海西州城镇职工基本医疗保险知识问答
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海西州城镇职工基本医疗保险知识问答
&&& l、什么是基本医疗保险制度？&&&&答：基本医疗保险制度是由国家通过立法等手段强制推行的一种新型医疗保险制度。&&&& 2、基本医疗保险的基本框架是什么？&&&& 答：基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。&&&&3、海西州职工基本医疗保险的参保范围和对象是哪些？&&&&答：全州城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、股份制企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业、中央、省驻州机关、企业事业单位、所有职工和退休人员。&&&&4、用人单位缴纳基本医疗保险费的比例是多少？&&&&答：用人单位按上年度在职职工工资总额的6%缴纳职工基本医疗保险费，退休人员由用人单位按每人每年800元缴纳职工基本医疗保险费。&&&&5、海西州职工基本医疗保险费职工个人的缴费比例是多少?&&&&答：职工个人缴费按上年度本人年工资总额的2%缴费，退休人员个人不缴费。职工个人缴费免征个人所得税。&&&& 6、离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇？&&&&答：离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人个人不缴费，并统一按每人每年1500元的标准建立个人医疗帐户，定额预发结余归己。个人就医时，先核减1500元基本医疗金，超支部份符合规定的医疗费实报实销。&&&&7、海西州国有企业下岗职工的基本医疗保险费怎样缴纳?&&&&答：国有企业下岗职工的基本医疗费，由各地就业部门按现行规定核定人数及医疗费，并直接划人医疗保险经办机构。&&&&8、破产、改制、重组企业、退休人员单位应如何缴费?&&&&答：企业破产、改制、重组时，必须首先清偿欠缴的基本医疗保险费及利息。破产企业要为提前退休人员缴清到青海省规定的退休年龄标准前(按破产前缴费基数)的医疗保险费并为退休人员按每人每年800元的标准缴纳10年的医疗费用，无法缴纳的由同级财政承担。改制、重组企业的在职职工和退休人员由改制、重组后的企业按规定缴纳。&&&&9、什么是基本医疗保险个人帐户?&&&&答：基本医疗保险个人帐户，是以参保个人名义由医疗保险经办机构为参保职工建立的保险帐户，属个人所有结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人帐户随人转移。个人帐户由个人按有关规定支配和使用，主要用于支付门诊医疗费。个人帐户历年结余基金(不包括当年基金)也可用于支付统筹医疗基金报销时个人自负部分的支出。&&&&10、海西州基本医疗保险个人帐户如何建立？&&&&答：①职工按上年度本人工资总额的2%缴纳的医疗保险费，全部记入个人帐户。②用人单位缴纳的基本医疗保险费中30%左右的部分，按职工本人上年度工资总额为基数，按年龄段(实足年龄以公历为准核定)，以不同比例划入个人帐户：35岁以下按0.5%，36岁至45岁按1.5%，46岁以上按2.5%，退休人员以本统筹地区上年度职工平均工资为基数按3.5的比例记入个人帐户。&&&&ll、什么是基本医疗保险统筹基金?&&&&答：用人单位缴纳的医疗保险费记入个人帐户后的余额部分，用于建立统筹基金。统筹基金的特征是统一收缴，统一管理，统一使用。统筹基金主要用于支付参保职工的住院医疗费。&&&& 12、什么是统筹基金的起付标准，应如何负担?&&&&答：起付标准就是准予进入统筹基金支付的“门槛”。按国家规定起付标准一般控制在地区职工年平均工资的10%左右，由个人负担。海西州基本医疗保险起付标准按不同等级的医院支付，本年度内再次住院起付标准依次递减。具体起付标准如下：&&&&13、海西州基本医疗保险统筹基金报销比例为多少?&&&&答：起付标准以上，最高支付限额以下，个人要承担一定比例的费用，起付标准以上至10000元，在职职工个人负担9%，退休人员个人负担7%；10000元至20000元在职职工个人负担8%，退体人员个人负担4%；20000元至40000元，在职职工个人负担5%，退休人员个人负担2%。