水滴公司《县域健康保障分析报告》（下称“报告”）日前出炉。报告显示，从未来保险购买意愿来看，高线（一、二线城市）用户复购的比例居多，低线（三线、四线及五线以下城市）用户更多是增量市场。

报告以水滴数据库为基础，结合水滴保、水滴筹的用户调研数据，分析国内不同规模城市（不含港澳台）的健康保障情况，其中将五线及以下城市作为县域市场重点分析，分析结论主要聚焦县域的健康保障相关情况。

一、养老险最受用户关注

报告显示，整体上没有购买商业保险的达22.4%。其中，一线城市居民没有购买商业保险的比例为16.9%，二线城市为23.8%，三线城市为21.5%，四线城市为20.4%，五线及以下为26.5%。

报告认为，未来高线城市保险市场潜力仍然较大，低线市场相对需求较弱，但整体仍然可观；高线相对复购人群更多，五线及以下更多是增量市场。

高线城市更注重养老。从未来配置计划来看，在险种的需求上，居民对于养老这种刚性需求给予了重点的关注，在一线和二线城市均超过了40%，三线和四线城市也达到了37.8%和34.7%，但值得注意的是在五线及以下地区只有19.7%。

报告认为，在保险需求上，养老险普遍受追捧。五线及以下城市用户需求跟其他城市差异大，未来短期医疗和短期意外险更受他们青睐。

从统计数据可以看出，在五线及以下地区的人群中，有更多的人认为有社保就够了，统计比例为57%，比一、二、三、四线城市的人群多出10%。因为市场教育的原因，相比一、二线城市的人群，五线及以下地区的人群对商业保险明显不太信任。

报告也认为，整体保险认知程度和接受程度都较低，互联网保险更甚；商业保险在低线城市脆弱的信任基础仍然是行业发展避不开的痛，低线市场教育任重道远。

二、低线城市保险市场更需要用户教育

目前，全国各地政府都推出了很多便民利民的政策。在保险方面，政府也做出了一些变化。很多地方都开始慢慢推出惠民保，作为一种医保福利。

惠民保险实质上是一种大病医疗保险，主要是报销大病治疗费用，包括住院费用和一些门诊费用。其实，我们平时交的医保也包含有大病医疗保险。我们通常所说的医保是职工医保和居民医保，而大病保险则是一种附加险。个人承担的费用，超过大病保险的起付线，就可以进行二次报销。

医保的报销有很大的局限性。很多昂贵的进口药、肿瘤特效药，医保都无法报销，自费部分费用也很高。年老、多病、贫穷的人会遭受排斥，因为出险概率较高，他们会被第一时间拒之门外。而惠民保正好能保障这些弱势群体，价格便宜，没有健康告知，没有年龄限制，真正实现用最低的价格，就能让普通人获得大病保障。

现有的惠民医保采用的是“一城一策”的方式，各地具体报销细节上差距比较大，但总体逻辑上还是相差不大的。

报告显示，惠民保产品目前整体认知度还相对较低，整体认知水平只有8.3%，一、三线城市认知程度较高，分别达到10.1%和10.2%，二线和五线及以下，产品知名度低，低到5%和8%。从数据来看，这部分政府提供的便民福利，有相当大比例的人不知道，也不清楚。

这和人们对保险认知程度有关。报告认为，低线用户的保险认知程度明显低于高线用户，尤其到县域五线及以下城市，超一半用户对保险基本不了解，市场待教育。

从认知程度来看，报告显示，低线有53.8%的人群对保险的相关知识了解较少，且不大知道保险的基本分类和作用，而在高线，这样的比例则降到17%。在低线保险市场的渗透率只有11.6%，而在高线渗透率则有26%以上，高出13个百分点。

报告认为，保险渗透率趋势跟认知趋势一致，低线保险接受度相对较差，特别是五线及以下市场。

三、低线城市用户属于价格敏感型

在产品选择上，养老保险产品最受追捧，整体有超过36.9%的用户想要购买。其次较为关注的是长期医疗险和长期重疾险。高性价比是低线城市用户保险消费的最大特征，购险需求与其他城市有较大差异。

报告中有一组对比数据值得注意，那就是相对便宜的短期医疗险和短期意外险。这两个险种的渗透率在一线城市和五线及以下地区出现了两头高的现象，都达到了9%左右的水平，远超二、三、四线城市。这说明，在五线及以下地区可以将这两个险种作为教育宣传商业保险的一个重要抓手。

