2021年1月4日下午，老龄社会30人论坛专题研讨会（31）在北京成功举办，本次活动由老龄社会30人论坛与盘古智库老龄社会研究中心联合举办，本次研讨会在凤凰网公益直播平台上同步直播，参与人数超过10万。北京师范大学中国社会管理研究院/社会学学院研究员、全国老龄办原党组成员、中国老龄协会原副会长朱耀垠以“促进居家、社区和养老机构养老服务协调发展”为题作精彩演讲。
各位专家、各位朋友：大家新年好！
很高兴有机会跟大家分享我的一些观察和思考。今天我所讲的内容仅代表我个人的见解和观点，如有错误或不当的地方，由我个人负责，敬请大家批评指正。
我理解，居家、社区和机构是目前养老服务的三种主要业态或主要方面。国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见（国办发〔2019〕5号）第十九条，对“推动居家、社区和机构养老融合发展”提出明确要求。2019年10月，中共十九届四中全会提出“积极应对人口老龄化，加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系。” 2020年10月29日十九届五中全会上进一步强调了把“构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”作为“实施积极应对人口老龄化国家战略”的重要任务。
一、居家、社区和机构养老服务内涵和外延
1.养老服务
长期以来，“养老服务”有广义和狭义的理解。这里，我们从一些地方的立法看看“养老服务”的内涵和外延。2020年12月30日上海市人大常委会通过的《上海市养老服务条例》（自2021年3月20日起施行）指出，“本条例所称的养老服务，是指在家庭成员承担赡养、扶养义务的基础上，由政府和社会为老年人提供的生活照料、康复护理、健康管理、精神慰藉、紧急救援等服务，主要包括居家养老服务、社区养老服务和机构养老服务。”2020年3月26日山东省人大常委会通过的《山东省养老服务条例》（自2020年5月1日起施行）规定，“本条例所称养老服务，是指在家庭成员承担赡养、扶养义务的基础上，由政府和社会为老年人提供的生活照料、医疗保健、康复护理、文体娱乐、精神慰藉、紧急救援、临终关怀等服务。” 广东省人大常委会2018年11月29日通过的《广东省养老服务条例》（自2019年1月1日起施行）界定，“本条例所称养老服务，是指在家庭成员承担赡养、扶养义务的基础上，由政府和社会为老年人提供的生活照料、家政服务、医疗保健、康复护理、精神慰藉、文体娱乐、紧急救援、临终关怀等服务。”从这几个定义中，我们可以归纳出“养老服务”的几个要点：第一，养老服务的提供主体是政府和社会，家庭成员侍奉老人是应尽的义务，是养老服务的基础，但不属于社会养老服务；第二，养老服务的基本内容有生活照料、紧急救援、精神慰藉、文体娱乐，但不限于此，还有医疗保健、康复护理、健康管理等。也就是说，养老服务包括医疗健康服务。第三，养老服务的类型主要包括居家养老服务、社区养老服务和机构养老服务。
2.居家养老服务
2000年，国务院办公厅转发了民政部等11个部门《关于加快实现社会福利社会化的意见》，其中提到“家庭护理服务”，要求到2005年“普遍建立起社区福利服务设施并开展家庭护理等系列服务项目”。2008年1月，全国老龄委办公室、发展改革委、教育部、民政部、劳动保障部、财政部、建设部、卫生部、人口计生委、税务总局等部门联合出台《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，正式对“居家养老服务”作出规定：“居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面服务的一种服务形式。它是对传统家庭养老模式的补充与更新，是我国发展社区服务，建立养老服务体系的一项重要内容。” 《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）要求，“到2020年，全面建成以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的，功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系。”“生活照料、医疗护理、精神慰藉、紧急救援等养老服务覆盖所有居家老年人。”2015年10月，十八届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》要求，“建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系”，重申了居家养老服务的基础性地位，并将原来的“机构为支撑”调整为“机构为补充”。
