三月，阳光正好，让我们轻轻的说一声：“理赔帮，五周年快乐！”
2018年1月31日，理赔帮平台正式运营，并发布首篇推文。
五年，是时间的标尺，也是前行的刻度；
五年，是33000咨询用户数量的积累，更是1030个拒赔后成功获赔家庭前行的助力。
盘点五年来的1030个成功案例，可以看出理赔帮入驻律师足迹走遍全国，案件类型涵盖重疾险、医疗险、意外险等险种，包括未如实告知、免责事由、不构成保险责任、等待期出险等常见拒赔理由。
在理赔帮成立五周年之际，我们根据案件出险事由、争议焦点、涉及法律知识点等维度，从1030个案例中挑选出50个案例进行发布，希望能够给您带来一定的参考价值和启发作用。
01#“无证驾驶”为由拒赔，免责条款无效力，获赔100万元
坐标：吉林白城 险种：意外险 争议金额：100.56万元 结案方式：一审
案件亮点：业务员代签名行为认定保险公司未尽到提示义务
基本案情：被保险人驾驶拖拉机时操作不当导致拖拉机侧翻碾压身故。意外险理赔时保险公司以被保险人无证驾驶属于责任免除事由拒赔。
处理结果：保险公司未就相关条款履行提示说明义务，相关条款无效。而保单投保人签名处经鉴定亦不属于本人签名，故不能认定投保时保险已将条款送至投保人且进行了提示说明，判决保险公司赔付1005600元。
小帮手看法：保险人应加强自身责任意识，确保保险单的真实性和有效性，并确保被保险人的签名合法有效。
02#自杀证据不足，不得免责，赔付100万元
坐标：吉林长春 险种：寿险 争议金额：100万元 结案方式：二审
案件亮点：以自杀免责应由保险公司举证证明
基本案情：穆女士因家中失火导致一氧化碳中毒，最终救治无效后身故，事后，保险公司以被保险人系自杀行为而拒赔。
处理结果：无法认定被保险人属于自杀，故保险人仍需承担保险责任，判决保险公司赔付保险金100万元。
小帮手看法：以自杀为由拒赔，保险人需有证据证明被保险人存在自杀动机或事实。
03#缺乏病理依据，重疾不赔，法院说“不”
坐标：四川成都 险种：重疾险 争议金额：50万元 结案方式：二审
案件亮点：材料缺失的情况下，病理报告的效力与最终诊断书拥有同等效力。
基本案情：被保险人为自己投保两份重疾险，被保险人被确诊患有乳头状癌。保险公司以被保险人投保前患有乳腺结节未如实告知拒赔。
处理结果：保险公司无证据证明被保险人投保前患有乳腺结节，不构成不如实告知，《细胞病理报告》能证明被保险人患病事实。最终判决保险公司赔付50万元，二审驳回上诉，维持原判。
小帮手看法：病理报告和最终诊断书都是由医生签发的，具有同样的权威性和可信度。病理报告是由医生检查病人后，对检查结果的总结报告，而最终诊断书是由医生根据病理报告及其他检查结果最终确定的一份诊断总结文件，所以它们可以认定它们具有同样的效力。
04#以未如实告知为由拒赔，但仍收取续保保费
坐标：浙江舟山 险种：医疗险 争议金额：3万余元 结案方式：一审
案件亮点：保险公司解除保险合同无效，被保险人继续享有保障。
基本案情：2019年4月，高先生之子为其投保医疗险。后高先生因肺癌出险向保险公司申请理赔时遭保险公司以出险事故属于既往症以及未如实告知为由解除合同并拒赔。
处理结果：法院认定过往疾病不属于肺癌的既往症，以未如实告知为理由虽然解除合同，但仍划扣续保保费，判决保险公司解除合同无效，赔付3万余元。
小帮手看法：保险人以既往症责任免除拒赔时，过往疾病需要有明确的确诊，如只是单纯的症状，需要证实既往病史与出险疾病是否符合“既往症”定义的理解，并且定义应该是有明确的内涵，不得随意作扩大范围解释。
05#治疗骨折以康复费用不属于保险责任拒赔
坐标：山东菏泽 险种：医疗险 争议金额：7.5万余元 结案方式：二审
案件亮点：何为医疗险条款中的“康复治疗”予以明释。
基本案情：逯先生为自己投保了一份重疾险附加医疗险。之后逯先生驾驶摩托车时发生意外交通事故致其全身多处受到伤害。理赔时，保险公司仅愿部分赔付，以康复性治疗不属于赔付范围拒绝赔付剩余医疗费。
处理结果：保险公司未就相关条款履行提示说明义务，相关条款无效。且限制被保险人治疗方式的条款属于隐藏式义务条款，该条款将保险人控制风险的责任转嫁于被保险人，加重了被保险人的法定义务，应属无效。最终一审判决胜诉获赔剩余医疗费7.5万余元，二审维持原判。
小帮手看法：保险人以康复性治疗免责的方式限定治疗方式来限制被保险人获得保险赔偿的权利，实际上是以特定义务的履行作为承保风险的要件，属于隐藏式义务条款，该条款将保险人控制风险的责任转嫁于被保险人，加重了被保险人的法定义务，应属无效。这样的条款导致的会是被保险人的逆向选择，如果为了理赔而选择高风险的手术类型或治疗方式，既加大了保险事故发生的风险，也浪费了医疗资源。
06#甲状腺癌以未如实告知拒赔
坐标：重庆 险种：医疗险 争议金额：60.9万元 结案方式：调解
案件亮点：保险合同成立已超过二年的除斥期间，保险公司丧失合同解除权。
基本案情：虞先生为自己投保了一份重疾险。之后虞先生被诊断患有甲状腺恶性肿瘤。申请理赔时，保险公司以虞先生故意不履行告知义务为由拒赔。
处理结果：保险合同已成立超两年，保险公司丧失合同解除权，最终获赔60.9万余元。
小帮手看法：保险合同成立两年后，保险公司丧失合同解除权，在这种情况下，即使保险人确实询问了且投保人确实未如实告知，保险公司也没有解除合同的权利。
07#加入互助平台，发生意外被拒绝互助
坐标：广西崇左 险种：意外险 争议金额：20万元 结案方式：二审
案件亮点：网络互助纠纷法律途径成功维权
基本案情：许先生于2016年9月成为某互助平台会员，于2018年8月发生交通事故后落水溺亡。家属申请互助时遭平台以无证驾驶机动车为由拒绝。
处理结果：法院认定许先生所驾驶车辆为非机动车，不属于平台规则的不予互助情形。最终家属获得互助金20万。
小帮手看法：网络互助功能和保险极为相似，但本质上不属于保险，适用法律及裁判规则与保险合同纠纷案件不同，网络互助会员与平台发生纠纷往往维权比较难，通过司法途径成功维权的案例也较少。
08#肝豆状核变性以不满足理赔条件拒赔
坐标：上海 险种：重疾险 争议金额：20万元 结案方式：二审
案件亮点：以条款不符合医疗诊断标准为依据，突破病案材料与条款标准之间差距的“鸿沟”。?基本案情：2017年9月，关先生为女儿小关投保了一份重疾险，之后小关被确诊患有肝豆状核变性，理赔时被以确诊病症不符合保险合同条款的重大疾病标准（没有K-F环表现），不属于保险责任范围为由拒赔。