&&&&14、海西州统筹基金最高支付限额为多少？&&&&答：海西州统筹医疗基金最高支付限额为起付标准以上医疗费用累计4万元。超过最高支付限额的医疗费用，通过建立大病统筹医疗保险、职工互助医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等途径解决。&&&&15、海西州基本医疗保险基金如何收缴?&&&&答：用人单位在每年元月份足额扣缴职工个人全年的医疗保险费，每季度首月的十日前足额缴纳单位负担的医疗保险费，不得拖欠和拒缴。逾期不缴者，停止该单位医疗保险待遇。&&&&16、异地安置的离、退休人员怎样报销医药费？&&&&答：异地安置的离、退休人员和因公驻外地工作一年以上的职工，在定点医疗机构就医，全额现金支付，由用人单位经办人员持基本医疗保险证卡、发票、处方、出院证、出院小结、住院处方、住院医嘱单(或住院病人费用明细清单)原件或复印件等资料，按规定时间统一报送医疗保险经办机构核报。&&&&17、异地安置的离、退休人员应如何选择定点医院?&&&&答：异地安置的离、退休人员和因公驻外地工作一年以上的职工，根据自己的病情需要，在居住地选择3家全民所有制医院作为自己的定点医疗机构。&&&&18、参保人员转外地治疗怎么办?&&&& 答：参保人员因病情需要，转外治疗时，凭当地最高级别医院主治医师书写的病情介绍，经医务科盖章，同意转外证明，经卫生行政部门审批后到医疗保险经办机构审批同意，方可转外治疗。转外治疗费用由个人先自负15%然后按规定报销。&&&&前往异地探亲人员，临时发生的医疗费用个人先自负15%，然后再按规定比例报销。&&&&19、参保人员急诊医药费如何报销？&&&&答：参保人员因急症不能到定点医院就医，可就近医院临时急诊，凭急诊证明、处方、报销一次性急诊费用。非急症盖急诊章的费用，不予报销。&&&&20、不在基本医疗保险范围内列支的费用有什么?&&&&答：参保人员因违法犯罪、酗酒、自杀、自残、交通肇事和医疗事故等发生的医疗费用和不符合基本医疗范围的医疗费用，工伤和工伤后遗症、生育发生的费用不在基本医疗保险范围内列支。&&&&2l、海西州基本医疗保险执行什么药品目录?&&&&答：海西州基本医疗保险用药，按照青海省颁布的《基本医疗保险药品目录》执行。在抢救危重病人时，需使用用药范围之外的药品，可先用药，次日由医院出具证明，报医疗保险经办机构批准方可报销。22、海西州在西宁地区的定点医疗机构有哪些？各为几级医院？&&&&答：三级医院5家：青海省人民医院、青海省医学院附属医　 院、青海省中医院、青海省藏医院、青海省红十字医院&&&&　二级医院6家：青海省交通医院、西宁市第二人民医院武警青海总队医院、青海省康乐医院、青海省康复医院、西宁市第一人民医院
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省级职工医疗保险文件重点内容摘要
&&& 第一条&& 基本医疗保险基金包括统筹基金和个人帐户两部分。个人帐户用于交付本人一般门诊的医疗费用，超支自理。个人帐户历年结余资金(不包括当年资金)也可用于支付统筹基金报销时个人自负部分的支出。&&& 第二条&& 住院治疗一般不得超过三个月，超过三个月的按第二次住院计算，个人再次负担按医院等级依次降低100元起付标准的金额。住院治疗的跨年度医疗费用，按第二年首次住院核算。& &&& 第三条& 基本医疗保险基金最高支付限额为起付标准以上医疗费用累计8万元。大病救助的限额为22万元。第四条& 离休人员医药费结算：离休人员按每人每年5000元的标准发给医疗周转金，年内未用完，节约归己。超过5000元，符合规定的医药费用实报实销。第五条& 参保人员患病，必须持省医保局统一核发的IC卡、身份证和《职工医疗保险病历》到定点医疗机构就医或到定点药店购药。职工医疗保险工IC卡不得转借或冒名使用。第六条& 参保人员需住院的，凭定点医院入院通知单到所在单位领取住院费用记帐结算表后，在医院办理住院手续。&&& 第七条& 可在统筹基金中部分报销的特殊病种目录&&& (一)各种恶性肿瘤门诊放疗化疗；&&& (二)慢性肾功能衰竭的肾透析；&&& (三)经省区保局批准的组织器官移植出院后使用抗排斥免疫调节剂的医疗费；(四)糖尿病：&&& (五)高血压(Ⅲ期)；第八条& 参保人员患有本办法规定的特殊病种。需长期靠药物治疗，在门诊发生的符合基本医疗保险报销规定的医疗费在个人帐户用完后可在社会统筹基金中部分报销。