之前在急诊遇见一个病人，姓雷，25 岁。两个月前献血时发现有乙肝，把这件事跟女朋友说了，女朋友思考了两天后，提出分手。这对雷某打击很大，班也不去上了，天天在家喝酒，父母怎么劝说也无效。1 个月前，雷某神色慌张地跟父母说，看到房间有妖魔鬼怪，还说有人跟踪他，要杀他。糟糕，儿子疯了。老俩口使出浑身解数把儿子带到精神病专科医院，医生看了后，说是精神分裂症，这病治不好，得长期吃药。药拿了回来，老俩口也天天监督儿子把药吃了，半个多月过去了，病情却丝毫没好转，期间回去找医生调整了用药，依旧无效。要好的邻居说这可能是中了邪毒，得找高人做场法事。老俩口无计可施，只好尝试，重金聘请了一位高人到家，前后做了两场法事。收效甚微，这钱肯定是打水漂了。几天前，父母发现雷某双脚水肿厉害，而且走路的姿势也有点古怪，担心得不行。隔壁邻居刚好是个医生，看了后说搞不好是肝硬化引起的水肿，这孩子不是有乙肝吗，如果不及时控制乙肝，可能发生肝硬化的，肝硬化是可能导致脚肿的，这必须得去医院治疗啊。这话就吓人了。老俩口片刻等不了，当晚就强行拖着雷某上车，来了急诊。刚好急诊科是我们大家都熟悉的老马医生，一个在急诊科摸爬滚打了十几年的老兵了。老马一听患者有精神分裂症病史，又有乙肝，赶紧打起了十二分精神，这病人可怠慢不得，搞不好容易出事。「双脚踝水肿。」老马给雷某检查后说，「这也不是急症啊，没必要半夜三更来到急诊嘛。」「医生，我儿子有乙肝，怕有肝硬化，人家说肝硬化会有脚肿可能，你帮忙查查是不是。」老俩口说。「脚肿原因多了去了，」老马嘀咕道，「肝脏的，心脏的，肾脏的，血管的，营养不好的，内分泌的，等等，几十上百种，不一定就是肝硬化引起的。」边说边检查患者的双脚，脚背按压下去的确有一个小坑，水肿是明显的，局部皮肤温度正常，没有红肿热痛，不是丹毒、蜂窝织炎等感染性水肿。「医生，我尿尿泡沫特别多。」雷某突然开口跟老马说了一句。本来呢，雷某是不愿意来到医院的，但他现在发现来的是急诊科，而不是精神病院，整个人就轻松一些了，不像一开始那般紧绷着。老俩口见他也配合，都稍稍松了口气。老马见雷某说话还算正常，干脆多问了几个问题。有没有尿频尿急尿痛，有没有腰酸背痛，有没有血尿，在家自己量过血压吗，有没有高血压等。老马问了这么多问题，雷某都一个劲地摇头。「医生，你看看我儿子之前做的这些报告管不管用。」老两口把雷某之前的病历资料都带了过来，交给老马。老马接过来认真看了一遍，发现除了肝脏方面检查异常后，其余都还好。肝脏异常只要表现两方面，一个是乙肝两对半，提示大三阳。另一个是肝功能，提示转氨酶升高，ALT 200U/L。而转氨酶升高，意味着可能有肝细胞损伤了。腹部 B 超没有提示任何异常，也没有肝硬化表现。老马有了初步判断，说你这个水肿可能不是肝脏引起的，B 超说没有明显肝硬化。倒是要警惕有没有肾脏疾病可能，因为他说尿液泡沫特别多，这个很关键。比如肾小球肾炎或者肾病综合征等，这些疾病都会引起水肿，而且会导致尿液里面蛋白含量增高，出现泡沫尿。这样吧，留个尿常规，看看尿液情况如何。「顺便复查个腹部彩超吧。」老马边开单边说。出乎老马意料，雷某都比较配合检查。「看来这精神障碍控制得蛮好的嘛。」老马自言自语。再一次觉得老两口小题大做了，一个脚肿而已，明天来看门诊就行了，大半夜跑过来也真不嫌累。老马想快点打发他们，然后处理别的危重病人去了。很快，尿液常规结果出来了，尿蛋白+++。老马拿到报告后，跟老两口和雷某说，尿液里面这么多蛋白，有可能是肾脏方面疾病引起的脚肿，不是肝脏的问题，明天你们去肾内科门诊再看吧。竟然是肾脏的问题。老两口很惊讶。没多久，腹部彩超也出结果了，结果却让老马大感意外。结果考虑为轻度肝硬化，脾脏轻度增大。其余无异常。这可不是闹着玩的。老马看了结果后，拿起电话就打给彩超室，说患者 1 个月前的彩超还没有提示肝硬化、脾大的，今晚这份，是不是真的看清楚了。彩超室说的确是有显示有肝硬化、脾大的，只不过不是太严重，建议进一步做腹部 CT。老两口听说有肝硬化，脸都白了。