处理结果：法院结合实际情况认定小关病情符合重大疾病标准，最终获赔20万。
小帮手看法：当投保人在投保时，他们对于保险合同缔结的目的都是以合理期待为基础的，而合理科学的医疗诊断标准能够更准确地诊断出疾病，才能保障被保险人的合法权益。
09#三份重疾险均被拒赔，诉至法院全获赔
坐标：黑龙江绥化 险种：重疾险 争议金额：78万元（3份） 结案方式：二审
案件亮点：同时遭三家保司拒赔，三起案件全胜，合计获赔78万。
基本案情：2020年，史女士在三家保险公司投有重疾险，之后史女士被确诊患有甲状腺恶性肿瘤，但理赔时三家保险公司均以其曾在一周内连续在多家公司投保同类重疾险未如实告知为由拒赔。
处理结果：原告在投保前向业务人员询问其在其他多家保险公司投保是否承保，业务人员回答是可以承，因此，被告抗辩原告未履行如实告知义务的主张不能成立。最终，三起案件均胜诉，累计获赔78万。
小帮手看法：投保人有理由相信业务人员能够代表保险公司的承保意见。
10#深度昏迷以不符合合同约定赔付标准拒赔
坐标：四川眉山 险种：重疾险 争议金额：27万元 结案方式：一审
案件亮点：理赔条件中附加的免除保险人责任的条件，需提示说明。
基本案情：陈先生为其子小陈投保了一份重疾险。之后小陈因病身故。理赔时保险公司以被保险人小陈的情形不符合合同约定的重大疾病标准为由拒赔。
处理结果：法院认定保险人未履行提示说明义务，相关条款不产生效力，最终一审胜诉获赔27万。
小帮手看法：需疾病达某种状态或程度的条款在保险合同中其实很常见，他们属于隐性免责条款，这种条款在一定程度上排除了被保险人获得理赔的权利，免除保险人依法应当承担的保险责任，违反了公平原则。
11#职业工种不符被拒赔，一审败诉，二审翻盘
坐标：河北唐山 险种：意外险 争议金额：15.6万元 结案方式：二审
案件亮点：一审败诉，理赔帮入驻律师代理该案后成功翻盘。
基本案情：莫先生的女儿通过网络平台为其投保了一份意外险。同年，莫先生在工作时不幸遭移动沙箱撞伤，造成其全身多处受到伤害，后经伤情评定为八级伤残、十级伤残。理赔时保险公司以莫先生的职业是机械厂工人，职业类别属于第四类，不属于承保范围为由拒赔。
处理结果：因保险公司未就免责条款作提示说明，免责无效。获赔15.6万余元。
小帮手看法：新技术不能免除保险人己方工作人员的专业性训练和履行义务的标准，保险人采用新技术一方面是为了降低运维成本，另一方面是为了便利投保人，扩大覆盖范围。然而，重要的是，新技术的运用应当成为保险人提高义务履行标准，提高投保人权利保障力度的方式。
12#等待期肺结节、等待期后确诊肺癌被拒赔
坐标：广东深圳 险种：重疾险 争议金额：50万元 结案方式：一审
案件亮点疾病初步诊断与最终确诊对理赔的影响。
基本案情2021年10月，苏女士通过某平台为自己投保了一份重疾险。次年4月，苏女士被确诊患有“右下肺微浸润性肺腺癌”。后向保险公司申请理赔，被以“属于等待期90天内接受医学检查或治疗，且延续至等待期后确诊本合同约定的保险事故，不承担给付保险金的责任”为由解除合同并拒赔。
处理结果法院认定苏女士等待期内检查的疾病与等待期后确诊疾病非同种疾病且案涉保险合同条款加重被保险人负担，侵害被保险人利益应属无效条款。最终获赔50万元。
小帮手看法保险人在理赔时应该更加注重医学知识和经验，而不是简单地依据等待期内的检查结果来进行判断，以更全面的角度来审核一个案子，从而更好地保障消费者的权益，也能获得消费者的信任。
13#未足额划扣保费致合同失效，失效后出险起争议
坐标：海南海口 险种：重疾险 争议金额：20万余元 结案方式：一审
案件亮点：合同失效后出险
基本案情：陈女士为女儿小陈投保了一份重疾险包含身故责任，之后小陈因故去世，理赔时保险公司以“事故发生日期不在保险合同的有效期间内，不承担保险责任”为由拒赔，具体原因为“投保人在缴纳保费期间银行卡余额不足，导致保险公司未能成功划扣保费，保单失效后出险”。
处理结果：因保险人未尽缴费提示义务，法院判决保险人在投保人补缴保费后赔付保险金20万余元。
小帮手看法：购买保险后一定要按合同约定缴纳保费，保险公司一般会通过短信或电话提醒缴费，但是为了避免没收到短信和电话的情况，最好是保证银行卡余额充足，另外自己也要格外注意缴费时间，毕竟自己才是最靠谱的人。
14#先天性疾病拒赔调解结案
坐标：湖北鄂州 险种：重疾险 争议金额：80万元 结案方式：调解
案件亮点：责任免除条款未对投保人进行提示和明确说明不产生效力。
基本案情：2019年7月，韦女士为女儿小玥投保了重疾险，之后小玥被确诊患有胰胆管合流异常，理赔时保险公司以“胰胆管合流异常”就诊属于责任免除中先天性疾病范畴为由拒赔。
处理结果：一审庭后调解赔付65万元。
小帮手看法：在交涉过程中，因双方都存在一定过错，彼此都做出了让步，最终按80％的比例赔付，这样的结果也符合委托人预期，65万元的保险金也能在一定程度上减轻因治病所带来的经济负担。
15#膀胱乳头状尿路上皮癌以未如实告知拒赔
坐标：广东清远 险种：重疾险 争议金额：75万元 结案方式：二审
案件亮点：如不存在故意隐瞒的不实告知，需要判断是否影响保险公司承保决定及与出险疾病是否有重大影响关系，法律后果并非可以一概拒赔。
基本案情：2020年2月，李先生投保了一份重疾险，次年12月，李先生被诊断患有膀胱乳头状尿路上皮癌。理赔时遭保险公司以其曾被检查出肺部结节但投保时隐瞒病情未如实告知为由拒赔。
处理结果：法院认定李先生不存在故意隐瞒病情不如实告知的情况，且保险公司也无法举证李先生过往疾病对其承保决定的影响。最终一审判决赔付75万，二审维持原判。
小帮手看法：询问内容边界应清晰有助于保险人准确判断投保人的身体健康状况，以便合理决定是否承保、投保约定的保险责任范围等，从而保证投保人的权益得到有效的保护。
16#“等待期出险”拒赔
坐标：浙江杭州 险种：重疾险 争议金额：49.3万元 结案方式：二审
案件亮点：疾病初次发生的含义与理解。
基本案情：2018年10月，薛先生配偶为其投保了重疾险一份，等待期为180天。之后薛先生被检查出患有甲状腺左叶结节最后确诊为甲状腺乳头状癌。理赔时保险公司以薛先生等待期内发现甲状腺结节,属于等待期内出险为由拒赔。
处理结果：保险合同并无约定被保险人在等待期内有向保险人告知健康状况的义务。癌症最终确诊时间为等待期后且保险公司无证据证明被保险人故意拖延至等待期后确诊的恶意，故事属于保险责任。最终一审胜诉获赔保险金合计50万。