近些年，一些地方陆续出台了居家养老服务的法规，其中，对“居家养老服务”作了界定。例如，《杭州市居家养老服务条例》（自2020年10月1日起施行）指出，“本条例所称居家养老服务，是指以家庭为基础，以社区（村）为依托，以社会保障制度为支撑，由政府基本公共服务、企事业单位和社会组织专业化服务、基层群众性自治组织和志愿者公益服务共同组成的，为居家老年人提供的养老服务。” “居家养老服务主要包括以下内容：（一）助餐、助浴、助洁、助行、代办、家电维修、管道疏通等生活服务；（二）体检、医疗、护理、康复、用药指导、家庭病床、临终关怀等医疗卫生和护理服务；（三）安全指导、紧急救援服务；（四）为老年人特别是高龄、特殊困难老年人提供日间照料、短期托养等服务；（五）关怀访视、生活陪伴、心理咨询、情绪疏导等精神慰藉服务；（六）文化娱乐、体育健身等有益于老年人身心健康的服务；（七）法律咨询、识骗防骗教育、公证、人民调解等服务。”
《南昌市居家养老服务条例》指出，“本条例所称居家养老服务，是指以家庭为基础，以城乡社区为依托，由政府提供基本公共服务，企业、社会组织或者个人提供专业化服务，基层群众性自治组织和志愿者提供公益互助服务，满足居家老年人社会化服务需求的养老服务模式。居家养老服务主要包括下列内容：（一）日间托养、助餐、助医、助洁、助浴、助行、助购等生活照料服务；（二）健康体检、医疗康复、保健指导、健康教育等医疗护理服务;（三）关怀访视、生活陪伴、情绪疏导、临终关怀等精神慰藉服务;（四）紧急救援、安全指导、文化娱乐、体育健身、心理咨询、法律咨询、法律援助等其他服务。”
《沈阳市居家养老服务条例》（自2019年10月1日起施行）指出，“本条例所称居家养老服务，是指为满足老年人居家养老基本需求，以政府为主导，由政府及其有关部门、企业事业单位、基层群众性自治组织、社会组织和个人协助家庭，提供的社会服务。” “本条例所称居家养老服务设施，是指区域性居家养老服务中心、社区养老服务站、农村互助幸福院等为老年人提供居家养老服务的场所及其附属设施。”“居家养老服务主要包括以下内容：(一)全托、日托、助餐、助洁、助浴、助行及代购代缴等生活照料服务;(二)健康管理、疾病防治、医疗康复等医疗卫生服务;(三)关怀访视、生活陪伴、心理咨询、情绪疏导、临终关怀等精神慰藉服务;(四)紧急救援服务;(五)文化教育、体育健身服务;(六)维权法律服务。”
《河北省居家养老服务条例》（自2017年1月1日起施行）指出，“本条例所称居家养老服务，是指在政府主导下，以家庭为基础，以社区（村）为依托，以社会保障制度为支撑，由政府提供基本公共服务，企业事业单位、社会组织提供专业化服务，居（村）民委员会和志愿者提供公益互助服务，满足居住在家老年人社会化服务需求的养老服务模式。本条例所称居家养老服务机构，包括社区居家养老服务中心（站）、日间照料中心、虚拟养老院和农村幸福院等。”“居家养老服务主要包括以下内容：（一）为老年人提供生活照料、餐饮配送、保洁、助浴、辅助出行等家政服务；（二）为老年人提供健康体检、家庭病床、医疗康复和护理等医疗卫生服务；（三）为老年人提供关怀访视、生活陪伴、心理咨询、不良情绪干预、临终关怀等精神慰藉服务；（四）为老年人提供安全指导、紧急救援服务；（五）为老年人提供法律咨询和法律援助服务；（六）开展有益于老年人身心健康的文化娱乐、体育健身、休闲养生等活动。”
《北京市居家养老服务条例》（自2015年5月1日起施行）提出，“本条例所称居家养老服务是指以家庭为基础，在政府主导下，以城乡社区为依托，以社会保障制度为支撑，由政府提供基本公共服务，企业、社会组织提供专业化服务，基层群众性自治组织和志愿者提供公益互助服务，满足居住在家老年人社会化服务需求的养老服务模式。” “居家养老服务主要包括以下内容：（一）为老年人提供社区老年餐桌、定点餐饮、自助型餐饮配送、开放单位食堂等用餐服务；（二）为老年人提供体检、医疗、护理、康复等医疗卫生服务；（三）为失能老年人提供家庭护理服务；（四）为失能、高龄、独居老年人提供紧急救援服务；（五）利用社区托老所等设施为老年人提供日间照料服务；（六）为老年人提供家庭保洁、助浴、辅助出行等家政服务；（七）为独居、高龄老年人提供关怀访视、生活陪伴、心理咨询、不良情绪干预等精神慰藉服务；（八）开展有益于老年人身心健康的文化娱乐、体育活动。”
从这些地方法规中，我们可以概括出“居家养老服务”的几个特点：第一，从性质上看，居家养老服务是满足居住在家老年人社会化服务需求的养老服务模式，主要包括由政府提供基本公共服务，企业提供专业化服务，基层群众性自治组织的志愿者提供公益互助服务；第二，从提供主体看，主要有政府、企业、社会组织、基层群众性自治组织和志愿者等；第三，从服务内容看，主要有生活照料服务、医疗卫生和护理服务、精神慰藉服务、紧急救援和安全指导服务、文化娱乐和体育健身服务、法律咨询和法律援助服务，等等；第四，从服务依托看，主要依托社区居家养老服务中心（站）、日间照料中心、虚拟养老院和农村幸福院等服务场所及其附属设施。