说肯定是这段时间这小子喝酒闹的。「他酗酒我一早就猜到了，全身都是酒味。」老马说。老马也不再咨询他们意见，直接说，做个腹部 CT 吧，看清楚一点。同时抽血，查血常规、肝肾功能、电解质、凝血指标、血型等，统统都查。本来老马想着一个脚肿没什么，不至于看急诊，连血都没给他抽，省了，但这回看起来，真是省不得。老马啊老马，差点又栽跟头了。雷某依然很配合检查，只不过他走路的姿势的确有点古怪，老马这次留意到了。还有他的左手，似乎有点不利索，乍一看像是那些中过风的病人。「他以前有过脑出血、脑梗死之类疾病吗。」老马问老两口。「没有，没有。」他们否定，「就这个乙肝和精神分裂症。」老马没再多想。估计是某些抗精神失常药物所带来的副反应吧。很快腹部 CT 结果出来了。石锤了。雷某真的有肝硬化，脾大。只不过都是比较轻度的。这么说来，患者这个乙肝，还真的有可能已经引起肝硬化了。一旦肝硬化形成，门静脉压力就会增高，血液不容易再流入肝脏了，会淤积在外头，脾脏、食管、胃底、肠道的血液，都是要经过门静脉流入肝脏的。既然肝硬化了，那么这些地方都可能发生淤血，脾脏淤血时间长就会导致脾大，后期还可能导致脾功能亢进，会出现一系列问题。「你有没有吃抗乙肝病毒的药物。」老马问雷某。「没有。」雷某老实回答。「你虽然发现乙肝只有两个月，实际上可能好几年了，只不过没发现而已，否则不可能那么容易就肝硬化了。」老马说。「必须得吃抗病毒药物，比如恩替卡韦、替诺福韦等，得先充分抑制乙肝病毒，才能减轻肝脏炎症，再减轻肝硬化。」「医生，这么说，他脚肿可能还是由肝硬化造成的，是吗？」老两口问老马。老马把他们带到抢救室外，避开雷某，说那也未必，可能是多方面因素，肾脏有可能，肝脏有可能，或者二者皆有。老马告诉小两口，他这个肝硬化还不算很严重的，但不能再拖了，必须尽快给他抗乙肝病毒治疗。叮嘱他们明天就去挂感染科医生号，拿药回家吃。并且强调，不搞好肝硬化，到时候发生食管静脉曲张破裂，会大出血的。或者后期发生肝癌。哪一个都没有好果子吃。老马说得平淡，但老两口听起来闹心得很。就在这时候，一个护士大喊起来。马医生，患者呕血了，赶紧过来！老马一听，心里咯噔了一下，本能地扭头就冲进抢救室。只见雷某大口大口在呕血。地上一滩都是血，被子床褥都是血。几个护士手忙脚乱在处理。一切发生得太快了。刚刚他还好好地坐在抢救床上，连静脉留置针都还没打上。老马脸色铁青，赶紧让护士帮雷某开通静脉通道（打静脉留置针，补液抢救用），快速补液，同时吩咐用上止血药，又让规培医生打电话给输血科，要血。幸亏刚刚老马抽血的时候多勾了一项血型，否则到现在都没有患者血型，想输血都困难。门口老两口看到这一幕，差点吓瘫软了，心急如焚。老马毕竟是沙场老兵，见惯风雨，沉着冷静打电话给消化内科，让他们下来会诊，说抢救室有个乙肝肝硬化的年轻病人，呕血了，说不定是食管胃底静脉曲张破裂出血。请消化内科会诊是对的。因为如果雷某真的是因为肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血，那么立即做胃镜是有帮助的，一来能够明确诊断，二来能够止血治疗。老马这才回过神来，想到要跟家属告病危了，说患者这个大口呕血，可能跟肝硬化有关。肝硬化的话，外面很多血回流不顺畅，包括这个食管、胃底的静脉，它们也会曲张，到达一定程度会，这些静脉就会破裂，然后就大出血了。如果不能及时止住血，患者可能因为失血性休克而死亡。老俩口一听，顿时失声痛哭，问老马要怎么办才好。老马安慰他们说别急，现在正在处理，看看能不能止住血。同时也问道，考虑一下要不要上 ICU。说到这里，老马又拨打了 ICU 的电话，说有病人在抢救，可能是消化道出血、失血性休克，需要支援。刚好 ICU 当晚是华哥值班。华哥是我们这 ICU 的主治医师，技术过硬，非常靠得住。他跟老马的关系也特别好。老马见是华哥，马上不客气了，你小子赶紧下来，看看要不要送你们科监护治疗，晚一步可能他都扛不住了。华哥见情势危急，爬起来跟护士交代几句，就直奔急诊科了。