小帮手看法：大多数保险公司会将投保人第一次就诊的时间认定为疾病初次发生的时间，但这并不合理，大多数人出现症状前往医院就诊，通常只会得到一个初步的结果，最终的确诊仍需医生结合诊断与病历报告进行最后确认，大多消费者因缺乏这方面的了解认为自己第一次就诊的时间就是确诊时间，自觉理亏从而放弃理赔。
17#银行存款变投保，严重销售误导致拒赔
坐标：湖南长沙 险种：重疾险 争议金额：12万元 结案方式：二审
案件亮点：销售环节未询问不构成未如实告知。
基本案情：李先生投保了一份寿险，之后李先生因消化道大出血、失血性休克去世。理赔时保险公司以李先生投保前曾因上消化道出血、胃窦多发溃疡住院，未如实告知为由拒赔并解除合同，并退还所交保费以及期间产生的红利。
处理结果：保险公司未提供充分证据证明被保险人故意或因重大过失未履行如实告知义务，承担举证不能的后果。最终一审胜诉获赔12万，二审驳回上诉维持原判。
小帮手看法：保险人在无法证明投保人存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情况下应承担保险责任。
18#胆总管囊肿伴感染以责任免除拒赔
坐标：四川成都 险种：重疾险 争议金额：80万元 结案方式：二审
案件亮点：病历记载考虑先天性疾病可能，不代表被保险人已确诊先天性疾病。
基本案情：2020年3月，罗女士为女儿小黄投保了一份重疾险，之后小黄被诊断患有胆总管囊肿并做胆道重建手术。理赔时保险公司认为小黄所患疾病系先天性胆道畸形，以先天性畸形不属于保险责任为由拒赔。
处理结果：法院认定保险公司未对相关免责条款尽到提示说明义务，相关条款不产生效力。最终一审胜诉获赔80万，二审维持原判。
小帮手看法：单纯地“考虑先天性疾病的可能”不能认定已确诊先天性疾病，病历记载是医生对病症的描述和诊断，而不能完全代表被保险人已确诊先天性疾病。先天性疾病需要进行专业的基因检测和其他形式的诊断才能确认。
19#甲状腺癌以未如实告知拒赔
坐标：黑龙江大庆 险种：重疾险 争议金额：40万元 结案方式：二审
案件亮点：保险公司知道有解除合同事由之日起，超过30日不行使而消灭。
基本案情：徐女士为自己投保了一份重疾险，之后徐女士被确认罹患甲状腺恶性肿瘤。理赔时保险公司以徐女士投保前曾患甲状腺炎未如实告知为由拒赔并解除保险合同。
处理结果：法院认定保险公司未就相关条款履行提示说明义务，虽投保人为保险业务员，但保险公司未就相关内容作出培训，不能当然免除保险公司的提示说明义务。最终一审胜诉获赔40万，二审驳回上诉维持原判。
小帮手看法：为了保护被保险人的利益，防止保险公司在得知解除事由后，无限期地拖延不采取行动，最终导致被保险人无法享受保险权益，法律约定了三十日的除诉期。如果保险公司不能在规定的时间内行使权利，那么它将失去解除合同的权利，被保险人将继续享有保险权益。
20#摩托车不属于私家车范畴拒赔
坐标：广东清远 险种：意外险 争议金额：18万元 结案方式：一审
案件亮点：对私家车定义存在理解争议
基本案情：2018年5月，陈先生通过电话销售的方式投保一份意外险。之后陈先生驾驶二轮摩托车发生交通事故造成其二级伤残。之后申请理赔被拒，理由是私家车意外保障不包含二轮摩托车。
处理结果：双方对私家车范畴存在争议，法院根据相关法规作出有利于被保险人的解释，最终一审胜诉获赔18万。
小帮手看法：摩托车出行是较为便捷、普遍的出行方式，摩托车发生交通意外的风险也高于普通车辆，我们收到的类似案件咨询也比较多，本案的典型意义在于，我们以合同约定为着眼点，在准确理解和适用相关法律法规的基础上，结合生活认知与经验法则对合同中的私家车条款进行了充分、翔实的论述，得出了具有说服力的结论。
21#男童患白血病合同被解除
坐标：河北唐山 险种：医疗险 争议金额：4万余元 结案方式：一审
案件亮点：保险公司解除合同行为无效，合同复效，被保险人后续高额的医疗费继续可以理赔。
基本案情：李先生为其子小李投保了一份医疗险。之后小李被确诊为淋巴母细胞型淋巴瘤合并白血病。提出理赔申请后，保险公司以未如实告知和既往症为由拒赔，后协商同意赔付已发生治疗费，但要终止保险合同，李先生没有接受该方案，并提起诉讼。
处理结果：法院认定小李不属于既往症情形、不构成未如实告知，支持了原告的全部诉讼请求。
小帮手看法：未如实告知争议往往伴随的是解除合同+拒赔的双重结果，大多数医疗险初次理赔金额可能并不高，如本案小李，虽然发生纠纷时索赔金额才不足4万元，但其后续会产生高额的治疗费用，本案结案时，又新增了七十多万的治疗费，好在案件胜诉后合同复效可以再继续理赔，因此，对于已患病的被保险人而言，“保住”医疗险合同往往具有较大的必要性。
22#甲状腺癌以保单复效前结节未如实告知拒赔
坐标：四川成都 险种：重疾险 争议金额：30万元 结案方式：一审
案件亮点：未有医院明确诊断下，不能将检测报告的检测时间认定为初次患病时间。
基本案情：万女士投保了一份重疾险。之后万女士被确诊为甲状腺左叶乳头状癌，后提出理赔申请遭保险公司以责任免除拒赔。
处理结果：法院认定被保险人的初次确诊时间为保险复效的等待期后且未在法定期间内行使解除合同的权利。最终胜诉获赔30万。
小帮手看法：因为检测报告只是诊断报告的一部分，只有医院明确诊断，才能认定患病时间，而检测报告的检测时间只能作为参考，不能成为初次患病时间的准确标准。
23#检查指标异常未告知拒赔
坐标：湖北武汉 险种：重疾险 争议金额：50万元 结案方式：调解
案件亮点：能单凭某项指标异常不足以判断是否属于健康告知询问的疾病。
基本案情：2021年1月，秦先生通过网络投保了一份重疾险，之后秦先生因肝衰竭出险，理赔时保险公司以秦先生曾患乙肝在投保时未如实告知为由拒赔。
处理结果：庭后调解获赔45万。
小帮手看法：就诊记录虽有指标已达肝炎程度，但在没有给出明确诊断的情况下，不能认定投保人对此知情，并在投保时认定其未如实告知。
24#年收入低于20万元，意外身故少赔100万
坐标：湖南邵阳 险种：重疾险 争议金额：101.4万余元 结案方式：一审
案件亮点：以被保险人年收入确定理赔金额的条款，未做提示说明保险公司不能免责。
基本案情：2019年5月，朱先生母亲为其投保了一份意外险，之后朱先生在驾驶二轮摩托车发生交通事后不幸身故，理赔时保险公司只愿赔付50万。
处理结果：法院认定身故保险金设定每次赔付限额属于无效条款，同时被告对于其意外身故保险责任、意外医疗保险责任中的责任免除事项均未向投保人进行提示和明确说明，不产生责任免除的法律效力。最终获赔101.4万余元。
