留医的起付费是什么作用它是否纳入个人报销

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2020-08-29 07:19 标签：

　　医保卡账户余额为0时看病費用需要自费吗？医保报销比例是多少以及如何报销等问题……

　　社保卡逆天功能 职工医保门诊报销比例

　　① 在职职工到医院的门診、急诊看病后，1800元以上的医疗费用才可以报销报销的比例为在社区医院90%、其他定点医院70%，最高限额可报20000元

　　② 70周岁以下的退休人員，1300元以上的费用可以报销报销的比例是85%（非社区医院）、90%（社区医院）。

　　③ 70周岁以上的退休人员1300元以上无论什么医院，都可以報销90%

　　④ 无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元

　　张先生在三级医院第一次住院，出院时总共花费10000塊钱他自己按照70%的报销比例，计算出的报销金额是7000元而他的实际报销的金额少了很多。

　　张先生不解的问：“不是按70%报的吗?你们报錯了吧”

　　医保窗口工作人员解释：“去除1800元的起付线及不予报销项目、自付及部分自付药品金额后的70%。”

　　张先生听了很不解並且非常生气的说：“你们必须按照70%报销。否则我去消协告你们！”而后经过医保科工作人员耐心的解释了很久，张先生才明白

　　其实，有这样疑问的人不在少数那么我们就说说医疗费用多少钱以上（起付线）才能参与报销吧。

　　“起付线”是医疗保险的起付标准当看病花费可报销部分费用累计达到一定金额后才予以报销，此时的一定金额即“起付线”

　　门诊起付线为1800元，我们知道“起付線”以内的门诊费用不在报销范围只能自付，当可报销部分费用累计达到1800元后才予以报销

　　? 是不是在门诊花费超过1800元，就可以报銷了呢

　　这可不一定，我们需要将门诊花费的费用中可报销部分进行累加

　　如门诊花费中检查费中予以报销部分和一些药品中予鉯报销的部分（全自付的药品不予报销，有自付的药品按70%到80%报销无自付的药品按100%报销）累计达到1800元时，之后门诊花费的医保内费用才可鉯报销这时门诊花费的费用往往超过了1800元。

　　? 城镇职工门诊可报销费用超过1800元时是如何报销的呢

　　超过1800元以上的门诊费用减去起付线（1800元）和不予报销项目及个人全自付药品和有自付药品不予报销部分，才按医保报销相应比例（本市社区报销90%其他定点70%）报销。

　　首先要搞清楚以下几个专业术语：

　　指能纳入医保报销范围的医疗费用中需患者支付的金额

　　包括：起付金额和超过起付金额後患者自付的金额。

　　指标注为“部分自付”的药品、检查中需患者自己支付的费用总和

　　假设一瓶价格为100元的药品属于有自付药品，如果自费的比例为10%则自己要承担10元。这就属于自付二

　　指标注为“全自付”的药品、检查费用总额，需患者自己支付

　　那麼，张先生根据具体情况他出院花费了10000元，其中500元是全自付药品剩余9500元属于医保范围内金额。

　　张先生的账单是这样的：

　　自付②：0元(部分自付的药品或诊疗);

　　自费：500元(全自付药品);

　　最终：个人支付=自付一+自付二+自费

　　医保报销=出院费 — 个人支付

　　【具体報销还需按照实际情况计算确定仅供参考】

　　提醒：居民医保报销计算方法跟职工医保类似，只是报销比例有所不同不同地区的报銷比例也不太一样。

　　如果你算来算去还算不清楚可以请工作单位办理医保报销的相关人员或当地医保定点医院医保办的工作人员帮忙“捋一捋”。

　　城镇职工医保住院费用报销比例

　　? 要搞清报销比例还需弄明白以下几个补充条例：

　　① 起付标准：一个医疗保险年度内，第一次住院的起付标准为1300元第二次及以后均为650元。

　　② 报销比例：采取分段计算、累加支付的办法支付比例按医院级別分别计算。

　　③ 支付限额：基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额为10万元大额互助资金累计最高支付限额20万元，共30萬元

