体制，可由市财政按核定的市直享受公务员医疗补助待遇人员及相应的缴费标准，列入市财政预算，并按时拨付给医保经办机构，建立公务员医疗补助基金。具体缴费标准视每年市财力及医疗保险支出等情况具体制定。
第四条& 医疗补助经费的使用。
（一）用于支付符合《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》（梧政办发〔2010〕283号）规定的住院起付标准至最高支付限额个人自付部分及进入大额医疗保险个人自付部份的医疗费。具体支付标准按梧州市人民政府办公室批复的《公务员自付补充医疗保险赔付办法》（梧政办函〔2005〕22号）执行。
（二）用于参保人员个人医疗门诊补助，具体补助标准由市财政、人力资源和社会保障行政部门另行制定。
第五条& 医疗补助经费的管理。医保经办机构负责国家公务员医疗补助的经办工作，医疗补助经费按“专款专用，单独建账”的原则，在商业银行开设“国家公务员医疗补助经费专户”单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。要严格执行有关规章制度并建立健全各项内部管理制度和审计制度。
第六条 各县（市、区）及中区直驻梧单位的公务员补充医疗保险业务可参照本办法执行。各县（市、区）的公务员医疗补助的经费来源，可由各县（市、区）财政按核定的享受公务员医疗补助待遇人员及相应的缴费标准，列入当年各县（市、区）财政预算，并按时拨给当地医保经办机构，建立公务员医疗补助基金。中区直驻梧单位的公务员补充医疗保险的经费来源由所属单位自行解决。
第七条& 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。
第八条& 本办法与《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》（梧政办发〔2010〕283号）同时实施。此前市本级及各县（市）下发的职工基本医疗保险国家公务员医疗补助管理文件，若与本办法相抵触的，按本办法执行。
梧州市城镇职工补充医疗保险暂行办法
根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《财政部、劳动保障部关于企业补充医疗保险有关问题的通知》（财社〔2002〕18号）规定，为满足不同层次的参保单位的医疗需求，制定本办法。
第一条& 建立补充医疗保险的原则是：自愿建立，自主支配。
第二条& 建立补充医疗保险的对象为：参加梧州市城镇职工基本医疗保险并按时足额缴纳社会保险费、不属于公务员医疗补助对象的用人单位。
第三条& 补充医疗保险费为不超出用人单位上年度工资总额的4%，企业可直接从成本中列支，事业单位可从自有资金中列支。
第四条& 单位建立的补充医疗保险费，由单位自主支配，用于支付本单位人员住院医疗费用中的个人自付部分及作为医保个人账户的补充。
第五条& 凡自愿建立补充医疗保险的用人单位，补充医疗保险资金由企业或行业集中管理和使用，也可以委托医保经办机构管理和支付。凡委托医保经办机构管理的补充医疗保险资金，由医保经办机构在商业银行开设“补充医疗保险基金专户”，独立核算，专款专用。
第六条& 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。
第七条& 本办法与《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》（梧政办发〔2010〕283号）同时实施。此前市本级及各县（市）下发的职工补充医疗保险管理文件，若与本办法相抵触的，按本办法执行。
梧州市城镇基本医疗保险财务管理规定
根据有关法律、法规及财政部、原劳动和社会保障部《关于印发〈社会保险基金财务制度〉的通知》（财社字〔1999〕60号）、财政部《关于印发〈社会保障基金财政专户管理暂行办法〉的通知》（财社字〔1999〕117号）、《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》（梧政办发〔2010〕283号），结合我市的实际情况，制定本规定。
第一条& 梧州市城镇基本医疗保险基金（含城镇职工基本医疗保险基金、城镇居民基本医疗保险基金，以下简称“基金”）实行市级统筹。
第二条 基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和政策，依法依规筹集和使用基金。建立健全财务管理制度，努力做好基金的预算、结算、核算、分析和考核工作，如实反映基金的收支情况，严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金使用规范和安全。
第三条 基金统一纳入市基金财政专户（以下简称“财政专户”），实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位和个人不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。
第四条 基金实行统一管理，按险种分别建账、分账核算，专款专用，自求平衡，不得相互挤占和调剂。