3.社区养老服务
一般而言，社区养老服务是指在政府的指导和支持下，以社区为依托、信息化为手段、专业化服务为支撑，为居家老年人提供的就近就便服务。2020年7月发布的深圳市地方标准——《社区养老服务质量评价规范》（DB4403/T 69-2020）规定，“社区养老服务（community elderly care）指面向社区老年人提供的支持性服务，是政府和社会力量依托社区，为社区老年人提供生活照料、长者助餐、医疗护理康复、精神和文化乐等方面服务的一种服务形式”，“社区养老服务机构（community elderly service institution）指经依法登记注册或备案，从事社区养老服务的组织、实施和管理的实体机构，包括社区日间照料中心、社区‘嵌入式’养老服务机构。” 《上海市社区养老服务管理办法》（自2017年5月1日起实施，有效期至2020年4月30日）规定，“社区养老服务是指以居家为基础，主要依托社区养老服务设施和机构，为老年人提供生活照料、医疗护理、紧急救援、精神慰藉、健康管理、康复辅助、家庭照料支持等养老服务的活动。”2017年6月出台的重庆市地方标准——《社区养老服务规范（DB50/T 762-2017）规定，“社区养老服务，即以社区养老服务中心（站）为依托，整合社会资源，为社区老年人提供日间托管、生活照料、康复护理和精神慰藉。”“社区服务对象是居住在社区的60岁以上的老年人。”社区服务提供方式有到站服务和入户服务，入户服务实际就是居家服务。2018年7月出台的重庆市地方标准——《社区养老服务设施建设规范（DB50/T 866-2018）》规定，“社区养老服务设施 （Community based elderly care facilities），指依托社会养老服务资源，以社区为服务范围，为区内老年人提供居家服务、康复护理、医疗保健、精神慰藉、文化乐等养老服务的公共服务场所及公共服务设施。”《上海市社区嵌入式养老服务工作指引》对其基本内涵、服务圈、服务供给以及服务场景等做出了详细规定，提出了八大类、24个项目的通用社区养老服务，包括专业照护、助餐、养老顾问、精神文化等服务，还有针对老年人个人特殊需求的个性化服务，包括但不限于老年人认知障碍、家庭生活服务、老年优待服务以及老年人社会参与服务和老年人维权服务等。
4.机构养老服务
通常来讲，养老机构是为老年人提供集中居住和照料服务的机构，如敬老院、福利院、养老院、养老公寓、护理院、护老院等。民政部颁布的《养老机构管理办法》（2020年11月1日起实施）把养老机构界定为：依法办理登记，为老年人提供全日集中住宿和照料护理服务，床位数在10张以上的机构。《江苏省智慧养老建设规范》把养老服务机构界定为：老年人提供生活照料、医疗保健、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等服务的养老机构、居家养老服务机构、日间照料机构等跟养老服务相关的机构。
5.居家、社区和机构养老服务融合和协调
融合是指三种业态的相互兼容、优势互补、资源共享。协调指三方面的养老服务在布局上比例恰当、协同发展。一方面，要将养老机构、社区养老服务机构的专业服务延伸到家庭,使社区和家庭成为养老服务机构拓展服务的载体和抓手，同时，养老机构具有专业化的优势，可以帮助居家和社区养老服务提升专业化水平。推进居家、社区和机构养老服务融合和协调发展，关键是要发挥好社区养老服务的枢纽作用，使社区服务资源得到整合和融合
二、“十三五”时期我国推动形成居家、社区和机构养老服务协调发展的政策措施
近些年来，特别是“十三五”以来，我国居家、社区和机构养老服务都有长足的发展，各自有快速增长。截至2020年底，全国各类养老床位数达到807.5万张，城乡社区综合服务设施覆盖率分别达到96.4%和83.7%。但也存在一些明显短板。有供给数量不足的问题，更主要的是结构不合理问题。相比较而言，居家和社区养老服务的发展滞后于机构养老服务，政府这些年来投入的资金、资源在机构方面占的比重很大，用于社区和居家养老服务的公共财政相对不足。有的调查显示，近些年财政在养老服务方面的投入大约90%用于支持养老机构发展，只有大约10%的钱用于支持居家和社区养老服务。但是90%以上老年人是在居家养老，需要的是社区和居家养老服务，所以投入结构和需求结构明显不匹配。供需对接不好的问题也比较明显。我国养老服务供给总体上呈现“哑铃形”特征，追求经济效益的市场化机构提供的高端服务和政府兜底的敬老院提供的基本服务多，普通老年人消费得起、质量有保证的中档服务不足；而养老服务需求呈现“橄榄形”特征，即高端和基本需求少，对基本生活照料和康复护理的中档需求多。针对这些短板，各级政府都采取了得力措施。
1.着力补齐居家社区养老服务设施建设的短板
