最近深圳“罗一笑”事件讓很多人对儿童医保门诊能报销吗医保更加关注。现在正是很多南京家长忙着帮孩子缴儿童医保门诊能报销吗医保的时候不过，缴了儿童医保门诊能报销吗医保医保费能够报销多少，家长们几乎都说不清楚

　　12月5日，南京市人社局在官方网站详细解读了学生儿童医保門诊能报销吗医保参保、缴费、就诊、待遇政策学生儿童医保门诊能报销吗居民医保待遇重点保障住院和门诊大病、兼顾门诊。住院报銷比例在80%以上大病还可享受大病保险待遇，普通门诊400元以上不予报销

　　南京儿童医保门诊能报销吗医保如何办理?

　　学生儿童医保門诊能报销吗医保办理条件：

　　1、南京市市区(指江南六区及江北化工园区)户籍的未成年人，都可以参加学生儿童医保门诊能报销吗医保

　　2、对进城务工人员的未成年子女，父母一方已参加南京市区的职工医保的且具有经办区域居住证的情况下，也可以参加南京市的學生儿童医保门诊能报销吗医保

　　3、从2014年开始，南京的准新生儿也可以参保了孕妇在妊娠24周以后就能办理。

　　有的孩子刚出生就發现有严重疾病家长只能先行垫付费用，待办理医保后才能报销

　　准新生儿就能办医保，孩子从进保温箱开始一切都有了保障。即便新生儿有疾病家长也只需交自费部分的费用，负担大大减轻

　　对于新生儿在出生后才参保的人群，享受出生3个月内参保可追溯報销的福利政策也就是说，如果孩子在出生3个月时才参保之前产生的医药费可以按照规定比例报销。

　　南京儿童医保门诊能报销吗醫保怎么报销?

　　普通门诊报销比例较低 大病和住院报销比例较高

　　1、以年度累计费用计400元以上不予报销。400元以下社区医院就诊可以報销60%非社区医院可以报销50%。

　　2、门诊大病免起付标准医保范围内费用报销80%或85%。

　　3、住院根据医院级别不同设300-500元不等的起付标准茬起付标准以上，三级医院可报销80%一级医院报销比例达到95%。

　　还可享受大病保险待遇

　　一个自然年度内学生儿童医保门诊能报销嗎发生的基本医疗保险支付范围内的住院和门诊大病的医疗费用，个人自付费用2万元以上到4万元部分支付50%;4万元以上至6万元部分，支付55%;6万え到8万元部分支付60%;8万元以上至10万元部分，支付65%;10万元以上部分支付70%。

　　南京儿童医保门诊能报销吗医保缴费时限：每年11月1日到12月25日

　　2017年度学生儿童医保门诊能报销吗医保个人缴费标准为每人150元/年。

　　参保居民中享受最低生活保障待遇、二级以上重度残疾人、重点優抚对象、特困职工家庭子女、孤儿个人不缴费所需费用由财政予以补助。

　　根据政策规定断保后只能在下一年度重新投保，中间嘚空窗期无法补缴费用，也不能享受报销政策所以12月25日之前，家长一定要记得为孩子缴纳医保费用

　　1、网上缴费渠道：参保居民通过“支付宝”城市服务、“我的南京”APP、工商银行网上银行、手机银行均可完成缴费。

　　2、委托工商银行代扣代缴：至任一家工商银荇柜面,办理社保代扣关联手续如已建立社保代扣关系，需在2016年12月25日前将费用存入已建立社保代扣关联关系的银行卡中，由工商银行统┅代扣

　　3、工商银行柜面缴费：2016年12月25日前，凭社会保障卡(市民卡)或居民医保参保登记表到工商银行柜面直接缴费(少量非现金业务网点除外)

　　问：儿童医保门诊能报销吗医保卡办好了，家长在带孩子就诊时发现卡里没钱交的钱去哪里了呢?

　　答：儿童医保门诊能报銷吗医保不设个人账户，个人缴费已全部纳入统筹基金医药费报销政策根据就诊医院的级别、门诊或住院的方式有不同比例，学生儿童醫保门诊能报销吗居民医保待遇重点保障住院和门诊大病、兼顾门诊

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淅川县城乡居民医保有关政策问答

一、 城乡居民基本医疗保险

1、哪些人可以参加城乡居民医保在哪里参保？

答：本县户籍人口、常住人口没有参加城镇职工医疗保险嘚人员，均可参加城乡居民医保原则上，本县户籍人口应在户籍所地行政村或社区参保缴费非本县户籍人口应在居住地行政村或社区參保缴费。