惠民保近两年的火爆，与产品价格便宜也有关系。报告认为，惠民保产品，有政府部门的指导和监督，且投保条件较宽松，价格相对便宜，尤其对于低线城市的用户而言，是一款入门级的商业保险产品。数据表明，半数以上惠民保投保用户是首次购买商业保险，这个比例在低线城市中更高，占64.8%。

从大病就医情况来看，在药品的获取上，报告显示，有40.7%会使用到医保以外的自费药品，自费药品85.2%来自医院。多数患者是居民医保用户，有限的报销比例增加了家庭负担。

从TOP10癌症就医情况&医疗花费显示来看，从我国目前排名前几名的癌症总治疗花费上来看，鼻咽癌的治疗费用为10万元/年，肠癌21.9万元/年，肝癌17万元/年，宫颈癌18万元/年，急性白血病43.3万元/年，胃癌19万元/年，这些治疗费用中有相当部分的药品是需要通过自费来解决的。

报告认为，百万医疗险产品目前在低线市场，渗透率还较低。在未来，渗透率或将有显著的提高，从百万医疗险和大病就医情况来看，发展空间巨大。

作为从业多年的保险产品经理，这份中再的100多页的健康险我花了一整个下午看完了，对健康险发展、产品创新及设计都有启发。对于很多代理人经纪人来说，健康险也是最体现保险保障本质、最容易传传递爱与责任的险种。去年注定是是中国健康险市场深刻调整的一年，代理人渠道经过多年粗放发展积攒的矛盾加速爆发；保险公司高举渠道改革大旗，发展优质代理人队伍成为行业共识；监管体系更加完善成熟，重疾险新定义开始 执行，短期健康险新规已经落地，自保件、销售可回溯、互联网新规等已经或者即将实施；惠民保等政商融合类业务开始发展，和其他商业健康险同台竞技；三医改革进入深水区……2022 年，上述变革及其影响将会继续延续，行业会朝着什么方向发展，健康险产品会朝着什么方向进化，我们拭目以待，他山之石可以攻玉，整理精华部分如下：

来源《 2020 到 2021 健康险演进趋势研究》

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保费情况及旧定义重疾销售：

1. 2021年我国的商业健康险市场依然保持着“前浪”重大疾病保险占据绝对份额、 “后浪”百万医疗险和惠民保高速发展和“涟漪”长期护理保险方兴未艾的格局。重大疾病保险在供给端 满足了保险公司对于业务规模和价值的双重诉求，为销售端提供了慷慨的佣金和客户资源回报，同时也分 担了民众的大病风险。
2. 《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）》和《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》于 2020 年 11 月 5 日正式发布，定了新旧定义并存的过渡期到 2021 年 1 月 31 日，这一时点也成为新旧定义重疾险的分水岭；

2.1 择优理赔（友邦最先提出）

• 重疾险的限时核保政策放宽主要有以下几个方面： a) 老客户减免历史保额，如百年人寿约定生效日在 2019 年 12 月 1 日之前的保单不计入体检保额， 中英人寿约定生效满 1 年的历史有效保单累计重疾风险保额可清零或部分减免。 b) 提高免体检额度，或降低计入体检保额的比例，如同方全球人寿新多倍保在部分机构可按 1 倍累计重疾风险保额（常规时间为 1.2 倍）。 c) 针对部分轻微疾病投保重疾产品，可以标准体承保，比如轻度脂肪肝、胆囊结石、单纯超重（BMI ＜ =30）、轻微卵巢囊肿等符合条件可视作标准体。 d) 放宽部分职业的保额限制。

1. 新定义重疾险产品设计趋势

• 1.1 产品责任设计 总体来看，各家公司在切换新定义后仍然沿用了之前的主力产品系列，同时为吸引新客户，最大限度 降低新旧定义切换带来的影响，产品的价格和旧定义相比大多有所下降。普遍现象是，除了中症责任成为 了产品标配，很多公司将视线聚焦在功能性的额外给付责任上，这些责任的特点鲜明：一是保障范围有明 确的功能指向，如失能型、护理型、高费用型或更严重的疾病程度保障；二是不会对整体费率产生较大影响。
• 1.2 中症责任标配化 ，“轻中重三级赔”也成为了众多公司的新口号。
• 1.3 额外给付责任( 失能责任、 ·护理责任、 高费用重疾）。