第五条 每年度终了前，由市医保经办机构按市人力资源和社会保障部门（以下简称“人社部门”） 和市财政部门规定的表式、时间和编制要求，根据本年度预算执行情况和下年度基金收支预测，编制下年度基金预算。基金预算由市人社部门审核后报市财政审核，经市人民政府批准后执行。在预算执行中，遇有特殊情况需调整预算时，应编制预算调整方案，并按上述报批程序执行。
第六条 医保经办机构要严格按年度基金预算执行，并认真分析基金收支情况，定期向同级人社、财政部门报告预算执行情况。各级人社、财政部门要加强对本级基金运作的监控，发现问题及时纠正。
第七条 基金按国家、自治区和本市有关征缴规定按时、足额地筹集，任何部门、单位和个人不得截留和减免。
第八条& 市、县（市）两级医保经办机构分别在商业银行设立基金收入户和支出户，用于基本医疗保险费的收缴和待遇支付。
第九条 县（市）医保经办机构将当月征收的基本医疗保险费存入县（市）基金收入户，于每月26日前将当月征收的基本医疗保险费上缴市基金收入户，各县（市）社保基金财政专户不得再发生城镇基本医疗保险有关收入、支出业务。市医保经办机构基金收入户在每月月底前将当月的医保基金收入转入市社保基金财政专户。各县（市）医保经办机构收入户除向市基金收入户划转基金外，不得发生其他支付业务。市医保经办机构收入户除向市财政专户划转基金外，不得发生其他支付业务。
第十条 市医保经办机构基金支出专户只能受理市财政专户拨付的基金及该账户的利息收入，不得发生其他收入业务。县（市）医保经办机构基金支出专户，只能受理市医保经办机构基金支出专户拨付的基金及该账户的利息收入，不得发生其他收入业务。
第十一条& 县（市）医保经办机构于每月5日前，将上月实际支付的基本医疗保险待遇金额报市经办机构审核并报市财政部门同意后，由市财政部门于7个工作日内核拨到市医保经办机构基金支出户，市医保经办机构在基金核拨到账后5个工作日内核拨到县（市）基金支出户。各级基金支出户按上年度月平均支出额预留2个月的基本医疗保险待遇周转金，确保参保人员的待遇支付。
第十二条 建立风险调剂金制度。以全市上年度统筹基金支付额为筹资基数，筹资比例暂定为1%，资金规模原则上控制在相当于全市1个月的支付水平。调剂金可分步到位，逐步达到确定规模。由市人社、财政、审计等部门组成调剂金管理组织，负责风险调剂金收支情况的审计与监督，并根据调剂金运行情况，适时调整筹资比例。市医保经办机构负责风险调剂金的管理工作，建立内部审计制度，定期公布风险调剂金收支情况。风险调剂金纳入财政专户管理，单独建账，专款专用。
第十三条 风险调剂金实行统一调剂，当县（市）医保统筹基金不足支付、出现缺口时，调剂使用风险调剂金。使用风险调剂金应坚持风险共济与地方责任相结合的原则，县（市）医保基金当年收支出现缺口时，按照综合考核县（市）完成上年度基本医疗保险目标任务的情况进行风险调剂金调剂。全市各级财政及相关用人单位必须严格按照有关文件规定的缴费基数及缴费费率，足额安排基本医疗保险单位缴费部份，以及足额安排规定的由各级财政负担的城镇基本医疗保险配套资金。县（市）财政应根据中央、自治区等相关文件规定，于每年11月底前将本年度由县（市）财政负担的城镇基本医疗保险配套资金足额划至县（市）基金收入户，再由县（市）基金收入户划至市医保所基金收入户。县（市）完成上年度目标任务且完成以前年度欠费清理工作，县（市）财政及用人单位当期未发生有新的欠费，县（市）财政负担的城镇基本医疗保险配套资金足额到位的，缺口基金由风险调剂金给予调剂解决50%。未完成上年度目标任务或仍存在欠费（含以前年度及当年新欠费）以及县（市）财政负担的城镇基本医疗保险配套资金没有足额到位情况的，基金缺口由各县（市）负担。
第十四条 医保经办机构要及时办理基金存储手续，按月与开户银行对账，编制银行存款余额调节表，及时调整未达账项；对因银行退票等原因造成基金欠收的，要及时通知参保单位查明原因，确保基金收缴到位；市医保经办机构要按照有关规定，和财政专户定期对账，确保账账、账款相符。
第十五条 医保经办机构要根据审核后的原始凭证及时编制记账凭证，并根据审核后的记账凭证填制科目汇总表，试算平衡后，平行登记总账和明细账，账账相符后进行结账。
第十六条& 医保经办机构要按期分配统筹基金和划拨个人账户基金。各县（市）完成上年底目标任务，无欠费情况的，且属地方财政负担的资金按时足额到位的，如基金当年收不抵支时，按下列顺序予以解决：
（一）使用风险调剂金；
（二）动用历年滚存结余；
（三）市人社部门会同市财政部门提出，报市政府批准后，调整相应的缴费及待遇政策。
第十七条& 医保经办机构要建立应收未收、应付未付基本医疗保险基金备查簿，加强对各种暂收款、暂付款等的管理。
第十八条& 医保经办机构要按要求定期编报会计报表，正确反映基金的收支以及结余的情况，并对基金筹集、管理和支付等情况作具体的分析报告。
第十九条& 年度终了后，市医保经办机构按要求编制年度基金财务决算报表。年度基金财务决算报表经市人社部门核准后报市财政部门审核，经市人民政府批准后，按要求逐级上报。
第二十条& 医保经办机构要制定、完善内部的财务管理制度，建立和完善基本医疗保险基金预警制度，定期组织有关人员对基金收支情况进行分析、预测。市经办机构应建立监督管理工作机制，定期或不定期对县（市）级医保经办机构的基金筹集、管理和医疗待遇支付情况进行监督检查，发现问题及时纠正。人社、财政和审计部门等要定期或不定期地对基金收入户、支出户和财政专户内的基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向市政府和市社会保障基金监督部门报告。