小帮手看法：本案从条款内容的实质进行了分析，认定条款内容的确减轻或者免除了保险人承担保险责任的义务，限制或剥夺了被保险人获得赔偿的权利，故认为属于免责条款，这样的判断是符合法律的立法目的，免责条款可以出现在保险条款中的任意章节或附件，如果仅从其所在段落进行判决， 将使保险人利用其优势地位将本该属于免责条款的内容规定在“责任免除”以外的其他章节来逃避承担保险责任。
25#死因难以认定，意外险按比例担责赔付
坐标：浙江丽水 险种：意外险 争议金额：50万元 结案方式：一审
案件亮点：死因无法认定、双方都不存在明显过错的情况下，可按比例赔付。
基本案情：徐先生在某工程工地工作时从高处意外跌落后抢救无效身故，意外险理赔时保险公司以“事故不属于合同约定的责任范围”为由拒赔。
处理结果：因事故原因难以确认，法院判决保险公司按基本保额的50%比例承担保险责任，赔付受益人25万。
小帮手看法：意外伤害的保险理赔纠纷，其核心是查明被保险人是否因意外伤害而受伤或死亡。意外伤害产生的原因是多方面的，但无论情形如何，都应符合伤害发生的外来性、突发性、非本意性、非疾病的，也仅有符合意外伤害的情形，才能适用意外伤害保险条款进行理赔。而本案法院按比例赔付的判决也在一定程度上抚平被保险人家属的损失。
26#未告知事项与出险疾病无影响，获赔100万元
坐标：江苏连云港 险种：重疾险 争议金额：100万元 结案方式：二审
案件亮点：未如实告知事项不影响承保决定。
基本案情：刘女士为其子小孙投保了一份重疾险。之后小孙经确认罹患“四脑室肿瘤”，理赔时遭保险公司以小孙曾患新生儿肺炎、新生儿高胆红素血症、房间隔缺损，但投保时未告知，未履行如实告知义务为由拒赔。
处理结果：因保险公司无法证明小孙过往病情与出险事故存在因果关系，亦无法证明过往病情对承保决定存在影响，最终一审胜诉获赔100万，二审维持原判。
小帮手看法：法院在处理保险理赔纠纷时会考虑各种因素，包括投保人是否履行了如实告知的义务、未如实告知的事项是否对保险公司的承保决定产生了实际影响。若未告知事项对承保决定没有影响，保险公司仍需承担保险责任。
27#保额超100万元未告知，调解获赔
坐标：福建厦门 险种：重疾险 争议金额：70万元 结案方式：调解
案件亮点：高比例调解结案。
基本案情：陈女士投保了三份人身险，之后陈女士被确诊患有甲状腺乳头状癌。保险公司以其保额超过100万元未如实告知拒赔。
处理结果：一审后调解赔付65万元。
小帮手看法：大部分消费者非专业人士，在履行如实告知义务时出现疏忽是常有的事，而履行好如实告知义务直接影响着我们后续的利益，所以消费者在履行如实告知义务时需细心谨慎，特别是购买了多份保险的消费者更应履行好这项义务，否则投入了大量的金钱购买保险，最终却无法获得相应的保障。
28#无证驾驶免责拒赔
坐标：山东济南 险种：意外险 争议金额：60万元 结案方式：一审
关键词：免责条款无效。
基本案情：被保险人驾驶三轮摩托车侧翻受伤，后经抢救无效身故。保险公司以驾驶无有效行驶证的机动车且无合法有效驾驶证属于合同约定的责任免除范围为由拒赔。
处理结果：保险公司未提供证据证实就免责条款对投保人进行了提示，且电子保单送达至非投保人的邮箱。因此,法院认定保险公司未就免责条款尽到提示义务，保险公司应当承担保险责任。
小帮手看法：投保人虽已在保险单上签字确认，也不能免除保险人的提示说明义务，提示说明是保险人向被保险人提供的重要信息，是保险人对被保险人承诺的法律义务，只有在保险人履行提示说明义务之后，被保险人才能享受到保险保护。
29#1型糖尿病以未达重大疾病给付标准拒赔
坐标：广西桂林 险种：重疾险 争议金额：50万元 结案方式：二审
案件亮点：医生结合医学实验室的检测和临床情况作出的诊断可以作为确诊的依据。
基本案情：黄先生为其女儿小黄投保了重疾险一份。之后小黄被确诊患有“糖尿病酮症酸中毒、1型糖尿病“，理赔时保险公司不认可医学实验室的检验结果并以小黄未持续依赖外享性胰岛素维持180天以上，本次理赔申请未达重大疾病给付标准为由拒赔。
处理结果：法院认定被保险人已持续依赖胰岛素治疗180天以上，病情符合合同约定，最终一审胜诉获赔50万，二审驳回保险公司上诉、维持原判。
小帮手看法：医学实验室在医院、医生及诊断科室均符合保险合同对重疾确诊的“医院”“医生”及“确诊科室”要求的情况下，其出具的检测结果可以作为医院诊断的参考依据。
30#胆道重建手术以先天性拒赔
坐标：吉林四平 险种：重疾险 争议金额：40万元 结案方式：二审
案件亮点：自保件不必然免除保险公司的明确说明提示义务。
基本案情：2018年7月，保险业务员为自己女儿投保重疾险，次年9月女儿确诊胆总管囊肿并进行手术治疗，后被保险公司以先天性畸形责任免除拒赔，且认为案涉保单是业务员的自保件，对条款的理解应有更高层次的理解。双方最终协商无果，诉至法院。
处理结果：法院认定保险公司未就相关条款履行提示说明义务，虽投保人为保险业务员，但不能当然免除保险公司的提示说明义务。最终一审胜诉获赔40万，二审驳回保险公司上诉、维持原判。
小帮手看法：实际生活中，保险业务员为了提高业绩给自己或身边亲友购买保险的事时有发生，但即使保险业务员为自己投保，保险公司仍然有责任尽到提示说明义务，以使投保人充分知晓保险的各项条款和条件。
31#不构成未如实告知，判赔15万元
坐标：江苏无锡 险种：重疾险 争议金额：15万元 结案方式：二审
案件亮点：保险人询问的内容必须明确具体，且对于其询问内容负有举证责任。
基本案情：2017年9月，顾女士为自己投保了一份重疾险。2019年3月，顾女士确诊患有胃早癌。理赔时保险公司以顾女士曾于2017年4月因胃食管反流病住院治疗未如实告知拒赔。
处理结果：法院认定保险公司未就相关内容进行询问，投保人已履行如实告知义务。最终一审胜诉获赔15万，二审驳回上诉维持原判。
小帮手看法：保险人的询问不够具体可能会导致被保险人在未来出现身体不适的情况，而这些身体不适的情况却在保险合同中没有提及，这样就可能会导致保险公司在出险时不承担赔偿责任。
32#滤泡性淋巴瘤以未如实告知拒赔
坐标：河北石家庄 险种：医疗险 争议金额：8.4万余元 结案方式：一审
案件亮点：保险人已知被保险人患病仍承保。
基本案情：2019年11月，赵女士为自己投保了一份医疗险，之后赵女士被诊断患有滤泡性淋巴瘤，理赔时保险公司以赵女士存在肝炎病史在投保时未如实告知为由拒赔。