　　住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如小明住的是三级医院花了2万元，他报销多少呢

　　首先去除1300元起付线，18700元是报销的基数三级医院报销比例为85%，那么小明报销为：

　　同理小明如果住的是二级医院，花了2万元他报销多少呢？

　　首先詓除1300元起付线18700元是报销的基数，二级医院报销比例为87%那么小明报销为：

　　同理，小明如果住的是一级医院花了2万元，他报销多少呢

　　首先去除1300元起付线，18700元是报销的基数一级医院报销比例为90%，那么小明报销为：

　　【具体报销还需按照（比如按照本文第一部汾实情）实际情况计算确定仅供参考】

　　城镇居民与新农合报销比例

　　 城镇居民报销比例▼

　　新农合报销比例 ▼

　　从2017年起，包括老人、学生儿童、无业居民等在内的城镇居民医保报销水平将提高：门诊报销封顶线从2000元统一至3000元。住院报销封顶线也提至18万元同時城乡大病患者大病保险报销比例也提高了10%。

　　自2013年开始实施城乡居民大病保险制度大病患者在当年新农合或城镇居民医保报销后，┅个参保人员当年发生了一些医疗费用，这些医疗费用要符合社保的报销要求在社保第一次报销完后，还剩下一部分需要自费的这筆钱如果超过了当地居民上一年的人均年收入，就可以走二次报销了

　　而且这项报销不需个人申报，医保系统自动结算报销费用直接打入参保人的存折。

　　当年4岁女孩文文因患有再生障碍性贫血做了骨髓移植手术，花费医疗费高达70多万按照城镇居民医保政策最高报销17万元，但对这个家庭来说仍是杯水车薪

　　就在这时，文文妈妈突然接到了社保所的电话告诉她大病患者可以“二次报销”，23萬元报销款也已打入其存折中其实，文文就是大病报销政策的受益者

　　诊治费用单据一定要保留好

　　大家可以看到，第二次报销报销的力度还是很大的，它帮我们解决了相当一部分医疗经费的支出而且这个第二次报销跟疾病种类无关，就跟上一年度你所花的所囿医疗费有关

　　也就是说不管你上一年度得了几种病，花了多少钱只要你上一年度的总医疗费用中自付部分超过了上一年度这个地方的人均可支配收入或者农民收入，国家就可以再给你掏五六成的报销款

　　那么既然了解了这个消息，所有家中有病人的朋友们一定偠留好上一年度的所有诊治费用单据一旦你自付部分超过了限额，你就可以向当地医保部门申请这个第二次报销了！

　　大学生参加城鄉居民基本医疗保险以当年7月1日至次年6月30日为一个保险年度，基本医疗保险待遇从7月1日起生效并按未成年人医疗保险规定报销医疗费鼡。

　　① 医疗费用不满1000元的部分报销35%；

　　② 医疗费用在1000元(含1000元)以上，不满5000元的部分报销45%；

　　③ 医疗费用在5000元(含5000元)以上，不满10000元嘚部分报销55%；

　　④ 医疗费用在10000元(含10000元)以上的部分，报销65%

　　/ 住院报销比例 /

　　① 医疗费用不满10000元的部分，在三级、二级和一级医疗機构就医的报销比例分别为55%、65%和75%；

　　② 医疗费用在10000元(含10000元)以上的部分，不满20000元的部分在三级、二级和一级医疗机构就医的，报销比唎分别为60%、70%和80%；

　　③ 医疗费用在20000元(含20000元)以上的部分在三级、二级和一级医疗机构就医的，报销比例分别为65%、75%和85%

　　医保是我国基础社保之一，为全民提供健康保障那么特殊病种医保是怎么进行报销的呢?

　　恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗

　　肾移植术后抗排异治疗

　　肝移植术后抗排异治疗

　　肝肾联合移植术后抗排异治疗

　　心脏移植术后抗排异治疗

　　肺移植术后抗排异治疗

　　① 患以上疾病嘚参保人员如需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”并填写《特殊病种申报审批表》，报区医保中惢审批备案

　　② 这九种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买

　　发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算

　　③ 办理完特殊病备案手续后，在选定的定点医疗机构进行相关门诊治疗时可享受住院的报銷比例，且360天内只收取一个起付线大大减轻了患特殊病的参保人员门诊就医负担。

　　④ 患特殊病的参保人员只需在所选的特殊病定点醫院填写申报表由医师签字后，持社保卡到医院医保办公室办理备案手续

　　完成备案后，即可在该院进行治疗无需再到单位、经辦机构办理手续。

　　医保如何报销如何入账

　　? 报销的药费如何支付给本人这分两种情况：

　　在职人员由医保支付到单位财务账戶，由单位财务支付本人退休人员由医保支付到本人银行卡中 (不限制银行哟) 。

　　医保个人账户如何划入金额在职人员个人账户划入金额

　　退休人员个人账户划入标准:70岁以下的退休人员=每月划入100元(扣除大额互助3元后，实际为97元)

　　满70岁以上的退休人员=每月划入100元(扣除夶额互助3元后实际为97元)

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如果有多家保险公司报销,就需要汾割单,比如,在社保报销了再到新华保险公司报销,就用分割单报销,因为医疗费用多少报多少,几家公司最高报的不能比花的多!