第二十一条& 本规定由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。
第二十二条& 本规定与《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》（梧政办发〔2010〕283号）同时实施。此前市本级及各县（市）下发的基本医疗保险财务管理文件，若与本规定相抵触的，按本规定执行。
梧州市城镇基本医疗保险异地安置人员
医疗费用管理暂行办法
根据《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》（梧政办发〔〕号，以下简称《实施办法》）的规定，为解决参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的异地安置退休人员（以下简称异地安置人员）的医疗问题，制定本办法。
一、异地安置人员是指户口已迁回原籍，或因原籍限制未能迁移户口、在本市无住所或直系亲属的退休人员（或男性年满周岁、女性年满周岁的人员）。
二、异地安置人员在居住地所选定点医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付范围规定的医疗费用，按以下办法报销：
（一）门诊医疗费用，在其个人账户或个人门诊补贴内报销。
（二）住院医疗费用，按《实施办法》第六十三条、第六十七条规定办法报销。
（三）最高支付限额以上的医疗费用，按《梧州市城镇基本医疗大额医疗保险暂行办法》解决。
（四）办理医疗费用报销时需提供身份证、医疗证、医保卡复印件、银行账号，如请人代办则需提供代办人身份证原件及复印件，及以下医疗资料：
．门诊报销，定点医疗机构原始有效票据、门诊病历；
．住院报销，提供定点医疗机构原始有效票据、出院小结、疾病证明书、相关检查报告、医疗费用明细清单。
（五）当年发生的门诊医疗费用在次年月日前办理报销手续，住院医疗费用在出院后天内办理报销手续，过期视同放弃。
三、办理异地安置人员登记的申请手续和要求：
（一）凡申请按本办法享受医疗待遇的人员，由本人提出申请，所在单位或个人于每年月到参保所在地的医保经办机构办理异地安置人员登记等相关手续。
（二）已办理异地安置人员登记的参保人员，当年不能申请取消异地安置人员待遇及变更安置地，可在次年月日前到参保所在地的医保经办机构办理异地安置相关变更手续，逾期不办理，则自动确认其异地安置申请，继续享受原有的异地安置人员待遇。
（三）异地安置人员如需变更安置地的定点医疗机构，须及时到参保所在地的医保经办机构办理变更报备手续。
四、选择异地就医定点医疗机构的要求：
（一）申请办理异地安置人员登记手续的参保人员，持《梧州市基本医疗参保人员异地就医定点医疗机构登记表》在居住地选择家医疗保险定点医院及家定点药店，并由相关定点医疗机构及居住地医疗保险经办机构盖章确认。
（二）异地安置人员可自行选择居住地乡镇（中心）卫生院及社区医疗卫生服务中心就诊。
五、符合异地安置人员条件的参保人员，其所在单位经市政府批准已实施改制或破产，本人在单位办理了内退手续的，可参照本暂行办法执行。
六、本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。
七、本办法与《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法（试行）》（梧政办发[号）同时实施。此前市本级及各县（市）下发的异地安置人员医疗费用管理文件，若与本办法相抵触的，按本办法执行。
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医保欠费还可以享受医疗保险待遇么？
[导读]：我是城镇职工基本医疗保险的参保人，但是前段时间我因病住院，才知道我的医疗保险有段时间没缴费了。我想咨询一下，我之前参保了，只是最近由于企业原因没有给我缴费，我还可以享受医疗保险待遇么？
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　　市民高女士咨询：我是城镇职工基本的参保人，但是前段时间我因病住院，才知道我的医疗保险有段时间没缴费了。我想咨询一下，我之前参保了，只是最近由于企业原因没有给我缴费，我还可以享受医疗保险待遇么？
　　市人力资源和社会保障局解答：参保单位不按规定缴纳基本医疗保险费，从停缴保险费的次月起，暂停该单位参保人员享受基本医疗保险待遇。
　　在90天内（含90天）缴清欠缴的医疗保险费及滞纳金后，参保人员恢复享受医疗保险待遇，对停缴保险费期间参保人员在定点医疗机构、定点药店发生的医疗费用，由参保单位凭《医疗证》、IC卡、收据及相关病历材料，经医疗保险经办机构审核后，按有关规定办理报销手续。超过90天未缴清欠缴的医疗保险费及滞纳金的参保单位，按自动停保处理。自动停保以后再缴清保险费的，按续保办理，停缴保险费期间的医疗费用不予报销。
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