第九条& 门诊特殊病种治疗报销范围(一)放疗和化疗的化疗药物费，注射费、留察床位费和放射治疗费，不包括其它辅助用药，也不包括其它治疗费和辅助检查费；(二)人工肾透析滤过，按物价部门规定的单项收费标准执行，腹透治疗仅限于国产腹透液的使用：(三)肾移植抗排斥免疫调节剂的药物资；(四)糖尿病、高血压(III期)的《青海省医疗保险药品目录》(2010版)内的治疗性药物，不包括辅助用药及各项检查、治疗。&第十条&& 基本医疗保险用药按照我省颁布的《基本医疗保险药品目录》执行，使用乙类药品医护人员在向参保人员提供此类药品或超出基本医疗保险支付范围的药品、治疗时应当征求病员或家属同意（应签字)。第十一条&& 有下列情况之一者，不得在基本医疗保险基金列支：(一)参保职工违法犯罪、酗酒、自杀、自残、交通肇事和医疗事故发生的医疗费用和不符合基本医疗范围的医疗费用； (二)工伤和生育发生的医疗费用；(三)参保单位在参加基本医疗保险以前发生的医疗费。第十二条&& 有下列情况之一的，符合规定的医疗费个人先自负10％，然后按规定报销。&&& (一)符合规定转外地治疗发生的医疗费；&&& (二)居住省外的参保人员因病情需要并由定点医疗机构出具转院证明转异地治疗的，由此发生的住院医疗费用；(三)前往异地出差、探亲人员临时发生的医疗费；&&& 第十三条& 转省外诊治条件(符合下列条件之一者，可办理省外转诊)&&& (一)、经本省省级医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；&&& (二)、病情严重而本省无足够条件诊治的危重患者。参保人员因病需要转外地治疗时，，必须由三级医院建议，报社会保险经办机构审批同意，医疗费个人自付10％后、按规定比例报销。未经审批同意转外治疗发生的医疗费不予报销。第十四条&& 参保人员有下列行为之一者，省医保局除向直接责任人追回发生的医疗费用外，对情节严重的，收回职工医疗保险IC卡和《职工医疗保险病历》，停止其医疗保险待遇。&&& (一)将本人病历转借他人就诊或冒名就诊的；&&& (二)私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的；&&& (三)无理取闹，严重扰乱医疗保险正常工作秩序的。&& 第十五条& 起付标准是可以进入统筹基金支付的“门槛”，其作用是增强个人节约医疗费的意识和增强统筹金的保障能力。住院起付标准按医院不同等级分别支付，本年度内再次住院起付标准依此递减，具体起付标准如下：&&&&&& 三级医院&二级医院&一级医院第一次&&& 750&&&& &550&&&& &350第二次 && 650&&&&& 450&&&& &300第三次&& &600&&&&& 400&&&& &250第十六条&& 统筹基金主要用于支付住院费用，即起付标准以上，最高支付限额以下。个人须负担一定比例的费用并采取分段累加计算。具体比例见下表：
& 医院&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 退休人员（%）& 级别&&& &医疗费用分段&& &在职人员（%）&&& &男55岁女50岁以下&男55岁女50岁以上&75岁以上&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 三级医院&&&& 0-5000&&&&&&&&&&&20&&&&&&&&&&&&&&&&&& 18&&&&&&&&&&&&&&& 16&&&&&&&& &12&&&&&&&&&&& &&&&&&& 15&&&&&&&&&&&&&&&&& &13&&&&&&&&&&&&&&& 11&&&&&&&&& 8&&&&&&&&&& &&&&&&& 10&&&&&&&&&&&&&&&&& &8&&&&&&&&&&&&&&& &6&&&&&&&&&& 4二级医院&&& &0-5000&&&&&&&&& &18&&&&&&&&&&&&&&&&&& 16&&&&&&&&&&&&&&& 14&&&&&&&&& 10&&&&&&&&&&& &&&&&& &13&&&&&&&&&&&&&&&&&& 11&&&&&&&&&&&&&&& 9&&&&&&&&&& 6&&&&&&&&&& &&&&&& &8&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 6&&&&&&&&&&&&&&&& 5&&&&&&&&&& 4一级医院&&&& 0-5000&&&&&&&&&& 16&&&&&&&&&&&&&&&&&& 14&&&&&&&&&&&&&&& 12&&&&&&&&& 10&及以下&&&& &&&&&&& 11&&&&&&&&&&&&&&&&&& 9&&&&&&&&&&&&&&&& 8&&&&&&&&& &6&&&&&&&&&& &&&&&&& 6&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 5&&&&&&&&&&&&&&&& 4&&&&&&&&&&&3