• 旧定义时期，重疾多次给付往往是中小公司争夺的主力战场， 新定义后，平安人寿推出了其首款主打分组多次给付的产品——平安六福，在责任和价格方面和原主 力产品线相比都较有竞争力，在渠道重疾险中业绩占比也迅速提升，目前已成为和平安福、百分百等同一 梯队的主力重疾产品线
• 1.5 癌症多次给付& 心脑血管多次给付
• 随着内地中小公司竞争的 激烈程度加剧，这一责任所包含的病种也逐渐增多，如和泰人寿的超级玛丽 5 号和复星健康的达尔文 5 号 均为 10 种，从心梗中风的单病种多次给付向心脑血管疾病多病种多次给付发展。但这种设计有个核心难 点一直没有被行业攻克：即不同疾病的二次确诊概念是不相同的。比如手术类疾病，二次给付的概念是清 晰的；但比如心脏状态类的疾病，它本身就是不可逆的持续状态，一旦被保险人进入该状态就不会退出， 对于这类疾病的二次赔付是否需要限定被保险人二次发病？如果限定是否过于苛刻？如果不限定在定价上 公司 产品 平安人寿 其他特色责任 30 岁男性 50 万保额 20 年交 0 岁男性 50 万保额 20 年交 平安福 岁 90 天 120 种 100% 20 种 50% 1 7268 元 平安六福 轻中症涨保额 80 岁返还已交保费 少儿特定疾病双倍保额 10 11 是否考虑了充足性？

• 2.2 模块化产品（可选责任 友邦轻中症保额自选等）

医疗险在 2020 到 2021 年的演进受到两个事件的深刻影响：一个是城市定制型商业医疗保险（以下 用市场俗称的“惠民保”代替）的进一步普及；一个是短期健康险新规的落地。惠民保使得百万医疗险重 新思考自身定位，包括保障范围的定位和可保人群的定位；短期健康险新规进一步催化了医疗险长期化的 步伐。

• 1.1 向上拓展 医疗险的向上拓展主要是将保障范围聚焦到医保外的优质医疗项目。对于医保内的医疗项目，其发生 场景相对单一，主要集中在公立医院的普通部；而对于医保外的医疗项目，在公立医院的公益属性和医保 的强管控作用下，医疗资源可能会外溢出公立医院普通部，出现在特需部、院外 DTP 药房、非公立医疗机构、 区域性和政策性的医疗示范区等，这使得向上拓展的产品设计复杂度会大幅度提高。 ·机构范围拓展：公立医院特需部和非公立医疗机构。
• 今年的新趋势之一是保障创新点从药品向器械拓展，一个器械后面代表的是一种新的治疗方式，如尊 享 e 生 2021 门急诊版，新增了 100 万保额的“镇痛泵（植入性鞘内药物输注系统）”医疗责任，用以缓 解难治性癌痛，提高患癌后的生活品质；2021 年 5 月上市的太平爱女神·臻享版，则更加专注女性保障， 在女性癌症特药的基础上，拓展了与强生医疗合作的乳腺假体器械费用，用于乳腺癌患者乳房切除术后的重建过程，造福更多因接受治疗而“失乳”的患者。 另一方面，是拓展药械的来源，由于海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区的快速发展，使得境内保险客 户使用境外的创新药品、昂贵器械成为可能，保险行业也主动寻求与乐城合作的空间。2020 年 3 月，友 邦推出“守护安康”境内外特药险，首次在 72 种境内癌症特药的基础上，额外囊括了 5 种临床急需进口 药品（海南乐城特药）；2020 年 8 月，乐城全球特药险（岛民版）上市销售，作为针对海南基本医保参 保人的惠民保产品，正式开放了 49 种临床急需进口特药的保障，11 月，太平人寿跟进开发了全国版的特 药险，整体销量达到了 170 万；2021 年 9 月，太平人寿将全球特药险升级为含有 75 种进口特药和 10 种 进口特械的新产品，药品范围更进一步扩展，并新增了特定器械的保障，进一步拓宽了乐城医疗特区与保 险深度合作的范围。对于海南乐城的新趋势，其他保险公司或平台也有跟进，微保、众安、水滴等产品的 主力百万医疗中，进口药已经成为新标配。 此外，在 2021 年 6 月以来，CAR-T 疗法在国内发展迅猛，短短 3 个月内，已有 2 款药品获批上市， 作为“一针 120 万”的极高价的治疗方式，也获得了较多舆论关注。对于保险保障，平安在市场上首先响应， 2021 年 7 月，平安人寿推出 CAR-T 专属的“细胞免疫疗法（A 款）医疗保险”，赔付比例为 50%，作 为获客产品抢占市场先机；平安健康在“特定药品费用医疗保险”的药品范围中也纳入了 CAR-T 治疗。 紧随其后，复星联合健康在 7 月中旬针对超越保 2020 的院外特药清单拓展了 CAR-T 药品，众安在线也 在 9 月 10 日对其核心 4 款百万医疗纳入了该疗法。
• 保障时间拓展——长期医疗险 ：费率可调的长期医疗
• 保证续保（费率保证）（ 5 年 /6 年保证续 保的产品)
• 可保人群拓展——慢病人群的挖掘( 尊享 e 生 2021 门急诊版中的慢病计划，也借鉴了类似思路，并提出了“既往症人群递延赔付”的概念，对于既 往症首年发病的赔付 0%，第 2、3、4+ 年分别赔付 25%、50%、100%，类似于既往症人群延期承保， 这样可以在对逆选择进行管控的前提下纳入更多的投保人群)

