去医院看病刷医保时，很多人都有这样的感受：

为什么别人一分钱都不用花，而自己医保报销后还得自掏腰包？都是感冒发烧，怎么我跟别人的报销费用不一样？……

关于医保是怎么报销的，很多朋友都一头雾水，想再多问一句收费员，也经常被敷衍了事。

那么，今天我们就跟大家详细讲讲 医保报销这回事，主要内容如下：

医保是如何报销的？哪些情况，医保报不了？医保结算后一分钱不报，医疗险还能赔吗？

虽然我们看病时经常用到医保，也明白医保的重要性，但很少有人知道哪些费用能报？哪些不能报？

我们常说的 “社保报销”，指的就是 “医保报销”，主要报销 药品、诊疗项目、服务设施这三大目录内的费用。

而目录外的药统称 自费药，医保一分也不报，全部自己掏钱。

为方便理解，我们整理了一张表：

这里简单说一下医保三大目录：

药品：分为甲、乙两类药，都是按一定比例报销，不同的是有的甲类药能 100% 报销，但乙类药只能报一部分，比如报 80%，剩下的 20% 要自己掏钱。诊疗项目：也是按比例报销，有的能报 100%，有的只能报一部分；而像体检、矫牙、减肥等项目，医保也是一分不报，都得自己掏钱。服务设施：主要报销普通床位费，如果你住在 VIP 病房或者特需部，这部分的费用没法报销。

总的来说，医保只能报销目录内的费用，不过不一定能全部报销，具体能报多少，要根据当地医保政策。

如果你想知道自己买的药是不是在医保目录内，可以打开 “国务院客户端” 小程序，搜索 “药品”，点击 “国家医保药品目录查询” 即可。

上面说了医保只能报销目录内的医疗费，那满足这一个条件就可以了吗？其实不然，我们下面来详细分析下。

经常有读者跟我们反馈：看病的费用明明是医保目录内的，为什么报不了？

可能是因为你就诊的医院不符合医保报销的要求。

要想费用能报销，除了得在医保目录内，我们还得去 定点医院或定点药店，一般是指能刷医保卡的医院或药店，比如深圳市人民医院。

怎么查有哪些定点医院、药店？可以打开你的，点击“支付” → “城市服务” → “医保” → “医保电子凭证” → “支持的医院/药店”：

比如你在深圳交二档医保，就需要先绑定定点社康或医院，后续才能报销。

如果以后生病了，就医和报销都需要在定点社康或医院进行。如果想去其他医院，就要办理转诊手续，否则要全部自费。

2、 没达到起付线，超过封顶线

各地的医保，无论是门诊或住院，一般都要求超过 起付线才能报销。如果达不到起付线，即便是医保目录内的费用，也是不能报的。

比如小李交北京职工医保，门诊起付线为 1800 元，小李生病后去社区门诊就医，社保内的费用花了 500 元。因为没有超过门诊起付线，所以小李这次的费用不能报销。

除了没达到起付线，超过封顶线的部分也是不能报的。

还是以小李为例，北京职工医保门诊封顶线为 2 万，如果小李看病社保内的费用为 2.2 万，封顶线外的费用 2000 元同样报不了。

3、第三方造成的医疗费

很多人误以为只要是医保目录内的费用，达到起付线，在定点医院花的医疗费就能报销。

但如果是第三方造成的费用，医保都是不报的。

我国的《社会保险法》有规定：

比如小陈骑车时被汽车撞伤，这种情况应该由第三方汽车司机赔付，是不能通过医保报销的，类似的例子还有被人打伤、他人造成的摔伤等。

如果第三方逃逸，无法支付医疗费，或无法确定第三方的，可以申请由社保基金先支付。后续社保基金有权向第三方追回已支付的金额。

那么，如果就医时不如实告知是第三方造成的，是不是就可以报销了？

小心！这种行为已经涉及 骗保，《社会保险法》规定：不仅要退回骗取的报销金额，在这基础上，还要处以 2 - 5 倍的罚款。

以上三点，就是我们常见的医保不报的情形。

这也是为什么我们常说只有医保是不行的，毕竟还有很多费用是不报的，所以最好搭配商业保险。

我们交的职工医保费用，会被分成两部分，公司交的部分划入统筹账户，自己交的部分进入个人账户，两个账户的用途也不一样：

统筹账户：相当于国家的钱，由国家统一支配。不管谁生了病，只要买了医保，符合报销条件，都可以从这个账户里“取钱”看病。个人账户：即你自己的账户，里面的钱可以自己支配，但须专款专用，只能用来看病买药。