市级职工医疗保险文件重点内容摘要
&&& 第一条& 基本医疗保险基金包括统筹基金和个人帐户两部分。个人帐户用于交付本人一般门诊的医疗费用，超支自理。个人帐户历年结余资金(不包括当年资金)也可用于支付统筹基金报销时个人自负部分的支出。&&& 第二条& 住院治疗一般不得超过三个月，超过三个月的按第二次住院计算，个人再次负担按医院等级依次降低100元起付标准的金额。住院治疗的跨年度医疗费用，按第二年首次住院核算。& &&& 第三条& 按照保障基本医疗的原则，实行医疗费最高支付限额封顶。基本医疗保险基金最高支付限额为起付标准以上医疗费用累计5.0336万元。大病救助的限额为22万元。&&& 第四条& 参保人员在选定的定点医疗机构和定点零售药店就诊、购药时须持基本医疗保险证卡。定点医疗机构接诊、定点零售药店售药时，必须验证施治和售药。第五条& 在非定点医疗机构就医和非定点药店购药所发生的医疗费用，市社会保险经办机构不予支付。第六条& 符合《特殊病种目录》的慢性病，需在门诊医治的，由社会保险经办机构审批后，医疗费用由统筹基金按规定标准支付。西宁市城镇职工基本医疗保险特殊病种目录如下：&&& 1、恶性肿瘤放疗、化疗等细胞免疫眭治疗。&&& 2、器面功能衰竭、血液、腹膜等透析治疗。3、肺心病、肺气肿、风湿性。心脏病的急性期。&&& &&& 4、重症糖尿病(酮症酸中毒、严重并发症等)。&&& 5、慢性支气管炎、哮喘急性发作期。&&& 6、胆结石、泌尿结石等体外震波碎石治疗。&&& 7、重症肝炎、肝硬化。& &&& 8、Ⅲ期高血压、冠心病伴有严重心律失常或心肌梗塞。&&& 9、慢性消化性溃疡伴有恶变。&&& 10、慢性肾炎合并肾功能衰竭。&&& &11、其它可在门诊医治的重症疾病。第七条&& 参保人员使用国产一次性医用材料，个人先负担10％的医疗费用后，再按规定比例报销；使用进口一次性医用材料，个人先负担20％的医疗费用后，再按规定比例报销。&&& 第八条& 采用高新技术检查(如CT、彩色多普勒、核磁共振等)、特殊治疗(如震波碎石、血析、肾析、高压氧舱等)个人先负担10％的医疗费用后，再按规定比例报销。&&& 第九条& 转省外诊治条件(符合下列条件之一者，可办理省外转诊)&&& (一)、经本省省级医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；&&& (二)、病情严重而本省无足够条件诊治的危重患者。参保人员因病需要转外地治疗时，，必须由三级医院建议，报社会保险经办机构审批同意，医疗费个人自付10％后、按规定比例报销。未经审批同意转外治疗发生的医疗费不予报销。&&& 第十条& 下列情况的医疗费不列入基本医保基金支付范围。&&&& (一)企业职工工伤、职业病、职工生育医疗费分别按《西宁市职工工伤社会保险办法》、《西宁市企业职工生育保险办法》的规定执行。&&& (二)职工供养的直系亲属及独生子女医疗费按原办法执行。&&& (三)因交通肇事、医疗事故支出的医疗费，按国家有关规定办理。&&& (四)因打架斗殴、酗酒、故意伤害和违法行为等发生医疗费，统筹基金不予以支付。&&& 第十一条& 基本医疗保险用药按照我省颁布的《基本医疗保险药品目录》执行，医护人员在向参保人员提供此类药品或超出基本医疗保险支付范围的药品、治疗时应当征求病员或家属同意(应签字)。& &&& 第十二条& 起付标准是可以进入统筹基金支付的“门槛”，其作用是增强个人节约医疗费的意识和增强统筹金的保障能力。住院起付标准按医院不同等级分别支付，本年度内再次住院起付标准依此递减，具体起付标准如下：&&&&&&& 三级医院&二级医院&一级医院第一次&&&& 750&&&&& 550&&&&& 350第二次&&&& 650&&&&& 450&&&&& 300第三次&&&& 600&&&&& 400&&&&& 250&&