2、2021年的参保缴费期限

答：参保缴费期限为9月1日至12月31日，集中缴费期限原则上截止到12月20日

3、2021年个人缴费标准是多少？

答：依據《河南省医疗保障局 河南省财政厅 国家税务总局河南省税务局<关于转发医保发[2020]24号文件做好我省2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知>》（豫医保[2020]5号）规定2021年城乡居民医疗保险个人缴费标准为280元。其中：

（1）建档立卡贫困人口（以县扶贫办提供的享受政策人员名单为准）烸人资助60人，个人缴费220元；（2）最低生活保障对象（以2020年第四度民政部门名单为准）每人资助30元，个人缴费250元；（3）特困供养、孤儿（鉯2020年第四度民政部门名单为准）艾滋病人（以县卫健委名单为准），实行全额资助个人不再缴费。（4）“四集中”保障对象（以民政蔀门名单为准）实行全额资助个人不再缴费。

4、新生儿如何参保缴费

答：新生儿出生当年，父母参加城乡居民基本医疗保险的可以父母名义享受城乡居民医保待遇；父母参加城镇职工医疗保险的，可持有关证件到县政务服务中心三楼医保“窗口”办理参保手续享受城乡居民医保待遇。

5、缴费时姓名、性别及身份信息与本人实际信息不对照，将来影响待遇吗

答：缴费时，缴费人需提供身份证或户ロ薄登记人员按照身份证或户口薄上的实际信息进行认真登记，缴费人需对登记的信息进行详细核对如有错误要及时进行纠正。否则会造成信息无法录入医保信息系统而影响待遇享受。

6、年度缴费后待遇周期是多长时间？

答：城乡居民医保的待遇享受为自然年度,缴費次年享受城乡居民医保待遇,即：本次缴费后待遇周期为2021年1月1日至12月31日。

7、城乡居民参保后可享受哪些待遇

答：（1）城乡居民基本医療保险；（2）大病保险；（3）困难群众大病补充保险；（4）农村困难群众“政康保工程”；（5）医疗救助。其中前两次是针对所有参保囚员的普惠报销政策，后三次是针对困难群众的特惠报销政策

8、参保居民门诊治疗可享受哪些待遇？

答：可享受门诊统筹、门诊慢性病、门诊重特大疾病待遇

（1）门诊统筹（普通门诊）按50%报销，一个自然年度内个人封顶线为260元可在参保的家庭成员内调剂使用。纳入“高血压、糖尿病”保障范围的参保居民需采取药物治疗者，首先按门诊统筹政策给予治疗用药保障在门诊统筹年度限额用完后，高血壓年度增加150元限额糖尿病年度增加170元限额，若同时患有高血压、糖尿病则年度增加200元限额，增加限额部分的合规费用按50%比例报销

（2）门诊慢性病最低按65%报销，农村困难群众按85%报销；

（3）门诊重特大疾病最低按80%报销农村困难群众按85%报销。

9、门诊慢性病种有哪些

答：惡性肿瘤、异体器官移植、结核病、精神病、丙肝、肝硬化（肝硬化失代偿期）、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、2型糖尿病伴多并发症、帕金森氏病或帕金森氏综合症（合并有脑血管病）、肾病综合症、Ⅱ期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、急性脑血管病后遗症、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺疾病、肺心病、癫痫、艾滋病抗机会性感染共19个病种。

10、门诊重特大疾病有哪些

答：终末期肾病、血友疒、慢性粒细胞性白血病、耐多药肺结核、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤、晚期肾癌、肝癌等35个门诊病种。

11、参保居民住院可享受哪些待遇

答：住院治疗可享受：普通住院报销、重特大疾病住院报销、定额报销。

12、参保居民如何办理住院手续

答：凭社保卡或户口薄、身份證到定点医疗机构医保窗口办理。

13、建档立卡贫困人员办理住院可享受哪些照顾

答：建档立卡贫困人员在县域内定点医疗机构住院可享受“先诊疗后付费”，免交住院押金即：符合医保规定疾病住院条件的建档立卡参保患者，在县域内定点医疗机构就诊时持社会保障鉲或身份证、户口薄和扶贫部门出具的贫困证明办理入院手续，签订“先诊疗后付费”协议后不需要缴纳住院押金，直接住院治疗

14、參保居民住院如何报销？

答：在联网结算的定点医疗机构住院的出院时，凭社保卡或身份证、户口薄在定点医疗机构医保窗口直接报销；在未联网结算的定点医疗机构住院的可持诊断证明、病历复印件、费用清单、出院结算票据、转诊证明，以及身份证件等到县政务垺务中心三楼医保窗口报销。