• 老年人群 ( 其一是单纯的拓展年龄，如尊享 e 生 2021 版将投保年龄拓展到了 70 岁，但直接拓展投保年龄的模式有些噱头大于实质，因为大多老年人不具备投保的基本条件，（特别是高血压、糖尿病等一众慢病），其次老年段昂贵的保费也劝退了大多数人。另外一个思路就是将老年人群视为在风险特质上区别于健康体年轻人的一个单独群体，通过差异化的产品设 计和核保规则设计，提高老年人的可承保性。比如，可通过提高免赔额控制老年人慢病的“高频低损”风险， 将产品保障实质更加聚焦“高损”的大病风险)
• 保障逻辑创新( 2020 年 11 月，信美挺好保上市，其保障逻辑是，年度的自付费用达到了 5 万元则一次性赔付一笔定 额给付金额，该产品最先在招行 APP 开售，在北京地区进行投放。该产品的本质是拟合重疾险，更加契合“小 白”客户对于重疾险的认知：即治疗费用花费高 = 疾病严重；同时，宽松的健康告知和延展至 70 岁的投 保年龄，也为该产品增加了新的定位，即慢病和老年人群，这是一个新的保障逻辑，平安健康、渤海人寿 等也相应推出了各自的以费用水平为给付条件的产品；蚂蚁也推出了一款与众安财险合作的“城市住院津贴”，在“城市保”专题之下，该产品的给 付条件为“自付 + 自费”达到 3 万元，契合了惠民保免赔额，补充免赔额下的缺失部分)

1.长护险产品设计趋势：

• 从最初的舶来品——借鉴美国护理险以“六项不能完成三项或者严重智力障碍”作为保障条件的长护险， 进化到以可拟合失能失智状态的老年重疾作为触发条件的 1.0 版本重疾型长期护理保险，再发展到 2021 年将护理状态的定义由传统的失能失智扩展至更多功能损伤状态的 2.0 版本重疾型长护险，在每一代的传 承与创新之下，我们在逐步将护理险的功能具象化和广义化，探索一条契合中国市场的商业长期护理保险 发展路径。
• 长护险的销售策略趋势 护理是中国保险市场的新风险，重疾型护理险是一款对公司战略和客户保障都具有切实意义的创新型 产品，并且重疾型护理险的销售策略很灵活，可以匹配多样的产品，但前提是其价值必须要被渠道、代理 人和客户所认知。 对于近期上市的长护险产品，分化成两种销售策略：有些公司将其作为重疾险、年金险的附加险销售； 有些公司将其作为单独的产品线独立销售。从销售结果看，后者往往更加成功。 对于这样的创新产品，最好的经营策略就是为其打造单独的产品线，唤醒客户需求，让渠道和客户对 它更关注。在健康险市场转型阶段，重疾型护理险可以帮助保持业绩和代理人留存，值得保险公司去尝试。
• 为了突出重疾险对护理类风险保障功能，可以开发护理型重疾额外赔付责任。这不仅能充分利 用保险杠杆效率来弥补重疾保额不足的痛点、突出在护理风险保障方面的功能，更能在符合社会需求的方 面突出重疾险的不可替代性

2.年轻段收入损失补偿 + 中老年康复护：
生命周期的保障加强，重疾险真正的“价值洼地” 对于追求保障更全面的客户，可以将年轻段的收入损失补偿与中老年的康复护理保障拼接，从经济实 惠角度设计为收入损失保障在 60 岁前有效；护理型重疾的保障在 61 岁退休之后至终身生效。