新型农村合作医疗文件重点内容摘要
第一条& 参合农牧民就医必须到定点医疗机构。参合农牧民就医必须到定点医疗机构。门诊就医，一般限定在乡、村两级定点医疗机构。住院就医，在统筹地区内的定点医疗机构中自主选择。第二条& 门诊费用不设起付线及补偿比例，按实际发生的医药费用进行补偿，补偿封顶线为家庭账户余额。第三条& 新农合住院医药费用实行三线控制，即起付线、补偿比和封顶线。第四条& 起付标准是可以进入统筹基金支付的“门槛”，其作用是增强个人节约医疗费的意识和增强统筹金的保障能力。补偿起付线标准分别为省级500元，州（地、市）级350元，县（市、区）级100元，乡镇级（社区服务中心）50元。第五条& 补偿比例：分级按比例补偿：乡级定点医疗机构90%、县级80%、州级70%、省级60%。第六条& 部分报销比例统一为30%，一次性材料单价300元以下正常报销，300元以上部分报销；床位费30元以下正常报销，30元以上自费。第七条&& 三类重大疾病病种是指参加新农合的农牧民所患重性精神病、乳腺癌、宫颈癌以及其他恶性肿瘤的手术、放疗、化疗，终末期肾病器官移植、透析三类重大疾病。第八条& 在门诊统筹中可以报销费用的慢性病为慢性气管炎、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、高血压病、糖尿病、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性肾炎、慢性胰腺炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风、癫痫、重性精神疾病和终末期肾病透析。第九条& 慢性病门诊医药费用在门诊统筹中报销，实行分段按比例累加补偿，不设起付线，年终一次性结算。补偿比例为：1000元以内部分补偿60%，1001元以上部分补偿40%。每人每年最高支付限额1000元，终末期肾病透析每人每年最高支付限额3000元。&第十条& 基本医疗保险用药按照我省颁布的《青海省新型农村合作医疗报销药品目录》执行，医护人员在向参保人员提供此类药品或超出基本医疗保险支付范围的药品、治疗时应当征求病员或家属同意(应签字)。&第十一条& 每例住院病人的自费药品和自费诊疗项目费用，在住院医药费用总额中的限额控制标准为：乡级定点医疗机构控制在5%以内，州、县两级定点医疗机构控制在10%以内，省级定点医疗机构控制在15%以内。 &第十二条& 住院医药费用年最高支付限额5.5万元，救助对象住院医药费用年最高支付限额6万元，儿童白血病住院医药费用最高支付限额10.5万元，三类重大疾病住院医药费用年最高支付限额6.5万元。
第十三条& 到统筹地区以外的定点医疗机构住院就治，必须凭县或州级定点医疗机构的转院证明，到县级经办机构办理转诊手续。需到省外住院就治，必须凭省级定点医疗机构的转院证明，到县级经办机构办理转诊手续。第十四条& 下列情况的医疗费不列入基本医保基金支付范围。（一）因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒、医疗事故、对方负责的交通事故等有责任方的意外伤害医药费用。（二）未办逐级转诊手续的住院医药费用；非定点医疗机构的医药费用。（三）《青海省新型农村合作医疗报销药品目录》规定范围以外的药品，《青海省新型农村合作医疗诊疗项目目录》规定不予补助的诊疗项目费用。
分级诊疗、双向转诊
1.什么是分级诊疗？
&&& 是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。大医院由此可“减负”，减少对简单病例的重复检查治疗，可将主要精力放在疑难危重疾病方面，有利于医学水平的进步。基层医疗机构承担常见病、多发病等一般疾病的诊查和治疗，使一般疾病能够在家门口得到救治，这样也有利于基层医疗机构服务水平的提高，从而更好地为群众健康服务，使广大群众的就医习惯逐渐步入良性循环。&
2.实行分级诊疗制度的目的是什么？
&&&& 主要是建立健全市各级医疗机构分工协作机制，合理利用医疗资源，有效缓解群众“看病难、看病贵”的问题，是实现“小病不出村，常见病不出乡、大病不出县，急、危、重症和疑难杂症不出省”目标的重要举措。
3.我市分级诊疗的基本程序有哪些？
&&& 参保患者需住（转）院，应在统筹区域内遵循“乡镇卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”分级诊疗和转诊的程序。