15、参保居民一个年度内最高报销限额是多少

答：城乡居民医保报销年度最高支付限额为15万元；大病保险报銷年度最高支付限额为40万元，合计55万元

脱贫攻坚期内，参加城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口即：建档立卡贫困人口、最低生活保障对象、特困人员救助供养对象大病保险不设年度最高限额。

16、在各级医院住院的最高报销比例是多少

答：在乡镇卫生院（社区医疗機构）住院的最高报销比例为90%；在县级二级或相当规模以下（含二级）医院住院的最高报销比例为85%；在市级医院住院的最高报销比例为75%；茬省级医院住院的最高报销比例为72%；在省外医院住院的最高报销比例为68%。

17、住院定额报销病种及报销标准

答：住院定额报销共47个病种，報销标准分别为：（1）自然分娩（平产）600元；（2）剖宫产1600元；（3）老年性白内障2000元；（4）翼状胬肉1300元；（5）子宫平滑肌瘤2750元；（6）下肢静脈曲张元；（7）内痔/混合痔1100元；（8）血栓性外痔800元；（9）精索静脉曲张单/双侧元；（10）慢性肥厚性鼻炎/鼻甲肥大1400元；（11）慢性鼻窦炎2500元；（12）上颌窦囊肿1400元；（13）鼻中隔偏曲1400元；（14）慢性扁桃体炎/扁桃体肥大/扁桃体增生1650元；（15）腺样体肥大1650元；（16）急慢性阑尾炎1900元；（17）双側腹肌沟疝≤14岁/＞14岁元；（18）双侧腹肌沟疝≤14岁/＞14岁元；（19）脐疝1900元；（20）结肠息肉1650元；（21）慢性胆囊炎/胆囊结石伴胆囊炎3400元；（22）输尿管结石（中下段）2100元；（23）膀胱结石3000元；（24）睾丸鞘膜积液单/双侧元；（25）乳腺纤维瘤（单侧）1700元；（26）卵巢囊肿2200元；（27）麻疹700元；（28）ゑ性盆腔炎1500元；（29）带状疱疹1100元；（30）睾丸鞘膜积液（睾丸鞘膜切除）1200元；（31）尿潴留1200元；（32）腱鞘囊肿1200元；（33）腘窝囊肿1700元；（34）踝骨骨折内固定物取出术2200元；（35）腰椎骨折术后内固定物取出术2500元；（36）胸椎骨折术后内固定留存2500元；（37）声带良性肿物2000元；（38）耳前瘘管1550元；（39）鼻出血（鼻衄）1600元；（40）鼻息肉1500元；（41）精索鞘膜积液1700元；（42）良性前列腺增生3500元；（43）急性胃肠炎1100元；（44）胆囊炎2500元；（45）流行性腮腺炎800元；（46）急性感染性喉炎800元；（47）急性咽喉炎600元

实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。

18、城鄉居民医保对老年人如何照顾

答：从2019年1月1日起，城乡居民医保参保的80岁以上老人住院医疗费用报销比例提高5个百分点。

19、住院重特大疾病有哪些

答：儿童医保门诊能报销吗急性淋巴细胞白血病标危组、中危组；乳腺癌；宫颈癌；肺癌；食管癌；耐多药肺结核等33个住院疒种。

20、哪些情况下不能报销

答：一是应当从工伤保险基金中支付的;二是应当由第三人负担的;三是应当由公共卫生负担的;四是在境外就醫的。

21、个人参保标准为何逐年提高

答：一是医疗成本逐年上涨，医保基金承受能力不足；二是随着医疗待遇保障水平的提升医疗保險住院受益人数大幅度增加，受益面全覆盖随着医疗费用的增长，征缴标准自然也要提高

22、为何要取消个人（家庭）账户？

答：根据《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》各地要取消个人（家庭）账户。个人（家庭）账户弊端：一是額度很小保障不足；二是削弱了互助共济能力；三是易诱发滥用。取消个人（家庭）账户强化了互助共济能力，可以把这部分基金用於提高门诊、住院待遇上增强了保障能力。

23、个人（家庭）账户取消后参保人员门诊待遇如何？

答：虽然取消个人（家庭）账户资金紸入但原有账户余额继续由个人（家庭）使用。参保人员的门诊待遇将由门诊统筹政策来解决待遇保障水平更高。

24、同一个家庭成员の间可以借用参保凭证享受住院报销吗

25、不缴纳医保费用有何影响？

答：不能享受城乡居民医保待遇必需时缺少有效保障，对个人及镓庭经济将造成较大影响

26、错过参保缴费期能否随时补缴？

答：不能因为每年征缴结束后要及时统计上报申请各级财政补助，错过缴費后就无法再行补助

27、转借他人或借用他人医保证件就医将承担什么责任？

28、大病保险起付线及报销比例多少

答：参保居民患大病花費高额医疗费用，在基本医保报销后剩余合规医疗费用按以下比例报销：起付线1.1万元，1.1万元—10万元（含10万元）部分报销60%10万元以上部分報销70%。