• 在产品设计时，通常会细化到某一个年龄、性别甚至地区高发： · 少儿段：通常会选取白血病、癫痫、哮喘、重症手足口病等少儿高发疾病，几乎是针对少儿重疾产 品的标配 · 成人段：因为是成人段是购买重疾的主力年龄段，从性别角度区分额外给付理由更体现了针对性， 如男性特疾常选择肺、肝、胃癌，女性常选择乳腺、宫颈癌等女性两癌作为额外给付疾病 · 老年段：常见老年病有脑中风、阿尔茨海默病、帕金森病 · 粤港澳：因为政策因素而出现的粤港澳大湾区特疾责任，常选取鼻咽癌、结直肠癌等疾病，本质还 是以“高发”作为主要给付理由。

4.新环境下百万医疗险发展方向：

• 医疗险分线经营 费率可调的长期医疗险和短期健康险新规，让市场对于保证续保、短期这两个概念更加清晰，市场对 于医疗险的理解会因此重塑，保险公司的医疗险体系也要调整。这个体系应该包含三类产品：一年期短期 医疗险、费率保证的中期医疗险以及费率可调的长期医疗险。

5.带病体商业医疗险产品风险研究：

• · 老年人群慢病占比高，20% 的老年人贡献了 40% 的住院。我国老年人群的慢性基础疾病如高血压、 血脂异常、退行性骨关节病的现患率达 40% 以上，糖尿病约 15%；重大慢性疾病如冠心病现患率 2.78%， 脑卒中 2.08%，恶性肿瘤 3.75%，慢性呼吸系统疾病 10%，慢性肾脏病 20%。此外，我国 33.5% 的老 年人同时患 2 种或 2 种以上慢病，各慢病均为预后危险因子且存在协同作用，最终导致患者住院或死亡。 在某种程度上，老年人即等同于带病体。
• 这对于带病体不适用，其免赔额需要再 度提高。免赔额设置为什么水平合适？从对住院率的影响来看，将免赔额设置为 2 万可遮挡轻度既往症人 群（既往症包含高血压 2 级及以下、糖尿病无并发症、高脂血症、甲状腺结节、乳腺结节）95% 的住院 事件（附录图表 图 1）。但对于医疗险的风险评估来说，住院率不是最终指标，同时考虑平均费用的变化 后得到的医疗净风险成本，才是我们评估的落脚点，所以我们也一并计算了 2 万免赔额下净成本相对于 0 免赔的降幅（附录图表 图 2），结果显示 2 万免赔可降低带病体人群约 85% 的净成本； 但我 们建议在产品开发时，可以设置高于 2 万免赔额的其他可选项（比如 3 万、5 万），让客户能够以低水平 能承受的价格购买高杠杆的医疗险保障。

6.非公医疗机构的商保探索：

• 我国股权投资资金加大对民营医疗的投资力度，集中布局眼科、口腔、孕婴等多个专科领域，并积极参与公立医院改制；
• 目前百万医疗有一个非公医疗机构与医疗险融合的成功案例——质子重离子责任。
• 民营医院的治疗领域各有特色，需要差异化对待和分析。比如有些民营医院专攻疑难杂症，患者来源广，但治疗费用高、社保报销低，患者存在支付缺口；有些医院专治某些急性病，患者来源有区域性和集中性，适合发挥民营医院床位数和医生多点执业的优势，为当地公立医院的分流压力。同时，这些特色的治疗优势需要突破公立医院药占比的限制、需要与器械厂商合作使用先进疗法和材料、需要提供良好的医疗环境和医生的专业咨询，这些都造成了民营医院治疗费用高于公立医院的现象。商保利用其风控技术和支付特点，相信能够有效聚合双方优势、突出专业特色。我们希望借助这次非公医疗机构的商保探索，填补医疗险的保障缺口，为医疗险市场创新提供新思路、为被保险人接触先进医疗资源提供新途径、为民营医院的发展提供新动力。