&&&全市各级医疗机构接诊患者时，因病情需要急救处置的先行合理急救处置，需转上级医疗机构救治的，经首诊医生确认，填写《转诊证明》或《转诊单》。
4.什么是医疗服务总院和联合体？
&&& 市级医疗服务总院：即以市级医院为核心，联合区域内各公立基层医疗卫生机构组成的医疗卫生服务总院。
&&&县级联合体：即以县级医院为核心、县级中医院为补充、联合区域内乡镇卫生院、社区卫生服务机构组成的医疗服务联合体。
5.在总院，联合体看病住院如何办理转诊手续？
&&& 总院联合体内各基层医疗机构内各医疗卫生机构转诊患者时，填写《西宁市医疗卫生服务总院及三县联合体城乡居民医保分级诊疗双向转诊单》，并盖章后转往市级总院及三县联合体确定的医疗机构。
&&&在总院及联合体核心医院无法救治的疾病，由总院及联合体核心医院填写《青海省职工和城乡居民医保分级诊疗转诊证明》，按转诊基本程序转往上级医疗机构。
6.特殊人群分级诊疗及转诊程序是什么？
&&& 退休人员、务工人员、各类学生、其他工作人员及其家属等异地居住参保人群，其转诊程序为：省外居住的，就医时，按照原参保地区医保管理部门的相关规定执行；省内异地居住的，就医时，参照居住地区分级诊疗制度的相关转诊规定执行。参保的外地务工人员，城乡居民在出差、旅游、探亲途中突发急、危、重症患者，按照原参保地区医保管理部门的相关规定执行；70岁以上老年人、务工人员、就读大学生、0-3岁的婴幼儿、重度残疾人、孕产妇等，可以按照“就近、救急”的原则，自主选择定点医疗机构诊治。
&& 选择中医医疗机构诊治的城乡参保居民患者可直接选择市、区、县一、二级中医医疗机构就近就诊，不再开具原参保地区医保及医疗机构《转诊证明》或《双向转诊单》；因病情需要转往三级医院的患者，通过二级医院按转诊基本程序转往三级医院救治。
7.特殊疾病分级诊疗及转诊程序是什么？
&&&根据医疗机构等级业务范围或专科业务能力，重性精神疾病、眼科、儿科、残疾康复、血液类等特殊疾病患者可就近选择一、二、三级定点医院住院救治。患者因某一种疾病经住院治疗，办理出院手续后，如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等同一种疾病需再次住院治疗、复查等，患者可直接选择原救治的定点医疗机构进行治疗。
8.到外省看病需办理哪些手续？
&&& 对于在省内无法救治的疾病，由三级甲等定点医疗卫生机构出具《转诊证明》后出省治疗。实行省外转诊患者个人需先承担符合规定医疗费用10%。
9.对转诊病人住院起付线有哪些规定？
&& 定点医疗机构对符合转诊条件，需转入下一级定点医疗机构继续康复住院治疗的患者，接收定点医疗机构应免去挂号费，取消医保报销起付线，并优先安排住院治疗。
城乡居民大病医疗保险制度
1.建立城乡居民大病医疗保险制度的重要意义是什么？
&&& 答：城乡居民大病医疗保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病医疗保险，意义重大、影响深远，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。
2.城乡居民大病医疗保险要解决什么问题？
&&& 答：开展大病医疗保险，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是要解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。
3.大病医疗保险制度所指的大病的涵义是什么？
&&& 答：传统意义上的大病是指医治花费巨大且较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病，一般包括：恶性肿瘤、儿童先天性心脏病等125种重特大疾病。
&&&大病医疗保险制度中的“大病”不是医学意义上的病种概念，而是根据患病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力的对比，以此判定是否会因病致贫返贫。大病医疗保险制度参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义，即：一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费（食品支出）后家庭剩余收入的40%。将家庭灾难性医疗支出换算成国内相应统计指标，按2011年数据计算，大体相当于城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入的水平。只要参保参合人自负的医疗费用超过这个水平，大病医疗保险就开始发挥补偿作用，有效解决群众因病致贫、返贫问题。