在国家层面，2019年5月29号日，国务院常务会议提出了促进居家和社区养老服务设施发展的五个方面措施。一是加大社区养老服务设施有效供给。二是放宽准入，引导社会力量广泛参与社区养老服务。三是按照规定，以财政补贴方式支持大范围开展养老服务人员培训。四是优化财政支持养老服务业发展的支出结构，相关资金更多的用于支持社区养老服务。五是加大税费政策优惠。
经国务院同意，民政部印发了《关于进一步扩大养老服务供给促进养老服务消费的实施意见》（民发〔2019〕88号），其中对促进居家和社区养老服务加快发展提出了目标、任务和措施。一是大力发展城市社区养老服务。要求到2022年底，力争所有街道至少建一个具有综合功能的社区养老服务机构，有条件的乡镇也要建立社区养老服务机构。社区日间照料机构覆盖率要达到90%以上。二是积极培育居家养老服务。全面建立居家探访制度，对于居家老年人，尤其农村老年人进行探访，各地都要建立探访制度。积极探索设立家庭照护床位。开展失能老年人家庭照护者技能培训，发挥家庭的积极作用。三是加强社区养老服务设施建设。确保2022年配建设施达标率达到100%，切实解决社区养老服务场地和设施严重不足的问题。
中央财政持续支持开展居家、社区养老服务改革试点。从2016年开始，民政部、财政部开始选择部分地级市开展社区、居家养老服务改革试点，以巩固社区、居家养老服务的重要地位，满足绝大多数有需求的老年人在家或者社区享受高质量养老服务的愿望。试点已经开展了五批，试点的资金支持有七个领域。2016年到2020年开展五批试点中，中央财政投入了约50亿，共有203个试点地区，主要在社区养老服务设施建设、新建小区配建、老旧小区配齐，新建小区按标准配建养老服务设施，老旧小区通过置换、购买、租赁方式配齐养老服务设施。各地在社区养老服务机构和家庭养老床位建设、养老护理员队伍建设、互联网+养老、农村幸福院、社区老人帮扶等方面都进行了积极探索，取得了创新。
2020年底，住建部等6个部门联合出台了《推动物业服务企业发展居家社区养老服务的意见》，要求物业服务企业参与养老服务发展。一是补齐居家社区养老服务设施短板。盘活小区既有公共房屋和设施。清理整合居住小区内各类闲置和低效使用的公共房屋和设施，经业主共同决策同意，可交由物业服务企业统一改造用于居家社区养老服务；政府所有的闲置房屋和设施，由房屋管理部门按规定履行程序后，可交由物业服务企业用于居家社区养老服务。鼓励物业服务企业与房地产开发企业协商，将开发企业自持的房屋改造为养老服务用房，允许按照适老化设计要求优化户均面积、小区车位配比等指标，相关建设工程应符合国家工程建设消防技术标准和消防安全管理要求。二是推行“物业服务+养老服务”居家社区养老模式。养老服务营收实行单独核算。物业服务企业开展居家社区养老服务，应当内设居家社区养老服务部门，专门提供助餐、助浴、助洁、助急、助行、助医、照料看护等定制养老服务，并按国家有关规定，建立健全财务会计制度，对社区养老服务的营业收支实行单独核算。三是丰富居家社区养老服务内容。如支持开展老年人营养服务和健康促进。鼓励物业服务企业因地制宜地开办小区老年餐桌，提供送餐上门服务。鼓励开办社区课堂，开展老年人思想道德、科学文化、养生保健、心理健康、法律法规、家庭理财、闲暇生活、代际沟通、生命尊严等方面教育，加强对老年人及其家属的营养和照护知识培训，指导老年人开展科学的体育健身活动，搭建老年文化活动平台。支持设置老年人康复辅助器具配置、租赁站点，满足老年人相应康复需求。促进养老产业联动发展。支持物业服务企业在提供居家社区养老服务中，加强与专业养老机构信息和业务联通，开展技术交流、人员培训、资源共享和客户转介等方面的合作，推进居家、社区、机构养老融合发展，积极构建全方位、多层次、立体化的养老服务体系。五是积极推进智慧居家社区养老服务。创新智慧养老产品供给。鼓励物业服务企业参与研发推广智能可穿戴设备、便携式健康监测设备、智能养老监护设备、家庭服务机器人等智能养老服务产品，推进人工智能、虚拟现实、5G等新兴技术在居家社区养老智能产品中的应用。支持物业服务企业发展以老年产品为特色的电商服务平台，为老年人提供多元、个性、精准的智能产品。
近些年来，地方层面出台了一些法规、标准和政策，着力促进社区养老服务和居家养老服务快速、规范发展。如，南京市出台《家庭养老床位试点实施办法（暂行）》（宁民规〔2017〕1号）、《关于开展社区居家养老综合护理中心建设试点的意见》（宁民福[2017]98号）武汉市出台了《社区居家养老服务工作手册 60条（ 试行）》。
2.鼓励养老机构向居家和社区延伸专业化养老服务
一些地方出台了相关的支持政策，要求养老机构在完成基本养老服务保障职能的同时，要积极创造条件，利用养老机构资源集中的优势，提供居家社区服务，开展居家养老、社区托老、专业支撑、技能培训、信息管理等延伸服务。
北京市将建设照料中心纳入机构年度绩效考评项目，并给予建设支持和购置设备补贴，最高补贴可达到250万。同时，按照社区养老照料中心项目开展情况，给予每个项目20万补贴，每个机构享受市级项目补贴最高可以达到200万元。