处理结果：因案涉合同成立已超两年且肝炎病史与出险疾病无必然联系，最终一审胜诉获赔8.4万余元。
小帮手看法：保险公司已就此次出险疾病进行过一次赔付，应认定保险公司已知被保险人患病情况，在这种情况下接受续保申请，应认定保险人同意承保，出险时应承担保险责任。
33#交界性肿瘤被拒赔，获调解全额赔付
坐标：上海 险种：重疾险 争议金额：45万元 结案方式：调解
案件亮点：交界性肿瘤按重疾调解全额赔付。
基本案情：2015年2月，仇女士通过电话投保的方式为自己投保了一份人身险。2021年7月，仇女士被确诊为卵巢交界性肿瘤，理赔时保险公司以卵巢交界性肿瘤以不符合合同约定理赔条件为由拒赔。
处理结果：调解获赔45万元。
小帮手看法：大部分调解案件最后的金额会有所让步，本案代理律师在处理过程中帮助客户争取到了最大化利益。
34#一审败诉二审改判，获赔近40万元
坐标：重庆 险种：医疗险 争议金额：39.5万余元 结案方式：二审
案件亮点：一审败诉，理赔帮入驻律师代理后二审改判。
基本案情：袁先生在工地工作时意外摔伤，意外险理赔时保险公司以袁先生曾患甲亢投保时未如实告知且出险时属于《特别执业种类表(2020版)》的高空作业人员为由，决定解除保险合同并拒付保险金。
处理结果：一审败诉，二审法院认定保险公司提供的证据不足以证明其已就相应的免责条款尽到提示说明义务，相关免责条款不产生效力，获赔39.5万余元
小帮手看法：本案翻盘的关键在于在证据层面发现了保险公司提供的投保流程视频载明的内容与案涉保单载明的内容存在不一致，最终二审法院重新认定保险公司所提供的证据不足以证明其已尽到提示说明义务。
35#脑供血不足以未如实告知拒赔
坐标：江苏南京 险种：重疾险 争议金额：70万元（3份） 结案方式：一审
案件亮点：3家保险公司类似理由拒赔，3起案件全部胜诉。
基本案情：王先生的妻子为其投保了3份重疾险。之后王先生罹患胶质母细胞瘤，理赔时3家保险公司均以未如实告知为由拒赔。
处理结果：三份保单共获赔70万
小帮手看法：保险公司进行健康询问，目的是通过询问了解被保险人既有的疾病或潜在疾病的诱因从而减少或避免保险人的赔付风险，这是保险人权利。但在被保险人在接受询问时也应考虑被保险的是否存在故意或存在重大过失的因素，以及被忽略的事实与保险事故之间的关联性。如果绝对化，投保人的投保也就失去保障。
36#出险后以加保不成功拒赔
坐标：江西南昌 险种：重疾险 争议金额：10万元 结案方式：调解
案件亮点：以未如实告知为由拒赔，应以解除保险合同为前提。
基本案情：2012年8月，张先生的妻子为其投保了一份重疾险，保额10万。2020年4月，投保人申请加保至20万。2021年2月，张先生被诊断为甲状腺恶性肿瘤，保险公司仅按加保前金额即10万进行赔付，原因系2020年4月的加保不成功。
处理结果：调解获赔8万元。
小帮手看法：在加保时我们同样需要履行好如实告知义务，如果投保人故意隐瞒或谎报一些重要信息，保险公司就无法准确评估风险并制定合适的保险计划，可能会导致保单无效，影响到投保人的保险权益。
37#“缩胃手术”属于美容还是治病？
坐标：上海 险种：医疗险 争议金额：3.7万余元 结案方式：调解
案件亮点：以治疗疾病为目的的手术不应认定为美容手术。
基本案情：吴女士投保了一份医疗险，之后吴女士罹患代谢综合征，实施了袖珍胃切除手术，保险公司以该手术属于责任免除条款约定的整形美容手术为由拒付保险金。
处理结果：调解获赔3.7万余元。
小帮手看法：美容手术是指以改善身体外观为目的的手术，而以治疗疾病为目的的手术主要是为了治疗疾病，而不是为了改善外观，所以不应认定为美容手术。
38#交通事故意外身故以无有效驾驶证拒赔
坐标：内蒙古鄂尔多斯 险种：意外险 争议金额：42.1万元 结案方式：一审
案件亮点：未对免责条款做提示说明，免责无效。
基本案情：侯先生为自己投保了一份意外险之后因交通意外身故。其家属申请理赔时保险公司以侯先生“无合法有效驾驶证驾驶”和“驾驶无有效行驶证的机动车”属于免责情形为由拒赔。
处理结果：因保险公司无法证明其对相关免责条款已做提示说明，故免责条款对被保险人没有约束力，最终一审胜诉判决保险公司解除合同行为无效并赔付42.1万。
小帮手看法：无证驾驶是法律、行政法规规定的禁止性行为，但它并不属于法定的免责条款，保险公司对此仍具有提示说明义务。
39#意外噎食致死，意外险以死因无法查明拒赔
坐标：山西运城 险种：意外险 争议金额：10万元 结案方式：一审
案件亮点：投保人、被保险人、受益人在履行通知义务及初步举证义务后，应由保险人承担进一步举证责任。
基本案情：王先生因进食不慎窒息而亡，意外险理赔时保险公司以死因无法查明，现有证据不足以证明死于意外为由拒赔。
处理结果：一审胜诉获赔10万元，法院认定被保险人因噎食而亡属于意外身故，投保人或受益人在保险事故发生后也履行了保险合同约定和法律规定的通知义务。
小帮手看法：在人身保险合同中，保险人与相对人的举证能力是存在差别的，保险人对于事故的定损有一套完善的流程和规范，相对人普遍为不具有专业能力的普通群众，对于保险事故有关原因、性质等具体细节，前者明显在举证能力上存在优势。有鉴于此，面对一些事故原因较为复杂的保险案件，保险金请求人如果能够提供其力所能及的相应证明材料，即可认定其已经完成了举证。
40#甲状腺乳头状癌以未如实告知拒赔
坐标：广东广州 险种：重疾险 争议金额：50万元 结案方式：调解
案件亮点：保险业务人员未尽职责的法律后果应由保险公司承担。
基本案情：王女士被确诊患有甲状腺乳头状癌，重疾险理赔时保险公司以王女士在投保前患有甲状腺结节未如实告知为由拒赔+解除合同退还保费。
处理结果：调解获赔42万。
小帮手看法：保险公司应确保其工作人员正确尽职。当业务人员未尽职责、违反保险法及其他相关法律规定时，保险公司应承担相应的法律后果。
41#甲状腺恶性肿瘤以未如实告知拒赔
坐标：湖北咸宁 险种：重疾险 争议金额：65万元 结案方式：一审
案件亮点：保险公司不能单方面以投保人未如实告知病史为由拒赔，还应考虑病史与出险疾病的关联性。
基本案情：2019年6月，刘女士为自己投保了重疾险。之后刘女士被确诊患有甲状腺微小乳癌，理赔时保险公司以刘女士曾患乙肝等多种疾病在投保时未如实告知为由拒赔。
处理结果：保险公司无法举证证明已向投保人就相关问题进行了询问，也无法证明曾经的乙肝疾病与出险事故具有关联性。最终一审胜诉获赔65万。