4.我省实施扩大城乡居民大病医疗保险的总体要求是什么？
&&&答：坚持政府主导和市场机制相结合，充分发挥商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病医疗保险，提高大病医疗保险的运行效率、服务水平和运行质量，切实减轻人民群众大病医疗费用负担，有效解决大病患者家庭因病致贫、因病返贫问题。
5.我省城乡居民大病医疗保险筹资标准是多少？
&&& 答：参加城乡居民医保（包括城镇居民医保和新农合）的参保参合人员，按人均年50元的标准统筹城乡居民大病医疗保险资金。以后年度根据实际情况，可实行动态调整。
6.我省城乡居民大病医疗保险资金来源有哪些？
&&& 答：从城乡居民医保基金中按统筹标准划转大病医疗保险资金。有结余的地区，先利用结余统筹大病医疗保险资金，结余不足或无结余的地区，从城乡居民医保统筹基金中支出。不额外增加参保参合群众的经济负担。
7.我省城乡居民大病医疗保险统筹层次是那一级？
&&& 答：城乡居民大病医疗保险实行升级统筹，分级实施，有效提高抗风险能力。各州（地、市）级城乡居民医保经办机构筹集的大病医疗保险资金划转到升级医保经办机构，由省级医保经办机构按规定比例支付给商业保险机构。省级统筹有利于调节地区间大病医疗保险资金平衡，增加资金抗风险的能力。
8.我省城乡居民大病医疗保险保障对象有哪些？
&&& 答：大病医疗保险保障对象为城镇居民医保、新农合参保参合人员。即：只要参加城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度的城乡居民都能享受我省扩大城乡居民大病医疗保险政策。
9、我省城乡居民大病医疗保险保障范围有哪些？
&&& 答：参保参合城乡居民住院医疗费用按现行医保政策常规报销后，对个人负担的合规医疗费超过大病医疗起付标准的给予再次报销。
10、我省大病医疗保险起付线标准是多少？
&&&答：起付线标准为5000元。指全省参保参合的城乡居民住院费用按现行医保政策规定报销后，个人自负部分起付线5000元的，给予大病医疗保险报销。
11、我省不列入大病医疗保险资金补偿范围的有哪些？
&&& 答：零售药店购药和门诊（含门诊慢性病、门诊特定项目等）；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；各类器官、组织移植的器官源和组织源；超过省、州（地、市）价格部门规定的医疗服务价格收费标准；新型昂贵的非必需的特殊检查项目；美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目。
12、我省城乡居民大病医疗保险保障水平是如何规定的？
&&& 答：参加城镇居民医保和新农合的城乡居民，住院费用按现行基本医保政策规定报销后，由承办大病医疗保险的商业保险机构对合规医疗费超过5000元起付标准的部分按80%的报付比例给予二次报销（除不予报销的项目）。
&&& 合规医疗费的具体范围由省人社厅，省卫生厅另行制定。
13、我省城乡居民大病医疗保险结算方式是怎样规定的？
&&& 答：单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，商业保险机构及时给予补偿大病医疗保险费用；单次住院合规的自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，商业保险机构在结算年度末给予一次性补偿。
14、我省城镇居民、新农合参保参合人员如何报销大病医疗费用？
&&& 答：大病医疗保险提供“一站式”服务，即参保参合的城乡居民在办理出院手续时，医疗机构按照基本医保制度规定给予报销后，同时对符合条件的城乡居民也及时给予大病医疗费用报销。
15、城镇居民、新农合参保参合人员省外就医如何报销大病医疗保险费用？
&&& 答：城镇居民、新农合参保参合人员赴省外就医的，要到当地医保经办机构办理转外地治疗手续，所发生的住院费用经当地医保经办机构给予报销后，住院费用个人自负部分达到我省规定大病报销标准的，携带相关住院费用清单到当地承办大病医疗保险的商业保险机构大厅办理报销手续。