29、大病保险对困难群众有哪些优惠政策

答：一是大病保险起付线减半，普通群众为起付线1.1万困难群众起付线0.55万元。二是报销比唎高于普通群众0.55万元-10万元报销比例为85%，10万元以上报销比例为95%三是不设封顶线。

三、困难群众大病补充保险

30、哪些人可以享受困难群众夶病补充保险

答：建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象、困境儿童医保门诊能报销吗（简称四类人）。

31、困难群众大病补充保险报销比例是多少

答：大病补充保险起付线为3000元。

50000元以上按90%报销 不设封顶线。

32、医疗救助（第五次报销）救助嘚对象有哪些人

答：城乡低保对象、特困供养人员、建档立卡贫困人口、政府规定的其他特殊困难人员。

33、医疗救助对象参保可享受哪些优惠

答：城乡低保对象和建档立卡贫困户参保，每年每人可给予不低于30元的定额资助,其余部分由个人缴付；特困供养人员、孤儿参保甴政府全额资助

34、医疗救助的门诊救助病种有哪些？

答：终末期肾病(采用门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病(采取凝血因子治疗)、慢性粒细胞性白血病(采用门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、Ⅰ型糖尿病(门诊胰岛素治疗)、耐多药肺结核(门诊抗结核药治疗)、再生障碍性贫血(門诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗可以根据疾病谱的变化适时调整病种。

35、醫疗救助的门诊救助救助比例是多少最高限额是多少？

答：年度限额内门诊医疗费用的10%年度最高救助10000元。

36、医疗救助的特困供养人员、城乡低保对象、建档立卡贫困户住院救助比例是多少年度限额是多少？ 

（1）在县域内定点医疗机构住院特困集中供养人员按年度救助限额内95%救助；分散供养人员按年度救助限额内90%救助；建档立卡贫困人口、最低生活保障对象按年度救助限额内80%救助。

（2）在县域外非定點医疗机构住院省级及以上医疗机构住院治疗救助40%，重特大疾病住院治疗救助50%；市级及以下医疗机构住院治疗救助60%

（3）年度最高救助限额为1万元，重特大疾病年度最高救助20000元

五、“四集中”兜底保障的若干医疗保障措施

37、“四集中”医疗保障对象有哪些？

答：建档立鉲特殊贫困群体纳入“四集中”保障对象“四集中”机构集中对象。

38、“四集中”医疗保障适用机构有哪些

答：具有收养任务的“四集中”定点托养医疗机构，取得医疗机构执业资质的医养结合机构和敬（养）老院卫生室等

39、“四集中”医疗保障适用范围有哪些？

答：机构集中对象在定点托养的医疗机构与定点医养结合机构中发生的医疗费用；在敬（养）老机构取得医疗卫生执业资质的卫生室或签约叺驻的医疗卫生机构提供的门诊服务

40、“四集中”保障对象可享受哪些医保优惠政策？

答：（1）可享受基本医保门诊统筹、门诊慢性病、门诊重特大疾病、日间康复治疗和住院报销；（2）可享受大病保险、大病补充保险、政康保、医疗救助、政福保等报销补助；（3）个人醫保缴费部分可由县级财政承担

41、“四集中”定点机构可享受哪些医保优惠政策？

答：（1）可享受基本医保门诊统筹、门诊慢性病、日間康复治疗和住院报销服务；（2）可享受大病保险、大病补充保险、政康保、医疗救助、政福保等报销服务；（3）申请医保定点服务资格不受运营时间限制；（4）对机构集中对象发生的医保费用不计入医保总额预算控制范围。

42、日间康复病种有哪些

答：脑外伤、骨外伤、脑血管后遗症、风湿类风湿病、颈肩腰腿疼病（增生、突出、肩周炎等）、膝关节病、截瘫、癌症术后、强制性脊柱炎、帕金森病等疾疒导致的肢体、语言等功能障碍，需要进行医学康复的

43、日间康复治疗如何报销？

答：对纳入日间康复治疗管理的病人首先扣减门诊統筹余额，门诊统筹余额扣减为零后门诊合规费用按照每人次限额支付1000元，低于限额部分的据实结算超额不补。