小帮手看法：考虑未如实告知病史与出险疾病的关联性，有助于被保险人获得更公正的赔偿。如果不考虑病史与出险疾病的关联性，那被保险人只要有一项内容未如实告知，保险人就可以随意拒赔，这显然有失公平。
42#宫颈癌以既往症责任免除拒赔
坐标：江苏常州 险种：重疾险 争议金额：50万元 结案方式：一审
案件亮点：即使被保险人身体在某段时间出现某种症状、体征，不能认定被保险人存在既往症。
基本案情：方女士被确诊为宫颈恶性肿瘤，重疾险理赔时保险公司以方女士的情形属于保险合同生效日前即出现的疾病症状、体征，依照保险合同约定不属于保险责任范围拒赔。
处理结果：因保险公司无任何证据证明方女士在保险合同生效前被确诊为宫颈癌，故以方女士所患疾病属于既往症为由的拒赔理由并不成立。最终一审胜诉获赔50万。
小帮手看法：某种疾病是否属于既往症，与疾病的首次确诊时间有关，而不是以某种症状、体征的出现时间作为判断标准。专科医生对疾病的首次确诊时间，是最准确可靠的判断依据，可以确保判断的客观性和准确性。
43#肝衰竭以未如实告知拒赔
坐标：湖北武汉 险种：重疾险 争议金额：50万元 结案方式：调解
案件亮点：未有明确结论不能认定投保人对自身疾病知情。
基本案情：2021年1月，秦先生通过网络投保了一份重疾险，之后秦先生因肝衰竭出险，理赔时保险公司以秦先生曾患乙肝在投保时未如实告知为由拒赔。
处理结果：调解获赔45万。
小帮手看法：就诊记录虽有指标已达肝炎程度，但在没有给出明确诊断的情况下，不能认定投保人对此知情，并在投保时认定其未如实告知。
44#阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征以不符合合同赔付标准拒赔
坐标：湖南郴州 险种：重疾险 争议金额：31.5万元 结案方式：一审
案件亮点：减轻保险人责任，加重投保人负担的条款无效。
基本案情：2020年6月，范先生为自己投保了一份重疾险，之后被确诊患有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，理赔时保险公司因范先生的血氧饱和平均值为92%，不符合合同“血氧饱和度平均值需小于85%的约定，以出险不符合条款约定的赔付条件为由拒赔。
处理结果：法院认定合同中关于某项数值需达到某种程度的条款属于免除或减轻自身责任加重投保人责任的条款，该条款无效，最终一审胜诉获赔31.5万。
小帮手看法：排除被保险人依法享有的权利的约定无效。保险公司在保险合同中明确约定了确诊疾病需达到某种程度或状态才予以赔付，这样的条款看似约定明确具体，实则免除或减轻自身责任，属于《中华人民共和国保险法》第十九条规定的无效条款。
45#病情未达重疾程度拒赔
坐标：黑龙江哈尔滨 险种：重疾险 争议金额：30万元 结案方式：一审
案件亮点：违背投保人合理期待及保险合同签订目的的条款应属无效。
基本案情：2020年2月，薛先生的妻子为其投保了一份重疾险，之后薛先生因病住院，被诊断为肛周脓肿、坏死性筋膜炎。理赔时保险公司以薛先生在非合同认可的医院做手术且病情未达重疾程度为由拒绝赔付。
处理结果：法院认定限定治疗方式限制被保险人获得理赔的权利，免除保险人责任的条款无效。最终一审胜诉获赔30万。
小帮手看法：违背投保人合理期待和保险合同签订目的的条款应属无效，不能作为保险公司的行为依据。这样的规定的意义在于，可以保护投保人的权益，确保投保人的合理期待得到尊重，避免保险公司在设立保险条款时给投保人造成不公平的待遇。
46#甲状腺恶性肿瘤以未如实告知拒赔
坐标：湖南岳阳 险种：重疾险 争议金额：40.3万余元 结案方式：一审
案件亮点：保险人未询问及病历报告的某些指标未超出参考范围的情况下未告知，不能认定投保人未履行如实告知义务。
基本案情：2017年10月，黄先生投保了一份重疾险，后于2019年4月确诊甲状腺乳头状癌。理赔时保险公司以投保前存在甲状腺结节未如实告知拒赔。
处理结果：黄先生虽于 2017年2月检查发现“甲状腺结节性质待查”,但检验报告单显示其甲状腺相关指标并未超出参考范围，且其在投保时也告知了保险公司其曾经体检发现的其他身体异常。故不能认定黄先生未履行如实告知义务，一审胜诉获赔40.3万余元。
小帮手看法：保险公司在审核投保人提交的投保单时，是有权审查及判断投保人是否如实告知的，但在投保人未询问的及病历报告的某些指标未超出参考范围的情况下，不足以证明其有意隐瞒或故意虚报，所以不能认定投保人未履行如实告知义务。
47#等待期接受检查等待期后确诊被拒赔
坐标：辽宁铁岭 险种：重疾险 争议金额：40万元 结案方式：一审
案件亮点：等待期内接受检查不必然视为确诊。
基本案情：2019年3月武女士为女儿小马投保了一份重疾险，之后小马被诊断患有“横紋筋肉瘤一胚胎型”，理赔时保险公司以小马系在等待期内发生重大疾病为由拒赔。
处理结果：法院认定小马等待期内的检查不代表其已确诊，应以最后的疾病确诊时间应为准，而最终确诊时间发生在等待期后，胜诉获赔40万。
小帮手看法：整个确诊过程需要根据不同病人的具体情况而定，通常需要几天到几周时间，有时可能需要更长的时间，相关的检查报告只能作为参考依据之一，确诊时间应以医生给出的最终诊断时间为准。
48#乳腺癌以等待期出险拒赔
坐标：陕西西安 险种：重疾险 争议金额：50万元 结案方式：一审
案件亮点：孕期出现乳腺疾病相关症状，不必然认定为乳腺癌。
基本案情：2019年5月李女士投保了一份重疾险，之后被确诊患有左乳腺癌。理赔时保险公司以李女士系等待期内出险为由拒赔。
处理结果：法院认定李女士的疾病确诊时间为等待期后且不存在故意拖延确诊时间的情况，最终胜诉获赔50万。
小帮手看法：某项疾病的确诊需要根据被保险人的实际情况，将医疗报告、诊断报告、体检报告、医学记录等相关证据加以分析综合。如本案被保险人的出现症状的时间是在孕期，而孕期乳腺病变的症状多种多样，往往与乳腺癌的症状相似，而孕期乳腺病变也是一种常见的疾病，所以，在孕期出现乳腺疾病相关症状时，不一定就是乳腺癌，所以不能认定被保险人在孕期已患有乳腺癌并拖延至等待期后确诊。
49#甲状腺癌以在多家公司投保未如实告知拒赔
坐标：黑龙江双鸭山 险种：重疾险 争议金额：20万元 结案方式：一审
案件亮点：投保多份不同保司的保险，但所投保险的保险代理人为同一人应认定保险公司对投保人投保情况知情。