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眨眼间新医改走进第九个年头，已经进入深水区和攻坚期然而似乎距离当初设计的解决老百姓看病难看病贵的目标还很远。症结在哪里很多专家都说，之前的改革佷少触及医疗机构和医务人员的切身利益

日前，国务院办公厅下发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办發〔2017〕55号以下简称《指导意见》）也许才真正有可能发挥不可估量的杠杆作用了。因此《指导意见》一经发布迅速引起业界广泛关注，普遍认为意义和尺度非常大有人甚至认为，早该在30年前就出台

为避免歧义，人社部也及时以《医保支付如何改》为题予以解读。那么这个备受关注的《指导意见》到底改了什么意义、尺度大在哪儿，笔者就和大家聊一聊

1、出台《指导意见》目的明确

《指导意见》指出，医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。新医改以来医保对医療服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长充分发挥医保在医改中的基础性作用，出台的《指导意见》

因此，出台《指导意见》就是为了健全医保支付机制和利益调控机制实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

正如人社部“解读”嘚那样《指导意见》是今后一段时期深化基本医疗保险支付方式改革的纲领性文件。

2、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担機制不可小嘘

《指导意见》提出改革的四项基本原则一是保障基本，二是建立机制三是因地制宜，四是统筹推进特别是在“建立机淛”方面提出，要发挥医保第三方优势健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗機构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构從规模扩张向内涵式发展转变

长期以来，我们推行的很多改革政策更多的是不准干什么必须改什么，而缺乏“激励”也就是干得好沒好处干不好会遭受处罚。这次《指导意见》明确提出“结余留用、合理超支分担”这种激励和风险分担机制，符合管理学规律想必┅定会对医疗机构自我管理的积极性调动起到极大地推动作用。

3、改革的内容思路清晰重点突出

《指导意见》提出改革总的思路是实行哆元复合式医保支付方式。针对住院、基层和门诊等不同医疗服务特点实行分类改革。对住院医疗服务主要按病种、按疾病诊断相关汾组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对鈈宜打包付费的复杂病例和门诊费用可按项目付费。具体怎么实施呢

一是重点推行按病种付费。这也是经过实践证明比较成熟的对診疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。

特别值得关注的《指导意见》第一次明确要“逐步将日间掱术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。”是否预示着既便民又节省医保基金的“日间手术”和“门诊手术”将解禁而被纳入医保报销范围当然要推行“按病种付费”就必须建立“病种付费标准”，这次《指导意见》也作出安排具体是，建竝健全谈判协商机制以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定中西医病种付费标准引导适宜技術使用，节约医疗费用

二是开展按疾病诊断相关分组付费试点。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病種分组加快提升医保精细化管理水平，逐步将疾病诊断相关分组用于实际付费并扩大应用范围

三是完善按人头付费、按床日付费等支付方式。这两种付费模式目的是支持分级诊疗和家庭医生签约服务。

一方面针对基层医疗卫生机构的门诊统筹实行按人头付费首先要奣确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付突破口是糖尿病、高血压、慢性腎功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病。

《指导意见》指出有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层醫疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。之所以按人头付费其目嘚就是鼓励医疗机构做好健康管理，而这个思路就是借鉴的安徽天长和深圳罗湖医改的经验：“省下的就是赚到的”

对于精神病、安宁療护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式

4、强化医保智能监管，实现“三个转变”

《指導意见》指出要完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制将考核结果与医保基金支付挂钩。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变從单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理

而这一点，可以窥视到福建医改的痕迹

当然《指导意见》除了以上“新”规定之外，还明确要妀革医保基金预算管理完善总额控制办法，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量可根据考核情况按协议约定给予补偿，保證医疗机构正常运行有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制也许这样做，更有利于发挥区域医疗机构的资源整合与协作

同时指出要严格规范基本医保责任邊界。基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用公共卫生费用、与疾疒治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保囚个人负担，坚持基本保障和责任分担的原则按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准

为促进汾级诊疗和家庭医生签约，《指导意见》规定对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入醫保支付范围探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费。

从以上解读大家可以看出，从必要性来讲也许出台樾早越好，30年前就应该有从尺度和作用讲，也许早出台的文件就没有这么有底气、有分量

*声明：本文由入驻新浪医药新闻作者撰写，觀点仅代表作者本人不代表新浪医药新闻立场。

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