16、我省城乡居民大病医疗保险资金支付是如何规定的？
&&& 答：各州（地、市）级城乡居民医保经办机构筹集的大病医疗保险资金划转到省级医保经办机构，按照大病医疗保险资金的85%向商业保险机构一次性预拨划转，其余15%依据本年度实际参保参合人数，对商业保险机构进行年终全面考核后，于年度结算后1个月内清算。商业保险机构每月30日前，将上月发生的大病医疗费用及时支付给医疗机构。
17、建立城乡居民大病医疗保险风险调节基金的主要用途有哪些？
&&& 答：商业保险机构运行成本及盈利超过保险合同规定部分划转到省级医保经办机构，建立大病风险调节基金，大病医疗保险资金的利息纳入大病风险调节基金，用于调节地区间大病医疗保险资金平衡、结转至下一年度支付大病医疗费用及以后年度的政策性亏损。
18、怎样确定承办城乡居民大病医疗保险的商业保险机构？
&&&答：政府通过公开招标方式确定承办大病医疗保险的商业保险机构。
19、对承办我省城乡居民大病医疗保险商业保险机构有哪些要求？
&&& 答：对商业保险机构的要求具体包括三个方面：一是要求承办大病医疗保险的商业保险机构必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职服务人员；能够实现大病医疗保险业务单独核算等等。二要求遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。三是要求商业保险机构不断提升大病医疗保险管理服务的能力和水平。提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病医疗保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保人提供异地结算等服务。
20、为什么要选择商业保险机构来承办城乡居民大病医疗保险？
&&& 答：商业保险机构以保险合同形式承办大病医疗保险，主要具有几个优势：第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病医疗保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。此外，这也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。
21、承办我省城乡居民大病医疗保险商业保险机构有哪些？
&&& 答：中国人寿保险股份有限公司青海省分公司承办西宁市、海南州、黄南州、果洛州城乡居民大病医疗保险工作；中国人民财产保险股份有限公司青海省分公司承办海东地区、海西州、海北州、玉树州城乡居民大病医疗保险。
22、我省城乡居民大病医疗保险管理方式是什么？
&&& 答：实行合同管理。同级政府委托本级人力资源社会保障和卫生部门与中标的商业保险机构签署保险合同，合作期限原则不低于3年。因违反合约或发生其他严重损害参保人权益的情况，可提前终止或解除合作，并依法追究责任。
23、怎样加强对商业保险机构的监管？
&&& 答：人力资源社会保障、卫生部门要建立考核制度，按照协议和考核目标对商业保险机构年终进行考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险机构履约合同，维护参保人信息安全，加强偿付能力和市场行为的监管力度，对违法违约行为及时处理。财政、保监和审计等部门，要各负其责，做好相关的监督检查工作，确保大病医疗保险工作平稳运行。各相关部门要将与商业保险机构签订协议情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病医疗保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
24、怎样强化对医疗机构和医疗费用的管控？
&&& 答：承担大病医疗保险的商业保险机构，要严格按照基本医保政策、大病医疗保险政策以及大病单病种限额标准等有关规定，补偿住院患者的医疗费用。各级卫生、个人资源社会保障部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。
25、我省城乡居民大病医疗保险从什么时候开始实施？
&&& 答：日起，在全省所有地区全面推开大病医疗保险工作。
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