基本案情：李先生投保了一份重疾险，之后其被确诊患有甲状腺癌。保险公司以李先生在多家公司投保重疾险保额超百万未履行如实告知义务为由拒赔并解除保险合同。
处理结果：保险公司无法举证证明已向投保人就相关问题询问，不能认定投保人未履行如实告知义务且李先生投保的多份保险的代理人均为同一人，应认定保险公司应当知道李先生的投保情况。最终胜诉获赔20万且保险公司解除合同的行为无效。
小帮手看法：多家投保已是常事，经济发展带来的来越高的生活水平，使现代人有更充足的财力来购买保险，社会保障系统日益完善，人们更加认识到保险的重要性，投保多份保险可以更好地保障现代人的生活和财产安全。
50#甲状腺乳头状癌以未如实告知拒赔
坐标：江苏常州 险种：重疾险 争议金额：80万元 结案方式：一审
案件亮点：保险业务员明知客户健康状况异常仍承保。
基本案情：章女士被确诊患有甲状腺乳头状癌，重疾险理赔时被保险公司以曾患甲状腺结节未如实告知拒赔。此前章女士已告知业务员及理赔人员其有甲状腺结节事实，但对方仍同意续保。
处理结果：一审胜诉，获赔保险金80万及退还保费1.4万余元。保险公司已知被保险人有甲状腺结节事实仍承保，且在知晓解除合同事由后未在三十日内行使合同解除权。
小帮手看法：消费者在投保过程中一定要诚信且谨慎，不轻信销售人员诱导而不履行如实告知义务，例如“小病不用告知”“熬过两年就认”之类的销售误导。只有如实告知被保险人的健康状况，同时认真、详细阅读条款，才能最大程度地保障自身合法权益。
三年入行，五年懂行。在保险理赔法律领域更是如此，从业者需具备保险、医学、法律、理赔多学科知识，理赔争议处理又是实践性极强的事务，丰富的类案成功处理经验加持则有助于高效、圆满的解决。
回望过去的1855个日夜，我们面对33000位用户，虽未曾谋面，但我们仿佛能看到他们的眼睛。透过他们的眼睛，我们现场目睹了身处困境家庭的茫然失措；透过他们的眼睛，我们奋力传递了“相信法律”的信心；透过他们的眼睛，我们仔细观察了公平带给人前行的力量。
让无力者有力，对于这样的初心，我们愿意为此而竭尽全力。
植物的生命要靠它的绿叶显示，理赔难题的处理，需要用责任心担保、用精湛的业务能力护航。
是的，希望从来也不抛弃前行者，希望就是不停下前行的脚步。
本文转自“理赔帮”公众号或官网，理赔帮汇聚1000+律师、保险理赔维权专家，在这里您可得到免费的保险理赔维权咨询。返回搜狐，查看更多
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导读团体意外险的被保险人在工友的刑事犯罪行为中被杀害，对意外险的理赔有影响吗？请看以下案例！案情回顾（一）某建设公司为其承揽的工程项目的全体工人向保险公司投保团体意外保险2015年3月，A公司承揽了位于某市的某建设项目的工程施工后，就此工程的全部施工工人向某保险公司投保了建筑工程团体意外伤害保险(含意外伤害医疗)（简称团意险）。其中身故保险金额为每人30万元，医疗保险金额为4万元。保险期限为自投保之日起两年。（二）保险期间内工人何某被工友杀害，A公司赔偿何某家属各项损失后，家属将何某身故保险金的请求权转让给A公司2015年7月某日9时许，A公司建筑工人何某在工地工作时，因借打气筒为施工用的手推车打气，与施工工人王某发生争执，后被王某用铁锤击打致死。后王某以故意杀人罪被追究了刑事责任。就何某死亡的损失赔偿问题，2019年5月，王某的家属向当地劳动人事争议仲裁委员会申请劳动仲裁。2019年6月某日，经劳动人事争议仲裁委员会主持调解，A公司与何某的继承人达成调解协议，一次性赔偿其一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属补助金等一切赔偿费用共计80万元。后根据协议约定将上述款项打入何某继承人指定的账户。随后，何某的继承人签署权益转让书，将应向保险公司索赔的何某的身故保险金30万元的请求权转让给A公司。（三）A公司索赔遭拒诉至法院获法院一、二审判决支持A公司向保险公司理赔，被保险公司以A公司主体主体不适格且已超过诉讼时效为由拒绝。A公司遂将保险公司诉至法院，请求法院判决保险公司向其支付何某的身故保险金30万元。1、一审审理及判决情况法院经审理认为：A公司向保险公司处为项目的工程施工人员购买了“建筑工程团体意外伤害保险”,并已全额缴纳保险费，保险合同关系成立并有效。何某作为该工程的施工工人即成为被保险人，其在本案保险合同的保险期间内，在工地上工作时，因借打气筒为施工用的手推车打气而与王某发生争执，被王某用铁锤击打致死，保险公司应当在保险责任限额范围内承担给付保险金的义务。A公司已先行赔付死者何某家属各项损失，何某的家属亦以书面形式明确表示自愿将保险金请求权转让给A公司，最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第十三条规定:保险事故发生后,受益人将与本次事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人,当事人主张该转让行为有效的,人民法院应予以支持,但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。在本案中,死者何某的家属转让的是保险金的请求权，依据以上法律规定，A公司受让本案保险金请求权应属有效，其向保险公司申请理赔,并不违反法律规定。关于保险公司辩称在诉讼时效期间没有收到何某继承人的索赔请求，A公司的本次诉请超过了诉讼时效的问题。A公司主张何某的继承人自何某死亡起，始终处于工亡认定、刑事诉讼、行政诉讼、劳动仲裁过程中，至A公司2019年6月28日赔偿其各项损失时，方知案涉保险合同的相关事宜，并将对保险公司的保险金请求权转让给A公司，保险公司并未提供证据证明何某的继承人在2018年7月6日前已经知道或应当知道该保险合同存在，故本案的诉讼时效期间应当自2019年6月28日起开始计算，A公司于2019年7月12日提起诉讼，并未超过诉讼时效。最终法院判决，保险公司向A公司支付何某身故的保险金30万元。 2、二审审理及判决情况一审判决后，保险公司不服，提出上诉。二审法院认为：A公司为某项目工程的施工人员向保险公司投保了“建筑工程团体意外伤害保险”并已缴纳保险费，保险公司的保险责任包含意外伤害身故和残疾，双方签订的保险合同合法有效。