7.香港长期医疗险经营经验：

• 香港医疗险概况：医疗险在香港市场具有极高的市场需求，因此也被当作保险公司的重要产品线，在香港保险市场中被定位为需要投保的“第一份保单”，覆盖了超过 30% 的香港居民。
• 类型：根据产品提供的服务范围和保障水平不同，可分为大众医疗险和高端医疗险。大众医疗险和高端医疗险的差别如下：从保障范围看，大众医疗险和高端医疗险可能相同也可能不同，住院医疗通常是二者皆有的责任，但高端医疗险可能包括门诊、孕产、院后护理等责任。从免赔额看，大众医疗险通常不设置免赔额；高端医疗险由于放宽单项限额而导致成本太过高昂，因此会通过设置一定的免赔额降低成本，但即使是免赔额后的价格也高于普通医疗险。
• 和大陆医疗险区别：对比大陆的百万医疗险，香港医疗险的不同主要体现在大陆的百万医疗险通过高免赔额来控制发生率，对于医疗费用通常无限制；而香港医疗险是通过实质的单项限额来控制医疗行为和医疗费用，对于发生率通常无限制；香港医疗险通常含有无理赔优惠服务（No Claim Bonus, NCB），通过保费折扣提高继续率。· 香港医疗险的医疗服务范围以私立医院为主，覆盖全球医疗资源，通过单项限额或者理赔系数来控制风险和成本，而大陆百万医疗险是以公立医院为保障范围；香港医疗险的保费相对大陆百万医疗较贵，普通医疗险和高端医疗险保费差异较大；以友邦的健康之宝医疗保障计划 2（普通病房）和至尊医疗计划 5（0 免赔）为例，30 岁不吸烟男性，普通医疗和高端医疗的月缴保费分别为 285 和 2034 港元。
• 香港医疗险的长期性研究：香港医疗险产品被界定为长期产品或短期产品取决于保险公司所拿到业务牌照。香港市场的医疗险本质上均为短期医疗险，虽然有些医疗险被归类在长期业务中，但其本质是不具备一般业务牌照的寿险公司开发的附加在寿险长期业务上的短期医疗险产品；港医疗险产品的“保证续保”的含义和大陆监管体系下的“保证续保”并不相同：一方面香港医疗险并不要求对保险责任和条款约定进行保证，非自愿医保的医疗险责任和条款可以在续保时无限制的被调整（但不能歧视单一个体），自愿医保的医疗险责任和条款可以在续保时以政府公布的标准计划为调整下限（可调整，但保障水平不得低于标准计划）；另一方面保险公司可以停售产品甚至彻底退出医疗险业务。
• 香港医疗险调费实务：由于香港医疗险已经进入运营成熟期，且继续率较高，因此选择效应衰退和选择性退保并不是导致其费率调整的主要原因。香港医疗险费率增长的主要因素是医疗通胀。调费幅度由保险公司根据产品本身的运营情况，结合市场需求来综合制定，根据历史经验每年涨费幅度约为 5-15% 左右。从监管方式看，香港监管机构对于调费仅作原则性指导，不做细节约束。从调费结果看，香港医疗险调费能够比较稳定主要是因为民众对于医疗险调费理解度较高。

8.海外医疗险市场社保和商保的融合方式：

• 美国医疗保障体系构成：由商业保险（Private Insurance）和政府社保组成，商保主要由商业保险公司运营和承担风险，政府社保主要由联邦医保医补中心（CMS, Centers for Medicare & Medicaid Services）管理和运营，包含联邦医保（Medicare）、联邦医补（Medicaid）等计划，其中也包含商业保险经办社保的部分。从覆盖人口上来看，美国医疗保障体系以商业保险为主，社会医疗保险为辅，商保覆盖了三分之二的美国公民，而社保覆盖了约三分之一。从支出的角度来看，商保和社保的地位相当，共同撑起了美国这一全球最大的健康保险市场。
• 管理式医疗护理：从保障险种来看，管理式医疗护理（Managed Care）在美国的兴起，基本取代了传统的按服务付费的模式（conventional/indemnity），传统模式从 1988 年的 73% 份额降低到 2020 年不到 2% 的份额。与传统实报实销不参与医疗过程管理的模式不同，管理式医疗通过与保险公司专门签约的特定医疗机构提供服务，并适用一系列规则来达到控制开支的目标，医疗机构为了获得稳定的患者，也愿意向保险公司提供折扣价。主要包括健康维护组织计划（HMO）、优先医疗提供者组织计划（PPO）、定点服务计划（POS）以及携带储蓄选择权的高自付额医保计划（HDHP/SO）。PPO 计划因为可由投保人优选自己偏好的医疗机构，相对于 HMO 和 POS 来说，也不需要通过基础保健医生（primary care）转诊去看专科医生（specialist）和住院，所以更受市场的青睐，2020 年占比达到了 47%。
• 个人商业医疗保险：个人商业医疗险市场主要受奥巴马平价医疗法案（ACA, Affordable Care Act）监管。相对于 50位全职雇员及以上的企业，平价医疗法案对小企业提供雇员医保计划无强制要求，对于不提供医疗保险的、不愿意或无法参保雇主保险的员工和家属，可去保险市场（ACA marketplace）或称保险交易所（Exchanges）购买个人商业医疗保险。（1）保障及运作在奥巴马医改实施之前，约有 9% 的美国个人直接购买医疗保险（2007 年），个人医疗险市场的平均自付费用和其他需分摊的费用较高，且个人在市场购买医疗保险的时候，需要接受医疗核保，使得带病体常被排除在医疗保险承保范畴之外。奥巴马医改生效后，要求在医疗保险市场销售的医疗保险不得拒保带病体，同时，奥巴马法案对于未参保者还将收取罚款（在 2019 年后，罚款被降低为 0 美元），以促进全民医保的改革目标。从保障福利来看，根据平价医疗法案的规定，从 2014 年起保险公司出售的医疗保险产品必须提供 10项最基本的医疗服务（EHB, Essential Health Benefits），包括：门诊、急救急诊、住院、实验室检查、处方药品费、母婴保健、儿科、康复治疗、预防及慢病管理，以及精神卫生服务。保险公司在 EHB 之外可以增加个性化的医疗责任，但在主体责任统一的前提下，产品竞争将更加聚焦于医疗服务网络资源和用户体验，对保险公司对医疗险的经营管理提出了更高的要求。从风险监管角度来看，奥巴马医改通过保费稳定机制、产品责任标准化、定价和调费标准化来实现对于个人商业医疗保险的监管。