刚好消化内科医生也到了。幸运的是，患者的出血似乎暂时稳住了，没有再继续呕血。而且血压还能稳得住，就是心率比较快，120 次/分。华哥走近病人，看了一眼地上那滩血，其中还有点食物残渣，看来确定是呕血无疑了。究竟是呕血还是咯血（咳血）必须要区分清楚的，如果是呕血，那就是消化道的出血，如果是咯血，那就是呼吸道的出血，治疗和预后完全不同。此时输血科的血液已经送过了，老马让护士立即挂上。多开通了一个静脉通道，加大马力补液输血。老马把情况大致跟华哥、消化内科医生说了。「这么说来，患者还是乙肝肝硬化导致食管胃底静脉曲张破裂出血，这个可能性最大了。」消化内科医生说。华哥沉吟了一会，说可能性最大，但也不一定是。老马有点愕然，说你小子还有别的想法？华哥指着患者腹部 CT 片子说，可惜做的不是增强 CT，否则就能看到患者的胃底食管静脉到底情况如何了。现在只有做胃镜，直接把镜头深入患者的食管和胃脏，才能一探究竟。说到这里，华哥放缓了语速，说奇怪的是，患者的验血结果，并没有提示肝硬化很严重啊，白蛋白、胆红素、凝血指标等都是正常。也没有腹水表现。这样就有这么严重的静脉曲张破裂了？消化内科医生点头，这也正是我有所疑虑的，按病程来讲，似乎还不至于这么严重。如果不是，那又如何解释大呕血呢？华哥诡秘笑了下，说你们没闻到他周身的酒味吗。大家面面相觑，然后恍然大悟。患者是个酒鬼了，这 1 个多月来天天喝那么大量的酒，完全有可能损伤胃粘膜，甚至导致胃溃疡，继而发生胃出血，这个可能性还是蛮高的。至少看起来，比肝硬化出血要高。「严重的酒精相关性胃溃疡出血，那也是非常恐怖并且要命的。」消化内科医生慢慢说。「不管是肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血也好，还是酒精相关的胃溃疡出血也罢，这个胃镜还是必须要做的，搞清楚情况，再酌情止血治疗。」老马说。最后三个医生商量决定，先把病人送到 ICU，密切监护，然后在 ICU 里面进行胃镜检查，如果发生特殊情况，就地抢救。华哥跟老俩口说，要住 ICU，做胃镜，看看是什么情况，再决定治疗，搞不好患者还会继续出血，如果止不住血的话，可能失血过多死亡的。这些话老马已经说过一遍了，如今华哥又说了一遍。老俩口没有别的选择，只能答应上 ICU。老马私底下跟华哥说，生死真的命中注定。如果不是老俩口今晚硬是把病人拽来医院，那么在家发生呕血的话，可能就等死的份儿多了。「这叫命不该绝。」华哥说。那就看你们的了。老马说完后去处理其他病人。当晚患者就被收入 ICU。路上患者再次呕血，这吓了大家一跳，这前不着村后不着店的，如果真的发生严重的大呕血，真是叫天不应叫地不灵，还好，这次呕血量不多。终于到了 ICU。为了安全起见，华哥直接给患者做了气管插管，同时用了镇静药，目的是减轻患者痛苦。万一患者还有大量呕血，也不至于堵塞呼吸道造成窒息。对于危重患者来说，气管插管就是生命通道。消化内科医生推着胃镜进来了。手指般粗的胃镜从患者口腔置入，直达食管和胃脏。到底是什么原因导致的呕血，马上就有分晓了。华哥和消化内科医生紧紧盯着屏幕，大气不敢喘。奇怪了，冲洗干净食管上的血迹后，发现整条食管还是很光滑的，没有见到明显的曲张血管啊，更加没有看到有血管的破口。难不成，真的不是食管胃底静脉曲张破裂？镜子继续往前推进，到达胃粘膜了。一看，果然是胃溃疡啊。在胃体那里有一个铜钱般大小的溃疡灶，里头还有小血管在渗血，这就是凶手了。消化内科医生骂了一句粗口，干脆利落地给出血的血管上了个夹子，确保未继续出血后才退出镜子。原来，患者真的是胃溃疡引起的大呕血，而不是肝硬化。看来患者的肝硬化还是早期的，没有发生明显的食管胃底静脉曲张。华哥把这消息告诉老倆口时，他们终于松了一口气。如果没有再继续出血，明天拔掉气管插管，观察一下就可以转出 ICU 了。华哥说。第二天，患者悠悠醒来，华哥评估情况后，把气管插管拔了。没想到却出事了。患者拔管后，情绪非常不稳定，嗷嗷大叫，护士过来劝说，还遭他踢了一脚。