何某在上述投保项目中施工，其与A公司之间的事实劳动关系成立，是本案保险合同的被保险人；虽然《中华人民共和国保险法》规定“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效”，但本案是以工程项目投保的团体意外险，该保险对施工人员有利，保险公司无证据证明何某不同意该保险，其称保险合同无效的上诉理由不能成立；何某死亡事故发生于2015年7月6日，其家人进行诉讼、仲裁，在2019年6月才知道A公司为施工人员投保的有意外伤害保险，保险公司未提供证据证明何某的继承人在2018年7月6日前已经知道或应当知道案涉保险合同存在，因此不能认定本案受益人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间已过；对于保险公司提出的何某自身存在不当挑衅他人从而引发被杀，其不应承担责任的上诉理由，因卷内证据不能证实何某系挑衅他人而被杀，保险公司提供的证据也不足以证明已对该免责条款尽到明确说明义务，故保险公司的该上诉理由不能成立。故判决维持一审判决结果。本案的分析点评（一）何某被工友杀害是否属于意外？根据通常理解，意外险中承保的意外伤害，指的是外来的、突发的、非本意、非疾病的、不可预见的客观情况。本案中，何某被工友杀害，符合外来的、突发、非本意的、非疫病、不可预见的特征,因此何某的被害身故属于保险合同约定的意外事件。（二）何某被工友杀害是否属于保险条款中约定的免责范围？一般在意外险条款中，都会约定：因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀，被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施，造成被保险人身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任；本案中，何某系因向工友王某借工具产生矛盾导致被杀，如果其被杀系因其存在挑衅行为导致其被杀的后果，就属于保险合同中约定的免责情形，保险公司不承担保险责任。本案中，刑事案件的卷宗中对何某是否存在挑衅行为没有记载，故法院没有支持保险公司据此的免赔主张，具有事实依据和法律依据。（三）本案起诉时是否已经过了法律规定的诉讼时效。本案中的诉讼时效问题本案存在一个重要的争议点，就是起诉时是否已经过了法律规定的诉讼时效。我国《民法总则》第188条规定，向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。本案事故发生在2015年7月6日，到A公司起诉时间为2019年7月起诉，单从时长来看，确实已经过了民法总则规定的三年的诉讼时效。但是《民法总则）第188条同时规定，诉讼时效期间自权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。本案中，法院认定何某家属在A公司赔偿损失之前并不知道有团意险投保的事实存在。因本案存在刑事犯罪行为，我国司法的原则是“先刑后民”，在刑事案件未审理结束之前，一般不处理民事争议。在刑事问题未解决之前，A公司未就何某的身故赔偿与家属进行协商，导致家属不知道有意外保险，也符合生活常理。故法院认定本案的诉讼时效起诉时间为单位赔偿之时，具有事实依据且符合法律的规定。结语本案中A公司知道投保事实存在但应属刻意向何某家属进行了隐瞒，对此行为如何评价相信读者自有看法,对此不做评判。附：本案例素材来源于裁判文书网，案例编号：安徽省阜阳市中级人民法院(2020)皖12民终1218号民事判决书

工地中干活受伤，成功获得赔偿金案例-孙郑律师-华律网
发布者：孙郑律师
时间：2017年03月22日
2002人看过 举报律师观点分析2013年某月，小风受雇于他人小黄和小林到某公司承包的工地干活。后在工地工作期间，工地一土方突然坍塌，小风被压在坍塌的土石下面，多处受伤，工友见状当即拨打999后将我送往医院救治，医院初步检查后觉得无法处理，建议转院所以转至解放军总医院救治，经诊断，小风多处骨折，先后进行了两次手术。后公司觉得小风是违规操作，所以小风跟雇主和公司就赔偿问题一直谈不拢。小风起诉至法院请求法院判令：赔偿医疗费13118.32元、住院伙食补助费1250元、营养费4500元、交通费2980元、误工费54750元、护理费18000元、残疾赔偿金161284元、鉴定费4050元、精神损失费20000元、后续治疗费15000元、辅助器具费150元。审理中，小风申请对其伤残等级、后续治疗费、误工期、营养期及护理期进行鉴定，鉴定机构于2014年出具鉴定意见书，鉴定意见：1、被鉴定人小风致残程度等级为九级；2、建议误工期为180-365日、营养期为60-90日、护理期为30-150日；3、xxx骨折骨性愈合取内固定物，后续手术费用约人民币1万5千元左右。小风已支付鉴定费4050元。最终，依据《中华人民共和国侵权责任法》第七条、第十六条、第二十二条、第二十六条之规定，法院判决如下：一、小黄、某公司于本判决生效后七日内赔偿冯信秋医疗费一万一千四百七十五元二角九分、住院伙食补助费一千一百二十五元、营养费二千四百三十元、交通费四百五十元、误工费二万九千七百一十五元、护理费八千一百元、残疾赔偿金十四万五千一百五十五元六角、鉴定费三千六百四十五元、精神损害抚慰金九千元、后续治疗费一万三千五百元、辅助器具费一百三十五元，以上共计二十二万四千七百三十元八角九分；律师说法：公民合法的民事权益受法律保护。侵害他人民事权益的，应当依法承担侵权责任。被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害的，雇主应当承担赔偿责任。雇员在从事雇佣活动中因安全生产事故遭受人身损害，发包人、分包人知道或者应当知道接受发包或者分包业务的雇主没有相应资质或者安全生产条件的，应当与雇主承担连带赔偿责任。本案中，小风是小黄的雇员，事发时小风是在从事雇佣活动，虽然作业过程中存在一定的过失，但是雇主依然需要承担一定的赔偿责任，法院酌情判定由黄英发承担90%的赔偿责任。小林是为某公司履行职务行为，某公司将部分施工项目分包给没有相应施工资质的小黄，故某公司应承担连带赔偿责任。 孙郑律师资料
孙郑律师为海淀区律师事务专业委员会委员。从事法律事务以来，曾经担任多家公司法律顾问，办事严谨，工作认真，起草、审查公司合... 查看详细 >>
执业地区：北京-海淀区执业单位：北京群益律师事务所执业证号：1110120********47擅长领域：婚姻家庭、合同纠纷、离婚、继承、人身损害