天津市为开展延伸服务的养老机构提供医保支持、用工支持(社会保险补贴、工资补贴)、风险防范政策支持(纳入全市养老机构意外伤害保险政策补助范围) 以及购置设备支持(给予10万元购置设备补贴资金) 等，目的是鼓励机构开展居家和社区养老服务。
上海市采取的措施是推动长者照护之家建设。长者照护之家是在街道和社区层面开展居家和社区养老服务的机构，2015年纳入了市政府的实施项目，计划三年时间持续推进长者照护之家，由市级福彩金给予每张床位1万块钱的一次性建设补贴，在水、电、燃气、有线电视的收费上给予参照养老机构的优惠政策。杭州市采取资金补助、政策引导、水电气补贴、推动居家养老机构向社区开放就餐、娱乐、医疗、日托服务等措施。
青岛西海岸新区管委办公室出台《关于推动社区、居家和机构养老服务业融合发展实施意见》（青西新管办发〔2020〕66号）。一方面，鼓励利用现有的医养设施和闲置服务打造医养服务综合体。一是支持社区居家养老服务组织依托现有的服务中心延伸建设养老机构，就是鼓励社区和居家养老服务的组织去建设机构，打造养老服务的综合体，镇街要给予支持。二是要鼓励镇卫生院和街道社区卫生服务中心利用相对里的闲置房屋建设养老服务综合体。三是支持利用符合安全生产条件的闲置村集体办公楼、社区综合服务中心、原敬老院以及其他闲置房屋资源改进成养老服务综合体，其中涉及到图纸、安检、施工许可。同时，支持养老机构开展社区和居家养老服务。支持五星级养老机构、四星级以上养老服务中心提供家庭养老床位的服务。达到青岛市家庭养老服务床位标准的，每张床位给予350块钱运营补贴，签订家庭养老服务床位协议，且具有适老化改造条件的给予适老化改造补贴。为签约家庭养老床位的老年人以及给老年人提供服务的护理服务人购买养老综合责任险，每人每年补贴120元保险费。
3.促进高端养老机构与普惠性养老床位协调发展
一方面，地方政府采取各种措施吸引高端养老机构落地。银行、保险、房地产、健康投资等方面的企业不断加快布点，加大对高端养老机构的投入。例如，泰康之家是2009年由中国证监会、保监会批准，由泰康保险投资的养老社区，目前已在22个城市布局，建立了大型连锁式医养社区或康复医院，规划总地上建筑面积约 331万平方米，可容纳约 5.5万名老人，规划超3.9万个养老单元以及约1600张医疗床位，泰康之家养老社区为居民提供独立生活、协助生活、记忆照护、专业护理四种生活服务区域。中国人寿也在加快高端养老服务的布点，在天津、苏州、三亚等城市建设养老社区——国寿嘉园。光大控股在养老领域形成了三大品牌系列，即光大汇晨、光大百龄帮、金夕延年。保利地产旗下的保利(广州)健康产业投资有限公司加速进入养老服务业，陆续建设了和熹会、和悦会、银福苑等服务品牌。国投健康产业投资有限公司(简称国投健康)成立于2016年11月，是国家开发投资集团有限公司(简称国投)的全资子公司。国投健康是国投旗下专业从事健康养老产业投资运营管理的平台，注册资本20亿元，其在北京、广州、上海、常州、厦门等地的养老项目已陆续开业，提供“健管、预防、康复、照护、乐享”五位一体的健康养老服务。万科集团旗下的首个养老项目——杭州随园嘉树于2012年11月面市， 到2019年8月，万科养老业务已布局16个城市，共储备带床位项目52个，可提供床位1万张以上，其中已开业项目中有接近5000床。北方区域已开业项目分布在北京、青岛、天津、济南、沈阳。一些外资参与中国的机构养老和养老社区建设和服务提供。法国养老行业巨头——欧葆庭集团（ORPEA）于 2013 年在上海建立中国区总部，2016 年开业的南京市栖霞区的仙林国际颐养中心是欧葆庭在中国的第一个项目，2018年长沙北辰欧葆庭国际颐养中心着手建设。美国养老社区的著名企业——水印公司与中国太平人寿合作，在上海建设了“一园两制”运营模式的梧桐人家，设置了养老社区和养老院两个运营主体，养老社区主要针对健康自理长者，更加注重生活方式和生活品质的打造。养老院主要针对介助介护长者，更加注重生活照护服务的提供。
同时，中央和地方政府合力解决普惠型养老床位不足的问题。国家发改委牵头开展了《普惠养老城企联动专项行动实施方案（2019年修订版）》，主要思路是围绕政府支持、社会运营、合理定价开展养老服务建设，中央财政在预算内也拿出一定的资金来支持城企联动项目。城市政府采取通过土地、规划、融资、财税、医养结合、人才等方面支持包，企业提供普惠型养老服务包。普惠型养老服务体现在服务价格的下降，就是工薪阶层能够买得起，所以城企联动的目的目标就是形成支持社会力量开展普惠养老有效合作新模式，参加城市每千名老年人养老床位达到40张，护理性床位占比超过60%，还要实现“三提升”、“两下降”、“一满意”。“三提升”是普惠型养老床位明显提升、服务质量明显提升、企业可持续发展能力明显提升。