部分中，个人可以自愿选择加入包含在 MA（Medicare C 部分）中的 MA-PD 计划（MA-PD 计划可以理解为由商业保险公司运营的 A+B+D 部分）或者单独购买的 PDP 计划，以弥补Medicare A 和 B 部分中不包含门诊处方药保障的缺口。
• Medicaid 主要为低收入家庭和残疾人群提供健康保障，对于主力人群之外的居民设计了诸如贫困家庭临时援助（TANF）、老年人盲人和残疾人项目（ABD）、长期护理（LTC）、长期支持服务（LTSS）、联邦医补拓展计划（Medicaid Expansion）等计划。相比于 Medicare 注重丰富保障内容和通过提高患者自费比例控费，Medicaid 的计划单一且保障内容和价格由州政府决定，以达到广覆盖、保基本的目标。

英国医疗保障体系构成：

• 医院与社区保健服务为主导：基本由政府承担该项费用，英国 NHS 保证凡是合法居住在英国的人，无须取得保险资格即可在免费或低费用的情况下享受相当完善的医疗保健服务。全民医疗服务由三部分构成，其一是医院与社区保健服务，其二是家庭保健服务，其三是健康与杂务服务。第一项服务占主导地位，约占到全部医疗保健服务费用的 70%。英国商业保险市场历史悠久，从保费规模看，是全世界继美国、中国、日本之后的第四大保险市场。
• 入院周期长：由于 NHS 第二层级的医院诊疗预约资源有限，可能会出险就诊流程冗长的问题，下图展示了转诊至医（Referral to treatment, RTT）的现状，近 5 年来，从全科医生转诊至医院就诊的每日人数出现显著变化，住院人数从每日 15000 下降至 13900，这与医院床位数的下降有一定关联，门诊患者则不降反升。从等待时长来看，住院和门诊患者的等待周数持续增加，说明医疗资源的分配更加紧张，一位患者从首次申请转诊或医院收到转诊申请，到正式入院，平均需要等待 2-3 个月，因此，部分民众为获得更加及时和优质的医疗服务会自费接受私立医院提供的医疗服务而这部分需求可通过商业医疗保险来负担相应。
• 社商融合：社商融合的角度看，英国 NHS 的保障缺口较小，英国民众在公立医疗体系内就医无财务负担，因此没有给商业健康险留出空间；英国的商业医疗险主要解决 NHS 和公立医疗体制中效率低下的问题，将保障范围聚焦到缺乏社保支付的私立医疗体系，给予中高端客户更快捷和优质的医疗体验，更类似于高端医疗险产品。