我们常说的 医保报销就是从统筹账户里扣的钱，而不是个人账户。那如果医保报销金额为 0，医疗险还能报吗？

前段时间，我们收到王女士的询问：

她给孩子买的是 平安少儿保障计划，医保目录内的费用经医保结算后，0 免赔 100% 报销，未经医保结算扣除 300 元免赔，按 55% - 95% 报销。

王女士孩子近期生病，就诊后的医保结算单显示：医保统筹基金支付为 0 元。

她很疑惑：这到底算不算经医保结算？医疗险是按 100% 还是 60% 报销？

我们咨询了核赔专家，得到的回复是：

无论是小额医疗险、百万医疗险还是惠民保，它们的理赔审核规则都是：只要有医保结算单，即便报销金额为 0，也是认定为已经过医保结算。

所以，王女士孩子的医保目录内的医疗费，是能按 100% 报销的。

关于医保和医疗险的报销问题，我们挑选了 2 个大家比较关心的常见疑问，希望能帮助大家理解。

1、 个人账户支付的钱，医疗险能报销吗？

医保个人账户的钱其实是自己的钱，看病时用个人账户支付的这部分钱并不算医保报销，它属于医保目录内的费用。

我们常说的医保报销，是指从统筹账户里扣的钱。

所以，个人账户支付的钱是可以通过医疗险报销的，保险公司会把这部分钱纳入理赔范围内，根据免赔额、赔付比例进行报销。

2、以有医保身份投保但未经医保结算，医疗险能报吗？

可以报，但报销比例会降低。

大部分医疗险的理赔规则基本是这样的：

如果是以有医保的身份投保，且经过医保结算，一般能 100% 报销；但如果未经医保结算，只能报 60%。

目前，我们国家有 13.6 亿人参加医保，仍有一小部分人连最基础的保障都没有。

医保相当于打底内衣，而商业保险是外套，打底内衣不能没有，但要想穿得暖和，还是要加上商保这件外套。

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为了讲明白医保报销，我写了一篇近万字的实操指南，看完你就懂了

• 1、由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给。　　2、经出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。　　相关知识延伸阅读：工伤医疗费的报销问题　　1、工伤医疗费报销问题　　职工在后，其发生的工伤医疗费用，凭工伤认定结论、出院小结复印件(包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章)、医疗费用明细清单(包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价)、有效报销单据(有财政部门监制章或监制章和就诊医院收费专用章)，由单位到医保经办机构(审核一部)申请报销。　　2、个人医药费用报销的问题　　工伤职工报销个人医药费用的范围：已备案的驻外人员、异地定居工伤人员在自己选择备案的协议医疗机构治疗工伤的费用;经批准转到协议医疗机构以外就医的费用;工伤职工国内探亲或在外地旧伤复发治疗(只能在非营利性医疗机构)的费用;因公出差期间因工伤所致的急诊、急救的费用。　　报销个人医药费用须报送下列资料：转诊转院审批手续，参保单位的探亲、出差证明或相关医院的证明，出院小结(包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归情况、出院注意事项。加盖就诊医院章)、医疗费用明细清单(包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价)、有效报销单据(有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章)，由单位到医保经办机构(审核一部)申请报销。

• 医保是一种，一般来说不同地区经济发展情况有所不同，因此报销比例也有所差异，以下就北京职工保险比例情况进行说明。
  上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，1800元以上的用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。

• 时间限制是因为：租赁是转让的使用权，是承租人为使用租赁物而满足自己生活或经营的需要的。承租人并不想长期占用租赁物，因为这种使用权是以支付租金为代价的，当承租人达到使用收益的目的后，需要将租赁物返还出租人。这里就有个租赁期限的问题。租赁期限的长短由当事人根据其使用租赁物的目的和租赁物的性质自主决定。应当说租赁期太长并不利于当事人权利的实现。因为客观情况总是在不断变化的，特别是，其价格可能会因一个国家的经济形势变化而大起大落。
  2、考虑到我国正处在一个市场经济的建立过程中，经济发展很快，变化也很快，为了更有效地保护双方当事人的权益，对租赁期限的最高期限有所限制是有必要的。因此，本法作出了租赁合同的期限最长不得超过20年的规定。