现在很多高端养老机构入住率不高，当期收支平衡都很困难，可持续发展面临压力。通过普惠型养老项目的实施可以降低收费、提高入住率，从而增强企业可持续发展能力。“两下降”是通过土地、金融等多种政策组合支持，推动企业建设运营成本下降、服务价格下降。“一满意”是让更多老年人受益，提高人民群众对社会养老服务满意度。政策要点是以价格促普惠，将基本养老床位普惠价格作为申请支持的前置条件。中央预算内投资支持重点是四个方面，向社区养老、医养项目、老年人学习项目、老年人旅居项目这四类项目倾斜，实行差异化补贴，支持党政机关和国有企事业单位的培训、疗养机构转型发展，转型成社区、医养、学习和旅居四类普惠型养老项目，实施清单管理。鼓励建立产业联盟，以养老企业为主体，政、学、研、社多方参与，探索由多元主体合作共建普惠养老产业联盟等实质性合作平台。推动国企、民企、盈利性、非营利性、内资、外资企业等多元主体实现优势互补，投资性机构和服务型机构强强联合，多措并举，降低企业建设营运成本，提升服务质量。南昌、郑州、武汉、成都、秦皇岛、许昌、宜兴7个城市作为首批试点城市，很多著名的企业进入了试点范围，2019年首次下达中央财政预算内投资14亿，吸引64个城市、119个项目参与，新增床位7万张。
三、对“十四五”时期进一步推动居家、社区、机构养老服务协调发展的思考
“十四五”时期我国进入新发展阶段，贯彻新发展理念、构建新发展格局、实现高质量发展对养老服务创新发展提出了更高要求。我们必须站在新的历史起点上，根据新发展阶段的新要求，坚持以人民为中心的发展思想，坚持问题导向，更加精准地贯彻新发展理念，采取更加精准务实的举措，切实解决好养老服务发展中不平衡、不充分的问题，真正实现养老服务高质量发展，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。
1.多渠道解决老年人有效需求不足问题
困扰养老服务发展的根本问题还是有效需求不足。深层次的原因是多数老年人的支付能力受限。截至2019年末，全国城镇职工基本养老保险参保离退休人员12310万人，基金支出49228亿元，城乡居民基本养老保险实际领取待遇人数16032万人，基金支出63114亿元。
一是健全多层次的养老保障体系。完善基本养老保险、基本医疗保险、社会福利和社会救助保障等多层次养老保障体系，稳步提高老年人经济供养水平，增强老年人养老服务消费能力。强化子女的赡养义务和家庭养老责任，鼓励发展商业保险，加快形成个人和家庭出一点、政府补贴出一点、社会保险出一点。商业保险出一点的多元化养老服务支付体系，提高老年人支付能力。
二是对困难群体入住养老机构实行精准救助。目前，各地普遍了建立高龄和困难老年人养老补贴制度，但很多人真正有需求的老年人认为这点补贴解决不了支付问题，下一步应该是提高补贴的精准度，把有限的钱补到最需要的人身上，使补贴能够真正的起到帮助有刚需的困难老年人入住养老机构的作用，缓解支付压力。合理提高养老服务补贴标准，目前针对特困老人（传统意义上的农村“五保”和城市“三无”老人）的养老保障标准明显偏低，一些承担政府委托任务的民营养老机构反映，政府给入住养老机构的特困老年人的生活费不够实际支出成本，要靠机构的其他营收来弥补缺口。有必要认真测算特困老年人入住机构的实际成本，做到按照成本定价，政府足额补贴，真正尽到政府的兜底责任。对于各类特殊困难老年人，可以以成本价作为补贴的基准，建立梯度补贴标准体系。
三是稳步建立长期护理保险制度。这是增强老年人长期照护支付能力的重要依托。2016年人社部在全国确定了15个试点城市，标志着国家层面推进全民护理保险制度建设的启动，截至2019年底，15个试点城市和2个重点联系省份的参保人数达9815万人，享受待遇的有75万人。2020年9月，经国务院同意，国家医保局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，将长期护理保险试点城市增至49个。2020年11月8日，深圳市人大常委会发布《深圳经济特区养老服务条例》，明确长期护理保险将于2021年3月1日起实施。还有一些城市根据自身财力，自主来开展这项制度试点，比如浙江金华的义乌、杭州桐庐、江苏无锡等。很多省内根据自己情况开展试点，江苏地级市开展长期护理保障制度试点达到6个，2个是国家的试点，4个是自主开展的试点。有些地方不在国家长期护理保险制度试点城市范围内，探索了类似长护险的措施，解决老年人等困难人群的支付困难。广东佛山市探索建立重点人群医养康养服务体系和医疗保障制度。重点人群主要是长期卧床慢性病患者、失能失智人员、残疾人和老年人。目标是建立“医养康护”四位一体保障体系。措施使统筹整合医保、卫健、民政、残联等部门的政策、服务和资金资源，以重点人群医疗保障制度创新为重点，出台一揽子解决方案，以政府资源和医保基金为引导，有效盘活部门存量资金，同时加大政府投入，放大资金投入效益，解决好重点人群医养康养服务资金保障问题。