日本医疗保障体系构成：

• 全民医保：日本是世界上为数不多的全民医保国家，在日本居住的居民（包括外国人）都享有加入国民健康保险的权利。凭借着“高品质的医疗服务”和“医疗负担相对平等”等优势，日本的医疗制度被世界卫生组织（WHO）评为世界第一。
• 日本的医疗社保体系：主要包含四部分：员工保险、国民健康保险、高龄者医疗制度和高额医疗分级补贴制度，其中员工保险包括雇员健康保险协会、日本健康保险协会和互助协会三种，这些制度在覆盖人群、缴费方式、报销比例等方面有所差异。
• 报销比例：日本医疗社保的报销比例都是 70%，自费 30%。对于儿童，日本的“儿童医疗费助成”制度对于 0-6 岁儿童提供 80% 报销，儿童只需自费 20%；而且根据日本不同地区的不同规定，所有儿童可以申请“儿童医疗证”补贴自费部分，实现儿童免费医疗。对于老人，“高龄者医疗制度”降低自费比例为 10%，国家报销 90%。
• 日本商业医疗保险：在社保基础上，商保作为社保体系的第三支柱，可以从两方面为患者提供保障，即报销社保外的个人自付部分，以及为患者提供接触先进疗法和先进药物等不在社保范围内的治疗方式，具体产品实例如下。
• 商保补充社保个人自费：因为在日本社保大比例报销医疗费用和高额医疗分级补贴制度下，个人自费部分相对固定，因此可以通过开发津贴或定额给付方式的医疗险报销个人自付费用，补充保障缺口。同时可将产品开发为长期险，以现金返还或分红等方式丰富产品吸引力。
• 商保补充先进疗法：随着医疗水平的不断进步，先进疗法往往对某些疑难杂症有较好的治疗效果，同时治疗费用也相对较高，纳入医保会造成极大财政负担。因此，日本的国民健康保险法将高额的治疗方式和药品进行除外。
• 日本国民健康保险对于先进疗法的除外给商业保险应该聚焦的保障范围划定了清晰的边界。因此，日本主流的健康险产品结构为：主险是上文提及的定额给付津贴产品，附加险是费用报销型的以先进医疗作为保障范围的产品。

提起保险，很多人都是很排斥的，也是这几年保险不赔的案件让人失望

所以还有很多家庭没有购买保险，但是，疾病并不会分你有没有保险

那么没有买保险的家庭，生病后都是怎么度过的呢？

靠众筹----德云社弟子（吴鹤臣）

这个前段儿时间炒作的沸沸扬扬的“众筹100万”事件：

4月8日，德云社相声演员吴鹤臣(本名吴帅)突发脑出血，并一度失去意识。经医生全力救治，术后病情逐渐稳定，手术费用大约在15万元左右。随后他的家人在众筹平台向社会求助，众筹金额100万元。

后续被爆在北京有两套房还有辆车，最后迫于舆论停止了众筹项目

在人们生病之后可能会把希望寄托在这样的众筹、水滴保、轻松筹等公益捐赠项目，还有之前被扒出来的：

80后女电商老板杨悦突然身患鼻咽癌，坐拥流水千万的公司，以及名下数套车房的情况下，选择依靠轻松筹，最后筹得了20万治疗费。

这样的事件一再消费人们的爱心，至于以后这些公益项目还能不能筹到钱，真的是未知数了

卖房卖车、亲戚借钱---急性淋巴白血病张丽（化名）

网上报道了这样一个女孩儿，12岁的张丽，来自广西北海，突然一天发烧到了40度，“我们最开始还以为她只是感冒，谁能想到一个发烧就烧了300万。”孩子的父亲回忆起当初的情景，“吃了几天药仍不见好，便把她送去了医院。检查结果吓坏了所有人——急性淋巴白血病。我们自己凑了100多万，我父亲还卖掉了房子，女儿的学校也捐了点， 30万的化疗费，26万的移植费，移植后住院一年多，又花了一百多万元，有时一支抗排异的药就近万元。前后花费了300万元，还欠下70万元的外债”

抓阄弃疗------父母抓阄决定谁陪女儿活下去

2019年5月25日，正在上高一的女孩安安（化名）感到身体不适，被送往附近诊所就医。治疗了一周之后，病情不见好转，家人将其送往南昌大学第一附属医院，最后经过确诊，安安得的是系统系红斑狼疮，狼疮性肾炎（IV（4）期）、急性肾衰竭、心包积液、肺部感染、重度贫血、血小板减少症。

看到这里不觉得什么，但对于她的家庭：

安安的父亲柯先生多年前就被确诊为胃癌，做完手术后一直靠药物控制。安安的母亲也被查出患有乳腺癌，做完手术后，每隔一段时间就要去医院复查。

而这一次他们的宝贝女儿安安又病了，而且还是大病，为了给女儿治病，他们已经前前后后已经花了18万，房子卖了，亲朋好友也借遍了。实在走投无路之下，他们二人决定舍弃一个人的生命，用节约出来的医药费，为女儿争取活下去的机会。

疾病是悬在所有家庭头上的一把刀，刀砸下来，便是一场金钱与命运的较量。

保险，不能保证不出事，但能保证即使出事了，家人的生活还能继续下去，保险的确有很多需要注意的地方，买对保险是门学问，普及专业保险知识，欢迎咨询各类保险。喜欢内容记得点个关注，下期更精彩