• 可以单独交医保的，不交社保的。
  医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗缴费基数变更申报表》，并要求提供以下资料：
  《参加医疗保险人员增减明细表》；
  医保机构规定的其他资料。
  医保机构征缴部门审核参保单位填报的缴费申报核定表格及有关资料。审核通过后，办理参保人员核定或增减手续；
  医保机构征缴部门根据缴费申报和核定情况，为新增参保人员及时记录参保时间、当期缴费工资等信息。医保机构征缴部门根据参保单位申报情况核定当期缴费基数；
  医保机构征缴部门根据核定的参保单位当期缴费基数、缴费费率计算应缴数额，并打印出《医疗保险缴费通知单》反馈申报单位，并以此为依据进行征收。

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1、异地自费没备案回去能报销吗

异地自费没备案回去能报销。

异地自费没备案回当地是能报销的，但需要自己先垫付医疗费，再拿材料回到参保地进行报销，而且报销比例比备案之前要少，只能报销一部分费用。

异地备案可以向医保所在地的区县一级社保中心备案，职工医保以工作所在地为准，带好本人身份证和社保卡，填写好《异地就医登记表》，备案之后就可以在定点医院直接进行医保结算。

2、蚂蚁社保：异地就医，还在自费看病？医保在外地也能报销

以前，大家异地就医很难使用医保报销费用，无论费用高低，都必须自己承担。为了健康，舟车劳顿，花费颇多！

为了让人们能够更加方便地看病，医保已经开通了异地就医联网结算功能。所以现在异地就医，用医保也能快速报销，完全自费看病成为“过去式”！

（一）办理医保异地就医结算的条件是什么？

• 参保人已按规定办理跨省异地就医登记备案

• 就医的异地医院开通全国异地就医直接结算

• 有信息完整可就医使用的社保卡（包括新农合和城镇居民医保卡）

（二）哪些人群可以办理医保异地就医结算？

• 常驻在异地的工作人员：指公司长期指派在异地出差工作的人员。

• 异地安置退休人员：指跟随子女在异地定居，且户籍已迁入当地的户籍人员。

• 长期在异地居住的人员：指长期居住在异地，且符合参保地规定的人员。这里需要提醒一点：此类人群需要在参保当地医保部门申办异地安置备案，在纳入异地就医结算系统的医院住院，可凭本人新型社保卡直接结算医疗费。

• 符合参保地转诊规定的参保人员：一般指在异地住院、急诊急救住院和转诊转院的患者。

（三）医保异地就医结算的具体流程？

办理医保异地就医结算，有3个流程步骤：申请跨省异地就医备案——选择支持全国异地就医直接结算的定点医院——参保人持卡登记入院。

（1）申请跨省异地就医备案

在异地就医之前，需要参保人在参保地的经办机构进行备案，提供必要的信息。

如果是常驻在异地的工作人员、异地安置退休人员、长期在异地居住的人员，需要携带参保人社保卡、参保人身份证、《基本医疗保险异地就医登记表》这三份材料去参保地经办机构办理长期备案；

如果是因病转外地就医的患者，需要携带参保人身份证、参保人社保卡、由当地定点医疗机构出具转诊意见的《基本医疗保险转外就医备案表》这三份材料去参保地经办机构办理转院异地就医。

备案的要求与类型因地区政策差异而有所不同。现在很多地方开通了网上备案方式，可以通过网站或者微信等方式进行备案，医保经办工作人员在线上审核，大大方便了身在外地难回家的参保人，可以说十分方便，有需要的小伙伴不妨先去自己家乡的医保部门打听一下。

（2）选择支持全国异地就医直接结算的定点医院

如果选择医院的话，可以去人社部的社会保险网上去查询，哪些医院是可以直接结算的全国异地定点医院。目前的医保异地结算方式有2种，一种是刷卡直接结算，一种先垫付后报销，一般情况下选择先垫付后的人员是可以选择2到3家定点医院作为备案医院。但是如果是因为病情需要转院的患者，就只能选择一家就医医院备案登记。

（3）参保人持卡登记入院

当所有的资料和手机都办完之后，就到参保地医保经办机构审核的地步了，但没过审核完成后，将参保人信息上传到异地就医结算平台，异地就医结算的手续就算是全部完成了，就可以直接安排入院就医了。这里要提醒一点：在外地就医异地要携带社保卡，没有社保卡就没办法利用医保就医，也没办法报销和结算。

所以，看病前只要做好异地就医备案、根据要求和流程进行，都可以使用医保报销，为大家看病省下一笔不小的费用。

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