四是多途径引导和激发老年人消费潜力。有些老年人确实因为缺钱买不起养老服务，但是，也有不少老人有钱却不愿意消费。南京的一家搞居家和社区养老服务的资深专家得出一条经验，多为老年人提供体验机会，当老人品尝到养老服务（如足浴）带来的好处时，就会逐渐主动地提出消费需求。有的服务提供者得出一条经验，实行有偿服务和志愿服务结合能激发老年人对养老服务的消费欲望，主要是鼓励服务机构和护理员在提供有偿服务的过程中，为老年人提供一些免费的志愿服务，用志愿服务吸引老年人购买相关的有偿服务。
2.进一步完善居家、社区和机构养老服务的总体布局
目前已经有一些地方陆续出台了养老服务布局规划。如，《上海市养老设施布局专项规划（2013-2020年）》确定了机构床位规模，包括照护性床位数和活力老人床位数。《上海市农村地区养老美好生活三年行动计划（2018—2020）》，对上海农村地区的层级进行规划。《佛山市养老设施布局规划(2016-2025)》将机构养老设施按主要的功能配置和服务人群的不同，分为养老院和 护理型养老机构两大类。敬老院、老人院、福利院养老部门等设施统一规范为“养老院”，临终关怀院、特殊养老院、老人护理院、老年养护院等概念统一规范为“护理型养老机构”。还有《重庆渝中区社会福利设施布局规划》、《扬州市社会福利设施专项规划（2018—2035年）》，等等。
下一步要把完善社会养老服务体系建设放到《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》确定的新发展阶段、新发展理念、新发展格局中来谋划，立足现实，从长计议，运用系统思维，制定相应近期和中长期布局规划。一是统筹考虑居家、社区和机构养老服务的需求和布点。切实解决服务和设施短缺或重复建设问题。现在很多机构收的大多是活力老人，而失智失能的照护床位反而不够。活力老人有时候不需要，失智失能老年又人住不起，所以供过于求的问题就会出现。“十四五”时期要着力解决这方面的错位问题。还要解决财政资金支持偏重机构养老，对居家和社区养老服务支持不够的问题。二是综合考虑本地养老需求和旅居养老需求。东部地区有一个镇，原本有一家带几十张床位的敬老院，委托社会机构运营花费了四百万进行了改造，镇上还有两家民办养老机构，又在吸引一家保险企业来此投资建设上千张床位养老社区，寄希望于吸引旅居式养老，有人怀疑：床位空置率会很高，成本难以收回，投资可能面临重大风险。第三，找准对未来的预期和现实的需求的平衡点。规划需要考虑人民生活质量普遍提高的因素，有一定的超前量，但是超前量需要有科学依据和测算。
3.破解居家、社区和机构养老服务协调发展的难题
从理论上来说，居家、社区和机构养老服务是能够形成优势互补的，一方面，居家、社区可以作为养老机构支撑和抓手，机构可以深入家庭和社区提供服务，扩大服务对象和营运项目，相对来说，机构的专业化程度比较高，可持续性也会相对强一些，所以社区如果能够得到机构的支持，社区居家养老服务可以从机构得到相对更加专业的支持，从而提高服务的专业化水平。但是，事实上，居家、社区和机构养老服务的融合发展还存在很多需要解决的困难和问题。
一是增强居家养老服务的适配性。表面上看，老年人及其家庭对养老服务购买意愿和支付能力确实普遍不高。例如，根据北京一家国企的统计，截止2020年11月底，该企业服务海淀区6个街道，共计为1565位老人建档，为1233位老人评估，为1109位老人提供服务，其中自理老人853人，重度失能老人81人，中度失能老人7人；其中，自费购买服务的只有7人。对于有些由政府补助一部分、需个人支付一部分的服务，老年人宁可放弃政府补贴，也不愿支付自付部分。另一方面，也反映了服务供给与老年人需求不匹配。北京一家国有企业运营驿站130家，联盟驿站127家，服务覆盖47个街乡镇300余社区，辐射15万老人，累积提供服务280万人次。2019年，驿站实现4606万元，驿站收入同比翻番增长，其中市场化收入占比78%，政府补贴占比22%。在市场化收入中，占比较高的分别是营养餐（20%）、社区大集（14%）、康复理疗（9%）、旅游（8%）、适老化改造（2%）、培训（2%）。这说明，需要对居家老年人的服务需求进行统计分析，增加适合需求的服务。
二是扩大社区养老服务的接受性。一些地方的长者照护之家采取社区嵌入式设置，以辐射周边区域。受传统观念影响以及养老服务领域公众教育的缺失，社区居民对此类设施有抵触情绪，甚至把这里当成临终关怀的场所，也担心经济上的损失。因周边居民反对而终止的社区微机构案例很多。例如，浙江嘉兴市南湖区佳源社区医养中心，总面积1500平方米，一楼为日间照料中心，二楼配有14个房间、26个床位，收的是失智失能老年人。由佳源房地产开发公司原来的售楼处转型而成为社区养老服务中心。在机构开业过程中被砸了三次。为什么周边居民会反对？表面是怕老人家死在这里，深层次的原因是担心房价会跌、经济受损失。该房地产企业的法人的家乡在桐乡，那里也有一个楼盘的售楼中心，他花了近七百万元装修，想转型为养老服务中心，但是当地居民不断找事，养老服务中心没有办法开业。企业的想法是能通过对其所属的一百多个售楼点进行转型改造，一方面为居民提供养老服务，同时，也解决一万多名员工的生计问题。但是，推进起来很难，这实际上是邻避效应问题。需要加强宣传解释工作，增进居民的理解和支持。
三是提高机构养老服务的专业性。养老服务一般可区分为生活性服务和专业化照护。生活化服务必须有特色，否则，缺乏竞争力。专业化服务是养老机构的灵魂和命脉。目前，部分养老机构的入住率偏低，其中一个重要原因是服务的专业化水准不够高，难以有效满足失智失能老年人专业化照护的刚性需求。有的养老机构反映，目前，失智症患者的护理有几方面困难：一是政府和社会对这种病的认知和重视不到位，对发病者的前期筛查不够；二是患者家属的认知不到位，不能提前发现征兆，没有及时送诊，拖到很严重才送医或送到养老机构；三是医疗能给与的帮助不够，诊断率低，有的认知症患者的白内障手术都做不上，麻醉师会认为失智者不能自我判断麻醉的状况；四是治疗和护理的观念不对，有的过多地依赖药物，睡不着就用安眠药，精神类药物用多了，会增加老年人的跌倒风险，增加长期护理的压力。五是人才严重不足。失智症照护专业人员极少，需要从零起点开始培训，培训的教材也要从国外拿来，本土化需要很长的过程。要发展适应多层次需求的养老机构，不断提高养老机构的照料、护理、康复服务专业化、标准化、规范化水平，形成精准对接需求、老年人及其家庭可负担的失智失能照护体系。
4.鼓励探索机构、社区和居家养老服务“三位一体”的运营模式
目前，居家、社区和机构养老服务很难找到有效的盈利模式。单纯做居家或社区养老服务都难以盈利，不可持续。居家和社区养老服务商多数靠政府补贴生存，很难走上良性的发展轨道，有一些做得好的居家和社区服务商，虽然赚了喝彩，但因不能养活自己，最终面临关门停业。如果能同时提供机构、社区、居家三方面的服务，那么就能够拉动资源，优势互补，降低成本，就可以走向可持续，有一定的盈利。
一是鼓励和引导养老企业走专业化、品牌化、连锁化发展路子。特别是鼓励养老机构开拓社区居家养老服务。目前，高端养老机构入住率普遍偏低。刚性需求住不起，活力老人大多没有需求。养老产业高投入与老年群体低支付能力是不匹配的，养老需求和产品供给也不匹配。所以下一步应该鼓励一些高端养老机构开展、拓展社区和居家养老服务，目前一些高端养老机构正在做这方面的尝试，承接了海淀区一些居家上门服务任务。要将对机构养老的支持政策延伸到社区、居家养老服务中。
二是加强社区为老服务资源整合利用。目前的社区养老服务资源有不少，但很分散，条块分割。要加强民政、卫健、残联、住建、老干、红十字会等部门协调配合，实现各条线上延伸到社区层面的服务资源得到有效整合与统筹利用。推进社区综合为老中心建设，统一日间照料中心和机构照护建设，政府为老服务与市场化和社会公益性服务相衔接。
三是强化居家、机构和社区养老服务资源的优势互补。北京的龙振养老在东三环附近运营了3家社区养老驿站和一家机构，驿站作为机构的门店，通过驿站扩大机构的宣传力度，发现入住机构的潜在人群。每个驿站有十张左右的床位，可以在机构和驿站之间相互拉动资源，形成一个自我循环体系。机构和社区承包送餐上门居家服务可以形成一个良性循环，资源优势互补。上海的银康老年公寓通过社区、机构和居家三个业态的有机融合，实现了人力资源优化配置组合，减少一半多的用工数量。
四是运用智能化手段整合居家、社区和机构养老服务资源。加强数据库建设，重点建设老年人基础信息数据库，养老服务单位数据库。建设智慧养老服务云。浙江从医养结合层面上通过跟家庭医生签约，融合居家和社区服务。运用现代信息科技促进机构和居家社区养老服务的供需对接。
5.加快居家、社区和机构养老服务通用人才的培养和使用
人才队伍缺乏既是居家和社区养老服务的痛点，也是机构养老服务的短板。养老人才不足，有人才不愿意干、不能干的原因，也有用人单位不愿意用的问题，还有培养机制的缺陷。要把居家、社区、机构养老服务融合发展作为一个平台，为人才队伍建设提供一个广阔的舞台，让他们在舞台上锻炼成长，同时要通过人才队伍为居家、社区、机构养老服务队伍实现一个支撑，实现双向共赢。要把各种优惠的支持人才队伍建设的政策措施既给机构，也要给到居家和社区养老服务领域，使之相得益彰。还要解决养老服务机构使用专业人才内生动力不足问题。目前，有的养老机构愿意用50岁左右的人，主要原因是交不起社保（“五险一金”），需要推广一些地方正在试行的养老服务专业人才社保补贴政策。
我坚信，“十四五”期间我们能够完善政策，加快创新，一定能形成居家、社区、机构养老服务相互促进、融合发展的新局面！
谢谢大家！
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